Jl. Brawijaya No.

46-47 Muncar, Banyuwangi, Telp(0333) 590001

Email: rsubaktimuliammc@yahoo.co.id

MONITORING IGD
RUMAH SAKIT UMUM BAKTI MULIA

Periode/Bln : ...................
Beri tanda ( √ ) yang sesuai

NO INDIKATOR YA TIDAK JML NA

1 Lantai kering dan bersih
2 Tidak terdapat bukti adanya gangguan dari serangga atau binatang di IGD
3 Terdapat wastafel ,sabun cair dan tissue/handuk sekali pakai
4 Peralatan dan benda-benda perabotan dalam kondisi yang baik
5 Petugas menggunakan APD yang sesuai
6 Tersedianya kotak obat high alert dalam keadaan siap pakai dan tersegel
7 Tersedianya kursi roda lebih dari satu
8 Stetostokop tersedia dan berfungsi dengan baik
9 Tersedianya formulir asessement pasien secara lengkap
10 Tersedianya Nasopharingeal tube
11 Tersedianya Oropharingeal tube
12 Tersedianya Laringoscope set Anak
13 Tersedianya Laringoscope set Dewasa
14 Tersedianya Nasotrakheal tube
15 Tersedianya Orotracheal
16 Tersedianya Suction
17 Tersedianya Tracheostomi set
18 Tersedianya Bag Valve Mask (Dewasa/Anak)
19 Tersedianya Chest Tube
20 Tersedianya Crico/Trakheostomi
21 Tersedianya ECG
22 Tersedianya Vena Section
23 Tersedianya
24
Keterangan : Petugas Unit Petugas Supervisi
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan

(................................... ) (....................................)

Skoring nilai kepatuhan : Kategori kepatuhan :

Total YA  < 75 % Minimal
----------------------------- x 100 = %  76 % - 84 % Intermidiate
Total YA dan TIDAK  > 85 % Baik