GASE N°5

AUTORISATION DE SERVICE D’ENSEIGNEMENT INTRA-ETABLISSEMENT

NOM : …… ………………………………..….. Prénom : ………………..…………………...

N° Sécurité Sociale : …………………….. …… Grade : ………………...................
Composante de rattachement : …………………….. ……

I- DEMANDE DU DOYEN DE LA COMPOSANTE D’ACCUEIL (A):

COMPOSANTE D’ACCUEIL(A) :
DISCIPLINE :
HEURES D’ENSEIGNEMENT SOUHAITEES HETD

II- DECISION DU DOYEN DE LA COMPOSANTE DE RATTACHEMENT (B) :

COMPOSANTE DE RATTACHEMENT (B) :

SITUATION DE SERVICE D’ENSEIGNEMENT
(A) :
HETD ACCORDEES A LA COMPOSANTE (A)
 service statutaire complet
 service statutaire incomplet (à compléter dans la
composante d’accueil)
 non soumis au service statutaire (vacataires)
HETD

Fait à……………………………….

Avis favorable défavorable

Visa du directeur de la composante Visa du directeur de la composante de

d’accueil (B) rattachement (A)