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Fecha

:

1. DATOS PERSONALES BÁSICOS:

Nombre:

Dirección: Teléfono:
Fecha
Sexo Edad Nac.

Curso escolar actual

Centro escolar Religión

Nombre del tutor/a

2. DATOS FAMILIARES BÁSICOS:

Padre Edad

Profesión

Madre Edad

Profesión

Nº Hermanos sexo edad Escolaridad

Otros familiares que viven en el domicilio:
Nombre Parentesco sexo edad Escolaridad

Otros datos:

cómo): Actuaciones realizadas/atención recibida. quién.3. evolución hasta la fecha: ¿Como han intentado solucionarlo cada familiar? 4.. tabaco y otras sustancias Diabetes Sangrado en el primer o segundo trimestre Factor RH incompatible Violencia intrafamiliar Placenta previa Mala nutrición Depresión Problemas económicos Anormalidades fetales Otro (especifique) 5. estudios complementarios. ¿Tuvo alguna de estas complicaciones? Baja presión sanguínea Intervalo corto entre embarazos Rubéola.Descripción del motivo ¿Por qué viene a consulta?. Estado somático del niño actual y enfermedades pasadas relevantes Preguntar si : ¿Durante el embarazo.. Parto (incidencias): Otros problemas emocionales anteriores del niño Datos médicos (otras patologías. ¿Cuando comenzó este problema? ¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño? -¿Como ha ido evolucionando? Detección (cuándo. incidencias). hospitalizaciones. Derivación. sarampión Deficiencia de Malestar matutino severo Incompetencia cervical (dilatación cérvix. ANTECEDENTES FAMILIARES: Datos de interés: Enfermedades que padecen alguno de los miembros de su familia: Diabetes Glaucoma Esquizofrenia Asma Epilepsia Tabaco Cáncer Enfermedades Neurológicas Drogas Depresión Alcoholismo Infecciones Alergias Falcemia/Anemia Ansiedad Hipertensión Sordera Obesidad Tiroides Tartamudo Alzheimer Renales Retraso Sonambulismo Próstata Fobias Otro (especifique) Cefaleas Ansiedad . Motivo de Consulta: . ANTECEDENTES PERSONALES: Embarazo (evolución. físico y psicosocial Poco apoyo conyugal Infecciones vaginales Ingesta de alcohol. Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hasta aquí. progesterona Hipertensión expulsión niño) Irritabilidad uterina Anemia Estrés laboral.

llamativo. comportamientos durante la entrevista. triste Angustia. exuberante Dramático. Pesadillas. Chuparse el dedo. luego Enfado. irritación.. problemas socioeconómicos. de un extremo a otro) 7.Antecedentes somáticos y psíquicos actuales y pasados. Problemas conducta. cambiante Pacífico.. onicofagia (Comerse las uñas). aislado. DESARROLLO SOCIAL: Integración escolar: Autonomía personal (dependencia/independencia): Enuresis(Mojar la cama). Retraído. Infancia feliz. robo desobediencia Abuso sexual Terrores nocturnos. ansiedad Solemne. apagado Desde la normalidad a la ira intensa. Tartamudez. OBSERVACIONES: (Actitudes. dureza. impaciencia. etc. problemas familiares y conyugales 6. Otro (especifique) hábitos positivos y negativos. hobbies Carácter/comportamiento habitual (relaciones sociales): Agresión. temor a las relaciones Indiferencia a las situaciones Apático. serio. rechazo de ternura Indiferencia. tímido Irritación fácil. insensible. . Problemas legales.) Apariencia física: Aliñado_____ Desaliñado_____ Higiene: Buena____ Regular____ Mala____ Lenguaje: Congruente____ Disgregado____ Lento____ verborreico____ Coherente____ Lógico____ Parco____ Actitud: Accesible____ Evasiva____ Defensiva____ Ausente____ desconfianza____ inhibición____ indiferente____ otras____ Orientación: Tiempo____ Espacio____ Persona____ Situación____ Área Emotiva: Miedo____ Pánico____ Tristeza____ Depresión____ Angustia____ Ansiedad____ Agresividad__ Confusión___ Autoevaluación___ Sobrevaloración__ Inseguridad__ Culpabilidad___ Negación__ Frustración__ Aislamiento__ Proyecciones__ Aislacionismo___ . mitomanía problemas médicos. Depresión. optimista. hostilidad. Problemas escolares. Miedos a animales o lugares Comer tiza. expectativas. tierra. Sonambulismo. desconfianza hacia los demás Euforia (voluble.

áreas a canalizar para su atención. etc. 8. canaliz consultas subsecuentes. Nota: . DIAGNOSTICO Sugerencias para el tratamiento y manejo: Grado de importancia de problemática. RESUMEN DE DATOS Datos positivos de la entrevista y pruebas aplicadas RESULTADOS 9. apoyo psicométrico.