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Guías de manejo clínico de mujeres embarazadas con artritis reumatoide

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria, crónica autoinmune y


sistémica de etiología desconocida, su principal órgano blanco es la membrana sinovial;
se caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes
articulaciones, con posible compromiso sistémico en cualquier momento de su evolución.
Afecta entre el 1-1.5% de la población mundial, siendo más frecuente entre el sexo
femenino 1La AR es una enfermedad patogénicamente más ligada a la inmunidad celular
(Th1) que a la humoral (Th2). La reducción de la actividad inflamatoria en la AR durante la
gestación parece relacionada con el incremento en la actividad Th2 que tiene lugar
durante el embarazo, con aumento de citoquinas como la IL-4 e IL-10, que podrían ser
inmunosupresoras en la AR. Otros mecanismos pueden ser la disminución de la función
de polimorfonucleares en el líquido sinovial por la alfafetoproteína, el incremento del
número de receptores del TNF-α y el incremento de los niveles plasmáticos del
antagonista del receptor de IL-12.

Algunos datos sugieren que la mejoría de la actividad de la AR durante el embarazo


depende de la disparidad HLA entre la madre y el feto, a mayor disparidad mayor
posibilidad de remisión de la enfermedad.

Por otra parte, la lactancia parece favorecer la aparición de brotes de AR: la mayoría de
las mujeres con AR tiene un brote de la enfermedad durante el posparto, generalmente en
los 3 primeros meses. La causa de este comportamiento no se conoce, pero puede estar
relacionada con el efecto proinflamatorio de la prolactina3 .La AR no produce efectos
nocivos en el embarazo y/o la salud fetal; no obstante, las diversas medicaciones a las
que obligatoriamente se ven expuestas las pacientes pueden comportar riesgos
diferentes4

1Aletaha D, Neogi T, Silman AJ et al. 2010 Rherumatoid arthritis classification criteria: an


American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism collaborative iniciative.
Arthritis Rheum 2010;62:2569-2581

2 Y.A. de Man,R.J. Dolhain,F.E. van de Geijn,S.P. Willemsen,J.M. Hazes.Disease activity of


rheumatoid arthritis during pregnancy: Results from a Nationwide Prospective Study Arthritis
Rheum, 59 (2008), pp. 1241-1248

3 Gayed M, Gordon C. Pregnancy and rheumatic diseases. Rheumatology 2007:;46: 1634-40

4Calvo J et al. Management of difficult clinical situations in patients with rheumatoid arthritis:
pregnancy. Reumatol Clin 2009;5:48-52
Curso de la enfermedad durante el embarazo

Existe mejoría de la actividad de la enfermedad (evaluada por DAS28) durante el embarazo, con
un incremento de la intensidad de la actividad en el posparto (p = 0,035)[NE IIb]5
La remisión completa de la enfermedad se alcanza principalmente en el tercer trimestre del
embarazo, sin embargo, del 57 al 80% de las pacientes presentan mejoría desde el primer
trimestre. [NE IV]6
En el periodo postparto existe un incremento transitorio en el riesgo de desarrollar AR, o de
exacerbación de la misma, principalmente en los primeros 3 a 12 meses. [NE IIb]7
El embarazo en mujeres con AR no está contraindicado, la probabilidad de mejoría clínica de la
enfermedad es alta en un porcentaje considerable de pacientes [GR B/C]
Durante el puerperio se recomienda vigilar de forma estrecha la evolución clínica de la
enfermedad para detectar las exacerbaciones y realizar los ajustes terapéuticos necesarios. [GR
B]8

En la mujer embarazada con AR se recomienda el uso del instrumento DAS28 PCR sin el
componente global de salud para la evaluación del estado clínico de la actividad de la
enfermedad [GR B]9

La valoración clínica de una mujer embarazada con AR debe incluir al menos cuantificación del
número de articulaciones dolorosas e inflamadas, PCR idealmente, de las escalas de evaluación
funcional y del grado de actividad de la enfermedad. [PBP]10

5 De Man YA, Dolhain RJE, van de Geijn FE et al. Disease activity of rheumatoid arthritis during pregnancy:
results from a Nationwide Prospective Study. Arthritis Care Res. 2008; 59:1241-8
6 Nelson JL, Ostensen M. Pregnancy and rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 1997;23:195-212
7Barret JH, Brennan P, Fiddler M et al. Does rheumatoid arthritis remit during pregnancy and relapse
postpartum. Results from nationwide study in the United Kingdom performed prospectively from late
pregnancy. Arthritis Rheum 1999;42: 1219-26
8Barbhya M, Bermas BL. Evaluation and management of systemic lupus erythematosus and rheumatoid
arthritis during pregnancy. Clin Inmunol. 2013;149:225-35
9De Man YA, Dolhain RJE, van de Geijn FE et al. Measuring disease activity and functionality during
pregnancy in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 2007;57:716-22
10 M.A Saavedra Salinas et al. Reumatol Clin. 2015;11(5):305-15
Influencia de la actividad sobre el desenlace fetal

En la mujer embarazada con AR activa se ha observado aumento en el riesgo de bajo peso al


nacer (OR 1,47; IC 95% 1,22-1,78), de productos de talla baja para la edad gestacional (OR 1,20; IC
95% 1,05-138), de preeclampsia (OR 2,22; IC 95% 1,59-3,11) y de nacimiento por cesárea (OR
1,19; IC 95% 1,07-1,31. [NE IIb]11
En los productos nacidos de pacientes con AR usuarias de prednisona, la edad gestacional fue
significativamente más baja (38,8 SDG vs. 39,9SDG; p = 0,001) y se observaron más
frecuentemente partos pretérmino (8,6 vs. 6,2%; p = 0,004) en comparación con los productos
nacidos de mujeres de la población general. [NE IIb]12
En la mujer con AR se ha observado un mayor riesgo de embarazos pretérmino (9,2 vs. 6,2%),
mayor frecuencia de bajo peso al nacer (5,9 vs. 3,6%) y de óbitos (0,9 vs. 0,4%) que en la
población general. [NE IIb]13
Debido a que parece haber un incremento en el riesgo perinatal, en especial si hay enfermedad
activa, se recomienda un control adecuada de la AR antes de planear un embarazo. [GR B] 11
En las mujeres con AR que desean un embarazo, es importante el adecuado control de la
enfermedad, a fin de poder emitir consejo médico sobre si un embarazo es pertinente o no (fig.
1). [PBP]14

Riesgo fetal por exposición a fármacos

Debe evitarse el uso de AINES al inicio de la gestación por riesgo de teratogenecidad y durante el
último trimestre ya que puede producir cierre prematuro del conducto arterioso en el producto e
hipertensión arterial pulmonar [NE IV]
No se han descrito efectos graves de los glucocorticoides cuando son usados en dosis medias o
bajas durante el embarazo, la prednisona, metilprednisolona y la prednisolona no atraviesan la
barrera placentaria [NE IV]
El metotrexte y leflunomide están contraindicados en el ambarazo, son clasificados como
categoría X según la FDA
La hidroxicloroquina y la sulfasalazina no se asocian a incremento en la tasa de abortos
espontáneos, muertes fetales o perinatales, parto pretermino o defectos de nacimiento[NE IV]
En general, aun no se dispone de suficiente evidencia sobre seguridad de los FARMES biológicos
durante el embarazo [NE IV]

11
Lin CH, chen SF et al. Increased risk of adverse pregnancy outcomes in women with rheumatoid arthritis :
a nationwide population-based study. Ann Rheum Dis 2010; 69: 715-7
12
De Man YA, Hazes JM, van der Heide H et al. Association of higher rheumatoid arthritis disease activity
during pregnancy with lower birth weight. Arthritis Rheum 2009;60: 3196-206
13
Norgaard M, Larsson H, et al. Rheumatoid arthritis and birth outcomes: a Danish and Swedish nation wide
prevalence study. J Intern Med 2010; 268: 329-37
14
Saavedra Salinas et al. Reumatol clin 2015; 11: 305-15
Medicamentos según categoría de riesgo y uso en lactancia

Fármacos Categoría FDA Compatible con la


lactancia
Glucocorticoides B Si, amamantar 4 horas
después de la ultima
dosis
AINES B Si, con el potencial
riesgo de ictericia y
kernicterus
Inhibidores COX-2 C Datos insuficientes
Hidroxicloroquina C Si
Metotrexate X No
Leflunomide X No
Sulfasalazina B, D Si, con precaución
Azatioprina D No
Ciclofosfamida D No
Ciclosporina A C No
Acido micofenolico C No
Agentes anti TNF α B Informacion
insuficiente, no
información
Anakinra B Informacion
insuficiente, no
información
Rituximab C Informacion
insuficiente, no
información
Manejo de paciente embarazada con artritis reumatoide

Tipo de reagudización Fármacos compatibles Precaución


Artritis aguda en 1 o más Corticoides intraarticular, Suspender AINE antes de
articulaciones AINE (diclofenaco, las 32 semanas de
ibuprofeno, ketoprofeno, embarazo
naproxeno)
Dolor Paracetamol 1-4 gr son seguros durante el
embarazo
Corticoides orales Usar ≤ 15 mg diarios en el
primer trimestre
Antipalúdicos Preferible hidroxicloroquina
Reagudización sistémica Azatioprina Usar≤2 mg por kg de
peso corporal al día
Ciclosporina Monitorizar/controlar la
tensión arterial materna
Sulfasalazina Suplementar con ácido
fólico

AINE: fármacos antiinflamatorios no esteroideos


Pacientes con AR en
etapa reproductiva

¿Deseo de no Considerar
embarazo? anticoncepcion

si

no
¿enfermedad
activa?
Ajustar tratamiento a
dosis y fármacos
permitidos en el
si embarazo
Posponer el
embarazo hasta
lograr el control de
la enfermedad

¿actividad baja o
No
remisión de la
enfermedad?

si

Ajustar
tratamiento hasta
lograr mejoria