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trastornos del espectro autista

Trastorno del espectro autista y prematuridad:


hacia un programa de cribado prospectivo
Aránzazu Hernández-Fabián, Ricardo Canal-Bedia, María Magán-Maganto, Gonzalo de la Fuente,
Irene Ruiz-Ayúcar de la Vega, Álvaro Bejarano-Martín, Clara Janicel-Fernández, Cristina Jenaro-Río

Introducción. La prevalencia de trastornos del espectro autista (TEA) comunicada en estudios actuales en grupos de riesgo Instituto Universitario de Integración
en la Comunidad, INICO; Facultad de
como son los recién nacidos pretérmino o con bajo peso al nacer, es más alta que en la población normal. Este hecho ha Educación; Universidad de Salamanca
supuesto el incremento en los últimos años de estudios de cribado que investigan posibles factores de riesgo de TEA en los (R. Canal-Bedia, M. Magán-Maganto,
recién nacidos pretérmino y su trayectoria evolutiva. A. Bejarano-Martín, C. Janicel-
Fernández, C. Jenaro-Río). Instituto
Objetivo. Exponer los resultados de los principales estudios de cribado de recién nacidos pretérmino a fin de presentar de Investigación Biomédica de
Salamanca (A. Hernández-Fabián,
recomendaciones de cribado en esta población de riesgo. R. Canal-Bedia, M. Magán-Maganto,
G. de la Fuente, I. Ruiz-Ayúcar de la
Desarrollo. Los resultados de los estudios presentados sugieren la posibilidad de que la trayectoria del desarrollo socio-
Vega, A. Bejarano-Martín, C. Janicel-
comunicativo y conductual de los recién nacidos pretérmino difiera de lo esperado si su nacimiento se hubiera producido Fernández, C. Jenaro-Río). Complejo
a término, lo que apoya el hecho de que se realicen programas de cribado basados en una monitorización evolutiva del Asistencial Universitario de Salamanca
(A. Hernández-Fabián, G. de la
desarrollo y se utilicen herramientas de cribado adaptadas a esta población de riesgo. Fuente, I. Ruiz-Ayúcar de la Vega).
Salamanca, España.
Conclusión. Los menores prematuros son un grupo de riesgo que muestra características diferenciales para el cribado de TEA.
Palabras clave. Bajo peso al nacer. Cribado. Longitudinal. Prematuridad. Signos precoces. Trastornos del espectro autista. Correspondencia:
Dr. Ricardo Canal Bedia. Instituto
Universitario de Integración en la
Comunidad (INICO). Universidad
de Salamanca. Avda. de la Merced,
109-131. E-37005 Salamanca.

Introducción de prevalencia de TEA en niños que fueron prema- E-mail:


turos, o que buscan factores de riesgo (prematuri- rcanal@usal.es
Los trastornos del espectro autista (TEA) constitu- dad, bajo peso) en personas con TEA, y con estu- Financiación:
yen una condición relativamente frecuente, llegan- dios prospectivos que pretenden identificar altera- Artículo realizado en el marco
de la investigación financiada
do a una prevalencia del 1% o superior, según estu- ciones tempranas para intervenir cuando la plasti- por el Ministerio de Economía
dios recientes [1]. Aunque existe suficiente eviden- cidad neuronal es alta y la diferencia con el desarro- y Competitividad (ref. PSI2016-
cia de la contribución genética en la patogénesis del llo típico resulta pequeña [9]. Cada vez más estudios 80575-R) y por la Consejería de
Sanidad de la Junta de Castilla y León
autismo [2], la exposición prenatal/perinatal a si- identifican trayectorias diferentes de desarrollo en (ref. GES/SA04/13, ref. 1659/A/17).
tuaciones adversas podría ser crucial para esta con- los RNPT frente a los nacidos a término, incluso no
Declaración de intereses:
dición [3,4]. Estudios recientes sugieren una preva- habiendo lesiones neurológicas ni diagnóstico de Los autores manifiestan la inexistencia
lencia más alta de síntomas de TEA en recién naci- TEA [10]. de conflictos de interés en relación
con este artículo.
dos pretérmino (RNPT) o con bajo peso al nacer La mejora en la detección y el conocimiento de
(BPN). Aún resulta difícil determinar la prevalencia estos síntomas, ayudará a determinar el fenotipo Aceptado tras revisión externa:
de TEA en esta población por resultados variables conductual en RNPT/BPN, a establecer la preva- 22.01.18.

(4-41%). Los estudios que utilizan herramientas es- lencia de TEA en este colectivo y a diseñar inter- Cómo citar este artículo:
pecíficas para TEA estiman prevalencias del 1,8-8% venciones individualizadas, antes de un diagnóstico Hernández-Fabián A, Canal-Bedia R,
Magán-Maganto M, De la Fuente G,
en niños con muy baja edad gestacional o muy BPN de TEA. La relevancia de estas acciones justifica es- Ruiz-Ayúcar de la Vega I, Bejarano-
(26-28 semanas o < 1.000 g al nacer) [5-7], y de tudios longitudinales para definir herramientas de Martín A, et al. Trastorno del
espectro autista y prematuridad:
1-5% en niños con BPN [8]. No obstante, los niños detección. En especial, herramientas de cribado hacia un programa de cribado
RNPT o BPN constituyen un grupo de riesgo dife- longitudinal, que permitan identificar desviaciones prospectivo. Rev Neurol 2018;
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rente al de hermanos de niños con TEA. Esto se evolutivas en el marco de las acciones de segui-
debe a la alta frecuencia de problemas de salud aso- miento de RNPT/BPN. Esas herramientas comple- © 2018 Revista de Neurología
ciados, las múltiples visitas al hospital y el estrés mentarían la detección basada en usar, en momen-
familiar, entre otros, que dificultan identificar sig- tos puntuales, el M-CHAT (Modified Checklist for
nos de alarma en los RNPT. La relación prematuri- Autism in Toddlers) [11,12], el M-CHAT-R (Modi-
dad-TEA se ha analizado con estudios transversales fied Checklist for Autism in Toddlers-Revised with

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A. Hernández-Fabián, et al

Follow-Up) [13] o el Q-CHAT (Quantitative-Chec- yó al 6,5% seleccionando sólo a niños sin discapaci-
klist for Autism in Toddlers) [14], que serían incapa- dad. Dudova et al [23] también encuentran una alta
ces de discriminar precozmente los TEA de otras prevalencia (9,7%). Sin embargo, Guy et al [24], ob-
alteraciones en prematuros. tuvieron un 2,4%, que aún es mayor que en la pobla-
ción general. Las diferencias en prevalencia podrían
explicarse por las diferentes edades gestacionales,
Estudios transversales frente a longitudinales por problemas sensoriales, motores o trastornos
distintos a TEA, y por incapacidad de las herra-
La diversidad metodológica y la confusión en los mientas para discriminar [23,24]. Además, no siem-
términos conducen a que sea difícil comprender la pre se hace una confirmación de casos inicialmente
relación TEA-prematuridad. La mayoría de los es- positivos. En el M-CHAT, no hacer una verificación
tudios identifican la gran prematuridad como fac- tras un resultado positivo reduce las propiedades
tor de riesgo de TEA [5-7,15], algo no tan claro en de la herramienta, conduciendo a más falsos positi-
prematuros moderados o tardíos [16]. vos [29,30]. Estos datos sugieren recomendar el M-
Wilkerson et al [17] evaluaron niños con TEA y CHAT en menores de 1.500 g de peso o 32 sema-
con desarrollo típico con una escala de riesgo peri- nas, [31], pero aplicándolo correctamente.
natal, y concluyeron que la edad gestacional es un La versión revisada (M-CHAT- R) [13], con dife-
factor predictor de TEA. Moster et al [18] recaba- rente número de ítems y puntos de corte, precisará
ron diagnósticos de adultos que habían sido prema- estudios propios para determinar su validez en pre-
turos y determinaron un riesgo 7,3 veces mayor maturos.
para TEA en los de 28-30 semanas y hasta 10 veces
más riesgo entre los de 23-27 semanas. Esto sugería
que la incidencia de TEA esta inversamente relacio- Estrategias de cribado alternativas
nada con la edad gestacional. Limperopoulos et al
[7], en un estudio transversal en prematuros de me- Las herramientas de cribado utilizadas sólo a una
nos de 1.500 g de 21,9 meses observaron que el 26% edad implicaría perder oportunidades de identificar
de prematuros resultaban positivos en M-CHAT, y niños en riesgo [32] o niños con presentaciones atí-
lo correlacionaron con conductas internalizantes picas [33]. Así, se han diseñado herramientas para
y déficits sociocomunicativos, con mayor déficit a la vigilancia continuada del desarrollo de la comu-
menor peso y edad gestacional. nicación social, lo que permite identificar con más
La discapacidad intelectual podría constituir un precisión signos de TEA entre 12-24 meses. El So-
factor de confusión en prematuros, pero la mayoría cial Attention and Communication Study [34] es un
de los estudios señalan más riesgo de TEA, con in- programa para observar conductas sociocomunica-
dependencia de la discapacidad [19,20]. tivas a los 12-24 meses. Su sensibilidad es del 69-
Los estudios longitudinales prospectivos resul- 83,8%; su especificidad, del 99,9%, y su estabilidad
tan complejos y costosos. Al ser escasos, se desco- de diagnóstico de TEA a 48 meses, del 85,5% [35].
nocen los signos precoces de TEA en prematuros. Otra herramienta, también observacional, diseñada
para monitorizar síntomas en población de riesgo
es el Autism Observation Scale for Infants [36]. Se
Problemas en el cribado de TEA en prematuros aplica entre 6-18 meses y evalúa atención visual,
comunicación social, juego y desarrollo sensorimo-
El diagnóstico y la intervención tempranos mejoran tor. Yaari et al [37] la aplicaron en prematuros.
el pronóstico [21,22]; por tanto, el cribado es im- Identificaron una tasa de riesgo del 8-9% y, según
portante en grupos de riesgo. Sin embargo, diversos los autores, refleja signos tempranos del fenotipo
estudios muestran más falsos positivos en prematu- evolutivo pretérmino. Es probable que el fenotipo
ros [7,15]. Los realizados con M-CHAT constatan conductual del prematuro [38] tenga signos de TEA
gran prevalencia de prematuros positivos de TEA distintos o que presente síntomas solapados con los
[7,15,23,24], pero hay gran disparidad entre investi- de TEA [10,37]. La observación clínica continua es
gaciones [25-30] (Tabla). una alternativa en un entorno como el nuestro [39].
Kuban et al [25] aplicaron el M-CHAT en pre- Los resultados con el cribado observacional, para la
maturos, con una tasa de positivos del 21%, que se vigilancia del desarrollo, aportan nuevas vías hacia
redujo al 16% tras excluir aquellos con discapacidad. un cambio de modelo en el cribado de TEA, tanto
Un estudio similar [15] también en prematuros ob- en poblaciones de riesgo (prematuros) como en cri-
servó una prevalencia inicial del 41%, que disminu- bado poblacional.

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Trastornos del espectro autista

Tabla. Estudios de cribado de trastornos del espectro autista (TEA) en prematuros o con bajo peso al nacimiento.

Edad gestacional Edad de cribado Valores psicométricos Prevalencia


Herramientas n
(semanas) (meses) de cribado de TEA

Limperopoulos et al [7] 23-30 (≤ 1.500 g) 21,9 ± 4,7 M-CHAT 91 No reporta 26% a

Kuban et al [25] > 28 23,5-27,9 M-CHAT 988 No reporta 16% a

Moore et al [15] 22-26 24 M-CHAT 523 No reporta 41% a

20-28 16,3% a
Wong et al [26] 30 Q-CHAT 141 No reporta
(media: 24) Q-CHAT > 2 DE

M-CHAT FU,
Dudova et al [23] > 1.500 g 24 247 No reporta 9,7%
CSBSDP-ITC, ITSP

Guy et al [24] 32-36 24 M-CHAT FU 1.255 No reporta 5,4%

Gray et al [30] < 30 24 M-CHAT FU 97 No reporta 1%

M-CHAT FU,
Kim et al [29] < 28 24 M-CHAT FU 872 S: 52%, E: 84%, 3,4-4% aprox.
VPN: 96%, VPP: 20%

Pritchard et al [27] < 29 24 M-CHAT FU 169 No reporta 1,8%

BITSEA, BITSEA,
Boone et al [28] < 30 18-36 555 4%
PDDST-II-DCS S: 70%, E: 73%

BITSEA: Brief Infant Toddler Social Emotional Assessment; CSBSDP-ITC: Communication and Symbolic Behavior Scales Developmental Profile Infant-Toddler
Checklist; DE: desviaciones estándares; E: especificidad; ITSP: Infant/Toddler Sensory Profile; M-CHAT: Modified Checklist for Autism in Toddlers; M-CHAT FU:
Modified Checklist for Autism in Toddlers with Follow up interview; PDDST-II-DCS: Pervasive Developmental Disorders Screening Test-II; Q-CHAT: Quantitative-
Checklist for Autism in Toddlers; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo. a Sólo positivos, no criterio de referencia para TEA.

Cribado en prematuros mas causan gran interferencia en la interpretación


de signos de TEA. Esta revisión indica que, a pesar
La Sociedad Española de Neonatología ha publicado de la variabilidad en prevalencia de TEA, los pre-
el protocolo de seguimiento del recién nacido con maturos son un grupo de riesgo que muestra carac-
peso menor de 1.500 g o menos de 32 semanas de terísticas diferenciales y en el que las herramientas
gestación [31]. Constituye un marco para integrar de cribado actuales pueden no resultar fieles. Se
el cribado longitudinal, en el seguimiento del RNPT, sospecha que la trayectoria del desarrollo socioco-
igual que el programa de salud infantil en atención municativo y conductual difiere de lo esperado si el
primaria supuso el contexto de aplicación del criba- nacimiento hubiera sido a término. Probablemente
do con M-CHAT en Castilla y León [12]. Este pro- es erróneo suponer que los RNPT van a tener los
tocolo y sus visitas programadas serían el marco mismos hitos evolutivos que los nacidos a término,
para la herramienta observacional, a partir de 6 me- pero más tardíamente. Si es así, no sería suficiente
ses de edad corregida. El estudio de la validez pre- aplicar las herramientas disponibles de cribado
dictiva del modelo requeriría confirmar los casos considerando sólo la edad corregida. Además, es
positivos con una evaluación diagnóstica de TEA. necesario conocer mejor la trayectoria evolutiva es-
pecífica en los RNPT y riesgo de TEA, como sucede
en niños con TEA no prematuros [40].
Conclusiones En conclusión, se precisan estudios longitudina-
les en los RNPT para comprender mejor sus proce-
La relación TEA-prematuridad es compleja. Los sos neuroevolutivos y desarrollar procedimientos
problemas de salud en los primeros años, frecuen- adecuados de identificación para la vigilancia del de-
tes en prematuros, y la asociación con otros proble- sarrollo.

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A. Hernández-Fabián, et al

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Autism spectrum disorder and prematurity: towards a prospective screening program

Introduction. The prevalence of autism spectrum disorders (ASD) reported in current studies in risk groups such as preterm
or low birth weight infants is higher than in the normal population. This fact has led to the increase in recent years of
screening studies that investigate possible risk factors for ASD in preterm newborns and their developmental trajectory.
Aim. To present the results of the main screening studies of preterm newborns in order to propose screening recommendations
for this population at risk.
Development. The results of the studies presented suggest the possibility that the trajectory of socio-communicative and
behavioral development of preterm infants differed from what was expected if their birth had occurred at term. This
supports the fact that screening programs are carried out based on developmental surveillance and that it is advisable to
use screening tools adapted to this population at risk.
Conclusion. Premature children are a risk group that shows differential characteristics for the screening of ASD.
Key words. Autism spectrum disorder. Early signs. Longitudinal. Low birth weight. Prematurity. Screening.

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