You are on page 1of 8

KELURAHAN/DESA*) :

KECAMATAN :

TGL/BLN/T
NO NAMA NIK
HN LAHIR

1 2 3 4

1.     

2.     

3.     

4.     

5.     

6.     

7.     

8.     

9.     

10.  
11.  
12.  
13.  
14.  
15.  

dst…
MATERAI 6000

KETERANGAN :
1 *) Coret yang tidak diperlukan.
2 Pada Kolom 7 ditulis lengkap RT dan RW atau Dusun.
3 Formulir ini dapat diperbanyak oleh calon Anggota DPD, apabila tidak mencukupi.
LAMPIRAN MODEL F - 1 DPD

KABUPATEN/KOTA*) :
PROVINSI :

JENIS TANDA
KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT LENGKAP TANGAN/CAP
(L/P) JEMPOL

5 6 7 8

……………………………., ……………………………………………….2018

BAKAL CALON YANG BERSANGKUTAN


MATERAI 6000

(…………………………………………………………………………………..)

mencukupi.
KELURAHAN/DESA*) : Air Putih
KECAMATAN: : Pematang Panjang

JENIS
TGL/BLN/T
NO NAMA NIK KELAMIN
HN LAHIR
(L/P)

1 2 3 4 5

1 Irwansyah 1219030501820001 L

2 Awn Swiss 1219030101790006 L

3 Khairil 1219030911930002 L

4 Rostina 1219034709630002 P

5 Zulkifli 1219032007830004 L

6 M. Yusuf 1219031104690001 L

7 Isah 1219035104600002 L

8 Rima Melati Sitompul 1219036002840006 P

9 Sahrial 1219030403860002 L

10 Jumiati 1219034605770001 P

MATERAI 6000

KETERANGAN :
1 *) Coret yang tidak diperlukan.
2 Pada Kolom 7 ditulis lengkap RT dan RW atau Dusun.
3 Formulir ini dapat diperbanyak oleh calon Anggota DPD, apabila tidak mencukupi.
LAMPIRAN MODEL F - 1 DPD

KABUPATEN/KOTA*) : Batubara
PROVINSI : Sumatera Utara

TANDA
PEKERJAAN ALAMAT LENGKAP TANGAN/CAP
JEMPOL

6 7 8

……………………………., ……………………………………… 2018

BAKAL CALON YANG BERSANGKUTAN

MATERAI 6000

(…………………………………………………………………………………..)
pabila tidak mencukupi.