You are on page 1of 4

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :An. R
Usia :5 tahun
Alamat :Desa Margamulya
Jenis Kelamin :Perempuan
Tanggal Periksa :19 Oktober 2017

IDENTITAS ORANGTUA
Nama :Ny. D
Usia :32 tahun
Alamat :Desa Margamulya
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Hubungan dengan pasien :Ibu kandung

II. ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)
Alloanamnesis dilakukan pada ibu pasien di poli MTBS Puskesmas Bongas.
a. Keluhan utama : Batuk Pilek
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poli MTBS Puskesmas Bongas dengan keluhan batuk dan
pilek sejak ± 5 hari yang lalu. Batuk(+) terus menerus terutama saat malam
hari sehingga membuat pasien sering terbangun saat tidur. Dahak (+) berwarna
putih kehijauan. Pilek (+) lendir berwarna jernih, Demam (+) terus menerus,
nyeri telan (+), nafsu makan berkurang (+), mual (-), muntah (-), sesak (-).
Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal. Riwayat minum obat
diakui, yaitu obat penurun panas dan obat batuk syrup untuk anak yang dibeli
di warung namun tidak ada perubahan.
c. Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat batuk lama disangkal
 Riwayat alergi obat atau makanan disangkal
 Riwayat pengobatan lama disangkal
d. Riwayat penyakit keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang serupa

Riwayat persalinan  Persalinan : Lahir spontan di Bidan  Usia dalam kandungan : 9 bulan  Berat badan lahir : 2700 gram  Panjang badan : 47 cm h. Biaya pengobatan menggunakan uang pribadi. tidak mudah dicabut (+) Mata : Conjungtiva anemis (-/-).9 ºC  HR: 94 x/menit  RR : 24 x/menit  BB : 15kg Kepala : Normocephal Rambut : Hitam. tidak bengkak . Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta sedangkan ibu pasien adalah Ibu Rumah Tangga.  Obat diminum selama kehamilan :vitamin dan tablet besi  Riwayat suntik tetanus kehamilan g. e. Riwayat imunisasi dan gizi  Riwayat imunisasi : Lengkap  Gizi : pasien diberikan ASI sampai usia ± 1 tahun. Makanan pendamping ASI diberikan saat usia pasien 4 bulan. Riwayat kehamilan  Pemeriksaan kehamilan : teratur di bidan desa dan puskesmas  Pendarahan dan penyakit kehamilan : disangkal. pupil isokor  3 mm. tidak nyeri. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : Composmentis Keadaan Umum : tampak sakit ringan Tanda-tanda Vital :  Suhu : 37. Pemberian susu formula (+). reflek cahaya (+/+). reflek kornea (+/+) Telinga : discharge -/-. III. f. Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Riwayat sosial ekonomi Pasien adalah anak kedua. sklera ikterik (-/-).

Pilek (+) lendir berwarna jernih. ST (-) Jantung : Bunyi jantung I-II reguler. Batuk dan pilek dirasakan sejak ± 5 hari yang lalu. Dahak (+) berwarna putih kehijauan. Hidung : simetris.9ºC. yaitu obat penurun panas dan obat batuk syrup untuk anak yang dibeli di warung namun tidak ada perubahan.).). sesak (-). Edema (-/-) IV. DIAGNOSA Faringitis Akut e. sianosis ( .). bakteri VII. tidak ada pembesaran kelenjar limfe Thoraks : Paru : SDV (+/+). nafas cuping ( . lendir +/+ Mulut : bibir kering ( . Demam (+) terus menerus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu: 37.5 cth  Amoxilin sirup 3x1cth  GG 3x50mg pulv Non-medikamentosa . Faring : hiperemis (+). TATALAKSANA Medikamentosa  Paracetamol sirup 3x1. bising (-) Abdomen : Turgor kulit (+) dbn. faring hiperemis (+) Leher : simetris.c susp. Hidung : lendir (+). Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal. Riwayat minum obat diakui. mual (-). nafsu makan berkurang (+). karies ( + ) Tenggorok :T1-1 Hiperemis-/-. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan V. VI. Bising usus (+) dbn Ektremitas : Akral dingin(-/-). nyeri telan (+). Batuk(+) terus menerus terutama saat malam hari sehingga membuat pasien sering terbangun saat tidur. muntah (-). RESUME Seorang anak perempuan berusia 5 tahun diantar oleh ibunya datang dengan keluhan batuk dan pilek.

 Perbanyak minum air putih  Mengurangi chiki. Es. PROGNOSIS Qua ad vitam : ad bonam Qua ad sanam : ad bonam Qua ad fungsionam : ad bonam . dan makanan goreng-gorengan  Banyak makan makanan yang bergizi  Minum obat teratur VIII.