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CODIGO: PLX-SSOMA-F-0012

VERSION: 1
EVALUACIÓN DE REGISTROS DE CHECK LIST F. REVISION: 11/05/2017
F. APROBACION: 11/05/2017

EVALUACIÓN DE CHECK LIST DE PRE-USO COMBUSTIBLE

1 Check List Evaluado

2 Datos Tracto / Remolque

ITEMS CUMPLE Observaciones
N° DESCRIPCION EVALUADOS SI NO

1 Fecha:
Datos de Conductor /
2 Licencia:
Datos de Unidad Tracto /
3 Remolque:
4 Destino de Carga
Botiquín de Primeros Auxilios 10
5
Documentación de
Conductor, Unidad Tracto /
6 Remolque 32
7 Accesorio de Tracto. 22
Sistema Eléctrico de Tracto /
8 Remolque 21
Equipos de Emergencia de
9 Unidad 14
10 Accesorios de Remolque 45
11 Epp’s Básico 8
12 Kit Anti derrame 32
13 Firma de Supervisores
14 Firma de Conductor
15 Presenta Observaciones?

EVALUADO POR:

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA: FECHA: / /