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Fecha:

1. DATOS PERSONALES BÁSICOS:

Nombre:

Dirección: Teléfono:
Fecha
Sexo Edad Nac.

Curso escolar actual

Centro escolar Religión

Nombre del tutor/a

2. DATOS FAMILIARES BÁSICOS:

Padre Edad

Profesión

Madre Edad

Profesión

Nº Hermanos sexo edad Escolaridad

Otros familiares que viven en el domicilio:


Nombre Parentesco sexo edad Escolaridad

Otros datos:
3. Motivo de Consulta: - Descripción del motivo ¿Por qué viene a consulta?... Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hasta aquí. ¿Cuando comenzó este
problema? ¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño? -¿Como ha ido evolucionando? Detección (cuándo, quién, cómo): Actuaciones realizadas/atención recibida.
Derivación, evolución hasta la fecha: ¿Como han intentado solucionarlo cada familiar?

4. ANTECEDENTES PERSONALES: Embarazo (evolución, incidencias), Parto (incidencias): Otros problemas emocionales
anteriores del niño Datos médicos (otras patologías, hospitalizaciones, estudios complementarios; Estado somático del niño actual y
enfermedades pasadas relevantes

Preguntar si : ¿Durante el embarazo, ¿Tuvo alguna de estas complicaciones?


Baja presión sanguínea Intervalo corto entre embarazos Rubéola, sarampión Deficiencia de
Malestar matutino severo Incompetencia cervical (dilatación cérvix, progesterona
Hipertensión expulsión niño) Irritabilidad uterina
Anemia Estrés laboral, físico y psicosocial Poco apoyo conyugal
Infecciones vaginales Ingesta de alcohol, tabaco y otras sustancias Diabetes
Sangrado en el primer o segundo trimestre Factor RH incompatible Violencia intrafamiliar
Placenta previa Mala nutrición Depresión Problemas económicos
Anormalidades fetales Otro (especifique)

5. ANTECEDENTES FAMILIARES: Datos de interés:

Enfermedades que padecen alguno de los miembros de su familia:

Diabetes Glaucoma Esquizofrenia


Asma Epilepsia Tabaco
Cáncer Enfermedades Neurológicas Drogas
Depresión Alcoholismo Infecciones
Alergias Falcemia/Anemia Ansiedad
Hipertensión Sordera Obesidad
Tiroides Tartamudo Alzheimer
Renales Retraso Sonambulismo
Próstata Fobias Otro (especifique)
Cefaleas Ansiedad
Antecedentes somáticos y psíquicos actuales y pasados, problemas socioeconómicos, problemas
familiares y conyugales

6. DESARROLLO SOCIAL: Integración escolar: Autonomía personal


(dependencia/independencia):
Enuresis(Mojar la cama), mitomanía problemas médicos, Problemas legales, Infancia feliz, Depresión, Problemas conducta, robo desobediencia Abuso sexual
Terrores nocturnos, Problemas escolares, Tartamudez, onicofagia (Comerse las uñas), Miedos a animales o lugares Comer tiza, tierra, etc. Retraído, aislado,
Chuparse el dedo, Sonambulismo, Pesadillas, Otro (especifique) hábitos positivos y negativos, hobbies

Carácter/comportamiento habitual (relaciones sociales):


Agresión, hostilidad, dureza, rechazo de ternura Indiferencia, optimista, exuberante
Dramático, llamativo, cambiante
Pacífico, tímido
Irritación fácil, impaciencia, ansiedad
Solemne, serio, triste
Angustia, irritación, temor a las relaciones
Indiferencia a las situaciones
Apático, insensible, apagado
Desde la normalidad a la ira intensa, luego
Enfado, desconfianza hacia los demás
Euforia (voluble, de un extremo a otro)

7. OBSERVACIONES: (Actitudes, expectativas, comportamientos durante la entrevista, ...)

Apariencia física: Aliñado_____ Desaliñado_____


Higiene: Buena____ Regular____ Mala____
Lenguaje: Congruente____ Disgregado____ Lento____ verborreico____
Coherente____ Lógico____ Parco____
Actitud: Accesible____ Evasiva____ Defensiva____ Ausente____
desconfianza____ inhibición____ indiferente____ otras____
Orientación: Tiempo____ Espacio____ Persona____ Situación____
Área Emotiva: Miedo____ Pánico____ Tristeza____ Depresión____ Angustia____ Ansiedad____
Agresividad__ Confusión___ Autoevaluación___ Sobrevaloración__ Inseguridad__ Culpabilidad___
Negación__ Frustración__ Aislamiento__ Proyecciones__ Aislacionismo___
8. RESUMEN DE DATOS Datos positivos de la entrevista y pruebas aplicadas RESULTADOS

9. DIAGNOSTICO Sugerencias para el tratamiento y manejo: Grado de importancia de problemática, áreas a canalizar para su atención, canaliz
consultas subsecuentes, apoyo psicométrico, etc.

Nota: