You are on page 1of 23

Gangrena de Fournier

Para otros usos de este término, véase Fournier.

Gangrena de Fournier

Gangrena de Fournier en un hombre de 77 años.

Clasificación y recursos externos

Especialidad Urología

CIE-10 N49.8 (ILDS N49.81), N76.8

CIE-9 608.83

CIAP-2 Y99

DiseasesDB 31119

eMedicine emerg/929 med/2814

MeSH D018934

Sinónimos

 Enfermedad de Fournier

 Flemón perineal

 Gangrena genital
 Gangrena perineal

 Gangrena perineoescrotal

Aviso médico

[editar datos en Wikidata]

La gangrena de Fournier es una fascitis necrosante tipo I que afecta a hombres y mujeres en
cualquier edad. Se origina por una infección de la región perineal, perianal, genital y del tercio
inferior del abdomen; es decir, que va desde el ano hasta el periné, incluyendo escroto, pene y
la pared abdominal (flemón perineal) y puede propagarse hasta la clavícula.

Índice

[ocultar]

 1Historia

 2Epidemiología

 3Etiología

 4Fisiopatología

 5Cuadro clínico

 6Tratamiento

 7Véase también

 8Referencias

Historia[editar]

Esta enfermedad se conoce desde la antigüedad; se sospecha que el rey Herodes de Judea la
padeció asociada a diabetes mellitus y el médico persa Avicenna la identificó en el año
877 d. C. La primera descripción formal de la enfermedad fue realizada por Baurienne en 1764.
En 1871 Joseph Jones elaboró la primera descripción en América, y posteriormente Jean-Alfred
Fournierdescribió una gangrena en el pene y el escroto de un paciente en 1883 como un
proceso gangrenoso de origen desconocido. Ese mismo año también describió otros 4 casos en
pacientes previamente sanos. Recibió apelativos tales como: «erisipela gangrenosa»,
«gangrena estreptocóccica del escroto» o «gangrena idiopática».

Epidemiología[editar]

Es un trastorno poco común y potencialmente letal. Tiene una incidencia de 1/7.500 y su


frecuencia es mayor en pacientes de edad avanzada. Su mortalidad se reporta entre 3 y 67%
de los casos.

Etiología[editar]

Está causada por una infección bacteriana mixta en la que intervienen


gérmenes aerobios y anaerobios. La comorbilidadpredisponen su aparición y empeoran
su pronóstico.
Fisiopatología[editar]

La gangrena de Fournier mantiene debilitado el sistema inmunológico, en particular en


pacientes en edad senil, afectados de alcoholismo crónico, diabetes mellitus, VIH, fallo renal,
cáncer o enfermedades tumorales malignas, desnutrición o vasculitis.

Cuadro clínico[editar]

Se caracteriza por un inicio rápido, con aparición de síntomas generalmente perirectales e


inespecíficos, con fiebre, edema, dolor genital o perineal, rubor y en el transcurso del primer
día evoluciona a necrosis, crepitación, olor fétido y exudado serosanguinolento oscuro,
progresando a alteraciones hidroelectrolíticas, sepsis, coagulopatía, choque y muerte.

Tratamiento[editar]

Inicialmente se debe tratar el compromiso sistémico con el manejo hidroelectrolítico,


estabilización hemodinámica y la administración de antibióticos de amplio espectro y en el
menor tiempo posible seguir con el desbridamiento mediante cirugía de las áreas en las que
los tejidos han sido destruidos por la necrosis. La enfermedad presenta una alta tasa de
mortalidad por lo que requiere tratamiento rápido y agresivo.1 Precisa de manejo
interdisciplinario siempre, toda vez que la mortalidad aumenta por comorbilidad.

El oxígeno hiperbárico es una alternativa favorable, principalmente en infecciones por


Clostridium, aumentando la supervivencia en un 95%. Con la elevación de los niveles de
oxígeno tisular se genera toxicidad para los anaerobios implicados y se mejoran los procesos
de la fagocitosis por los polimorfonucleares. Su uso está contraindicado en pacientes que
sufran de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, broncoespasmos, sinusitis o epilepsia.

Artículos

Infecciones necrotizantes | 27 ABR 09

Gangrena de Fournier: cierre asistido por vacío vs. curaciones convencionales

El objetivo de este trabajo fue comparar dos abordajes diferentes para el manejo de la herida
después de un debridamiento quirúrgico agresivo

Autor: Czymek R, Schmidt A, Eckmann C, Bouchard R, Wulff B, Laubert T, Limmer S, Bruch HP,
Kujath P. Am J Surg 2009; 197(2): 168-176
Introducción

En 1883, Jean Alfred Fournier, un dermatólogo y venereólogo francés, describió una entidad
clínica que se caracterizaba por el comienzo abrupto de un edema escrotal doloroso en un
hombre joven y sano, con rápida progresión a la gangrena y la ausencia de una causa definida
[1,2]. Esta condición está aún inseparablemente conectada con el nombre de Fournier, aunque
en la actualidad se puede determinar en muchos casos la etiología, y la patogenia de este
proceso inflamatorio fulminante ha sido extensivamente investigada [3]. En la mayoría de los
casos, puede detectarse un origen colorrectal o urogenital de esta fascitis necrotizante
sinérgica y frecuentemente polimicrobiana del escroto y periné. Las infecciones locales,
especialmente cuando se asocian con lesiones, pueden diseminarse por la fascia de Buck que
recubre las estructuras más profundas del pene y de la región periuretral, a la fascia de Colles y
de Dartos [3,4] e incluso hacia el tronco. Esta diseminación de la infección caracteriza la
descripción original de Fournier de una gangrena “de la verge”. La enfermedad ha sido
observada cada vez más en pacientes ancianos. Además, se han reportado en la
literatura casos femeninos [6] y pediátricos [7].
La gangrena de Fournier comienza como una infección local y es iniciada por una flora
comensal a través de puertas de entrada que pueden ser extremadamente pequeñas. Luego
los organismos aeróbicos y anaeróbicos [8] actúan juntos sinérgicamente y elaboran diferentes
proteínas y enzimas que contribuyen a la agregación plaquetaria, coagulación intravascular e
hipoxia tisular. Este proceso conduce rápidamente a la producción de una trombosis vascular y
a la necrosis irreversible [9]. La resección radical de todo el tejido necrosado es aún el pilar
principal indiscutido del tratamiento. Asimismo, los cuidados intensivos y los antibióticos de
amplio espectro son consideraros componentes del tratamiento estándar. No obstante,
después del debridamiento radical, una amplia variedad de abordajes son empleados para
manejar la herida hasta que se complete la cicatrización. El propósito de este estudio fue
comparar las curaciones convencionales (polihexanida) con el cierre asistido por vacío (VAC
por Vacuum-Assisted Closure), que es una técnica relativamente nueva para el manejo de las
heridas.

Métodos

Este estudio evaluó a 35 pacientes que recibieron tratamiento internados en el Departamento


de Cirugía General y Visceral, entre junio de 1996 y agosto de 2007 y que fueron dados de alta
con diagnóstico de egreso de gangrena de Fournier de acuerdo con la definición en la
International Classification of Diseases, 10th Revisión (ICD-10). El diagnóstico de gangrena de
Fournier fue validado examinando la evidencia de fascitis necrotizante que se ajustara a los
criterios definidos por Fisher y col., en 1979 [10] y que estuviera localizada en el escroto o la
región perineal. Se obtuvo confirmación histológica en la mayoría de los casos.
El método VAC fue usado por primera vez en la muestra de pacientes bajo investigación en
septiembre de 1998. Dentro del marco de duración del estudio, el primer paciente que fue
tratado con cierre asistido por vacío fue el séptimo de la muestra estudiada. El primer año en
que lmás pacientes fueron tratados con VAC que con las curaciones convencionales fue en
2001. Por consiguiente, las curaciones convencionales fueron usadas exclusivamente por un
período de 2 años (1996 y 1997) y ambos tipos de curaciones fueron usados en paralelo por un
período de 10 años (desde 1998 hasta 2007).
Todos los datos y parámetros que se investigaron en este estudio fueron evaluados
prospectivamente y analizados retrospectivamente. Se excluyeron a los pacientes con una
inflamación simple de la región urogenital o perianal, tales como abscesos sin compromiso de
la fascia. También se excluyeron a los pacientes con fascitis necrotizante en otras
localizaciones. Se recolectaron datos sobre sexo, edad, duración de la estadía en la unidad de
cuidados intensivos (UCI), duración de la estadía hospitalaria, número de procedimientos
quirúrgicos, uso de VAC, número de muertes, microbiología, factores predisponentes,
resultados de los análisis de sangre al momento de la admisión, transfusiones, enterostomías,
derivación urinaria, complicaciones y readmisiones planificadas.
Todos los pacientes fueron sometidos a debridamiento quirúrgico tan pronto como fue
posible. Siguiendo a la remoción inicial del tejido necrótico y desvitalizado, las heridas fueron
cubiertas postoperatoriamente con apósitos antisépticos convencionales impregnados con
solución de polihexanida (polihexanida 0,04%; 8,6 g ClNa; 0,3 g KCl; 0,33 g CaCl2 x 2 H2O; en
1.000 ml de H2O). En caso de necrosis progresiva, se repitió el debridamiento quirúrgico. Los
pacientes del grupo I continuaron siendo tratados con curaciones convencionales hasta que los
lechos de las heridas estaban limpios y sanos y las heridas locales podían cerrarse con injertos
con malla o colgajos. Los apósitos eran cambiados una vez por día. Tres a cinco días después
del debridamiento primario se inició la terapia con VAC en los pacientes del grupo II. Se aplicó
una presión negativa continua de 75 mmHg en las heridas y los apósitos del VAC fueron
cambiados cada 48 horas. En el período postoperatorio temprano, el cambio de las curaciones
y, de ser necesario, los debridamientos adicionales se realizaron en condiciones quirúrgicas
con el paciente bajo anestesia general. Una vez que se alcanzó la estabilización de la
inflamación local y sistémica, las curaciones fueron cambiadas sin anestesia general. Las
condiciones locales de las heridas tenían que cumplir los mismos requerimientos en los grupos
I y II antes de ser cubiertas con mallas o colgajos de avance (Figuras 1-3). Los defectos
residuales de menos de 10 cm2 no requirieron cirugía plástica.

· FIGURA 1: Paciente 1 con gangrena de Fournier 36 horas después de una circuncisión


· FIGURA 2: El mismo paciente de la Figura 1. La cirugía reconstructiva fue realizada el día 37º.

· FIGURA 3: El mismo paciente de las Figuras 1 y 2 después de la cirugía reconstructiva


utilizando un injerto de piel.

Inmediatamente después de la admisión, todos los pacientes recibieron antibióticos se


acuerdo con las recomendaciones del grupo de expertos de la Paul Ehrlich Society sobre
antibióticos parenterales. Una vez que se determinó el organismo causante, la terapia
antibiótica fue modificada de acuerdo con el mismo.
Se realizaron enterostomías en los pacientes del grupo I y II con compromiso del complejo
esfinteriano o con lechos grandes de heridas que estaban persistentemente contaminados por
heces.
Análisis estadístico
Se utilizaron las pruebas de Chi-cuadrado, exacta de Fisher y U de Mann-Whitney para el
análisis estadístico. Los resultados fueron considerados estadísticamente significativos si el
valor de P era menor de 0,05.

Resultados

Desde 1996 hasta 2007, 35 hombres y mujeres recibieron tratamiento en internación y fueron
sometidos a cirugía por gangrena de Fournier en el departamento de cirugía en donde se
desempeñan los autores. El diagnóstico fue confirmado por los hallazgos clínicos, las pruebas
químicas de laboratorio, histología y radiología. Dependiendo del tipo de curación empleada
(VAC o convencional) los pacientes fueron retrospectivamente asignados a 1 de 2 grupos.
El grupo I consistió de 16 pacientes que recibieron curaciones convencionales de la herida. El
grupo II comprendió a 19 pacientes que fueron sometidos a terapia de cierre asistido por vacío
de la herida.
La relación hombre-mujer fue de 9:7 en el grupo I y de 15:4 en el grupo II. La edad promedio
fue de 58,2 ± 13,6 años (rango 40-79) en el grupo I y de 57,2 ± 9,6 años (rango 42-77) en el
grupo II (no significativo).
No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos en la distribución de comorbilidades y
factores predisponentes. De los 16 pacientes en el grupo I, 4 (25%) presentaban diabetes
mellitus, 4 (25%) tenían alcoholismo crónico, 7 (43,8%) eran obesos con un índice de masa
corporal (IMC) de 30 o más, 3 (18,8%) habían estado inmovilizados por un período extendido
de tiempo, 3 (18,8%) estaban en un estado de insuficiencia renal compensada y 1 (6,3%) había
recibido radioterapia pelviana. De los 19 pacientes en el grupo II, 8 (42,1%) eran diabéticos, 6
(31,6%) alcohólicos, 8 (42,1%) eran obesos con un IMC de 30 o mayor, 2 (10,5%) habían estado
inmovilizados por un período extenso de tiempo, 3 (15,8%) estaban en un estado de
insuficiencia renal compensada y 4 (21,1%) habían recibido terapia radiante pelviana.
Se obtuvieron pruebas diagnósticas de laboratorio en todos los pacientes en el momento de la
admisión. En el grupo I, un recuento elevado de leucocitos indicó la presencia de inflamación
(recuento leucocitario medio 21.179 ± 8.241 cel/mL; rango 9.000-42.000). Tres pacientes
exhibieron trombocitopenia, 10 pacientes tuvieron hipoproteinemia y 10 se presentaron con
anemia. Asimismo, los pacientes en el grupo II también tuvieron leucocitosis marcada
(recuento leucocitario medio 20.994 ± 7.975 cel/mL; rango 5.700-38.100), 4 pacientes
presentaron trombocitopenia, 16 hipoproteinemia y 14 anemia (no significativo).
En 32 casos (91,4%) fue posible identificar el organismo causante de la gangrena. Veintiocho
de los 35 pacientes (80%) tenían infecciones polimicrobianas. Los agentes más comúnmente
aislados fueron Escherichia coli (n = 22; 62,9% de todos los pacientes), especies de
estreptococos (n = 14; 40%), Pseudomonas aeruginosa (n = 9; 25,7%) y Staphylococcus aureus
(n = 5; 14,3%).
El tiempo promedio de estadía hospitalaria fue de 27,8 ± 27,6 días (rango 1-73) para todos los
pacientes del grupo I (curación convencional) y 40,1 ± 27,5 días (rango 5-73) para todos los
pacientes sobrevivientes del grupo I. En contraste, la duración promedio de la estadía
hospitalaria fue de 96,8 ± 77,2 días (rango 39-329) para todos los pacientes del grupo II (VAC).
Esta diferencia es extremadamente significativa (P < 0,001). El tiempo promedio de estadía
hospitalaria para los sobrevivientes del grupo II fue de 99,3 ± 78,5 días (rango 39-329). Esta
diferencia fue significativa (P = 0,014).
Mientras que los pacientes del grupo I pasaron un promedio de 7,2 ± 8,9 días (rango 0-28) en
la UCI, la estadía promedio en la UCI para los pacientes del grupo II fue de 19,9 ± 18,6 días
(rango 0-69). Esta diferencia fue significativa (P = 0,032).

Seis pacientes (37,5%) fallecieron en el grupo I. Cinco de ellos fueron mujeres. Cuatro de los
seis pacientes que no sobrevivieron (66,7%) murieron dentro de los primeros 3 días. En
contraste, hubo 1 sólo no sobreviviente (5,3%) en el grupo II, que falleció en el día 51 del
tratamiento. Esta diferencia fue significativa (P = 0,032). La tasa de mortalidad fue del 20%
entre todos los pacientes, 45,5% entre las mujeres y 8,3% entre los hombres. Esta diferencia
entre pacientes hombres y mujeres fue significativa (P = 0,021).
Los pacientes del grupo I requirieron transfusiones de sangre con un promedio de 17,7 ± 28,8
unidades de glóbulos rojos (rango 0-119) durante su estadía hospitalaria. En contraste, los
pacientes del grupo II recibieron un promedio de 16,1 ± 15 U (rango 0-51). Esta diferencia no
fue estadísticamente significativa (P = 0,625),
Veinticuatro de los 35 pacientes requirieron una enterostomía durante su permanencia
hospitalaria. Cuatro pacientes recibieron una ileostomía y 20 una colostomía. La enterostomía
se realizó en 7 pacientes del grupo I (43,8%) y en 17 pacientes del grupo II (89,5%). Esta
diferencia fue significativa (P = 0,004). Seis pacientes requirieron un estoma por compromiso
esfinteriano. Dos pacientes con grandes heridas perineales recibieron una enterostomía de
protección. En 6 pacientes con carcinoma rectal, el recto fue removido y se creó un estoma
terminal. Dos de esos pacientes habían sido sometidos a resección rectal por gangrena antes
de ser admitidos en el departamento donde se desempeñan los autores.
La derivación urinaria fue requerida en 14 pacientes (87,5%) que fueron tratados con
curaciones convencionales y en 18 pacientes (94,7%) que fueron sometidos a terapia con VAC
(sin diferencia significativa). Mientras 12 (85,7%) de los 14 pacientes del grupo I tuvieron una
derivación urinaria mediante catéter transuretral, en 2 casos (14,3%) se insertó un catéter
suprapúbico. En el grupo II se usaron 11 catéteres transuretrales (61,1%) y 7 catéteres
suprapúbicos (38,9%).
Los pacientes en el grupo I tuvieron un promedio de 4,9 procedimientos quirúrgicos (rango 1-
21) y los pacientes en el grupo II un promedio de 10,1 cirugías (rango 2-21).
En el grupo I, 13 pacientes (81,3%) tenían criterios para sepsis al momento de la admisión
hospitalaria o durante su estadía. Además, hubo 8 pacientes (50%) con insuficiencia renal, 3
(18,8%) con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y 6 (37,5%) con falla multiorgánica.
El grupo II incluyó 15 pacientes (78,9%) con sepsis, 7 (36,8%) con SDRA, 4 (21,1%) con
insuficiencia renal y 1 (5,3%) que falleció con falla multiorgánica (Figura 7).
En total, 22 de los 28 pacientes sobrevivientes fueron sometidos a cirugía plástica
reconstructiva durante su estadía hospitalaria. Los procedimientos de cirugía plástica fueron
realizados en 7 de los 10 sobrevivientes del grupo I (70%) y 15 de los 18 sobrevivientes del
grupo II (83,3%) (no significativo). Al egreso, 4 de los pacientes sobrevivientes del grupo I (40%)
fueron programados para cirugía ulterior internados. En el grupo II, 8 de los sobrevivientes
(44,4%) requirieron cirugía de revisión.
El análisis de la dependencia del tiempo en los 12 años del período de observación, que
distingue entre la primera fase (1996-2001) y la segunda fase (2002-2007) brindó los siguientes
resultados: se trató un total de 15 pacientes en la primera fase (3 no sobrevivieron; mortalidad
20%) y 20 pacientes en la segunda fase (4 no sobrevivientes; mortalidad 20%). Desde 1996
hasta 2001, 10 pacientes fueron colocados en el grupo I y 5 en el grupo II. Desde 2002 hasta
2007, hubo 6 pacientes en el grupo I y 14 pacientes en el grupo II.

Comentarios

La gangrena de Fournier fue denominada así después que el Prof. Jean Alfred Fournier
describiera en 1883 una entidad clínica caracterizada por 3 factores cardinales: comienzo
repentino de edema escrotal doloroso en un hombre joven sano, rápida progresión a la
gangrena y ausencia de una causa definida [1]. En las décadas subsiguientes, esta descripción
fue seguida por una extensa discusión sobre como definir esta enfermedad. Algunos autores
como Campbell [11] en 1955 y Kilby [12] en 1962 recomendaron que el término “gangrena de
Fournier” debería ser usado sólo para referirse a procesos inflamatorios sin una puerta de
entrada obvia. Otros autores sugirieron que debería distinguirse entre una forma primaria y
una secundaria de esta infección [13,14]. La forma primaria debería referirse a los casos con
etiología desconocida. La literatura actual recomienda un compromiso que involucra el uso del
término “gangrena de Fournier” para un proceso patológico específico o, en otras palabras,
una fascitis necrotizante que afecta las regiones perineal, genital o perianal [9]. En la
actualidad, la enfermedad no está más restringida a los hombres sino que también puede
afectar a mujeres y niños. Se reporta que los hombres tienen 10 veces más posibilidades que
las mujeres de desarrollar la enfermedad [3]. Los niños raramente están afectados, sobre todo
por la ausencia de factores de riesgo típicos tales como el alcoholismo y la diabetes mellitus
[15]. Esta moderna definición brindó las bases para la inclusión o exclusión de pacientes en el
presente estudio. La ubicación perineal, genital o perianal fue determinada clínicamente, la
presencia de fascitis necrotizante fue confirmada histológicamente en la mayoría de los casos
o clínicamente en unos pocos en los que la cirugía primaria (emergencia) fue realizada en otro
hospital y no se obtuvo la evaluación anatomopatológica.
Dependiendo del tipo de manejo de la herida, los pacientes fueron colocados en 1 de 2 grupos.
El grupo I consistió en 16 pacientes con una edad promedio de 58 años. El grupo II abarcó 19
pacientes, con una edad promedio de 57 años. La edad de los pacientes en estos grupos de
estudio fue similar a la reportada en la literatura de las décadas pasadas, lo que sugiere que la
incidencia es más alta en la sexta década de la vida [15-17]. Una comparación con estudios
previos revela que existe un cambio en la distribución de la edad hacia las mayores, lo que
puede estar influenciado por un aumento en la expectativa de vida en los países
industrializados, de donde proviene la mayoría de las publicaciones. En este estudio, los sitios
más comunes de origen fueron perianal y rectal (abscesos perianales, carcinoma rectal
asociado con radioterapia o complicación de la cirugía de hemorroides). Como resultado de
ello, la Escherichia coli y los estafilococos fueron frecuentemente identificados. Asimismo, los
factores predisponentes típicos, tales como diabetes mellitus [18,19]. alcoholismo [20],
obesidad [21] e insuficiencia renal [22] fueron significativamente más comunes en los grupos
de pacientes que en la población general. En una revisión de 1.726 casos de gangrena de
Fournier, Eke [3] encontró que un 10% al 60% de los pacientes tenían diabetes mellitus. Dado
que la incidencia de obesidad y de diabetes está en aumento debido a los hábitos nutricionales
en muchos países industrializados, es probable que la gangrena de Fournier se vuelva más
frecuente. El aumento consecutivo en la prevalencia de los factores de riesgo tales como la
hipertensión arterial y la arteriosclerosis frustrará los avances médicos y llevará a un
estancamiento en la tasa de mortalidad. En los 2 grupos de pacientes descritos aquí, la
diabetes mellitus y el alcoholismo crónico fueron más comunes en el grupo II y la obesidad fue
más frecuentemente vista en el grupo I (no significativo).
Sobre la base de las pruebas diagnósticas iniciales de laboratorio, los perfiles de riesgo no
sugieren diferencias entre los 2 grupos en términos de recuento de leucocitos 21.179 cel/mL
en el grupo I versus 20.994 cel/mL en el grupo II) o en la incidencia de trombocitopenia,
hipoproteinemia o anemia.

Existe un acuerdo general en la literatura de los años recientes sobre el tratamiento inicial de
la gangrena de Fournier. El manejo de cada paciente que se presenta en el departamento de
emergencia de un hospital requiere un abordaje sistemático que está basado, por ejemplo, en
los principios del ATLS (advanced trauma life support). Una vez que los signos vitales están
estables y el paciente ha sido resucitado con fluidos para corregir el severo desbalance líquido
frecuente, se realiza el examen clínico y las pruebas de laboratorio. Los procedimientos de
diagnóstico radiológico deberían ser realizados luego. Además de la radiografía convencional,
que se usa para detectar aire en los tejidos blandos, la tomografía computada [23] ha
demostrado ser particularmente efectiva para determinar la extensión de la infección. La
ecografía abdominal, endosonografía y resonancia magnética nuclear [24] son herramientas
útiles para la investigación de problemas específicos. El tratamiento también consiste en la
administración de antibióticos de amplio espectro, comenzando – por ejemplo – con penicilina
para las especies de estreptococos o una cefalosporina de 3º generación + metronidazol para
la cobertura anaeróbica + gentamicina. Sin embargo, la clave para la sobrevida es un pronto y
agresivo debridamiento quirúrgico. El objetivo de la cirugía es remover todo el tejido
desvitalizado con la visión de detener el proceso de la infección y eliminar los efectos
sistémicos del material necrótico, toxinas y bacterias. La resección repetida del tejido necrótico
puede ser requerida [25,26]. El debridamiento radical hasta tejido sano fue descrito y
exitosamente realizado por Meleney en 1924 [7]. En muchos casos, no es difícil distinguir
intraoperatoriamente los límites de las áreas afectadas de las capas intactas, porque el tejido
infectado puede ser fácilmente separado mediante disección roma del tejido sano, que se
presenta firme y más adherente. El papel de la terapia con oxígeno hiperbárico permanece
controvertido. Aunque los efectos beneficiosos de la oxigenación hiperbárica tales como el
aumento en la tensión de oxígeno en el área infectada han sido reportados [28-30] parece
dudoso que esta opción costosa de tratamiento pueda mejorar de manera mensurable el
pronóstico y reducir las tasas de morbilidad y mortalidad [16,31-33]. Una vez que la infección
está controlada tanto a nivel sistémico como local, los médicos deben decidir como manejar
mejor los defectos tisulares frecuentemente extensos para asegurar una rápida recuperación y
mejorar la calidad de vida a largo plazo. En la mayoría de los casos, las heridas son manejadas
con curaciones clásicas que contienen una amplia variedad de agentes activos, tales como
solución salina, povidona iodada, permanganato de potasio, solución de Dakin, agentes
enzimáticos para la limpieza de la herida, o polihexanida, que ha sido el agente de elección en
el departamento quirúrgico de los autores por mucho tiempo. Varios autores han reportado
recientemente que se alcanzó un mejor resultado clínico y cosmético con la aplicación tópica
diaria de 20 a 50 mL de miel no procesada [34]. En años recientes, el VAC ha sido usado en
muchos casos para cubrir defectos e infecciones de tejidos blandos. Este procedimiento está
bien establecido en el hospital de los autores y es usado en una amplia variedad de
indicaciones. También es aplicado frecuentemente en el manejo de grandes heridas
provocadas por una gangrena de Fournier. Sin embargo, una revisión de la literatura revela
escasez de datos sobre el uso de la terapia al vacío en el tratamiento de la gangrena de
Fournier. Por ejemplo, esta indicación para su uso fue mencionada por Ferreira y col. [35], en
2006 y por Bourrée y Kozianka [36] en su presentación de un caso en donde un hombre de 78
años de edad desarrolló una gangrena de Fournier después de una apendicitis con perforación
intraperitoneal y fue exitosamente tratado con VAC. En un intento de evaluar esta técnica, los
autores analizaron sus propios resultados y presentan el primer estudio sobre esta cuestión.

La literatura muestra variaciones considerables en la duración de la hospitalización, yendo


desde 2 [37] a 278 [38] días. Ferreira y col., reportaron que el promedio de la estadía
hospitalaria fue de 74 días en su grupo de 43 pacientes [15]. La duración de la hospitalización
puede ser exacerbada por complicaciones inducidas por la sepsis o por grandes defectos de
tejidos blandos extendiéndose tan lejos como las regiones torácica o axilar [39]. La duración
máxima de la estadía hospitalaria para un paciente, en el presente estudio, fue de 329 días.
Los pacientes que fueron tratados con curaciones convencionales (grupo I) permanecieron en
el hospital por un promedio de 28 días. Cuando se excluyó a los pacientes que fallecieron en
una etapa temprana y se consideraron sólo a aquellos que tuvieron la posibilidad de recibir la
terapia de cierre asistido por vacío después de una mejora en su situación sistémica y local, la
estadía hospitalaria promedio fue aún significativamente más corta en el grupo I (40 días) que
en el grupo II. La estadía promedio fue de 97 días para todos los pacientes con VAC y 99 días
para todos los sobrevivientes del grupo II. Este hallazgo se refleja en los resultados obtenidos
para la permanencia en la UCI. Mientras que los pacientes del grupo I estuvieron un promedio
de 7 días en UCI, los del grupo II permanecieron un promedio de 20 días. La media de la
permanencia para todos los 35 pacientes fue de 65,3 días, lo que es muy similar a los
resultados reportados por Ferreira y col., (74 días).

La tasa de mortalidad asociada con la gangrena de Fournier es más baja que la de otras formas
de fascitis necrotizante y ha sido reportada en un rango que va desde el 3% al 45% [40]. Eke
halló una tasa de mortalidad de 16% en los 1.726 casos involucrados en su revisión de la
literatura [3]. La muerte no es causada primariamente por los defectos locales en los tejidos
sino por sepsis severa [41], coagulopatía [42], insuficiencia renal aguda [43], cetoacidosis
diabética [42] o falla multiorgánica [25]. En el presente estudio, la mortalidad fue
significativamente más alta en el grupo I (38%) que en el grupo II (5%). Mientras que el 67% de
las muertes en el grupo I ocurrió durante los primeros 3 días, el único paciente que no
sobrevivió en el grupo II falleció en el día 51 de tratamiento. La tasa de mortalidad en todo el
grupo entero de pacientes fue aproximadamente del 20% y es, por lo tanto, similar a los
resultados reportados en la literatura internacional. En este estudio, los autores hallaron una
diferencia en las tasas de mortalidad específica por género. Aunque es menos probable que las
mujeres desarrollen una gangrena de Fournier, la mortalidad es significativamente más alta
entre las pacientes del sexo femenino que entre aquellos del sexo masculino. Por lo tanto, el
género debe ser considerado un factor de riesgo. No obstante, debería notarse que esta es
una comparación no randomizada. Aunque los pacientes fueron distribuidos equitativamente
entre ambos grupos, en términos de parámetros iniciales de laboratorio, condiciones
predisponentes y edad, la muerte temprana de algunos pacientes dentro de los primeros 3
días, impidió que los mismos fueran colocados en el grupo II. Como resultado de ello, la media
de la estadía fue más corta en el grupo I. La razón subyacente es que los autores usualmente
no aplican el VAC inmediatamente después del debridamiento de emergencia sino después del
segundo o tercer procedimiento. Esto también explica la tasa significativamente más baja de
mortalidad en el grupo II. El uso del cierre asistido por vacío, por lo tanto, no debe ser
directamente asociado con una tasa de mortalidad más baja. No obstante, es posible concluir
que la mortalidad por gangrena de Fournier disminuye drásticamente una vez que los
pacientes han sobrevivido a la sepsis inicial en la fase aguda (aproximadamente 3 días).
Aún cuando los pacientes que murieron en una etapa temprana fueron excluidos del análisis,
la distribución de la duración de la estadía hospitalaria y en UCI muestra todavía resultados
más pobres en el grupo II. En opinión de los autores, esto puede ser explicado por su práctica
en los últimos años de usar el VAC en el manejo de casos problemáticos y heridas extensas,
debido a los efectos beneficiosos de esta técnica, reportados en la literatura pertinente. Sus
observaciones subjetivas sugieren que la terapia al vacío no disminuye significativamente el
tiempo de curación de las heridas cuando se la compara con las técnicas convencionales de
curación. Sin embargo, cuando se usa el VAC, es casi siempre posible obtener heridas mucho
más limpias sin exudados, aún en el caso de heridas extremadamente problemáticas y con
bolsillos profundos (Figuras 4 y 5). Esto es prácticamente imposible de lograr con las
curaciones estándar.
· FIGURA 4: Paciente 2 después del primer procedimiento de debridamiento quirúrgico

· FIGURA 5: El mismo paciente de la Figura 4 en el día 24 después del empleo de la terapia con
VAC. Un tejido de granulación saludable está presente

Aunque los pacientes del grupo II permanecieron por más tiempo en el hospital y tenían
presumiblemente superficies cruentas más grandes que los del grupo I, requirieron menos
transfusiones de sangre (un promedio de 16 unidades de glóbulos rojos) que los pacientes del
grupo I (18 unidades en promedio), durante su estadía hospitalaria (no significativo). La gran
cantidad de productos basados en sangre que son requeridos por los pacientes con gangrena
de Fournier es una evidencia adicional de la complejidad de esta enfermedad.
Dado que la gangrena de Fournier afecta a las regiones perianal y perineal y produce grandes
heridas abiertas, algunos pacientes requieren una enterostomía generalmente temporaria. La
creación de una colostomía sigue siendo controvertida. Mientras algunos autores rechazan
completamente la idea de una colostomía [44], muchos más recomiendan su realización para
indicaciones específicas [40,45]. Aparte del intento de alentar una curación más rápida de la
herida en un entorno limpio y de prevenir ulteriores complicaciones infecciosas, hay otras
indicaciones que justifican esta intervención quirúrgica. Por ejemplo, debería efectuarse una
colostomía cuando el esfínter está siendo destruido y aparece incontinencia. La nutrición
parenteral o la administración oral de una dieta nutritiva y fácilmente absorbible (“dieta de los
astronautas”) puede ayudar a reducir el número de enterostomías. En este estudio, se creó
una enterostomía en 24 de los 35 pacientes para derivación fecal. Cuatro pacientes recibieron
una ileostomía y 20 una colostomía. En el grupo I, 44% de los pacientes tenían una
enterostomía. En el grupo II el 90% de los pacientes tenían una enterostomía. La enterostomía
de protección fue realizada en 12 pacientes del grupo I y en sólo 4 del grupo II, para prevenir la
contaminación de grandes heridas perineales y permitir que las mismas fueran curadas
adecuadamente. Un estoma terminal fue confeccionado en 6 pacientes sometidos a cirugía de
resección por carcinoma rectal y que desarrollaron una inflamación severa. Dos de ellos habían
sido operados por gangrena antes de ser admitidos en el departamento de cirugía donde
desarrollan sus tareas los autores. El compromiso del esfínter fue la razón para la creación de
un estoma en 6 pacientes. La presencia de un carcinoma rectal en la muestra de pacientes de
este trabajo no tuvo influencia significativa en la creación de un estoma y en la comparación
de las 2 técnicas de curación. El sellado del vacío en las superficies cruentas perineales y
perianales requiere que el flujo de las heces sea derivado y que el estoma no esté ubicado bajo
la línea del vacío. En la mayoría de esos casos se confeccionó una enterostomía. Otra opción es
derivar el contenido intestinal transanalmente utilizando un colector fecal. No obstante, en
muchos casos es difícil sellar una bolsa recolectora fecal en estrecha proximidad con el cierre
por vacío. Como resultado de esto, el uso del VAC para esta indicación está – en opinión de los
autores – inevitablemente asociado con un aumento significativo en el número de
enterostomías, dado que es virtualmente imposible en la práctica clínica diaria aplicar un
cierre asistido por vacío complejo en un sitio dificultoso y quizás varias veces en el día
cambiarlo después de cada movimiento intestinal. En contraste, la limpieza de la herida en la
ducha y la aplicación de un antiséptico después de la defecación requiere una aceptable
cantidad de tiempo y puede ser integrada dentro de los cuidados clínicos de rutina. La creación
de un estoma no influencia la probabilidad de sobrevida dado que este procedimiento es
realizado generalmente después de que el paciente se ha estabilizado o, en otras palabras,
después de que el pico de mortalidad (por ejemplo, las primeras horas o días después de la
internación) ha ocurrido. Aunque es técnicamente más fácil crear una ileostomía de doble
barrera y revertirla una vez obtenida la curación de la herida, que realizar una colostomía
descendente, los autores recomiendan la colostomía en muchos casos porque las ileostomías
se asocian con grandes pérdidas de líquidos y con un riesgo alto en pacientes con heridas
perineales extensas y en paciente críticamente enfermos (con sepsis). Además, muchos
pacientes con gangrena de Fournier tienen un estoma por un período extendido de tiempo
(aproximadamente 12 meses) debido a sus grandes defectos en los tejidos blandos, por lo que
deberían recibir una colostomía.
En la experiencia de los autores, la mayoría de esos pacientes críticamente enfermos que a
menudo requieren atención en UCI, necesitan una derivación urinaria aún cuando esto
representa una posible fuente de infección. En la literatura, la derivación urinaria es un tema
de controversia. Mientras algunos autores nunca recomiendan su uso, otros abogan por
redirigir el flujo urinario en todos los casos [46,47]. La derivación urinaria suprapúbica es
requerida en presencia de un flemón periuretral o de extravasación [48]. En el grupo de
pacientes que integró este trabajo, el 88% de los que fueron tratados con curaciones
convencionales y el 95% de los que fueron tratados con VAC requirieron derivación urinaria
(no significativo; Figura 6). En el grupo I, se indicó un catéter transuretral en el 86% de los 13
pacientes con derivación urinaria y un catéter suprapúbico en el 14% de los casos. En el grupo
II, el 61% de los pacientes que recibieron derivación urinaria fueron manejados con un catéter
transuretral y el 39% con un catéter suprapúbico.

· FIGURA 6: VAC con derivación fecal y urinaria (paciente 3)

El número promedio de procedimientos quirúrgicos fue 5 en el grupo I y 10 en el grupo II. Las


curaciones convencionales pueden ser cambiadas en la guardia, sin anestesia general, en una
etapa relativamente temprana. En contraste, los autores realizaron generalmente las
curaciones con VAC por un período de tiempo más largo bajo condiciones controladas en la
sala de operaciones y con anestesia general. Debería señalarse que el número diferente de
cirugías refleja. una vez más, la tendencia a usar el VAC en el manejo de los grandes defectos.
En el grupo I, el 81% de los pacientes cumplían con los criterios de sepsis ya sea al momento de
la admisión inicial o durante la hospitalización. La insuficiencia renal se observó en 8 pacientes
(50%), SDRA en 3 casos (19%) y falla multiorgánica en 6 pacientes (38%). En el grupo II, la
sepsis estuvo presente en el 79%, SDRA en 7 (37%) e insuficiencia renal en 4 (21%). Un
paciente (5%) falleció por falla multiorgánica.
En el análisis con dependencia del tiempo, en donde se compararon los primeros 6 años del
estudio con el período restante, se observó un aumento del 33% en el número de pacientes
con diagnóstico confirmado de gangrena de Fournier. Los autores interpretaron este hallazgo
como una evidencia de una tendencia que refleja el envejecimiento de la sociedad, dado que
la gangrena de Fournier afectó predominantemente a las personas mayores. Además, notaron
un aumento tiempo-dependiente en el uso del VAC durante la segunda parte del período de
observación. Este hallazgo subraya la importancia cada vez mayor que le han dado los autores
a la terapia de cierre asistido por vacío desde 1998/99 y los excelentes resultados que han
alcanzado utilizando este método. La mortalidad fue del 20% en ambas partes del período en
estudio.
Al egreso, el 40% de los pacientes sobrevivientes en el grupo I fueron programados para
cirugía adicional con internación. En el grupo II, el 44% requirieron cirugía de revisión. Los
procedimientos quirúrgicos ulteriores fueron necesarios para mejorar los resultados
cosméticos o para revertir la enterostomía, lo que fue más frecuente en el grupo II que en el
grupo I. El uso de la terapia de vacío parece estar asociado con una preparación del lecho de la
herida que permite que la cirugía plástica reconstructiva sea realizada más frecuentemente
(83% vs 70%). Sin embargo, esta tendencia no fue significativa.

Conclusiones

Este estudio no demuestra que el VAC, que es una opción de tratamiento bien establecida, sea
superior a las curaciones convencionales en términos de duración de la estadía hospitalaria o
de resultados clínicos. No obstante, la experiencia ha demostrado que el cierre asistido por
vacío es clínicamente efectivo y exitosamente usado en el manejo de grandes heridas. La única
forma confiable de evaluar este tratamiento en comparación con las curaciones
convencionales es realizar estudios prospectivos randomizados, pero esto es virtualmente
imposible de efectuar debido a la rareza de la gangrena de Fournier.

Bibliografía
1. Fournier JA. Gangrene foudroyante de la verge. Med Pract 1883;4: 589–97.
2. Fournier JA. Etude clinique de la Gangrene foudroyante de la verge. Semin Med 1884;4:69.
3. Eke N. Fournier’s gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg 2000;87:718–28.
4. Yaghan RJ, Al-Jaberi TM, Bani-Hani I, et al. Fournier’s gangrene. Dis Colon Rectum
2000;43:1300 –8.
5. Kujath P, Eckmann C, Bouchard R, et al. Therapy of Fournier’s gangrene. Viszeralchirurgie
2004;39:224–9.
6. Yanar H, Taviloglu K, Ertekin C, et al. Fournier’s gangrene: risk factors and strategies for
management. World J Surg 2006;30:1750 –4.
7. Wright AJ, Lall A, Gransden WR. A case of Fournier’s gangrene complicating idiopathic
nephrotic syndrome of childhood. Pediatr Nephrol 1999;13:838–9.
8. Giuliano A, Lewis F Jr, Hadley K, et al. Bacteriology of necrotizing fasciitis. Am J Surg
1977;134:52–7.
9. Smith GL, Bunker CB, Dinneen MD, et al. Fournier’s gangrene. Br J Urol 1998;81:347–55.
10. Fisher JR, Conway MJ, Takeshita RT, et al. Necrotizing fasciitis. Importance of
roentgenographic studies for soft tissue gas. JAMA 1979;241:803–6.
11. Campbell JC. Fournier’s gangrene. Br J Urol 1955;27:106–13.
12. Kilby JO. Gangrene of scrotum and penis. Br J Surg 1962;49:619–20.
13. Bahlmann JCM, Fourie Ijv H, Arndt TCH, et al. Fournier’s gangrene: necrotising fasciitis of
the male genitalis. Br J Urol 1983;55:85–8.
14. Smulewicz JJ, Donner D. Gas gangrene of the scrotum. J Urol 1974; 111:621–5.
15. Ferreira PD, Reis JC, Amarante JM, et al. Fournier’s gangrene: a review of 43 reconstructive
cases. Plast Reconstr Surg 2007;119: 175– 84.
16. Mindrup SR, Kealey GP, Fallon B. Hyperbaric oxygen for the treatment of Fournier’s
gangrene. J Urol 2005;173:1975–7.
17. Basoglu M, Gül O, Yildirgan I, et al. Fournier’s gangrene: review of fifteen cases. Am Surg
1997;63:1019–21.
18. Stephens BJ, Lathrop JC, Rice WT, et al. Founier’s gangrene: historic; 1764–1978 versus
contemporary (1979–1988) differences in etiology and clinical importance. Am Surg
1993;59:149–54.
19. Baskin LS, Carroll PR, Cattolica EV, et al. Necrotizing soft tissue infections of the perineum
and genitalia. Bacteriology, treatment and risk assessment. Br J Urol 1990;65:524–9.
20. Hollabaugh RS Jr, Dmochowski RR, Hickerson WL, et al. Fournier’s gangrene: therapeutic
impact of hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg 1998;101:94–100.
21. Norton KS, Johnson LW, Perry T, et al. Management of Fournier’s gangrene: an eleven year
retrospective analysis of early recognition, diagnosis, and treatment. Am Surg 2002;68:709–
13.
22. Gürdal M, Yücebas E, Tekin A, et al. Predisposing factors and treatment outcome in
Fournier’s gangrene. Urol Int 2003;70:286–90.
23. Amendola MA, Casillas J, Joseph R, et al. Fournier’s gangrene: CT findings. Abdom Imaging
1994;19:471–4.
24. Okizuka H, Sugimura K, Yoshizako T, et al. Fournier’s gangrene: diagnosis based on MR
findings. AJR Am J Roentgenol 1992;158: 1173–4 [CrossRef] [PubMed] (Letter).
25. Scott SD, Dawes RFH, Tate JJT, et al. The practical management of Fournier’s gangrene. Ann
R Coll Surg Engl 1988;70:16–20.
26. Vaz I. Fournier gangrene. Trop Doct 2006;36:203–4.
27. Meleney FL. Hemolytic streptococcus gangrene. Arch Surg 1924;9: 317–64.
28. Korhonen K. Hyperbaric oxygen therapy in acute necrotizing infections. With a special
reference to the effects on tissue gas tensions. Ann Chir Gynaecol 2000;89(suppl):7ff.
29. Pizzorno R, Bonini F, Donelli A, et al. Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of
Fournier’s disease in 11 male patients. J Urol 1997; 158:837–40.
30. Capelli-Schellpfeffer M, Gerber GS. The use of hyperbaric oxygen in urology. J Urol
1999;162:647–54.
31. Dahm P, Roland FH, Vaslef SN, et al. Outcome analysis in patients with primary necrotizing
fasciitis of the male genitalia. Urology 2000; 56:31–5.
32. Shupak A, Shoshani O, Goldenberg I, et al. Necrotizing fasciitis: an indication for hyperbaric
oxygenation therapy? Surgery 1995;118: 873–8.
33. Weaver LK, Churchill S. Pulmonary edema associated with hyperbaric oxygen therapy.
Chest 2001;120:1407–9.
34. Tahmaz L, Erdemir F, Kibar Y, et al. Fournier’s gangrene: report of thirty-three cases and a
review of the literature. Int J Urol 2006;13: 960–7.
35. Ferreira MC, Junior PT, Carvalho VF, et al. Review—complex wounds. Clinics 2006;61:571–
8.
36. Bourrée M, Kozianka J. 6 years V.A.C. in general surgery—clinical data from 128 patients.
Zentralbl Chir 2006;131:100 –4.
37. Attah CA. New approach in the management of Fournier’s gangrene. Br J Urol 1992;70:78 –
80.
38. Barkel DC, Villalba MR. A reappraisal of surgical management in necrotizing perineal
infections. Am Surg 1986;52:395–7.
39. Saijo S, Kuramoto Y, Yoshinari M, et al. Extremely extended Fournier’s gangrene.
Dermatologica 1990;181:228–32.
40. Hejase MJ, Simonin JE, Bihrle R, et al. Genital Fournier’s gangrene: experience with 38
patients. Urology 1996;47:734–9.
41. Laor E, Palmer LS, Tolia BM, et al. Outcome prediction in patients with Fournier’s gangrene.
J Urol 1995;154:89–92.
42. Slater DN, Smith GT, Mundy K. Diabetes mellitus with ketoacidosis presenting as Fournier’s
gangrene. J R Soc Med 1982;75:531–2.
43. Lamb RC, Juler GL. Fournier’s gangrene of the scrotum. A poorly defined syndrome or a
misnomer? Arch Surg 1983;118:38 –40.
44. Rudolph R, Soloway M, DePalma RG, et al. Fournier’s syndrome: synergistic gangrene of
the scrotum. Am J Surg 1975;129:591–6.
45. Diettrich NA, Mason JH. Fournier’s gangrene: a general surgery problem. World J Surg
1983;7:288–94.
46. Teichmann W, Wakker R, Possin U. Fournier gangrene. Langenbecks Arch Chir
1997;114:502–7.
47. Olsofka JN, Carrillo EH, Spain DA, et al. The continuing challenge of Fournier’s gangrene in
the 1990s. Am Surg 1999;65:1156–9.
48. Vick R, Carson CC, Fournier’s disease. Urol Clin North Am 1999;26: 841–9.

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=58761

Proceso de atención de Enfermería a pacientes con gangrena de Fournier

Nursing attention process in a Fournier gangrene patient

S. Mondragón-Gómeza,* y J. Jiménez-Utrillab

a
Hospital de la Mujer, Comitán, Chis., México. * Autor para correspondencia: Correo
electrónico: mondragonsusana@yahoo.com.mx (S. Mondragón-Gómez).
b
Instituto Tecnológico de Comitán, Comitán, Chis., México.

Recibido: 13 enero 2013


Aceptado: 21 marzo 2013

Resumen

La gangrena de Fournier es un complejo no muy común y potencialmente letal descrito por


Baurienne en 1764, y posteriormente por A. L. Fournier en 1883, como un proceso gangrenoso
de causa desconocida; ha adoptado varios nombres como: gangrena idiopàtica, erisipela
gangrenosa y gangrena estreptocócica del escroto. Es una patología que ha sido descrita en
hombres y mujeres, con alta morbimortalidad especialmente entre los pacientes de 40 a 70
años, que tienen factores predisponentes como (diabetes mellitus y alcoholismo crónico), su
incidencia es de 1 en 7,500 casos. Se caracteriza por el inicio abrupto de una infección
necrotizante de los tejidos blandos de la región genital y perirectal, progresiva, que
compromete tejidos circundantes.

El personal de Enfermería en el desarrollo de su función asistencial y en búsqueda de resolver


las necesidades humanas de los pacientes, emplean una metodología propia como el Proceso
Atención de Enfermería (PAE) y la implementación del Plan de Cuidados de Enfermería
(PLACE), como método sistemàtico y organizado para brindar cuidado individualizado y
holístico, este proporciona una directriz en el cual se utilizan las competencias, el
conocimiento y habilidades. El objetivo fue identificar las necesidades humanas afectadas de
un paciente con gangrena de Fournier a través de la valoración de los patrones funcionales, y
mejorar la calidad del cuidado empleando la taxonomía NANDA, NOC , NIC.

Palabras clave: Proceso Atención de Enfermería; Plan de cuidados de Enfermería; Gangrena de


Fournier; Taxonomía NANDA; NOC; NIC; México.

Abstract

Fournier gangrene is a complex, not common, but potentially fatal necrotizing infection which
was first described by Baurienne in 1764, and later by J. A. Fournier in 1883 as a gangrenous
process of unknown etiology. It has been named also as idiopathic gangrene, gangrenous
erysipelas, and scrotum streptococcal gangrene. It is both a male and female pathology with a
high mortality rate, especially among patients over 40 years old with predisposing factors such
as diabetes mellitus and chronic alcoholism. Its incidence is 1 in 7 500 cases. It is characterized
by a sudden necrotizing infection of the soft tissues of the genital and perirectal areas, which
progressively compromises other surrounding tissues.

The nursing staff in the development of their caring role and solve human needs of patients
have a right to use a proprietary methodology as the Nursing Care Process (SAP), and the
implementation of the Nursing Care Plan (PLACE by its Spanish initials), as organized,
systematic approach to provide individualized, holistic care, this provides a guideline that uses
the skills, knowledge and abilities. Objective: To identify human needs of a patient affected
with Fournier's gangrene through the assessment of functional patterns and improve the
quality of care using the taxonomy NANDA, NOC, NIC.

Keywords: Nursing Attention Process; Nursing Care Plan; Fournier gangrene; taxonomy;
NANDA; NOC; NIC; Mexico.

Introducción

El presente estudio de caso dirigido al paciente con gangrena de Fournier, se basó en el


Proceso de Atención de Enfermería (PAE) el cual es sistemàtico, dinàmico, humanístico y
centrado en objetivos, este método permite la aplicación del pensamiento crítico en el cuidado
del paciente al prevenir la enfermedad y, promover, mantener o restaurar la salud, favorece a
potenciar la sensación de bienestar y la capacidad para actuar según los roles deseados, ayuda
a proporcionar cuidado integral al paciente.

Como método de solución de problemas, el proceso enfermero aplicado al paciente con


gangrena de Fournier favorece a que se lleven a cabo una serie de acciones deliberadas para
extremar la eficiencia y obtener resultados benéficos, conjuntamente ayuda a contribuir a que
el cuidado sea holístico y se apliquen los principios éticos en la atención de seres humanos
como: autonomía, beneficencia, justicia, fidelidad, veracidad, confidencialidad y
responsabilidad1.

El cuidado al paciente con gangrena de Fournier adquiere relevancia, debido a la complejidad y


magnitud de la morbi-mortalidad asociadas a esta problemàtica. En el presente proceso de
atención de Enfermería, el objetivo es identificar las necesidades humanas afectadas de un
paciente con gangrena de Fournier a través de la valoración de los patrones funcionales y
mejorar la calidad del cuidado empleando la taxonomía NANDA, NOC , NIC. El uso de estas
taxonomías facilita al profesional de Enfermería la unificación de criterios y el pensamiento
crítico en la planificación de cuidados, el uso de un lenguaje de Enfermería internacional y
uniforme, además de ser una guía para el análisis y reflexión en la toma de decisiones.

La patología de Fournier es un complejo poco común y potencialmente letal descrito


inicialmente por Baurienne en 1764, y posteriormente por A. L. Fournier en 1883, como un
proceso gangrenoso de etiología desconocida; se le ha adjudicado varios nombres tales como:
gangrena idiopàtica, erisipela gangrenosa y gangrena estreptocócica del escroto. La gangrena
de Fournier se caracteriza por el inicio abrupto de una infección necrotizante de los tejidos
blandos de la región genital y perirectal, progresiva, que compromete tejidos adyacentes. Su
incidencia es de 1 en 7,500 casos, ha sido descrita en hombres y mujeres de 40 a 70 años2,3.
Entre los factores predisponentes y de comorbilidad se deben identificar en la historia clínica
inicial, condiciones favorecedoras del desarrollo de la infección como: diabetes mellitus,
alcoholismo, cáncer y estado de inmunosupresión o uso de drogas intravenosas4-6. La etiología
infecciosa de la gangrena de Fournier es polimicrobiana: aerobios y anaerobios,
frecuentemente se encuentra Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, cocos Gram
positivos, Staphylococcus aureus, bacterias anaeróbicas: Clostridium5 7. En los hallazgos clínicos
existe compromiso del estado general, fiebre, edema, celulitis, dolor de la zona genital o rectal
que progresan a áreas de necrosis y crepitación acompañado de un olor fétido
característico6,8,9,10. Posteriormente toxemia generalizada, con choque séptico irreversible,
alteración de la conciencia, falla multiorgánica y fallecimiento. Para el diagnóstico
confirmatorio es necesaria la valoración urológica y la asociación de factores predisponentes a
condiciones de inmunosupresión y sintomatología colorectal. Los estudios de imagen son
útiles y necesarios para corroborar y establecer el diagnóstico; la radiografía simple de
abdomen en algunos casos revela gas en la pared abdominal; el estudio de proctoscopia define
la extensión de la infección; en el ultrasonido se pueden apreciar signos típicos como el
engrosamiento de la piel escrotal y focos hiperecoicos subcutáneos8. Entre los estudios
paraclínicos, la citohematometría, nitrógeno ureico, proteínas totales, albúmina, tiempo de
protrombina, junto con hemocultivos y cultivo de secreciones del área comprometida suelen
ser suficientes7. Básicamente el diagnóstico es clínico, con la anamnesis, exploración física y
apoyo de estudios complementarios. El manejo del pacientes es integral con presencia de un
equipo multidisciplinario, que incluya un urólogo, ginecólogo, cirujano plástico, intensivista,
nutriólogo y enfermería9,11. Es importante efectuar vigilancia exhaustiva de los pacientes
portadores de gangrena de Fournier, en el estado de sepsis con falla multiorgánica se
fundamenta la estabilización hemodinámica y reposición intravenosa adecuada de líquidos,
para corregir la hipovolemia secundaria a la pérdida de líquido a través del área desbridada,
especialmente si el índice de severidad es muy extensa, además se deben recuperar todos
aquellos déficits ocasionados por la situación de sepsis del paciente: proteínas, plaquetas,
factores de la coagulación, concentrados de hematíes, etc.6,12.
El tratamiento se orienta básicamente en 3 aspectos que son la estabilización metabólica,
antibiótico-terapia y desbridamiento quirúrgico249. Los antibióticos han de ser de amplio
espectro, cubriendo tanto gérmenes aerobios como anaerobios5'68. El soporte nutricional
parenteral o enteral es indispensable debido a que se tienen que suplir las necesidades
metabólicas del paciente, proveer de vitaminas y oligoelementos necesarios para crear un
adecuado proceso de granulación y cicatrización5,6.

Metodología

Para la elaboración e implementación del PLACE al paciente con gangrena de Fournier fue
fundamental la utilización del método del PAE. La valoración del paciente se realizó tomando
como referencia los patrones funcionales de salud de Margorie Gordon. Los patrones
funcionales son una configuración de comportamientos comunes más o menos a todas las
personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, los
cuales se dan de una forma secuencial a lo largo del tiempo. La utilización de los patrones
funcionales, permite realizar una valoración sistemàtica, con la que se obtiene información
relevante del paciente de forma concreta y ordenada, lo que facilita el anàlisis de datos. La
valoración por patrones funcionales enfoca su atención sobre 11 àreas o patrones, con
importancia para la salud de las personas. Para el diseño y elaboración del PLACE se
identificaron en primer lugar los diagnósticos en cada patrón funcional alterado según las
taxonomías NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)13, el juicio clínico ha sido
redactado con asociación de los factores relacionados y las características definitorias; los
resultados se han establecido de acuerdo a la taxonomía NOC14,15 (Nursing Outocomes
Classification), con los indicadores de evaluación correspondiente, las intervenciones
efectuadas se desarrollaron siguiendo la taxonomía NIC16 (Nursing Interventions
Classification) con su acciones específicas a desarrollar en nuestra práctica clínica de cuidados.
Estas taxonomías están reconocidas y aceptadas internacionalmente por el gremio de
Enfermería, porque establecen un lenguaje enfermero estandarizado y brindan una
terminología clínicamente útil.

Presentación del caso

Masculino de 58 años, casado, religión católica, campesino, sin alergias conocidas, etilismo
crónico suspendido hace un año, peso de 58 Kg, talla 1.60 m, con venoclisis en miembro
superior derecho, sonda uretral, ingresó al Servicio de Urgencias con diagnóstico de gangrena
de Fournier, se realizó en Unidad Quirúrgica bajo anestesia general desbridamiento de herida
con apertura de lesión gangrenosa de periné y escroto, se efectuó lavado quirúrgico y exéresis
de tejido necrótico. Posteriormente se hospitaliza en el Servicio de Cirugía, se programaron
curaciones cada 72 horas para desbridamiento en la Unidad Quirúrgica.

Valoración de Enfermería

Mediante una entrevista semiestructurada se realizó valoración del paciente en el


postoperatorio mediato en el Servicio de Cirugía, utilizando un instrumento clínico basado en
los patrones funcionales, ademàs se consideran los registros clínicos de Enfermería
efectuados. Tomando como referencia los datos clínicos del paciente o características
definitorias, se realiza la clasificación de dominios afectados basados en NANDA y se
establecen los diagnósticos enfermeros utilizando el formato PES (Problema, Etiología, Signos y
Síntomas) en la redacción de los diagnósticos (tablas 1-5) (2, 3, 4).

Plan de cuidados de Enfermería

Los diagnósticos de Enfermería identificados, se integran en el formato PLACE acorde a


taxonomía NANDA13,17, resultados (NOC )14,15 e intervenciones (NIC)16 (tablas 1-5).

Ejecución

Se implementa el plan de cuidados al paciente con gangrena de Fournier en el Servicio de


Cirugía, con apoyo de equipo multidisciplinario (enfermera, cirujano, anestesiólogo, internista,
nutriólogo). Los dominios afectados son:

• Dominio 2. Nutrición. Presenta vómito de contenido gastrointestinal.

• Dominio 3. Eliminación e intercambio. Presenta distención abdominal, dolor abdominal,


disminución en los ruidos intestinales, nàusea, ademàs muestra retención urinaria.

• Dominio 11. Seguridad/Protección. Presenta lesión tisular en pene, escroto y testicular.

• Dominio12. Confort. Se muestra inquieto, manifiesta dolor intenso localizado en región


escrotal.

Paraclínicos: glóbulos rojos 4.28, hematocrito 35.71, hemoglobina 13.43, leucocitos 5.59,
plaquetas 110,800, glucosa 147, albúmina 1.4 g, Ca+2 6.8, Na+ 116, K+ 5.9, Cl- 93, grupo
sanguíneo 0+.

El tratamiento médico prescrito fue:

• Fluidoterapia (solución salina 0.9% para 6 horas + 20 mEq KCl).

• Medicamentos (ceftriaxona 2 g IV/12 horas, metronidazol 500 mg IV/8 horas, amikacina 500
mg/12 horas), ketorolaco 30 mg/8 horas, paracetamol 500 mg dosis única, albúmina un
frasco/24 horas, hidrocortisona 100 mg/8 horas.

• Transfundir 2 paquetes globulares.

• Vigilancia, curaciones cada 24 horas.

Evaluación

La utilización de las taxonomías NANDA, NOC y NIC, facilitaron al equipo de profesionales de


Enfermería la planificación de cuidados, al utilizar un lenguaje estandarizado, aplicación de sus
competencias profesionales, pensamiento crítico y reflexión en la toma de decisiones, sin
embargo en el paciente no se logró establecer su recuperación.

Conclusiones
1. La aplicación del PAE e implementación del PLACE en pacientes con gangrena de Fournier es
una guía central que permite al profesional de Enfermería proporcionar cuidados con
fundamentación metodológica, a través del lenguaje internacional NANDA, NOC, NIC. Para
tener éxito en la implementación se requiere del desarrollo de competencias intelectuales,
interpersonales y técnicas, además de la aplicación de la práctica reflexiva, lo cual es una
fortaleza en el gremio de Enfermería.

2. La gangrena de Fournier es un proceso infeccioso necrotizante perineogenital,


polimicrobiano, originado por microorganismos aeróbicos y anaeróbicos, de evolución rápida,
con pronóstico sombrío.

3. El promedio de edad en el presente estudio fue similar a los datos publicados por diferentes
autores, en donde las causas urológicas han sido más frecuentes, no obstante en el paciente
estudiado en este caso no fue posible determinar la causa principal.

4. Existen diversos factores de riesgo que se deben considerar en el manejo, debido a que
pueden elevar la incidencia de esta patología y gravedad del caso, como el antecedente de
alcoholismo e hipoalbuminemia.

5. La tasa de mortalidad de pacientes con gangrena de Fournier sigue siendo elevada, y es


debida a las complicaciones derivadas del choque séptico con manifestaciones de falla
orgánica múltiple.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Financiamiento

No se recibió patrocinio para llevar a cabo este estudio.

Referencias

1. Alfaro-LeFevre R. Aplicación del Proceso Enfermero. Fomentar el Cuidado en Colaboración.


España: Elsevier Masson; 2008. [ Links ]

2. Ocares M, Bravo JC, González R, et al. Gangrena perineal: Enfermedad de Fournier. Rev.
Chilena de Cirugía 2002;54(5):514-517. [ Links ]

3. Navarro-Vera JA. Gangrena de Fournier. Rev Eviden Invest Clin 2010;3(1):51-57. [ Links ]

4. Valero F, Montañez JM. Gangrena de Fournier. Análisis descriptivo de 10 casos manejados


en el hospital san Juan de dios en el período comprendido entre 1989 y 1999. Rev Uro
1999;VIII (2). [Consulta 02 Enero 2013]. Disponible en: http://bit.ly/18rqz7g [ Links ]

5. Vega-López J. Valor predictivo del índice de severidad para Gangrena de Fournier en el


hospital Universitario de la Samaritana. Bogotá. Reporte de Investigación Universidad del
Rosario, Colombia, Octubre 2010. Disponible en: http://bit.ly/16Ka07m [ Links ]
6. Rodríguez Hermosa JI, Codina Cazador A, García Oria MJ, et al. Gangrena de Fournier.
Cirugía Española 2001;69(2):128-135. [ Links ]

7. Guzmán-Mederos R, Beltrán I, Reyes MA, et al. Gangrena de Fournier. Nuestra experiencia.


Especialidad: Urología-Coloproctología. 2007. [Internet]. [Acceso 7 Enero 2013]. Disponible
en: http://bit.ly/17PoJ0P [ Links ]

8. Morales-Cattani R. Gangrena de Fournier. Revisión de 24 casos presentados en el Hospital


Naval Guayaquil. Rev Mex Coloproctología 2007;13(2):36-41. [ Links ]

9. Bocic G, Abedrapo M, Azolas R, et al. Enfermedad de Fournier. Tratamiento. Rev Chil Cir
2010;62-(6):635-638. [ Links ]

10. García Martínez MJ, Ramos Suárez JM, Romero Mora O, et al. Cuidados enfermeros en la
Gangrena de Fournier, todo un Reto. Rev Enfuro 2009;(111). [Internet]. [Consulta 10 enero
2013]. Disponible en: http://bit.ly/17PsHq6 [ Links ]

11. Mendonca Gondim K, Lavinas Santos MC, Mesquita Melo E, et al. Cuidado de un Paciente
con Síndrome de Fournier. Educare 21 2007;6(5). [Internet] [Acceso 10 Enero 2013].
Disponible en: http://bit.ly/11Zbt1D [ Links ]

12. Hernández Juárez E. Plan de Cuidados de Enfermería en un paciente con Gangrena de


Fournier. Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología) 2012;4(2):32-75. [ Links ]

13. Herdman Heather T, NANDA I Nursing Diagnoses: Definitions & Clasification, 2009-2011.
Barcelona, España: Elsevier; 2010. [ Links ]

14. Mooshead S, Johnson M, Mass M, et al. Clasificación de Resultados de Enfermería. (NOC)


4a ed. Barcelona, España: Elsevier; 2009. [ Links ]

15. Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 5a.


ed. Barcelona, España: Elsevier; 2009. [ Links ]

16. Johnson M, Bulechek G, Meridean M, et al. Interrelaciones NANDA, NOC, NIC: Diagnósticos
enfermeros, Resultados e Intervenciones, 2a ed. Barcelona, España: Elsevier; 2007. [ Links ]

17. Ackley B, Ladwig G. Manual de Diagnósticos de Enfermería. Guía para la planificación de


cuidados. 7a ed. Madrid, España: Elsevier Mosby; 2007. [ Links ]

http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-70632013000200005