You are on page 1of 7

DAFTAR CHECK LIST PERMOHONAN

SURAT IJIN KERJA SANITARIAN

No Persyaratan Ada Tidak
1. Surat Permohonan di Tujukan
Kepada : DPM-PTSP dan di Scan
2. Surat Permohonan di Tujukan
Kepada : Kepala DKK Semarang dan
di Scan
3. Pasfoto 4x6 (background
merah)/Scan format jpg.
4. Scan STR yg msh berlaku
5. Scan Asli KTP
6. Scan Ijazah dan Transkrip Nilai
7. Surat Keterangan dari Instansi
tempat Bekerja
8. Surat Pernyataan bermeterai 6000
yang menerangkan bahwa berkas-
berkas yang diupload benar dan
dapat dipertanggungjawabkan;
9. Surat Rekomendasi OP HAKLI (dibuatkan pengurus)
10. Surat Rekomendasi Dinas (dibuatkan Bidang
Kesehatan SDK Dinkes)

Yang Menerima,

................................

2. SURAT PERMOHONAN IZIN KERJA SANITARIAN Semarang. Surat Pernyataan bermeterai 6000 yang menerangkan bahwa berkas-berkas yang diupload benar dan dapat dipertanggungjawabkan. 4. MPH Telepon : 024-8415269-8318070 Fax.4 Semarang Alamat : 0817297846 Telepon : Kota Semarang Tempat bekerja : Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Sanitarian : Nama Instansi : Kota Semarang Alamat : 79 Semarang PimpinanInstansi : Dr. Demikian permohonan ini disampaikan. Pas fotoberwarna terbaru ukuran 4x6 cm latar belakang merah. Foto copy KartuTanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku.8318771 Bersama ini kami lampirkan (masing-masing rangkap 2) 1. dan 7. atas terkabulnya permohonan ini diucapkan Terima kasih Pemohon . 6. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri.tgl lahir : Semarang. 5. STR : D3 Ijazah terakhir : APK-TS HAKLI Semarang Lulusan : 1990 Tahun lulus : Jl. 26 September 1968 Jenis kelamin : 141252112-0109802 No. Foto copy STR yang masih berlaku. 29Maret 2016 Lampiran : 1 ( satu ) bendel Kepala Dinas Penanaman Modal Perihal : Permohonan Surat IjinKerja dan Pelayanan Terpadu Satu Sanitarian Pintu (DPM-PTSP) Kota Semarang Di Semarang Dengan hormat. WIDOYONO. 3. Yang bertandatangan di bawah ini saya : Nama : JOHANA SUMARDJATI Tempat. Foto copy ijazah yang dilegalisir. Rekomendasi dari organisasi profesi setempat. Bukit Tunggal C1C No.

.. Demikian permohonan ini disampaikan. ... 5. STR : D3 Ijazah terakhir : APK-TS HAKLI Semarang Lulusan : 1990 Tahun lulus : Jl... Yang bertandatangan di bawah ini saya : Nama : JOHANA SUMARDJATI Tempat. Foto copy STR yang masih berlaku. 26 September 1968 Jenis kelamin : 141252112-0109802 No. Pas fotoberwarna terbaru ukuran 4x6 cm latar belakang merah.. Foto copy ijazah yang dilegalisir. SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN KERJA SANITARIAN Semarang..... 29Maret 2016 Lampiran : 1 ( satu ) bendel Kepala Dinas Kesehatan Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Kota Semarang Sanitarian Di Semarang Dengan hormat.. 2.. Surat Pernyataan bermeterai 6000 yang menerangkan bahwa berkas-berkas yang diupload benar dan dapat dipertanggungjawabkan. atas terkabulnya permohonan ini diucapkan Terima kasih Pemohon .. WIDOYONO.. dan 7..... 6...tgl lahir : Semarang. Bukit Tunggal C1C No.8318771 Bersama ini kami lampirkan (masing-masing rangkap 2) 1... MPH Telepon : 024-8415269-8318070 Fax..... 3....... Rekomendasi dari organisasi profesi setempat. Foto copy KartuTanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku.4 Semarang Alamat : 0817297846 Telepon / HP : Kota Semarang Tempat bekerja : Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Sanitarian : Nama Instansi : Kota Semarang Alamat : 79 Semarang PimpinanInstansi : Dr.. 4. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri....

....- (____________________________) ......... Telp.. ....Lahir : Jenis Kelamin : Alamat : Organisasi Profesi : Nomor KTA : Nomor STR : No.. ......... / HP : Alamat Email : Menyatakan bahwa semua data yang di unggah dan di kirim ke Portal Sistem Informasi Tenaga Kesehatan Online (Sinakes Online) Dinas Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Satu Pintu (DPM-PTSP) Kota Semarang adalah asli dan benar........ Jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan dokumen yang saya lampirkan tidak benar.. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Tempat/ Tgl............. 6000......... maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku..........2018 Yang membuat pernyataan... Semarang. Meterai Rp... .

... .. KOP INSTANSI TEMPAT BEKERJA SURAT KETERANGAN Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP... : Jabatan : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama : NIP... : Pangkat / Gol........... Semarang.. sampai dengan sekarang.................. : Jabatan : Unit Kerja : Adalah benar merupakan Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja di ...... Demikian surat keterangan ini dibuat..... 2017 Pimpinan Masing2 Nama Lengkap Pangkat NIP.. agar dapat dipergunakan untuk membuat Surat Ijin Kerja Sanitarian.. : Pangkat / Gol. .......... Kota Semarang mulai dari .

.Jhonson Jhonson..... MPH Jabatan : Direktur Rumah Sakit Kesatria Alamat Kantor : Jl.. Perintis kemerdekaan No.... ...... ..... M. Kota Semarang mulai dari ............. agar dapat dipergunakan untuk membuat Surat Ijin Kerja Sanitarian.. SKM..Kes Jabatan : Sanitarian Tempat Bekerja : Rumah Sakit Kesatria Alamat Rumah : Kp........ KOP INSTANSI TEMPAT BEKERJA SURAT KETERANGAN Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Dr..... Makmur sejahtera RT 001 RW 002 Kel..17 Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama : Alex Budi.. Sehati Adalah benar merupakan Karyawan yang telah bekerja di ... 2017 Pimpinan Masing2 Nama Lengkap Jabatan .... sampai dengan sekarang... Demikian surat keterangan ini dibuat.... Semarang. dr.

. khusus foto format jpg. CATATAN.!!! 1. Seluruh berkas di Scan dan di rubah dalam bentuk format PDF. Berkas yang dinyatakan lengkap akan diporses oleh OP dan pemohon akan mendapatkan tanda bukti pendaftaran .com 2. dikirim via email ke alamat Email : haklikotasemarang@gmail. Simpan dalam 1 (satu) Folder..