UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

CURSO DE PSICOLOGIA

MANUAL DE ESTÁGIO BÁSICO EM

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA E
PSICODIAGNÓSTICO III

NORMAS DE FUNCIONAMENTO,
PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS E
ACADÊMICOS

4ª Edição
1º semestre de 2009

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 UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE

Chanceler Augustus Nicodemus Gomes Lopes

Reitor Manassés Claudino Fonteles
Vice Reitor Pedro Ronzelli Júnior

INSTITUTO PRESBITERIANO MACKENZIE

ENTIDADE MANTENEDORA

Diretor Presidente Adilson Vieira

Diretor de Planejamento e Finanças Francisco Solano Portela Neto
Diretor de Ensino e Desenvolvimento Cleverson Pereira de Almeida
Diretor de Administração e Gestão de Pessoas Gilson Alberto Novaes

DECANATO ACADÊMICO

Ademar Pereira

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

Diretora Beatriz Regina Pereira Saeta

CURSO DE PSICOLOGIA
Coordenadora Iraní Tomiatto de Oliveira

Área de Psicologia Clínica Tereza Iochico Hatae Mito1

1
Manual elaborado por: Profa. Tereza Iochico Hatae Mito
Revisão: Profa. Iraní Tomiatto de Oliveira

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 UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE PSICOLOGIA

MANUAL DE ESTÁGIO BÁSICO EM AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA E

PSICODIAGNÓSTICO III

APRESENTAÇÃO

Este manual contém instruções específicas para os procedimentos técnicos, éticos,

acadêmicos e administrativos utilizados no Estágio Básico em Avaliação Psicológica e
Psicodiagnóstico III. Assim sendo, constitui-se numa ferramenta de trabalho de extrema
importância que deve ser lida e estudada atentamente por alunos e supervisores já nos
primeiros momentos das supervisões.
Esperamos que ele seja útil e possa ser consultado para as dúvidas que surgirem ao longo do
trabalho. Conserve-o com você até a finalização das atividades da disciplina.

OBJETIVOS:
O estágio básico em Avaliação Psicológica e Psicodiagnóstico III visa levar os alunos a:

 Realizar o atendimento individual em psicodiagnóstico de acordo com os princípios

éticos e técnicos.

 Desenvolver o raciocínio clínico através da prática do atendimento e das supervisões

grupais dos casos atendidos.
 Selecionar e utilizar instrumentos para o desenvolvimento do processo diagnóstico.
 Integrar os dados obtidos na avaliação diagnóstica.
 Elaborar relatórios clínicos e documentos decorrentes de avaliação psicológica

1. ATENDIMENTO
O atendimento é realizado nas dependências da Clínica Psicológica exclusivamente pelos
alunos, nos horários disponibilizados fora da grade horária das aulas. O trabalho é
supervisionado semanalmente por um professor psicólogo, responsável pelo GRUPO
previamente formado e divulgado pela Coordenação do Curso de Psicologia. O aluno só
poderá assistir as supervisões no grupo no qual está regularmente matriculado.
RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA O DESENVOLVIMENTO DO ESTÁGIO BÁSICO
EM AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA E PSICODIAGNÓSTICO III

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 Prestação de Serviços de Psicologia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde

Para o bom andamento das atividades é necessário que todos colaborem no sentido de
oferecer um serviço de qualidade, norteado pelos preceitos éticos que regem e a atividade do
psicólogo. Para tanto, esperamos que sejam cumpridas as seguintes recomendações:

Da conduta do aluno-estagiário:
 Toda conduta dos alunos-estagiários deverá estar em estrita conformidade com o
Código de Ética Profissional dos Psicólogos e não será permitido ao aluno alegar o seu
desconhecimento.
 Guardar sigilo de tudo aquilo que ouvir, vir ou tomar conhecimento em decorrência dos
seus atendimentos e de sua participação nos grupos de supervisão.
 Evitar comentário informal ou fora do contexto da supervisão acerca dos atendimentos.
 Ao adentrar as dependências da Clínica Psicológica e outras instituições, manter uma
conduta pessoal irrepreensível relativamente ao seu tom de voz, risos, gesticulações e
tratar a todos com urbanidade e boa educação.
 Não permanecer no local de estágio com telefones celulares, bips, pagers ou congêneres
ligados.
 Cuidar de sua aparência pessoal evitando o uso de vestuário, adereços, maquiagem e
outros que sejam incompatíveis com a imagem profissional do psicólogo.
 Utilizar telefones e dados de pacientes e instituições somente para fins da prática
profissional. É infração ética grave utilizar ou fornecer informações dos pacientes para
fins particulares.
 Manter estrita e rigorosa observância dos horários previstos para as atividades/
atendimentos.

Do uso do espaço físico da Clínica Psicológica:

 Todas as instalações da Clínica Psicológica são de uso exclusivo de pacientes, estagiários
e profissionais vinculados à Clínica, não sendo permitido destiná-las a nenhuma outra
finalidade que não aquelas previstas.
 A Sala de Recepção é de uso exclusivo dos pacientes que nela aguardam atendimento e de
seus acompanhantes, não podendo permanecer no local, alunos, professores ou pessoas
estranhas aos serviços prestados.

5
 Em caso de falta não comunicada do paciente, o aluno-estagiário deverá manter-se na sala
de estagiários até o final do horário previsto.

2. REGISTRO DAS HORAS DE ESTÁGIO:

As atividades desenvolvidas no estágio serão registradas na FICHA DE ESTÁGIO BÁSICO

(ANEXO I). A carga horária do estágio básico deve totalizar no mínimo 60 horas,
distribuídas conforme tabela abaixo em: horas presenciais de atendimento, horas de relatórios
de sessão e atividades práticas de estágio tais como relatórios parcial e final bem como outras
atividades pertinentes ao estágio.

ATIVIDADES DE ESTÁGIO
DESCRIÇÃO CARGA HORÁRIA
Mínimo de horas de atendimento
Relatório de atendimento
Relatório parcial
Atividades diversas
Relatório Final do psicodiagnóstico
Total de horas 60

3. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DO ESTÁGIO

Para a aprovação no Estágio Básico em Avaliação Psicológica e Psicodiagnóstico III, O

ESTAGIÁRIO DEVE REALIZAR UM PSICODIAGNÓSTICO COMPLETO, com um
número de sessões suficiente, a fim de que o supervisor tenha subsídios para avaliá-lo de
forma qualitativa.

3.1. O desempenho do estagiário em todas as atividades desenvolvidas deve estar pautado no

Código de Ética Profissional e nos procedimentos estabelecidos pelo Curso de Psicologia da
UPM.
3.2. A aprovação do aluno depende de um conjunto de fatores, que incluem compreensão,
participação, desempenho e entrega de documentos dentro de um nível de qualidade, no
mínimo, satisfatório e nos prazos estabelecidos conforme os itens enumerados na FICHA DE
AVALIAÇÃO QUALITATIVA (ANEXO II).

3.3. O supervisor fará bimestralmente a avaliação qualitativa em relação a: conhecimentos e

análise crítica, articulação teórico-prática, relatórios, atuação prática, participação na
supervisão e postura profissional.

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3.4. O item postura ética com avaliação insatisfatória implica reprovação, independentemente
das avaliações dos outros itens.
3.5. Caracterizará REPROVAÇÃO: três conceitos “R”, dois conceitos “I” ou dois conceitos
“R” e um “I”, na avaliação do final de semestre.
3.6. Atrasos e faltas no atendimento devem ser considerados também no item “Postura
Profissional”, inclusive em seu aspecto ético, podendo levar o estagiário à reprovação.
3.7. No critério FALTAS ocorre uma peculiaridade: o estagiário que tiver mais de três faltas
à supervisão durante o semestre será considerado reprovado por aproveitamento
insuficiente, uma vez que não se submeteu ao acompanhamento sistemático da supervisão no
desenvolvimento de suas atividades, condição imprescindível para a realização do estágio.
3.8.Quanto aos prontuários: devem ser entregues ao supervisor, dentro dos prazos
estabelecidos, para compor o prontuário, todos os "documentos" do paciente: relato de todas
as sessões de atendimento, relatórios e formulários corretamente preenchidos.
3.9. Os critérios mínimos exigidos devem ser definidos com base no nível de compreensão e
desempenho do aluno em todos os aspectos enumerados na ficha de avaliação.
3.10. No caso de qualquer intercorrência ou de reprovação, o supervisor deve detalhar o fato e
justificar os motivos da advertência ou reprovação na FICHA DE AVALIAÇÃO ou em
relatório anexado a ela.
3.11. No caso de observar, logo no início das atividades práticas ou em atendimentos
subseqüentes, falta de interesse e/ou falhas graves de desempenho, técnicas ou éticas, o
supervisor poderá suspender as atividades do estagiário e reprovar o aluno, devendo então
tomar providências para garantir a continuidade do trabalho com o paciente por outro
estagiário.
3.12. O aluno que desistir do atendimento e das atividades do estágio será reprovado; no
entanto, compromete-se a entregar todos os relatórios sobre o seu paciente e deixar o
prontuário em ordem, sob pena de não poder se inscrever no estágio nos semestres
subseqüentes, enquanto não cumprir as exigências.
3.13. Ao final do semestre letivo a avaliação qualitativa será convertida em uma nota final
com variação de 0 a 10. O aluno será aprovado se obtiver nota final igual ou superior a 5,5
(cinco e meio), desde que tenha pelo menos 80% de presença, ou se obtiver nota 7,0 (sete) ou
mais, com pelo menos 75% de presença, e desde que não ultrapasse o limite de 3 faltas no
semestre.

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Observação: a reprovação no estágio básico em Avaliação Psicológica e Psicodiagnóstico III
implica refazê-lo em regime de dependência. É pré-requisito para todas as áreas de estágio
específico de 9º semestre.

4. ORGANIZAÇÃO DOS ARQUIVOS DA CLINICA

 Os arquivos da Clínica Psicológica constituem-se em material protegido pelo sigilo

profissional. Somente pessoas autorizadas pela Coordenação da Clínica e em condições
éticas para isso poderão manuseá-los. A responsabilidade pelos registros é exclusiva do
aluno responsável pelo atendimento e do Supervisor. Sob hipótese nenhuma os
prontuários poderão ser retirados das dependências da Clínica.

Prontuários

 Quando o paciente chega à clínica para triagem, ele recebe um número de registro que
identifica seu prontuário.
 Os prontuários em espera permanecem arquivados em ordem numérica crescente;
 Os prontuários em atendimento são arquivados por supervisor e por tipo de atendimento
(psicoterapia ou diagnóstico) e devem conter todos os relatórios de sessões até a data.
 O paciente considerado “Desistente”, se tiver interesse, poderá inscrever-se novamente e
aguardar nova chamada.

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Atribuição de pacientes para Triagem e Diagnóstico

 Na primeira supervisão o supervisor deve solicitar aos alunos o preenchimento da folha de

disponibilidade, colocando pelo menos três opções de horário para atendimento, e
devolver à secretaria.

 A secretaria fará a distribuição dos prontuários de acordo com a fila de espera, levando em
conta as opções dos alunos e anotará na folha de disponibilidade o nº. do prontuário, sala e
horários estabelecidos. Não é possível escolher prontuários.
 Na supervisão seguinte, o supervisor encontrará a lista preenchida pela secretaria em sua
pasta, e os alunos deverão assinar que estão cientes dessas informações.
 O estagiário deverá assinar a lista de presença no balcão a cada atendimento.
 O agendamento das triagens será feito pela secretaria da clínica, e dos demais
atendimentos será feito pelo próprio aluno, exclusivamente através do telefone da
secretaria da Clínica.

Marcação de horários, reservas e uso de salas:

 As reservas de salas para todos os atendimentos são feitas pela secretaria, conforme
disponibilidade do estagiário na lista de atribuição de pacientes para triagem, diagnóstico
e psicoterapias. As salas permanecerão reservadas para o estagiário até o final do semestre
letivo.
 Alterações: caso seja necessária a alteração da reserva de sala, o aluno poderá solicitá-la
diretamente à secretaria, sempre autorizado pelo supervisor.
 Horário duplo: a marcação de horário duplo somente será autorizada mediante
solicitação ao coordenador da clínica e apenas em situações excepcionais.
 Desmarcar/ Cancelar atendimento: a secretaria deve sempre ser comunicada pelo
estagiário.
 O aluno-estagiário deverá usar a plaqueta NÃO INTERROMPER durante a sessão e
devolvê-la ao final da mesma.
 Horário de funcionamento da Clinica: 2ª. a 6ª. feira das 08h 00 min às 21h 00min horas.

Não será permitida a solicitação de informações, bem como reserva de salas, por telefone.

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Comunicação Estagiário-paciente:
 Na impossibilidade de contato direto com o paciente, é necessário deixar, por escrito, no
Caderno de Recados para Pacientes, qual a mensagem que deve ser transmitida ao
paciente, caso ele retorne a ligação.
 Todo recado de paciente para estagiário será anotado pela secretaria no Caderno de
Recados para Estagiários, que deverá assinar confirmando o recebimento do recado.

5. RELATÓRIOS (ANEXO III)

TODAS as atividades práticas deverão ser registradas no Formulário Unificado de Relatórios

(ANEXO III), com cabeçalhos devidamente preenchidos com nome do paciente
completo/Instituição, nº do prontuário, nome do estagiário, código de matrícula, supervisor e
data da sessão. Deverão ser assinados pelo estagiário e supervisor somente na primeira
folha.
Entrega: os relatórios deverão ser entregues pelo aluno ao supervisor na primeira supervisão
após o atendimento; o prazo máximo para seu arquivamento pelo supervisor é de duas
semanas. Lembramos que é de responsabilidade do supervisor arquivar todos os relatórios;

A secretaria não está autorizada a receber nenhum documento dos alunos: relatórios de sessões, relatórios finais,
trabalho final ou TGI. Nenhum relatório poderá ser enviado por e-mail, uma vez que este não se trata de
meio seguro para garantir o sigilo profissional.

Consulta: o prontuário poderá ser consultado pelo aluno responsável pelo atendimento
somente na sala de estagiários, exceto quando não autorizado pelo supervisor através do
formulário: Prontuários não autorizados para consulta.
Para cada paciente, o estagiário deverá preencher uma Ficha de Atendimento/ Encerramento
(ANEXO IV) onde registrará semanalmente, durante a supervisão, a atividade realizada com
o paciente.

6. PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS DE TRIAGEM:

 O supervisor deverá solicitar aos alunos o preenchimento da folha de disponibilidade de

horários conforme instruções acima. Na coluna específica, deverá marcar o dia para início
do agendamento das triagens e devolver a lista à secretaria.

10
 A lista será devolvida na supervisão seguinte com a reserva da sala, o dia e hora do
agendamento, e o aluno deverá assinar que está ciente.
 Somente a primeira triagem será marcada pela secretaria, de acordo com uma das
opções da lista de disponibilidades.
 No dia e hora definidos para triagem, o aluno deverá comparecer à Clínica para o
atendimento, com antecedência de 15 minutos, comunicar no balcão que aguarda paciente
para a primeira triagem e assinar a lista de presença.
 Não será permitido o cancelamento de uma triagem já agendada.
 Sugere-se a utilização do Roteiro de Entrevistas de Triagem (ANEXO V), como
norteador da entrevista.
 No caso de crianças, o primeiro contato deverá ser feito com os pais ou responsável legal,
devendo a criança comparecer na segunda entrevista (combinada pelo estagiário
diretamente com os pais e sempre de acordo com a orientação do supervisor). Nenhuma
criança poderá permanecer desacompanhada na sala de espera.
 Retornos da triagem: a responsabilidade do agendamento dos retornos da entrevista de
triagem é reservada ao aluno. Caso utilize horário diferente daquele para o qual já tem
sala reservada, é importante que o estagiário notifique a secretaria e reserve
antecipadamente outra sala.
 Não será permitida a entrega de relatórios pelo aluno, diretamente no balcão da
secretaria. No prazo máximo de uma semana após o encerramento da triagem, todo o
material do paciente deverá ser entregue à secretaria, somente pelo supervisor, a saber:
 RELATÓRIOS de sessões de triagem.
 SÍNTESE da triagem e encaminhamento com todos os campos preenchidos (ANEXO VI)
 QUESTIONÁRIO preenchido (fornecido pela Secretaria).
 TERMO DE CONSENTIMENTO (ANEXO X) para pesquisa (fornecido pela secretaria
em duas vias, uma das quais deve ser entregue ao paciente). O Termo deve estar assinado
pelo próprio paciente, no caso de adultos; pelos pais ou responsáveis legais no caso de
crianças, ou conter a observação “não concordou em assinar”.

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Encaminhamento pós-triagem:

 Interno para Diagnóstico, Psicoterapia Infantil, Psicoterapia de Adolescente ou

Psicoterapia de Adulto: especificar a modalidade de atendimento no local designado na
folha de síntese de triagem.
 Externo: todos os encaminhamentos externos, tanto para atendimento quanto para
avaliação específica, devem ser feitos formalmente através da Coordenação da Clínica
Psicológica. Para tanto, preencher o formulário “Solicitação de Carta de
Encaminhamento Externo” (ANEXO VIII) indicando a instituição ou profissional
cadastrado na Clínica, para o qual o paciente será encaminhado.
 O prazo para confecção da carta de encaminhamento externo é de uma semana; a
secretaria não está autorizada a confeccionar cartas fora do prazo, a não ser em casos de
urgências.
 Em caso de desistência: preencher a ficha de atendimento/encerramento (ANEXO IV),
completando o campo de desfecho e as observações sobre a desistência.
 NO CASO DE O PACIENTE DE TRIAGEM PERMANECER COM O MESMO
ESTAGIÁRIO PARA DIAGNÓSTICO OU PARA PSICOTERAPIA: Preencher, na
síntese de relatório de triagem (ANEXO VI), no local designado, o nome completo e
turma do estagiário que continuará com o caso.
 Caso haja necessidade de triagens adicionais, estas deverão ser solicitadas pelo
próprio estagiário, diretamente na secretaria, conforme orientação do supervisor. É
obrigatória a assinatura do aluno no Livro de Triagens, ficando o estagiário responsável
pela marcação.

O aluno não poderá solicitar, por telefone, à secretaria, a marcação de triagens.

7. PROCEDIMENTOS DO PSICODIAGNÓSTICO
 Todos os alunos deverão realizar um psicodiagnóstico completo.
 O contato com o paciente é feito diretamente pelo aluno, que fará o agendamento da
primeira entrevista no dia e horário definidos na lista de disponibilidade, após a secretaria
ter reservado a sala para atendimento.
 Para cada paciente, preencher uma nova ficha de atendimento/encerramento.

12
 Ao final do processo, preencher na mesma ficha, o tipo de desfecho e o encaminhamento
realizado, se interno ou externo. Caso o encaminhamento seja interno para o mesmo
estagiário, anotar a informação: “encaminhamento interno para diagnóstico com o mesmo
estagiário”. Esta ficha deverá ser utilizada mesmo para os pacientes que desistiram do
atendimento ao primeiro contato telefônico. No campo “observações”, anotar os motivos
da desistência.
 Elaboração de Relatório Final para todos os casos atendidos (mesmo quando há
desistência), de acordo com o roteiro estabelecido no ANEXO VII, assinado pelo
supervisor e pelo estagiário.
 Elaboração de Parecer Psicológico conforme sugestão de roteiro no ANEXO IX.
 No caso de encaminhamento externo, proceder conforme especificado nas orientações
para triagens.

8. FECHAMENTO DE PRONTUÁRIOS DOS PACIENTES

Para o encerramento das atividades do semestre, é necessário que os alunos tenham cumprido
suas tarefas dentro dos prazos para que os supervisores possam fazer a conferência e entrega
de todo o material à secretaria, respeitando-se o calendário da avaliação final e do fechamento
dos prontuários.

RELAÇÃO DE DOCUMENTOS

 FICHA DE ESTÁGIO BÁSICO, sem rasuras, assinada pelo supervisor.

 FICHA de AVALIAÇÃO QUALITATIVA. Preenchida com a auto-avaliação pelo aluno
e a avaliação do aluno pelo supervisor. Deverá ser entregue assinada por ambos. FICHA
DE ATENDIMENTO E ENCERRAMENTO devidamente preenchidas (sem rasuras),
assinadas pelo supervisor e pelo estagiário;
 TODOS OS RELATÓRIOS DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
SEMANALMENTE: relatórios de sessões do atendimento clínico e de aplicação de
testes, que deverão estar assinados pelo supervisor e aluno somente na primeira folha.
 PARECER PSICOLÓGICO (ANEXO IX);
 RELATÓRIO FINAL SEMESTRAL (ANEXO VII): cópia impressa do Relatório Final

13
 COPIA DIGITAL: CD contendo todos os relatórios parciais e o relatório final.

Termo de Responsabilidade do Estagiário:

 Para início de todas as atividades práticas, após ter lido este manual, o aluno estagiário
deverá destacar o termo de Responsabilidade (ANEXO XI), preencher, assinar e entregá-
lo ao supervisor responsável.

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 ANEXO I (MODELO)
UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE PSICOLOGIA
FICHA DE ESTÁGIO BÁSICO _______SEM. 200_____

Área: _______________________________________________________ GRUPO: _________________

Psicólogo/Supervisor Responsável:__________________________________CRP Nº.:________________
ALUNO: _____________________________________________________ Cód.Matr.: _______________

Data Atividades Práticas Horas Ass. Estagiário Ass. Supervisor

Sub.
Total

Importante: Toda e qualquer rasura, Total de horas de estágio nesta ficha: __________
bem como alterações posteriores à
assinatura dos supervisores implicam Data: ____/____/_______
no cancelamento das horas
correspondentes.

_____________________________________
Ass. e carimbo do Supervisor

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 ANEXO II – (MODELO)
UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
CCBS - CURSO DE PSICOLOGIA
Ficha de Avaliação Qualitativa do Estagiário ___Sem 200___
Nome: ____________________________________________________ Matr.: ___________________________
Área: Grupo: Supervisor:__________________________________

1ºBim 2º Bim Conceito

Conhecimentos e análise crítica (fundamentados à luz da teoria, busca independente

de referências teóricas).
Compreensão

Articulação teórico-prática (relatórios, discussões e interpretação de dados)

Relatórios (organização, estrutura, conteúdo, clareza conceitual, linguagem

apropriada).

Atuação Prática (adequação do desempenho, levando em conta a especificidade do

caso / situação).

Participação na supervisão (contribuições nas discussões teóricas e práticas de todos

os casos).
Desempenho

Postura profissional (posicionamento em sintonia com a ética profissional,

intercorrências no decorrer das atividades práticas e de supervisão).

Assiduidade

Pontualidade na supervisão

Cumprimento dos prazos

Critérios de Avaliação Bimestral

Avaliação Quantitativa
Avaliação Qualitativa
Conceito Assiduidade Pontualidade Prazos
Muito Bom: ultrapassa Nenhum atraso ou saída Entrega na data marcada de
MB muito as exigências 100% de antecipada. relatórios semanais e trabalhos
mínimas. presença finais.
Bom: ultrapassa as 01 atraso ou 01 saída Eventuais atrasos de até 2 semanas
B exigências mínimas. 1 falta antecipada de até 15 min.
Regular: satisfaz as 02 atrasos ou 02 saídas Atrasos freqüentes e/ ou superiores a
R exigências mínimas. 2 faltas antecipadas de até 15 min. 2 semanas
Insatisfatório: não 03 ou mais atrasos ou saídas Atrasos sistemáticos ou superiores a
I satisfaz as exigências 3 faltas antecipadas de até 15 1 mês
mínimas. minutos.
Observação: No item pontualidade, considera-se atraso quando o aluno chegar até 15 minutos após o horário estipulado
para inicio da supervisão. Atraso superior a 15 minutos será computado como meia falta, na lista interna. Dois atrasos
superiores a 15 minutos constituem 1 falta, que será registrada na lista oficial. O aluno que exceder o nº. de faltas estará
automaticamente reprovado.
Critérios de Reprovação:
- conceito I em postura profissional em qualquer bimestre;
- ter mais de 3 faltas no semestre;
- ter mais de 3 conceitos I no primeiro bimestre;
- ter conceito I (Insuficiente) no segundo bimestre;
- ter 2 conceitos R (Regular) no 2º bimestre, se no bimestre anterior obteve I (Insuficiente) para os mesmos
critérios;
- conceito final R em mais de 3 itens;
- conceito final I em qualquer item.

16
 Auto-avaliação - 1º Bimestre Auto-avaliação - 2º Bimestre

Ass. aluno: Data: Ass. aluno: Data:

Avaliação do Supervisor Avaliação do Supervisor

Ass. Supervisor: Data Ass. Supervisor: Data:

Data Intercorrências / Obs. Adicionais: Ciência do aluno

Parecer Final: ______________________

1. Total de horas (atividades práticas+ relatórios): _________________

Nota: _________ (________________________________) Data: ___/___/___

____________________________ _____________________________
Ciente do Estagiário Assinatura do Supervisor
CRP. Nº. _____________

17
 ANEXO III –(MODELO)
UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE PSICOLOGIA

Nome do Cliente/Instituição: ___________________________________________ nºpront. ________________

Nome do Estagiário: _____________________________________Cód. ___________Assinatura: ___________
Supervisor: ________________________________________________ Assinatura: ______________________

FORMULÁRIO UNIFICADO DE RELATÓRIO

RELATO DO PROCESSO – Data ___/___/___ Nº __________

18
 ANEXO IV (MODELO)

UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE PSICOLOGIA

FICHA DE ATENDIMENTO E ENCERRAMENTO

_____ SEM. 200____ PRONTUÁRIO Nº ___________
( )DIAG ( )PBA ( )PBI ( )ADOLESC ( )JUNG. ( )COMPORT. COGNIT.

Nome do paciente: idade:

Grupo:
SUPERVISOR(a)

Cód. Matr.:
ESTAGIÁRIO(a)

Data Observações (sobre telefonemas, Data Visto

Atendimento Atividade realizada telegramas, retornos, atrasos e faltas Retorno Supervisor
/ justificadas ou não, do paciente e do
Convocação estagiário).
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Número de sessões previstas: _________ Realizadas ____________

DESFECHO:
( ) CONCLUÍDO ( ) DESISTENTE ( ) DESLIGADO

ENCAMINHAMENTO:
( ) Interno para:
( ) Externo para:
Observações: (Se necessário, utilizar o verso)

Ass. Estagiário (a):

Ass. Supervisor(a): CRP:

São Paulo, ______ de _______________ de 200_____

19
 ANEXO V

ROTEIRO DE ENTREVISTA DE TRIAGEM

1. ENQUADRE (apresentação do estagiário, objetivos da entrevista, tempo de duração,

preenchimento dos dados da ficha de inscrição/ identificação, termo de consentimento).

2. ENTREVISTA PROPRIAMENTE DITA. (no caso de crianças, fazer uma primeira

entrevista com os pais ou responsáveis legais e, num segundo momento, um contato com a
criança. Este contato pode ser no mesmo dia em que se fará o encerramento com a mãe.
Sugere-se uma atividade gráfica, ou que permita maior segurança no encaminhamento do
caso).

Queixa ou motivo da consulta: (Surgimento, evolução e circunstâncias de variação,

agravamento e melhora).
- Conseqüências para o paciente e para a família.
- Percepção do paciente sobre seu problema.
- Constituição do grupo familiar (estrutura e configuração familiar, aspectos relevantes de
seu desenvolvimento, clima emocional, papéis, enfermidades importantes, uso de álcool e
drogas, diferenças e valores culturais).
- Descrição e nível de adaptação em relação às diversas áreas:
A) afetivo-relacional;
B) da produtividade (trabalho e/ou estudo do paciente);
C) orgânico (queixas somáticas, tratamentos anteriores e atuais);
D) sócio-cultural;

3. ENCERRAMENTO:

Esclarecimento geral sobre procedimentos subseqüentes.

Obs.: O estagiário deverá trazer o relato da entrevista na íntegra para supervisão. Na semana
seguinte deverá entregar também o relatório de triagem, conforme modelo anexo.

20
 ANEXO VI – (MODELO)
UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE PSICOLOGIA

Nome do (a) Cliente: PRONT. N.º

Estagiário(a) : Cód Matric.:

Supervisor: Grupo:

SINTESE DA TRIAGEM E ENCAMINHAMENTO

1. Queixa ou motivo da consulta:

2. Dados relevantes da história e/ ou justificativa do encaminhamento:

3. ENCAMINHAMENTO:

( ) INTERNO para: (especificar a área e se é com a mesma estagiária)

( ) EXTERNO para:

( ) NÃO HOUVE.

Observações:

Assinatura do estagiário: _____________________________________

Assinatura do supervisor. ____________________________________

21
 ANEXO VII – ROTEIRO DE RELATÓRIO FINAL DE PSICODIAGNÓSTICO

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
- nome
- idade, sexo, escolaridade
- filiação (nome, idade e profissão dos pais ou responsáveis legais)
- endereço
- telefone
PERÍODO DE ATENDIMENTO
- data da primeira e da ultima sessão.
- Nº total de sessões diagnósticas realizadas (no caso de psicodiagnóstico infantil especificar
quantas com os pais e quantas com a criança, desde a entrevista inicial até as devolutivas).
- Nº de faltas (se justificadas ou não e o momento das ocorrências, o que permite avaliar a
motivação para encaminhamento pós-diagnóstico)
INSTRUMENTOS UTILIZADOS
- Explicitar os recursos utilizados a cada sessão: nº de entrevistas iniciais e com quem, testes e
procedimentos utilizados, nº de entrevistas devolutivas.
MOTIVO DA PROCURA
- Esclarecimento dos motivos da procura e descrição minuciosa do quadro sintomático: queixas,
preocupações e sofrimento psíquico ou situações para as quais o paciente pede ajuda.
- Dados sobre a conduta do paciente durante a avaliação.
DADOS DA HISTÓRIA
No caso de crianças e adolescentes:
a- História da criança: desenvolvimento neuropsicomotor, saúde (doenças, medicamento), sono,
alimentação, controle dos esfíncteres, escolaridade, relacionamento familiar, com amigos,
interesses, lazer, etc.
b- História dos pais: história de cada um dos pais, configuração da dinâmica da família de origem,
namoro, motivação para casamento e filhos, atividade profissional, relacionamento, etc.
No caso de adultos:
a- História do desenvolvimento (escolar, profissional, da saúde, etc).
b- Relações atuais em todas as áreas (familiar/conjugal, no trabalho, lazer, etc).
SINTESE DOS RESULTADOS
- Apresentar de forma resumida o resultado de cada teste e/ou procedimento e a compreensão
obtida.
CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA
- Apresentar uma síntese geral, uma compreensão global a partir da análise de todo o caso.
ENCAMINHAMENTO E JUSTIFICATIVA
- Indicar os encaminhamentos realizados, interno ou externo, a instituição ou profissional para
quem se encaminhou o paciente e porque. Relatar como o paciente recebeu o encaminhamento.
- Indicar a sugestão de encaminhamento e a justificativa dada/preparada ao paciente mesmo que
este não tenha aceitado ou comparecido para a devolutiva.
- Deixar documentado e claramente expresso o que foi comunicado ao paciente na última sessão,
pois este dado pode ser extremamente necessário no caso de um retorno ou de uma reclamação
posterior do paciente.
Local e data

Ass.
nome completo do estagiário e código de matricula

Ass.
supervisor, inscrição no CRP

Observação: atentar para a formatação do texto para que, no final do relatório, não fique uma
página em branco somente com a data e as assinaturas.

22
 ANEXO VIII

Solicitação de carta de Encaminhamento Externo

FORMULÁRIODEUSO INTERNO

OBS: É OBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS EM LETRA DE FORMA E ASSINATURA DO

SUPERVISOR.
PACIENTE:____________________________________________________PRONT:________

( )Adulto ( )Adolesc ( )Criança - ATENDIDO(A) NO PERÍODO DE ____ /____/_____ à ____/____/_____

ESTAGIÁRIO(A):_______________________________________________________________________
TURMA:_______ ÁREA  ( ) TRIAGEM ( ) DIAGNÓSTICO ( ) PBA ( ) PBI
( ) ADOLESCENTE ( ) JUNG ( ) COMPORTAMENTAL ( ) FOLLOW-UP

Nome do(a) Supervisor(a): ________________________________ C.R.P: _______/_________

DADOS DO ENCAMINHAMENTO
( ) PARA AVALIAÇÃO ► ( ) psiquiátrica* ( ) neurológica ( ) pediátrica
( ) outras avaliações ____________________________________
*Especificar ( ) se o paciente permanecerá em atendimento interno enquanto aguarda a avaliação.
( ) se o caso está sendo encerrado e necessita encaminhamento para instituição especializada.
( ) PARA PSICOTERAPIA ► ( ) individual a longo prazo ( ) grupal ( ) familiar
( ) casal ( ) outros____________________________
NOME DA INSTITUIÇÃO/ PROFISSIONAL:________________________________________________________________________________________

RUA:_______________________________________________________________________________________Nº_________COMPLEMENTO_________

BAIRRO:_______________________________________CEP:______________________TELEFONE:___________________________________________

Assinatura do(a) Supervisor(a):____________________________________________________

DATA DO PEDIDO: ______/______/______ DATA DE ENTREGA DA CARTA:

______/______/______
OBS: O interessado deverá retirar pessoalmente a carta, com o estagiário ou na
Secretaria.

23
 ANEXO IX - ROTEIRO DE PARECER PSICOLÓGICO
(O RELATÓRIO DEVE SER REDIGIDO NO FORMULÁRIO UNIFICADO)

IDENTIFICAÇÃO

Nome:
Data de Nascimento: Idade
Endereço: Telefone:
Encaminhamento:
Pai: Idade:
Mãe: Idade:

Este documento foi elaborado por _______________________________________________

(nome completo e CRP do profissional que realizou a avaliação), a pedido do Sr.
___________________________________________________ (indicar o nome do autor do
pedido), com a finalidade de ____________________________________________________
(O psicólogo indicará a razão, o motivo do pedido: acompanhamento psicológico, psiquiátrico,
neurológico, médico, prorrogação de prazo para acompanhamento, pedido da escola, ou outras
razões pertinentes a uma avaliação psicológica como para solicitação de algum benefício de
transporte público ou matricula em escola).

DESCRIÇÃO DA DEMANDA
O paciente (os pais) procurou atendimento por estar apresentando ______________________
(deve incluir a descrição da queixa/demanda: informações referentes à problemática apresentada e
dos motivos, razões e expectativas que produziram o pedido do documento). Nesta parte, deve-se
apresentar a análise que se faz da demanda de forma a justificar o procedimento adotado.

PROCEDIMENTO

O atendimento foi realizado em ______ sessões, no período de _____ a _____, pelo estagiário
___________ supervisionado pelo prof. ________________, CRP N º __________.
Foram utilizados os seguintes instrumentos: _______________________________________
___________________________________________________________________________
(mencionar os procedimentos e testes utilizados)

ANÁLISE E CONCLUSÃO
A análise dos dados mostrou que ________________________________________________
(Exposição descritiva de forma metódica, objetiva e fiel dos dados colhidos e das situações vividas
relacionadas à demanda em sua complexidade. Nesta exposição, deve-se respeitar a fundamentação
teórica que sustenta o instrumental técnico utilizado, bem como princípios éticos e as questões
relativas ao sigilo das informações. Somente deve ser relatado o que for necessário para
esclarecimentos do encaminhamento, como disposto no Código de Ética Profissional do Psicólogo.)

Local e data

Ass. ___________________________ Ass. _____________________________

Nome do estagiário Nome completo do supervisor
Código de matricula CRP e carimbo do supervisor

24
 ANEXO X - MODELO

UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE PSICOLOGIA

CARTA DE INFORMAÇÃO AO SUJEITO DE PESQUISA

A Clínica Psicológica da Universidade Presbiteriana Mackenzie tem como objetivo atender às
necessidades da formação de psicólogos, prestar serviços à comunidade, ampliar e produzir conhecimentos
científicos. Os atendimentos são supervisionados por profissionais experientes, sendo regidos pelo Código de
Ética Profissional do Psicólogo, garantindo o sigilo de todos os conteúdos que possam surgir durante os
atendimentos.
As informações que constam nos prontuários referentes aos atendimentos realizados na Clínica
Psicológica Mackenzie fazem parte, quando o paciente autoriza, de seu Banco de Dados, podendo ser
utilizadas em pesquisas científicas na área, mantendo-se em absoluto sigilo sobre todo e qualquer dado de
identificação.
As pesquisas desenvolvidas versam sobre os mais variados aspectos de sua clientela, como também
dos procedimentos técnicos realizados.
Por tratar-se de uma Clínica-Escola, pesquisas podem ser desenvolvidas e publicadas no meio
científico, mesmo após o término do atendimento, no entanto, a identidade do paciente será mantida em sigilo
e sua privacidade respeitada. O senhor(a) é livre para concordar ou discordar desse termo. Caso concorde,
poderá a qualquer momento retirar seu consentimento, sem prejuízo de seu atendimento atual ou futuro.
No caso de dúvidas poderá entrar em contato com a Coordenação da Clínica Psicológica Mackenzie,
pelo telefone 3256.6827. Caso sinta-se lesado, também poderá entrar em contato com a Coordenação do Curso
de Psicologia da Universidade Mackenzie, pelo telefone: 2114-8451

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pelo presente instrumento, que atende às exigências legais, o(a) senhor(a)

________________________________________________________, portador do R.G. _________________,
após leitura da CARTA DE INFORMAÇÃO AO SUJEITO DE PESQUISA (acima), não restando quaisquer
dúvidas a respeito do lido e do explicado, assina seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO para que
as informações de seu prontuário ou do menor
_____________________________________________________, possam ser utilizadas em pesquisa
científicas.
Fica claro que o usuário dos serviços oferecidos pela Clínica Psicológica pode, a qualquer momento,
retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, deixando de participar das pesquisas a serem
desenvolvidas. Seus dados e sua identidade serão mantidos sob sigilo e sua privacidade respeitada, por
imperativo do Código de Ética que rege o exercício profissional do psicólogo.
O presente termo é assinado em duas vias, ficando uma em seu poder.

São Paulo, ________de _________________ de 20____ .

________________________________________________
Profa. Responsável pela Clínica Psicológica

________________________________________________
Assinatura do participante ou seu responsável legal

25
 ANEXO XI

TERMO DE RESPONSABILIDADE DO ESTAGIÁRIO

EU, _______________________________________________________,
aluno regularmente matriculado no Curso de Psicologia, código de matricula
nº. _______________, declaro ter recebido o “Manual de Estágio Básico em
Avaliação Psicológica e Psicodiagnóstico III.” Declaro ainda, estar ciente de
todas as informações nele contidas, inclusive sobre os procedimentos, normas
e critérios de avaliação relativo ao estágio e supervisões.

São Paulo, ____de _____________ de 200___.

_________________________________
Assinatura do estagiário

26
(o verso do termo de compromisso de estágio deve ter a página em branco)

27
 CALENDÁRIO E ANOTAÇÕES

Data de inicio dos atendimentos: ____________________________________________

Data da avaliação bimestral: _______________________________________________
Data da avaliação final: ___________________________________________________
Documentos a serem entregues no final do semestre:

 FICHA DE SUPERVISÃO

 FICHA de AVALIAÇÃO QUALITATIVA

 FICHA DE ATENDIMENTO E ENCERRAMENTO

 RELATÓRIOS DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS SEMANALMENTE

 RELATÓRIO FINAL SEMESTRAL

 RELATÓRIO PARA ENCAMINHAMENTO EXTERNO

 COPIA DIGITAL

Anotações:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

28