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Guia do Usuário 1

Radiologia do Tórax
Manual Prático de Ensino

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por si próprio, sem ser alertado por uma etiqueta que lhe forneça a resposta. Esta abordagem ativa de solução de problemas é uma forma exce-
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Repetição
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pesquisa sobre a~rendizado e memória, que confirmam o valor da repetição da informação a intervalos (este princípio é reforçado pelas seções
de quiz). Da mesma forma, alguns achados podem ter um aspecto esparso, focal ou reticular nas imagens e, conseqüentemente, estão listados
como possíveis diagnósticos diferenciais em mais de um capítulo.

Radiologia do Tórax- Manual Prático de Ensino Matthias Hofer, MO, MPH, MME
Copyright © 2008 by Livraria e Editora Revinter Ltda. Diagnostic Radiologist
University Hospital Duesseldorf
ISBN 978-85-372-0172-5
Heinrich-Heine University
Duesseldorf, Germany
Todos os direitos reservados. Nadine Abanador, MO
É expressamente proibida a reprodução Department of Cardiology
deste livro, no seu todo ou em parte, Helios Clinic Wuppertal
por quaisquer meios, sem o consentimento Wuppertal, Germany
por escrito da Editora.
Lars Kamper, MO
Clinic for Internai Medicine and Cardiology
Tradução: Alfried-Krupp Hospital
RENATE MÜLLER Essen, Germany
Médica, Berga- Suécia Henning Rattunde, MO
lnstitute for Diagnostic, lnterventional,
Revisão Técnica: and Pediatric Radiology
ANDREA GINELLI NARDI lnselspital, University Hospital Bern
Médica-Radiologista do Serviço de Imagem do Bern, Switzerland
Hospital São Vicente de Paulo e do CT-Scan da
Beneficência Portuguesa do Rio de Janeiro Christian Zentai
University Hospital Aachen
Mestrado em Radiologia pela
Clinic for Anesthesiology
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Aachen, Germany

Nota: A medicina é uma ciência em constante evolução. À medida que novas pesquisas e experiências
ampliam os nossos conhecimentos, são necessárias mudanças no tratamento clínico e medicamento-
so. Os autores e o editor fizeram verificações junto a fontes que se acredita sejam confiáveis, em seus
esforços para proporcionar informações acuradas e, em geral, de acordo com os padrões aceitos no
momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de erro humano ou mudanças nas ciên -
cias médicas, nem os autores e o editor nem qualquer outra parte envolvida na preparação ou publica-
ção deste livro garantem que as instruções aqui contidas são, em todos os aspectos, precisas ou com-
pletas, e rejeitam toda a responsabilidade por qualquer erro ou omissão ou pelos resultados obtidos
com o uso das prescrições aqui expressas. Incentivamos os leitores a confirmar as nossas indicações
com outras fontes. Por exemplo e em particular, recomendamos que verifiquem as bulas em cada medi-
camento que planejam administrar para terem a certeza de que as informações contidas nesta obra
são precisas e de que não tenham sido feitas mudanças na dose recomendada ou nas contra-indica-
ções à administração. Esta recomendação é de particular importância em conjunto com medicações
novas ou usadas com pouca freqüência .

Título original:
Chest X-Ray Trainer- Rdntgen- Thorax- Diagnostik
Copyright © 2006 by Didamed Verlag GmbH

Livraria e Editora REVINTER Ltda.
Rua do Matoso, 170- Tijuca
20270-135- Rio de Janeiro- RJ
Tel.: (21) 2563-9700- Fax: (21) 2563-9701
livraria@revinter.com.br- www.revinter.com.br

Conteúdo
11
I

Capítulo 1 Anatomia Torácica p. 7

Capítulo 2 Interpretação da Imagem p. 23
I
Capítulo 3 Parede Torácica -Tecidos Moles e Ossos p. 35
I
Capítulo 4 Pleura p.51
I
Capítulo 5 Mediastino p. 63
I
Capítulo 6 Opacidades Pulmonares Esparsas p. 105
I
Capítulo 7 Opacidades Focais p. 123
I
Capítulo 8 Opacidades Lineares e Reticulares p. 139
I
Capítulo 9 Corpos Estranhos p. 157
I
Capítulo 10 Traumatismo Torácico p. 183
I
Capítulo 11 Unidade de Tratamento Intensivo
-
p. 197
111
Apêndice p.209
I
p._223 :
- -

Cateter~es e
Sistemas de Drenagem pp. 60, 61,159, 16t, ,204..206
lL I I L
I
Informações detalhadas sobre o conteúdo dos capítulos podem
ser encontradas no começo de cada capítulo e no Sumário, nas
páginas 4 e 5.

Capítulo 1 Anatomia Torácica Capítulo 5 Mediastino
Metas do Capítulo 7 Metas do Capítulo 63
Esqueleto Torácico, Opacidades, Transparências 8 Contornos Mediastinais Normais 64
Principais Divisões do Pulmão, Anatomia Loba r 10 Alargamento Mediastinal 66
Anatomia Segmentar 12 Bócio Retroesternal 68
Árvore Traqueobrônquica 13 Linfomas 69
Anatomia Segmentar em Exames TC 14 Ti mo 70
Divisão Estrutural Fina do Pulmão 16 Tumores de Células Germinativas, Linfangioma 71
Vasos Pulmonares 18 Aumento de Tamanho dos Linfonodos 72
Bordas Mediastinais 20 Aumento de Tamanho Hilar 73
Interstício e Drenagem Linfática 21 Carcinomas Brônquicos Centrais 76
Vasos Brônquicos e lnervação 22 Causas Vasculares do Aumento de Tamanho Hilar 77
Tumores Neurogênicos 78
Abscesso Mediastinal 79
Capítulo 2 Interpretação da Imagem Coração
Cardiomegalia 81
Metas do Capítulo 23
Doença Valvar Cardíaca, Configuração Mitral 82
Radiografia Ântero-Posterior versus Póstero-Anterior 24
Configuração Aórtica 83
Calibres dos Vasos Pulmonares, Profundidade da Inspiração 25
Doenças Cardíacas Congênitas 86
Grades para Redução da Dispersão 26
Tetralogia de Fallot 87
Determinando a Proporção Cardiotorácica, Efeito da Idade 27
Coarctação da Aorta 88
Sinal da Silhueta 28
Transposição das Grandes Artérias (TGA) 89
Perfusão e Ventilação 29
Pericárdio
Seqüência da Interpretação Radiográfica 30
Derrame Pericárdico, Tamponamento Pericárdico 90
Crying Lung (Pediatria) 31
Pericardite, Pneumopericárdio 91
Duiz - Auto-Avaliação! 32
Cistos Pericárdicos 92
Aorta
Capítulo 3 Parede Torácica- Tecidos Moles e Ossos Aneurismas da Aorta Torácica 93
Dissecção Aórtica 94
Metas do Capítulo 35 Esclerose Aórtica, Aorta Descendente Direita 95
Transparência Assimétrica 36 Divertículos Esofágicos 96
Outros Efeitos do Tecido Mole 37 Carcinomas Esofágicos 97
Enfisema de Tecidos Moles, Pneumomediastino 38 Hérnias Diafragmáticas 98
Variantes do Esqueleto Torácico 39 Enfisema Mediastinal, Desvio Mediastinal 99
Clavícula, Articulação Acromioclavicular 40 auiz- Auto-Avaliação! 101
Classificação Tossy e Rockwood, Úmero 41
Costelas, Sulcos na Costela 42
Metástases Esqueléticas 43 Capítulo 6 Opacidades Pulmonares Esparsas
Alterações Degenerativas Espinais 45
Metas do Capítulo 105
Doença de Scheuermann 46
Opacidades
Achados lntra -Abdominais 47
Derrame Pleural 106
Duiz- Auto-Avaliação! 48
Sinal do Crescente 107
Diagnóstico Diferencial do Derrame Pleural 108
Capítulo 4 Pleura Diagnóstico Diferencial do "Pulmão Branco" 110
Atelectasia do Lobo Superior 111
Metas do Capítulo, Achados Normais 51 Atelectasia do Lobo Médio 112
Espessamento Pleural 53 Atelectasia do Lobo Inferior 113
Fibrose Pleural 54 Atelectasia Segmentar 114
Calcificações Pleurais 56 Diagnóstico Diferencial de Atelectasia Segmentar 115
Tumores Pleurais 58 Pneumonia 116
Toracocentese 60 Erro de lntubação, Tumores 117
Duiz- Auto-Avaliação! 62 Áreas Hipertransparentes
Diagnóstico Diferencial Geral das Hipertransparências 118
Enfisema, Bolhas 119
Pneumotórax Tensional 120
Duiz- Auto-Avaliação! 121

Asbestose 149 AROS.Auto-Avaliação! 154 Hemotórax. Diagnóstico Diferencial de Pneumonia 147 Cateteres.Cateter Guiado por Eletrocardiograma 162 Chave Numérica Verso da Orelha Complicações 163 Sistemas Port 164 Cateteres de Diálise: Shaldon.Auto-Avaliação! 182 Sarcoidose (Doença de Boeck) 131 Tuberculose (TB) 132 Diagnóstico Diferencial das Opacidades Focais Múltiplas 133 Capítulo 10 Traumatismo Torácico Granulomatose de Wegener. Demers 165 Cateter de Artéria Pulmonar 166 Sistema de Marca-Passo Modo de Pacing. IRDS 201 Fibrose Pulmonar 150 Pneumotórax em Radiografias em Supino 202 Bronquiectasia 151 Inserção de um Dreno Torácico 204 Linfangite Carcinomatosa 152 Uuiz. Sumário 5 Capítulo 7 Opacidades Focais Próteses de Válvulas Cardíacas Válvulas Mecânicas e Biológicas 172 Metas do Capítulo 123 Válvulas de Disco Pivotante e Duplo-Folheto 173 Diagnóstico Diferencial Geral. Critérios de Benignidade 124 Válvulas de Bola e Gaiola e Biopróteses Valvares 174 Diagnóstico Diferencial das Opacidades Focais Solitárias 125 Anuloplastia 175 Metástases Pulmonares 126 Ecocardiografia. ECG Típico 167 Marca-Passos VVI/DDD 168 Marca-Passos AAINDD 169 Marca-Passos Biventriculares 170 Bomba em Balão lntra-Aórtico 171 . Embolismo Pulmonar 207 Uuiz. Necrose Tumoral 136 Hemotórax 186 Quiz. TC.Auto-Avaliação! 137 Fraturas Múltiplas de Costelas. Marca-Passos) 198 Pneumoconiose. etc.Auto-Avaliação! 196 Congestão e Edema Pulmonar 141 Congestão devida a Enfisema Pulmonar 142 Edema Pulmonar Alveolar 143 Capítulo 11 Unidade de Tratamento Intensivo Formas de Pneumonia 144 Metas do Capítulo 197 Pneumonia por Pneumocystis carinii 146 Materiais Estranhos (Tubos Endotroqueais. Estimativa de Volume 187 Fraturas do Esterno e dos Corpos Vertebrais 188 I Capítulo 8 Opacidades Lineares e Reticulares Lesões Parenquimatosas Pulmonares 189 Pneumotórax 190 Metas do Capítulo 139 Avaliação Facada com Sonografia para Traumatismo (FAST) 194 Variantes: Lobo Ázigo. Metástases Múltiplas 134 Metas do Capítulo 183 Diagnóstico Diferencial de Imagens Anelares e Cavidades 135 Fraturas de Costela 184 Aspergilose.Auto-Avaliação! 208 Capítulo 9 Corpos Estranhos Apêndice Metas do Capítulo 157 Chave de Respostas 209 Cateteres Venosos Centrais (CVC) Tecnologia e Segurança da Radiação 222 Tipos de Cateter e Aplicações 158 Índice Remissivo 223 Inserção de Cateter 159 Lista de Referências Orelha ECG. MRI 176 Lobo Ázigo 127 Tubos Endobronquiais 177 Carcinoma Brônquico Material Estranho no Trato Gastrintestinal 178 Classificação TNM 128 Corpos Estranhos Aspirados 179 Manifestações Clínicas 129 Checklistdos Materiais Estranhos 181 Hemorragia Intrapulmonar 130 Quiz. Classificação 148 Congestão e Edema Pulmonar 200 Silicose. 140 Quiz.

residentes e praticantes em estágio inicial necessitam de um guia de referência prática que os possa levar a observar as características radiográficas para interpretação diagnóstica de modo sistemático. em um exame mais detalhado. você encontrará seções de quizque apresentam casos ilustrativos e perguntas sobre os mesmos. U. O verso da orelha. Department of Diagnostic Radiology Düsseldorf University Medicai Center Oüsseldorf. conferindo-lhe maior segurança na leitura e na interpretação de radiografias.incluindo. O formato analítico deste livro deve levá-lo a reconhecer os achados mais importantes e comuns.. Existem. e estruturas de interesse-chave estão cla- ramente indicadas por setas e marcas numéricas. Texto e ilustrações estão presentes lado a lado para facilitar o aprendizado. ressalta o formato prático e favorável com o qual o material é apresentado ao usuário. anestesiologia e medicina ocupacional. Radiografias do tórax são parte indispensável da elaboração diagnóstica básica nas principais disciplinas médicas. MPH. Germany Prefácio dos Autores O que torna este livro diferente de títulos comparáveis? A maioria dos livros-texto está organizada de acordo com grupos de doenças ou categorias fisiopatológicas. A soberba qualidade da imagem. Prof. reticulares ou nodulares no interstício ou parênquima pulmonar.) . Ao utilizar este livro. Mõdder. como medicina interna. Em vez disso. você verificará o quanto é eficaz ao reforçar o aprendizado a longo prazo. até mesmo.Manual Prático de Ensino para todos os estudantes e residentes que estão ingressando em sua carreira profissional. mas. na prática diária da radiogra- fia torácica. com uma Chave Numérica. Esperamos que você aproveite a utilização deste livro e desejamos muito sucesso na aplicação daquilo que tenha aprendido. o médico interpretador é confrontado com opacidades focais. MD Director. Por estas razões. MME (ed. estudantes.D. todas vividamente instrutivas e muitas acompanhadas de exemplos a partir de outras modalidades de imagem. Este guia se caracteriza por uma alta densidade de informação contida em um pequeno espaço. que ele deve clas- sificar em um sistema diagnóstico diferencial. este livro foi organizado de acordo com padrões morfológicos que realmente são observa- dos em radiografias do tórax. Mas. Assim. Em nome dos autores: Matthias Hofer. lineares. também. capítulos que ensinam os leitores a interpretar o alargamento do mediastin e como abordar pro- blemas clínicos específicos em pacientes que estão sendo ventilados em uma unidade de cuidados intensivos (UCIJ e m acientes trau- matizados. As numerosas seções de quiz permitem que você verifique seu progresso e veja o quão bem você dominou o essencial. Estas questões são ela- boradas para auxiliá-lo a aprender por meio da repetição e da aplicação prática de pontos-chave. especialidades cirúrgicas. você poderá achar que este livro é um tanto "desagradável" no início.pontos que podem ser perdidos ou rapida- mente esquecidos quando o material é lido superficialmente. Este livro contém numerosas radiografias ilustrativas. M.Introdução Radiografia de coração e pulmões é o procedimento de imagem mais amplamente praticado. o texto conciso e a proporção extremamente favorável do custo-benefício tornam fácil recomendar o Atlas Radiologia do Tórax. Como resultado. inserção de dreno torácico e inserção de cateteres venosos centrais (CVCs). nós não abordamos a questão de que "pneumoconiose" deve ser considerada no diagnóstico diferencial. instruções passo a passo sobre toracocentese.

Anatomia Torácica Matthias Hofer I Metas do Capítulo Esqueleto torácico p. muitas vezes em um grau gasosa e perfusão pulmonar. 32-34) para verificar o quão bem você atingiu estas metas. 20 específicos. A identificação positiva de estruturas anatômi- cas é essencial para a análise precisa da imagem e previne muitos Anatomia lobar p. estruturas esqueléticas torácicas e Árvore traqueobrônquica p. 16 ras da anatomia topográfica torácica como ela aparece em radio- grafias do tórax. Vasos pulmonares p. você deve ser ca az de: Anatomia segmentar em exames TC p. cioná-las com as causas mais prováveis. tulo 2 (pp. Por gentileza. troca podem ser perdidos com o passar do tempo. 14 • Identificar corretamente (passo 1) e desenhar (passo 2) as estrutu. 8 I Iniciamos este livro identificando a anatomia torácica normal nas Principais divisões do pulmão p. 13 contornos mediastinais. Para evitar um sentimento falso de segurança fornecido pela memó- ria em curto prazo. Interstício e drenagem linfática p. 10 erros potenciais de interpretação. inesperado. pois. Trabalhar com estes dois capítulos mão. introdutórios iniciais pode ser um exercício valioso para médicos assim como para estudantes de Medicina. 12 A meta mais importante deste capítulo é familiarizá-lo com o aspecto de vasos pulmonares. Ao completar este capítulo. Anatomia segmentar p. sugerimos que você aguarde algumas horas antes • Descrever corretamente as estruturas anatômicas básicas do pul. 18 • Localizar anormalidades focais de lobos pulmonares e segmentos Bordas mediastinais p. Divisão estrutural fina do pulmão p. sabemos que muitos detalhes da anatomia topográfica • Descrever os princípios fisiológicos básicos da respiração. 22 nais como elas se apresentam nas radiografias póstero-anterior (PA) e lateral. sua árvore traqueobrônquica e os vasos pulmonares. de se submeter à auto-avaliação. 10 radiografias do tórax. Nós lhe desejamos muito sucesso! . brônquios. faça a auto-avaliação que se encontra no final do Capí- • Detectar quaisquer anormalidades na silhueta mediastinal e rela. 21 • Desenhar e etiquetar corretamente de memória as bordas mediasti- Vasos brônquicos e inervação p. baseados em nossa experiência.

Devido a isso. Chumbo BaS0 4 Osso Músculo. Estas áreas de maior atenuação são denomina.1b Deste modo. cos. Em contrapartida.. áreas mais facilmente penetradas pelo feixe de raios X são denominadas "transparências" devido a seu aspecto radiográfica baixa do pulmão apical e a alta densidade radiográfica da primeira costela. são dirigidos mais ou menos horizontalmente. gião pulmonar apicai englobada pela primeira costela( * ) como sen- cem mais claras em radiografias que o parênquima pulmonar. Exemplos são áreas pulmonares hiperinfladas e do assim maior atenuação (enfraquecimento) do feixe de raios X do bolhas entisematosas. telas (2). hipertransparente. Na verdade. clavículas (23) e esc ápula (27) e menos escurecimento do til. por exemplo. ex.1) . áreas com baixa densidade. 8 Esqueleto Torácico As estruturas ósseas do tórax absorvem e dispersam raios X. aparecem escuras (Fig. o aspecto radiológico das estruturas torácicas depende essencialmente de suas densidades. iniciantes podem interpretar erroneamente a re- me ocorre nestas áreas.2).. as quais são mais transparentes aos feixes de raios X (p. Isto ocorre porque estruturas ósseas apare. 119) ou pneumotórax apicai (ver p. uma ilusão óptica causada pelo forte contraste entre a densidade I 8.8. 120) devido a seu aspecto hipertransparente. escuro. causan. 8.1a Fig.. 8. mais do uma bolha enfisematosa (ver p. a despeito de seu maior brilho (Fig. osso cortical) aparecem claras ou brancas.2 . tos anteriores (22b) passam obliquamente para frente e para baixo. ar nos alvéolos). 22a Fig. enquanto os segmen- menos radiação alcança o filme atrás dos corpos vertebrais (26). ex. 8. Fígado Gordura Ar sangue LJJ ô + + + + + + + Brilho da radiografia D D D D D Fig. Ocasionalmente. Os segmentos posteriores das costelas (22a) que o tecido pulmonar e outros tecidos moles do tórax. Enquanto áreas com alta densidade por unidade de volume (p. trata-se de das " opacidades" em radiologia.

são apresentadas como linhas exemplo. 9. o esterno (24) e as linhas somatório dos tecidos moles sobre a abertura torácica superior e corticais da escápula (27). As clavículas (23) geralmente são obscurecidas pelo efeito inferior dos corpos vertebrais torácicos (26). 9. uma linha delimitante bem-definida em radiografias (Fig. A diferença de densidade entre o centro das costelas e eixo do feixe em radiografias lateral e PA e. conseqüentemente. Anatomia 9 ------~~~~~~·--- Além disso. o feixe de raios X. a interface entre tecidos de densidade diferente deve ser (Fig.1).2).1). o pulmão adjacente ou envoltório de tecidos moles adjacentes não é rece como uma fina linha delimitante branca em ambas as projeções visualizada (Fig. a fissura horizontal do pulmão (30) está dirigida paralela ao delimitantes. retratadas de forma proeminente como linhas brancas delimitadas Fig. 9.1 Nota: Somente interfaces atingidastangencialmente pelo feixe de raios X aparecem como linhas delimitadas na radiografia . Na projeção lateral. apa.1a e Fig.2b . Por limitadas pelos espaços intercostais. Nor- atingida tangenc\a\mente pelo feixe de raios X para aparecer como malmente. 9.tangencia os platôs superior e (Fig. 8. estas estruturas são pescoço. Objeto (por exemplo.2). só as margens cortical superior e inferior das costelas. 9. 9. uma costela) I Contornos bem definidos Fonte de raios X somente quando tangenciais ~ aofeixe Fig. Omesmo fenômeno ocorre com as costelas. Como resultado. 9.2a Fig.

10 Principais Divisões do Pulmão A porção superior do pulmão na radiografia PA geralmente pode ser mente junto à extremidade inferior do hilo pulmonar. especialmente Isto pode ser clinicamente importante na localização de um achado posteriormente.102 Anatomia Lobar e. ocupa um nível mais alto que a extensão típica As divisões descritas acima não são conformes com as delimitações do lobo médio direito (LM) (33). encontra-se a (ZM). Oseg. Lateral direita PA direita PA esquerda Lateral esquerda Fig.. A ==-::. É interessante notar que cada um dos lobos inte- riores (Lis) (34) estende-se até um nível bem mais alto. do que um iniciante possa acreditar (Fig. 6. a distinção entre a raiz pulmonar pe- m!JUI!Iri!"IJ (ZS). que se estende para baixo até uma li.1 Fig. Resumos de incidências em várias projeções. em ambos os lados. 10. Exatamente abaixo da Zi na classificação tisiopatológica de algumas doenças. aproximada. Por exemplo. estendendo-se da borda inferior da clavícula até a ri-hilar do pulmão central e o pulmão periférico (Fig. .3). como quando se planeja uma extração mento superior do LI (segmento n.1).10.3 Extensão dos lobos pulmonares nas radiografias. uma influência sobre as potenciais vias de metástases linfáticas. ver página 12) geralmente esten. localizada acima da clavícula (23) e uma mático (17). 102) pode ser útil borda superior do hilo pulmonar (Fig. 10. essas regiões são drenadas por canais linfáticos diferentes e isto tem nha separando os terços médio e inferior do pulmão.:=~ (ZI) do pulmão estende-se desta linha para baixo até o folheto diatrag- dividida em (ZA). broncoscópica de um corpo estranho radiopaco ou uma biopsia de-se um pouco mais para cima do lado esquerdo que no lado direito broncoscópica . em um lobo em particular. Adicionalmente. I Fig. lobares do pulmão. 10.

Depois de um certo período latente.3 mostram as projeções radiográficas dos lobos pulmonares como elas se apresentam nas incidências lateral direita e esquerda.2 e 11. 11 Anatomia Lobar A Figura 11. Ovolume ulmona e.1 Trajeto das fissuras nas proje ções laterais.11. 11. homogênea nas radiografias (ver também pp.1). 11.2 Incidência lateral direita. a perda de ventil açã o causa uma edu ão no volume do lobo afetado. As Figuras 11. Opacidade lobo superior Opacidade lobo médio Opacidade lobo inferior Direita Frontal Esquerda Direita Frontal Esquerda Direita Frontal Esquerda Fig. Fig.4). o trajeto das delimitações loba . que geralmente mostra opacidade me do lobo afetado pode estar ligeiramente aumentado. a uma rolha mucosa ou obstruç ão bronquial neoplásica.1 mostra o trajeto típico das fissuras interlobares. 11. 111 -114). Fig. As linhas pontilhadas indicam o trajeto da fissu- ra oblíqua ao longo do mediastino e as linhas sólidas indicam seu tra- jeto ao longo das costelas (Fig. Otraje- to da fissura oblíqua (30) entre o lobo superior (LS) (32) e LI (34) lembra uma lâmina de hélice. por exemplo. I Fig.3 Incidência lateral esquerda . 11. 11. A infiltração inflamatória de um lobo inteiro ( neumonia lobarn apa- rece como uma opacidade loba r homogênea que fornece uma confi- gura çã o e ext ensão típicas nas radiografias lateral e frontal (Fig. A fissura horizontal (31) e o LM (33) existem somente no pulmão direito.4 . com isso.

mas é definitivamente mais recompen . LM sadora. 12. você deve encontrar o seu caminho de trás mentar. 8 10 Fig.1): (1) Topo A picai (2) De trás Posterior I (3) (4) (5) Frente Lateral Média Anterior Lateral Mediai (6) Topo Superior (7-10) Fundo Basal (7) Muito Médio-basal (8) (Are) Estão Anterior (9) Linha lateral Látero-basal (10) Pobres Póstero-basal Fig.2 Arranjo típico e extensão dos segmentos pulmonares. cubra a página e desenhe o arranjo típico dos segmentos de memória em uma folha de papel separada. uma vez que isso permite que você estabeleça a localização para frente. pode ajudar você no aprendizado dos nomes dos tos estão na linha lateral. Agora você está no topo e o restante está no fundo Mui- pirada em esportes. linha média. Finalmente. ins. muitas vezes tomando um caminho lateral para cruzar a precisa de uma anormalidade focal. 12. Para alcançar o topo. Depois que você tenha feito isso. 12. pobres almas! diversos segmentos (Fig. verificar a precisão do seu desenho. 12. 5 Oual é o segmento que está ausente no lado esquerdo e por quê? Os segmentos 4 (superior) e 5 (inferior) do lado LI esquerdo também são denominados "língula". A regra mnemônic a seguir. volte ao diagrama para memorize a localização dos segmentos individuais com o auxílio des.1 tes diagramas (Fig.2) . A memorização ativa dá mais tra- balho. LS 1 1+2 ~ 2 1+2 3 Tome nota: copiar passivamente traz poucos benefícios. . 12 Anatomia -~-~ Anatomia Segmentar Éimportante possuir um conhecimento abrangente da anatomia seg.

baixo que o esquerdo. mediário no mesmo nível que os ramos posteriormente dirigidos do versal da traquéia é levemente achatado posteriormente durante a brônquio segmentar intermediário para o segmento LI posterior inspiração e re-expandindo-se durante a inspiração para um diâme. __j Fig. 13. aparecendo como " buracos" redondos ou elípticos abaixo da coluna traqueal. Quan- do observado na radiografia PA. Incidência posterior. enquanto os segmentos lingulares 4 (superior) e 5 principal direito que do esquerdo.) O brônquio principal e~uerdo (14b) tem um trajeto lateral para baixo da quarta à sexta vértebras torácicas. Lá ela se fende em dois brôn- quios principais.. motivo brônquio principal direito geralmente passa a ter um trajeto mais ver. . 13.1 Incidência anterior. dividindo-se após somente 3 em em brônquio radura que a protegem e estabilizam contra pressões negativas do LS lateralmente dirigido e em brônquio intermediário de 2 a 3 em. exatamente lateral à artéria acompanhante. Na região posterior. (Este é o único brônquio segmentar que se divide em três tro de aproximadamente 26 mm em homens e 22 mm em mulheres.~~~~~~.1). O corte trans. Anatomia ~-~. O brônquio do LS direito geralmente ocupa um nível levemente superior que o brônquio do LS esquerdo (Fig. número 6. o originam-se do brônquio do LS através de um tronco comum. Parede membranosa posterior 4 8 Fig. Em apro- ximadamente 80% dos casos. cada um dos outros ramos brônquicos segmentares dividem-se somente em dois.• . O brônquio do LI descende de 90° sugere a presença de uma lesão expansiva próxima à carina. são observadas extremidades na radiografia late- ral. posteriormente. Devido a esta assimetria. formando um ngulo de bifurcaçio na projeção PA de 55-70° em adultos e de 70-80° em crianças. A brônquios subsegmentares. 13. O durante a inspiração.. agudamente para suprir os segmentos basais 7-10 ou 8-10 (Fig. brônquio do LM origina-se da região ântero-lateral do brônquio inter- poupando a parede membranosa posterior da traquéia. 13. pelo qual os segmentos 1 e 2 do lado esquerdo são conhecidos coleti- tical que o esquerdo.2). Um ângulo de bifurcação com mais (inferior) correm mais ântero-lateralmente. corpos estranhos têm vamente como "segmento ápico-posterior". os dois primeiros segmentos brônquicos I simétrica até aproximadamente 15 anos de idade e. o brônquio segmentar número 3 do pulmão esquerdo ( 6t ) projeta-se como uma radiotransparência arre- dondada.2 Incidência lateral dos brônquios do lobo superior. O brônquio do LS esquerdo também tem um trajeto lateral. Como ambos os brônquios LS apresentam uma orientação relativa- mente horizontal. os anéis são incompletos. 13 Árvore Traqueobrônquica O brônquio principal ireitO (14a) corre mais acentuadamente para A traquéia (14) contém 15-20 anéis cartilaginosos em formato de fer. Osegmento do LS anterior maior probabilidade de serem aSP-irado para dentro do brônquio 3 corre para frente. A bifurcação traqueal é por aproximadamente 5 em antes de dividir-se em brônquios superior e LI.

14. Anatomia Segmentar em Exames TC Os vasos pulmonares e as fissuras interlobares podem ser precisa .2a Fig. 14.2b Fig. No entanto. As s aqui por linhas azuis não-contínuas . 14. monares não podem ser identificadas.3b . sura horizontal e oblíqua (linhas azuis sólidas) podem ser identifi - cadas pela presença de áreas hi ovasculare adjacentes (Figs. correspondem ao número-chave do final do livro.1a Fig.1b Fig.14. brônquicos e não 14. 14. Elas encontram-se indicadas das (HRCT = tomografia computadorizada de alta resolução).3) .3a Fig. normalmente as delimitaçõe~ entre os segmentos pul- mente identificadas em finas fatias de tomografias computadoriza. 11 Fig. 14.1 a 15.

3a Fig. 15. 15. 15. 15. Anatomia 15 I Fig. 15.2b Fig.3b .1b Fig.1a Fig. 15.2a Fig.

Alvéolos adjacentes são interconectados por poros de aproximadamente 5-15 ~Lm de tamanho.1 gasosa .5 mm em diâmetro). 16.2-2.) (5o·15ogen. Os ácinos são os locais onde a ventilação e a perfusão são coordenadas dentro do pulmão (ver p. similares aos canais de Lambert entre os duetos e sáculos alveolares Áclnoscom dueto alveolar Fig. as vias aéreas divi. Diversos shunts estão disponíveis para wentilação colateral. mas representam a menor opacidade alveolar que pode ser observada em radiografias. a velocidade do fluxo aéreo laminar I abrem em numerosas localizações formando alveolares (23° gen. Depois de adentrar Dúctulos os lóbulos secundários (10-25 mm em diâmetro). 90% dos quais possuem capilares disponíveis para a troca Fig. Aproximadamente 95% do epitélio alveolar consiste de pneumatóci- tos membranosos tipo I sobre uma membrana basal.3 mm Áclnoa I (5-8 mm) em diâmetro (Fig. marcando o nível no qual iniciam as trocas gasosas (Fig. 29).1-0. Os lóbulos primários são muito pequenos para serem detectados em Vela lnterlobular filmes radiográficos. primário I rio e medem aproximadamente 4-8 mm. dividindo-se em aproximadamente sete gerações em bronquíolos lobulares (1.) car-se num padrão dicotômico. Sombras acinares são maiores que a menor opacidade linear intersticial.0-1. menos numerosos. Os pneumatócitos granulares tipo 11. Um ácino geralmente contém I aproximadamente 400 alvéolos. 16.1). Como o corte transversal das vias aéreas expan- de-se abruptamente a este nível. 16. estão envolvidos em funções reparadoras e formam o surfactante que diminui a tensão superficial no pulmão para prevenir colapso alveolar.) I (1-2. Isto equivale a uma superfície de área de cerca de 80m 2. a área aproximada de um campo de badminton.2).) dem-se ainda em múltiplos ácinos. as vias aéreas continuam a ramifi.5 mm de diâmetro) e bronquíolos terminais (1 . Estima-se Br6nquloa Bronqufoloa 1 Lóbulo aecu~rlo (2°-4° gen. respiratórios (17°-19° gen. alveolares (20°-22° gen. Divisão Estrutural Fina do Pulmão Bronquíolos Depois do brônquio subsegmentar. ou seja. A via de difusão para dentro dos capilares no interstício adjacente mede somente 1 llm ou menos em algumas localizações. Alvéolos brotam das paredes dos bron uíolos res iratórios. com diâmetro variando de 0.) I I I Lóbulo I Os ácinos representam a próxima subunidade de um lóbulo secundá.5 em) que adultos tenham um total de aproximadamente 300 milhões de alvéolos. 16.2 .

defeitos de perfusão fetal As seqüências de exames são demonstradas em fotografias. tumores. Reihs • A. para uti li zação no hosp ita l e no co nsultório. . ~•oclt M . impressas em cartões desca rtáveis do ta manho do bo lso do jaleco. Varreduras correspondentes com desenhos esquemáticos Identificando estruturas numeradas facilitam a aprendizagem. Kambergs • O. TAb I b~i o. N ..Papel Couché Formato 23 x 31 em REVINTER Ricamente Ilustrado . Dietz • M. Krogmann M. SilllR J. Oitll T. Aco mpanha ta belas co m valores normais. H ollenbeck J. Türck Id ea l para radi o logistas. . A ntoch • A. Tabatabai • J. Abo rd a achados normai s. 2a Edição Matthias Hofer G. insuficiência venosa e trombose.' G. • Medicina interna: órgãos abdominais. Com cerca de 480 ilustrações de altíss ima qual id ade. Rril" ~'"' M . TüR k 108 Páginas . facili ta o a pre ndi zado e auxili a o le ito r a mo ni to rar o prog resso e ava li ar o \ co nh ecim e nto o bt id o. co ndi ções pa tológicas e técnicas de va rred uras . anomalias cardíacas. • Cardiologia: imagens modos 8 e M. estud antes e técnicos. na sua maioria em cores. H ollr~br k 1. anomalias. mostra a colocação correta e a movimentação do transdutor. KROGM N J. N. por meio d e qu estões de auto -ava li ação co m respostas. Sitzer • G.Brochura ISBN : 978-85-3 72-0099-5 • Física básica e princípios técnicos • Nefrologia: rins e aloenxertos renais • Técnicas inovadoras e agentes de contraste de ultra-som • Neurologia: artérias cerebrais intra e extracran ia nas • Cirurgia vascular: doença oclusiva arterial periférica. incluindo di cas e armadilhas mais co muns. . análise do movimento fístula A V e aneurismas da parede • Endocrinologia: glândula tireóide • Urologia: torção testicular. esse ma nu al prático é o instrume nto perfe ito para o apre nd izado da prática e da inte rpretação do Do pple r co lorido. que o transdutor e a posição do plano de varredura. TIPSS • disfunção erétil Obstetrícia e ginecologia: tumores. 17 MATIHIAS HOFER DOPPLER COLORIDO Manual Prático de Ensino. Hoft• M . linfonodos. Saleh M. PlrprR .blRI. Os diagramas ilustram a forma correta de manusear utilizando uma técnica dinâmica de múltiplas exposições. res id e ntes de radi o logia. Pieper • T.

as veias pulmonares (10b) trafegam transversalmente para I entrar no átrio esquerdo.~~tra ::. As veias uma posição um tanto vertical e mais latera na S que as artérias pulmonares (10b) descendem mais anteriormente que as artérias (10a) mediais junto à borda mediastinal.18. Trajeto dos Vasos na Projeção PA Trajeto dos Vasos na Projeção Lateral Na tZ . Vasos Pulmonares As o acidad s lin ar s no parênquima pulmonar são causadas por "sombras" dos vasos pulmonares (10). Valores de 16 mm ou mais em mulheres e 18 mm ou mais em homens são sugestivos de hipertensão arterial pulmonar. normalmente seus calibres afilam-se de forma lisa a partir do hilo pulmonar central. Outros sinais imagenológicos de congestão venosa pulmonar e ede- ma pulmonar estão ilustrados nas páginas 141-143. que correm acentuadamen.:. Exatamente abaixo se encontra a artéria pulmo- te para baixo no Zl (Fig. as veias ocupam nar direita (9a) e a confluência das veias do lobo superior (10b). que correm entre os segmentos e não ao longo de seus centros.:!Uu== ea .1b A artéria pulmonar direita é útil na avaliação da perfusão pulmonar. no entanto. 18. 18. região periférica do pulmão. a proximidade direta de uma artéria pulmonar relativamente grande com relação a um brônquio em corte trans- versal é um bom critério de diferenciação de veias pulmonares.2 ). Como as artérias pulmona- res acompanham os brônquios. Ele é claramente delineado em seu lado mediai pelo brônquio intermediário. Fig. já que uma incidência longitudinal do vaso é consistentemente repre- sentada na radiografia PA. podem ser diferenciados através de seu trajeto. 18.1a). 18. Próximo ao hilo. ==:::::. 10a).2 . O diâmetro da artéria pulmonar direita é medido em ângulos retos com relação ao seu eixo longo ( ~ na Fig. no feixe vascular retrocardíaco da zona inferior. Isto difere do trajeto das artérias pulmonares (9a. Fig. Como os vasos passam por ramifica- ção.. passando horizontalmente ou num ângulo ligeiramente oblíquo através do parênquima pulmonar. Em contrapartida. Ramos arteriais menores são virtualmente indistinguíveis de ramos venosos na periferia do pulmão.1a Fig..

A radio. Por gentileza.4 Caso o cateter (59) seja avançado de maneira retrógrada a partir da póstero-lateral do arco aórtico (6). pélvica ascendente. observamos defeitos anormais de preenchimento causa- tinguida da fase venosa (Fig. 19. 19.2 Fig. note a concordância básica entre estas imagens e os panhada de infusão de meio de contraste através de um cateter (59) diagramas da página anterior. 19. (Fig. secundários à trombose venosa foram realizadas as radiografias. a fase de perfusão arterial (Fig. o meio de contraste questão de quais estruturas anatômicas formam a silhueta mediasti- injetado opacificará o arco aórtico e seus ramos (Fig. 19. I Fig. (Fig.4 ). 20). Nas radio.3 Fig.1 Fig. define a borda radiográfica es- artéria femoral ou artéria braquial para dentro da aorta ascendente. ântero-medial para .2) com base nos momentos nos quais dos por trombas embolizados (51). 19. nal nas radiografias (ver p. querda do mediastino superior (o "botão aórtico").3). 19. 19.1) com um exame TC em um paciente com embolia ulmonan grafias abaixo. Comparando uma angiografia normal introduzido na veia cava. grafia mostra claramente como o trajeto oblíquo.1) é facilmente dis. Isto nos leva à contrário à direção do fluxo sanguíneo arterial. átrio direito ou circuito pulmonar. 19 Visualização angiográfica de vasos pulmonares geralmente é acom. 19. 19.

1b O ventrículo direito (4) está localizado diretamente atrás do esterno pode estenosar o ERC ou causar abaulamento posterior do esôfago (24) na projeção lateral. Caso o ventrículo direito esteja anormalmente do na projeção lateral. 20.1 ). Borda mediastinal direita Borda mediastinal esquerda Veia cava superior (1) Arco aártico (6) Veia ázigo (15) Artéria pulmonar: tronco (9) e artéria pulmonar esquerda (9b) Átrio direito (2) Apêndice atrial esquerdo (3a) Veia cava inferior (11) (pode não estar visível na incidência PA) Ventrículo esquerdo (5) I Fig. 85). que é posteriormente contínua com o arco aártico (6) (Fig. o que é claramente demonstrado pelo exame com claro espaço triangular atrás do esterno. Caso o O átrio esquerdo (3) forma a porção superior da silhueta cardíaca ventrículo esquerdo esteja aumentado em tamanho.3 . 20. 20. uma pequena área triangular de transparência diminuída. da. contraste oral (ver p. A cardíaca posterior ou sua margem inferior. ele forma somente a parte inferior da parede aumentado em tamanho. Quando o ventrículo esquerdo (5) é observa- esternal (ERE. para o espaço retrocardíaco (ERC. a terminação da veia cava inferior (11) pode ser identificada como te (7). examinando-se primeiramente o lado direito e depois o lado esquerdo.3).2). 20. Um coração de tamanho normal deixa um ( ~ na Fig. que descende da veia cava" não pode mais ser observado.2b Fig. denominado espaço retro. 13). 20. Um átrio esquerdo dilatado (3) Fig. Anatomia Bordas Mediastinais Os contornos mediastinais do mediastino devem ser examinados de cima para baixo na proje_ç ão PA (Fig. Exatamente atrás dele está o esôfago (16).2a Fig. 20. 12 .1a Fig. este "triângulo posterior. 20. Numa inspeção detalha- silhueta cardíaca anterior continua para cima como aorta ascenden. o ERE estará estreitado ou opacificado. 20.

acompanhando-os a partir do hilo para dentro do parên- e vasos linfáticos. As estações de linfonodos mediastinais encontram-se descritas mais detalhadamente nas páginas 22 e 72-75.21.1) do terço médio ou inferior. no entanto.. o hilo ipsilateral.21. acompa. Neste nível. nares afetadas (Fig. Dentro do parênquima. 144-147). de 1a 2 em(~ ) na região subpleurai(Fig. A drenagem linfática. então. os linfáticos correm diretamen- periférico consiste de tecido conjuntivo subpleural e septos interlo. a linfa drena através do ligamento pulmonar para os linfonodos subdiafragmáticos e paraesofágicos. pode ser dirigida através da pleura para os linfonodos que circundam válvulas e contrações ativas de vasos linfáticos maiores. circunda os feixes bron- Ointerstício do pulmão consiste de septos. pode demonstrar o acidade em vidro fosco (~ ) das regiões pulmo- dades lineares em teia (septos interlobulares superimpostos). o interstício centra . HRCT ciais produzem. tório restritivo num momento em que radiografias convencionais não fegam do hilo para os lobos superiores. tipicamente. lateral. drenagem linfática é maior ântero-basalmente que na região apicai. 11 Fig.2) como aquelas produzidas por exsudatos in- nhado de pequenas opacidades focais bem definidas (ver pp. te para o hilo central. flamatórios ou infiltração neoplásica. Um quarto dos segmentos. lar devida à fibrose. tipicamente. biliza os lóbulos e possui conexões com o sistema superficial. Freqüentemente. resultando em elevação do hemidiafragma.2 Padrão de Infiltração lntersticial Em doenças crônicas progressivas nas quais ocorre contração tissu- Os linfáticos superficiais são mais claramente visíveis no lobo inferior. drena direta. Nos estágios precoces. a mobilidade (ventilação) do pulmão pode estar onde delimitam os lóbulos. A mente para o mediastino. Outra característica desta rede linfática maior parte da drenagem linfática de ambos os pulmões é dirigida para subserosa é encontrada na superfície pulmonar basal junto ao dia . especialmente do lobo superior direito. A linfa é ricos. mostram alterações intersticiais. 21. Doenças pulmonares intersti. mas também pode ocorrer alguma drenagem contra- fragma . . como curtas opacidades lineares mento de enfisema pulmonar. o interstício central esta- bulares periféricos juntamente com as veias e vasos linfáticos perifé. alterações císticas tipo favo-de-mel e desenvolvi- Estas linhas aparecem.1 Fig. Neste compartimento. Está dividido em dois com~artimentos : o interstício quima pulmonar. O volume da a veia (hemi)ázigo. empurrada em direção ao hilo através de movimentos respiratórios. Se o septo interlobular se torna espessado ou diminuída na região da fibrose pulmonar. um adrlo reticulonodular de opaci. 21. 21 O outro compartimento. a espirometria demonstra um defeito ventila- Unhas de A Kerle são linhas algo maiores (5 em ou menos). fibras de tecido conjuntivo covasculares.Interstício e Drenagem Linfática ______________________ . que tra .

. A estimulação destas fibras aumenta as secre- subclávia . Podem ser encontradas muitas variantes possíveis.. Lá estabelecem conexões com a rede de orreceptores no corpo para-aórtico e corpo carotídeo. traquéia e laringe. vasos pulmonares (ver p.1.:~ supre o pulmão com inervação autonômica ferente que é mediada por receptores de estiramento nos alvéolos e recepto- res nos bronquíolos.1].. Suas contra partes são fibraseferentessim éticas que induzem à broncodilatação e ini- As weias brônguica originam-se dos plexos venosos peribronquiola. . (AJCC) e da Union lnternationale Contre Le Cancer (UI CC) está entre Disseminação linfática do carcinoma brônquico [1. OL( doença limitada) ou DE I a DE llb (doença extensa). 22 -~-- Osistema original da American Thoracic Society para o estagiamen. os sistemas de estagiamento mais amplamente utilizados [1. Vasos Brônquicos lnervação ~.. bem secreções glandulares. pulmonar e acompanhando os brônquios para baixo até o nível dos existem barorreceptores no arco aórtico e seios carotídeos e quimi- bronquíolos terminais.2 Estágios do envolvimento de linfonodos regionais por carcinoma brônquico no pulmão direito. CB de células e uena geralmente é estagiado como DML (doença muito limitada). Adicionalmente.~r. ções glandulares e provoca constrição brônquica . O atu- to do carcinoma brônquico (CB) tem sido modificado por diversas al sistema de estagiamento (enquanto esta obra estava sendo redigi- vezes. 18) através da rede capilar perialveolar.. A classificação TNM do American Joint Committee on Cancer da) da disseminação linfática do CB está delineado na Tabela 22.. incluindo as ori- gens comuns a partir das artérias intercostais e ramos da artéria quéia e brônquios.1 Envolvimento de linfonodos mediastinais contralaterais ou hilares Envolvimento de linfonodos escalenos ou supraclaviculares ipsi ou contralaterais A Figura 222 ilustra as estações de linfonodos que são relevantes na classificação TNM acima de CB de células não-pequenas. res e drenam para o átrio esquerdo pelas veias pulmonares ou para o átrio direito pelas veias (hemi)ázigo. Fig.. 22. brônquios..2] N1 Envolvimento de linfonodos peribrônquicos ipsilaterais ou hilares Envolvimento de linfonodos mediastinais ipsilaterais ou subcarinais I Tabela 22.

Duiz. • Fazer um desenho esquemático para explicar como é produzido o Verifique o Seu Progresso "sinal da silhueta" . três a cinco dias mais tarde e duas a quatro semanas mais tarde). uma visão global de como Grades para redução da dispersão p. 24 Com base na anatomia radiográfica. Ao completar este capítulo. 27 ocê deve ser ca az de Sinal da silhueta p.Auto-avaliação! p. 25 para a interpretação sistemática e proficiente das radiografias torá- cicas. 26 são obtidas radiografias torácicas e a influência de parâmetros téc- nicos sobre a interpretação de imagens. Depois de ter trabalhado com todo este capitulo. Determinando RCT p. 29 • Citar quatro fatores que podem influenciar o tamanho do coração Seqüência da e o calibre dos vasos pulmonares. Sabemos. que os elementos de aprendizado ativo em particular (exercícios de desenho. 32 com auxílio de um desenho. explanações verbais para um colega) podem produzir rápidos resultados impressionantes quando você faz estes exercícios ativos com um espírito de entusias- mo e então volta ao livro para verificar o seu trabalho.. este capítulo visa explorar algu - mas regras bésicas da inte reta lo de imagem. por nossa experiência. Nós sugerimos que você refaça este teste a intervalos cada vez mais prolongados (p. 31 • Explicar para um colega de classe ou para um colega de profissão. 28 • Descrever os diversos métodos de obtenção de radiografias PA e supinas. faça o teste no final e veja quanto do material dos dois primeiros capítulos você pode reproduzir espontaneamente. Estas incluem relações fisiológicas. 30 • Determinar corretamente a relação cardiotorácica (RCT) nas radi- ografias de tórax. no dia seguinte. como funciona uma grade de redução da dispersão. ex. interpretação da imagem p. Isto lhe mostrará quais os conceitos e princípios que você realmente compreendeu. . • Descrever corretamente o reflexo de Euler-Liljestrand e sua im- portância na perfusão pulmonar. 23 Interpretação da Imagem Matthias Hofer Metas do Capítulo 11 Radiografias AP versus PA p. para ancorar o material em sua memória de longo prazo. que são essenciais Calibres dos vasos pulmonares p. Crying lung (Pediatria) p. Perfusão e venti Iação p.

24.padrão PA em pé. 24 Interpretação da Imagem Radiografia Ântero-Posterior versus Póstero-Anterior Otamanho aparente do coração e dos vasos pulmonares.2 Fig.) • Possível posição expiratória (profundidade respiratória Foco inadequada) • Maior efeito de magnificação (menor distância filme-foco nos filmes AP) (Pequena distância foco-filme) Tabela 24.1 Fig. 24. A parede torácica anterior é gem digitais). resultando em menor magnifi. o cora ão fica mais afastado do a cassete e irá aparecer mais magnificado (Fig. Este arranjo coloca o coração mais próximo ao cassete do filme (Fig. Como resultado. 24. (Grande distância filme-foco) cação da imagem cardíaca .2) . Para uma radiografi ~. ao filme gência angular do feixe atrás do coração e aumentando o efeito de Tamanho magnificação. Uma menor dis.4 . verdadeiro Foco Radiografias laterais geralmente são realizadas com uma direção do feixe da direita para a esquerda. zonas pulmonares superiores (Fig. As palmas das mãos são colocadas sobre a pelve magnificação muito pequena da imagem cardíaca projetada. I Fig.3) com o feixe (paciente em pé) de raios X passando através do paciente em uma direção ânte- ro-posterior (AP).4a). posterior e os cotovelos tracionados para frente para rodar as escá - recem nas radiografias. o paciente posicionada contra a unidade de imagem.4b). 24. 24.3 Em acientes acamados ou ventilados. resultando em uma maior diver. é criticamente influenciado pela distância pulas (27) lateralmente (t J ) e para obter uma projeção clara das objeto-filme (ou pela distância objeto-detector nos sistemas de ima..1 ). Radiografia PA (paciente em pé) Fatores fisiológicos que podem causar aumento do tamanho cardíaco e vascular pulmonar nas b radiografias AP em supino Coração mais afastado do filme • Posição do hemidiafragma (maior na posição supina) Imagem maior • Desvio de sangue no lobo (gradiente de pressão em tamanho superior craniocaudal. como apa. o cassete do filme ( ~~ ) Radiografia PA deve ser colocado atrás das costas do paciente (Fig. 24. Coração próximo tância filme-foco também é utilizada. 24. Isto resulta em uma do tubo de raios X. 24. 24. de modo que o coração fica encontra-se em pé com suas costas a aproximadamente 180-200 em muito próximo ao filme ou detector (Fig.5 Fig.

imitando o aspecto de congestão venosa pulmonar. os de ponta-cabeça também causa um deslocamento cefálico do ápice vasos são consideravelmente mais proeminentes nas zonas pulmona. Esta distinção é particularmente importante na avaliação do tamanho do coração em radiografias supinas (ver p.1) mostra inferiores aparecem marcadamente menores (Fig. 25. Uma radiografia normal PA em pé (Fig. A suposição de uma posição supina. UTis (ver Capítulo 11 ). 25. I Fig. enquanto os vasos pulmonares nas zonas de ponta-cabeca. 20. devido a um ângulo mais oblíquo do feixe (ver também Fig.3 Em um paciente com congestão venosa pulmonar. Devido à posição relativamente alta dos folhetos diafragmáticos. cardíaco do diafragma (t ) com um tamanho cardíaco normal. 25. ou seja. res nas zonas superior e apicai e não deve ser interpretada erronea - res com marcas vasculares acentuadas. a radiografia torácica mos. nóstico diferencial é obtido através da comparação de radiografias Outras imagens ilustrativas de congestão pulmonar são mostradas prévias. Assim. . especialmente em nas páginas 141 -143.4 Expiração em posiç ão supina . mas particularmente em ambas as zonas superiores (ZS). 25. Interpretação da Imagem 25 Calibres dos Vasos Pulmonares res basais ( ~~ )que nas zonas apical e superior (ver também p. Profundidade da Inspiração A radiografia apresentada na Figura 25.3). O grau de perfusão posterior (Fig. Muitas vezes você pode dizer que uma radiografia foi feita na posi - ção supina (Fig. 25.4) somente porque as zonas apicais (. Os folhetos dia - fragmáticos elevados também podem comprimir os vasos pulmona - res. que freqüentemente estão disponíveis. suficiente para causar uma acentuação similar dos vasos pulmona- tra um padrão similar ao do desvio de sangue para os lobos superio. Ofato de ficar uma "predominância zonal inferior" do fluxo sanguíneo._ )acima das clavículas (23) aparecem menores do que seriam em uma radio - grafia em pé. 27) e na interpretação de radiografias realizadas em Fig. Muitas vezes o diag - hilos.1a ). o coração é elevado e parece aumentado em tamanho.2 Fig. uma r fundida i ir .3. Mas quando o mesmo indivíduo fica de ponta-cabeca num momento monares superior e inferior na posição em pé. 25.4 é uma imagem expiratória. A inspiração é adequada quando o segmento posterior da nona costela é claro e não se encontra obscurecido pela superimposição do diafragma. não somente em ambos os mente como congestão patológica verdadeira .é importante numa radiografia torácica. 10). como mostrada na Figura 24.1 Fig._. 252) os vasos do lobo superior (LS) de ambos os pulmões aumenta em direção às zonas mais baixas (zonas inferiores) devido ao mostram um aumento acentuado de seu calibre(" " ) como resultado gradiente de pressão hidrostática. como a que ocor. Os vasos pulmonares não são igualmente perfundidos nas zonas pul. é re na insuficiência cardíaca congestiva. pacientes em unidades de terapia intensiva (UTI). 25. Um colega demonstra isso ao ficar de desvio de sangue do LS.

-~ -· I I excêntrico ~ -- (centrado) I . sendo são da radiação. que pode imitar um derrame do por um cassete angulado.. 26.4 Mas não importa o qu ão cuidadosamente o técnico posicionao cas. uma exposição igual de ambos os pulmões (Fig.Paciente . co. 106-108.- I I I = Exposição indesejada _ ___. 186)..2a)..3 Fig. Isto cria o aspecto de aumento da opa . I L _M_e_lh_o_r_c_o_n_tr_a_s_te---~~ l Transparência assimétrica (vide abaixo) Fig.. 26.3).. Para reduzir a disper. 26. 26. o cassete é posicionado obliquamente preci- um porta-cassetes montado sobre uma parede. 26.2b). 26. 26. os cassetes dos filmes são combinados com uma filtrada somente a adia_ção disgersada (Fig. ---Paciente ..2b Fig.2a Fig. 26. 26. pleural ou hemotórax do lado afetado (ver pp.1 Fig. 26. mais radiação passará através do filtro de um mitante do folheto diafragmático ipsilateral ou do ângulo costofrêni- lado para o outro (Fig..Tubo de raios X Tubo de raios X :--~~-. 26 Grades para Redução da Dispersão Émais difícil posicionar o tubo de raios X precisamente sobre o plano cisão causada por radiação dispersa ao acaso pelo paciente ( \. Este sinal está ausente quando a opacidade é um artefato causa- cidade em um dos pulmões (Fig. Neste caso.. na médio-sagital de pacientes em supino que em pacientes em pé contra Fig.4).. este pode ainda estar levemente oblíquo com relação ao eixo rame pleural desse tamanho geralmente causará indefinição conco- do feixe.. A dica a . Em caso ideal. samente em ângulos retos ao tubo de raios X sem obliqüidade.1 ). seguir pode ajudar no diagnóstico diferencial destes casos: um der- sete. .. resultando em grade de redução da dispersão desenhada para reduzir a falta de pre.

A proporção ~ não deve exceder 0. constitucionais. 27. desenhe uma li- nha per endicula em cada borda lateral da silhueta cardíaca( --. Fig. Estas diferenças não são o resultado de uma doen. Interpretação da Imagem Determinando a Proporção Cardiotorácica ---- A ro or ão cardiotorácica (RCT. RCT nestes pacientes possui um valor normal supe- rior de 0.3) e numa mulher mais velha (Fig. em uma mulher magra aos 20 final deste livro. Ela é definida como sendo a relação da largura transversal do coração para a largu- ra do revestimento torácico.4). Agora. 27.1 ). 27. assim. Ocoração é maior com relação ao tórax em crianças até os dois anos Fig. 27. certa variação normal com o aumento da idade e em diferentes tipos da para a direita. Para praticar.2 Fig. meça a maior distância horizontal entre as margens internas das costelas ( • Jll ). 27. RCT =C~ 0. Esta comparação As radiografias abaixo foram feitas em três pacientes diferentes. 27. Esse pon- to geralmente estará um pouco superior junto à borda cardíaca direi- ta (átrio direito) do que junto à borda esquerda (ventrículo esquerdo).4 . A seguir. tente determinar a RCT para cada uma ça.1].5 T Efeito da Idade anos (Fig.60 (de um a dois anos) [2.2). medindo do limite pleural até o limite pleural (T).5 em adultos. mostra que a largura da silhueta cardíaca pode variar dentro de uma Note o aumento contínuo do tamanho da silhueta cardíaca da esquer. pontilhando as linhas nos locais onde as bordas cardíacas direita e esquerda apresentam sua maior extensão lateral (Fig. meça a distância hotC:zontt+.Ratio cardiothoracic) é determi- nada como uma maneira de avaliar o tamanho cardíaco .(não-oblíqua) ( ) para determinar a argura cardíaca (C). Para determinar a RCT. mas podem constituir achados normais em uma moça muito destas radiografias e compare seus resultados com as respostas no magra de 18 anos de idade (Fig. 81 ).).1 de idade e. o que quer dizer 1 I que a largura do coração não deve ser maior que 50% do diâmetro torácico interno (ver também p. 27.3 Fig.65 (com menos de 1 ano) a 0. 27.

a linha delimitante entre o parênquima pulmonar e a ventilação ou infiltração do lobo médio ou inferior(LL. 28. de densidade no pulmão direito superior é causada por diminuição da Como resultado. a densidade de contraste entre o lobo médio (ML) (33) e o átrio localizada posteriormente no lobo inferior.3) . ção mais anterior no lobo médio . 145). contato com o átrio direito (2). 28. 28.1) feitas no nível do átrio direito (2). A primeira imagem (Fig.1b Fig. 28.1a) mostra um infiltrado (37) no lobo médio direito (33) que está em interface seja tangencial ao feixe de raios X. ver pp. 28. . borda cardíaca direita não é visualizada (Fig. para determinar a localização de um infiltrado inflama.1a Fig. 28. na qual áreas de densidade diferente (Fig. aumentaram a densidade da área pulmonar afetada. Note a seguinte regra caso: uma linha delimitante que possa ser tada no lobo inferior (34) e não esteja em contato com o coração (Fig. 112. I Fig. Muitas vezes é necessário determinar se uma área de aumento ximação da densidade (absorção de raios X) do coração adjacente. vista entre a opacidade pulmonar e o coração tem a opacidade 28. a opacidade deve ter uma localiza- observada entre a borda cardíaca direita e o pulmão (Fig. 28 Interpretação da Imagem Sinal da Silhueta Olhe para as duas imagens de tomografia axial computadorizada (CT) Você se lembrará da página 9. Caso uma linha delimi- direito estará preservada e uma linha delimitante distinta pode ser tante não possa ser identificada.2 Fig. formam uma linha limitante visível na radiografia somente caso sua 28. 28.1b). levando à apro- tório. Este fato pode ser utiliza. O infiltrado e o edema acompanhante do. por exemplo.3 Mas caso o infiltrado esteja localizado na região posterior mais afas.2).

Na posição em pé e inspiração profunda. Em interpleural ser mais baixa em região apical que em região basal. Você se lembra dos efeitos que diferentes partes do sistema nervoso autônomo têm sobre a perfusão e ventilação pulmonar? Por gentileza. por outro lado.. ~""'"" ~~-- ' -~ . I • .. A perfusão res basal e inferior estão dilatados... constante de áreas pulmonares afetadas será ineficaz porque a troca tado de que a pressão média nos vasos pulmonares se altera muito gasosa deixa de ocorrer naquelas áreas.. Efeitos das fibras vagais eferentes: Efeitos das fibras vagais aferentes: .' .~~·· ·1'1 - .o'.. aumenta mais basalmente que apicalmente induz à vasoconstrição em áreas pulmonares hipoventiladas para pro- em resposta ao exercício. Assim. Ago- repouso.. . principalmente do gradiente de pressão arteriovenoso. •• o : Jlo . • • • . os capilares remanescentes são recrutados. as veias da região são arteriovenosa é de pouca importância a esse nível. porque os alvéolos apicais já estão em uma teger o corpo de uma hipoxemia (ver também p. caso a ventilação de diversas regiões pulmonares esteja seria- fundidos e a ejeção cardíaca é de aproximadamente 5 litros por mente comprometida devido a secreções brônquicas espessas ou minuto.1 . Na posição em pé.-· ~ : ~' . existe um gradiente de pressão de até 22 pela gravidade. a perfusão exercícios. o gradiente de pres- somente numa posição deitada . Este problema é solucionado pouco.7-2. a despeito do aumento na perfusão.. per- ca um tempinho para refrescar ativamente sua memória e escreva as respostas antes de voltar à página 22. As relações de pulmonares apical e basal são aproximadamente iguais na posição pressão estão resumidas na Tabela 29. Relações de pressão ZS: (durante inspiração na posição em pé) P alv > > P ven I ZM: > Palv > p ven Zl: > Pven > P alv Tabela 29.. 141). ! • ' Interpretação da Imagem Perfusão e Ventilação Perfusãm o fluxo sanguíneo pulmonar é determinado principalmente Durante posicionamento. ra. somente cerca de 25% dos capilares pulmonares são per. enquanto os vasos nas regiões pulmona. As perfusões inferior são 3 vezes maiores que na zona apical (ZA). complacentes. ' . podendo até mesmo adulto normal. pelo reflexo de Euler-üljestrand. Os calibres das veias pulmonares da zona média (ZM) depende principalmente da relação da pressão são altamente variáveis. supina e durante expiração. sendo aproximadamente iguais no pulmão arterial (Partl com a pressão intra-alveolar (P 81 vl.7 kPa).1 Adaptação a exercícios: a pressão média nos vasos pulmonares condição mais pré-distendida que os alvéolos basais. que se iguala aproximada. os vasos mmHg dos vasos apicais para os vasos pulmonares basais em um apicais têm um fluxo sanguíneo muito pequeno. a perfusão da zona pulmonar basal depende estar num estado colabado. Quando a ejeção cardíaca está muito aumentada durante devido a um tumor ou corpo estranho causando obstrução. Isto se baseia no fato de a pressão negativa no espaço mente à variação das pressões venosas na circulação sistêmica. com o resul."'11. que são mais situa-se entre 5 e 20 mmHg (= 0. no qual um sistema barorreceptor Ventilação.

Interpretação da Imagem Seqüência da Interpretação Radiográfica Interpretação sistemática de radiografias torácicas Foram feitas diversas recomendações para uma abordagem sistemá- tica da interpretação de radiografias torácicas e todas demonstraram I. 177)? • Drenos pleurais -+Posição? Último buraco torácico (ver pp. Tipo e qualidade da radiografia ser úteis na prática. 20)? -+Posição e configuração? (DD: alterações sugestivas de anomalias. contornos lisos em ambos os lados? Folheto direito geralmente levemente mais elevado que o esquerdo • Ângulo costofrênico -+Agudo e bem-definido? (DD: derrame pleural. simetria. Assim. Algumas vezes.. mas seguir uma rotina consistente para 111. escápula rodado para visualização clara dos pulmões? (DD: opacidade pulmonar) • Costelas -+Posição e trajeto normais? Sem descontinuidades? • Coluna torácica -+Lesões osteolíticas? Acunhamento de vértebras. Mediastino e hilos achado mais importante será menos evidente que um achado inci. ver pp. 167-179)? Cabo intacto? . • Hilos -+Configuração e posição: geralmente o lado esquerdo é mais alto que o direito. Artéria LL direita< 16 ou 18 mm? Parênquima pulmonar • Vasos pulmonares -+Calibre regional em zonas inferiores> que em zonas superiores (em radiografias inspiratórias em pé)? -+Estreitamento liso dos calibres vasculares do hilo para a periferia? • -+Alterações difusas ou focais> exame detalhado (DD: focos extra pulmonares) -------- Material estranho • Cateter venoso central (CVC) -+Corretamente posicionado ao nível da terminação da veia ázigo (ver p. Diafragma e delimitações pleurais assegurar que as alterações não sejam perdidas. 82-85) -+Calcificações coronárias ou valvulares? . 158)? Enrolamento? -+ Pneumotórax devido à inserção CVC? (Pode consistir somente de um pequeno pneumotórax apicai) • Tubo endotraqueal -+Corretamente posicionado 2-4 em acima da bifurcação (ver p. 204-206)? • Marca-passos -+Posição dos eletrodos. V. recomendamos que VI. pregas do lençol em filmes em supino) • Fissuras -+Trajeto normal das fissuras menores e maiores? Largura < 2 mm? Mediastino e hilos • Mediastino superior -+Largura e posição geral? Tamanho da aorta. pregas cutâneas? (DD: pneumotórax) • Abdome -+Ar livre subfrênico? Ar no fundo gástrico: distância do diafragma < 1 em? Níveis líquidos? Diafragma e delimitações pleurais • Folhetos diafragmáticos -+Curva harmoniosa. Parede torácica: tecidos moles e osso única "melhor" seqüência. veia cava superior (VCS) e veia ázigo? -+Localização e largura da traquéia e brônquio principal? Bifurcação num ângulo de 55-70°? • Coração -+Tamanho: RCT e largura de ERE e ERC (ver p. Parênquima pulmonar dental relativamente pouco importante. Calcificações da tireóide ou de linfonodos? (DD: lesões intrapulmonares) • Cintura escapular -+Clavículas. eletrodo atrial ou ventricular (ver pp. Material estranho você siga a rotina sistemática que se encontra delineada abaixo: A tabela abaixo dá uma lista dos itens (o+)que serão incluídos nessa rotina de 6 tópicos 11 Tipo e qualidade da radiografia • Projeção PA ou AP -+Marca no filme? Tamanho da zona apicai acima das clavículas (ver p. o IV. 24)? I • Incidência rodada • Profundidade de inspiração adequada? -+Processos espinhosos corretamente centrados (eqüidistantes) entre as clavículas? -+Segmento posterior da nona ou décima costela claramente sobre diafragma superimposto? • Penetração adequada -+Corpos vertebrais bem-definidos atrás do coração e vasos pulmonares? 11 Parede torácica: tecidos moles e osso • Pescoço -+Traquéia centrada e de diâmetro normal. Talvez a melhor abordagem seja não definir uma 11. fraturas de platôs vertebrais? Todos pedículos visíveis? • Mamas -+Sombras mamárias simétricas? Mamilos visíveis? (DD: nódulos pulmonares) • Tecidos moles -+Enfisema de tecido mole. espessamento pleural) • Pleura -+Calcificações? Gordura subpleural? (DD: pregas cutâneas.

31. Uma radiografia de controle mostrará pul- faz com que os vasos pulmonares apareçam acentuados ou conges. Crianças pequenas podem ser mantidas num assento por um assis- tente (p.2a Fig. algumas vezes. ex. 144 e seqüência) ou aspiração de mecônio (ver p. 31. a mãe ou o pai.2a) . 31. mas o ar deglutido pela criança durante o choro estará erroneamente interpretado como uma infiltração pneumônica (ver p. quando você está interpretando radiografias torácicas de la c- ratório move o diafragma para uma posição elevada e porções do pul. 11 Fig. lactentes em particular nem sempre ficam felizes com este procedimento e. caso disponíveis.2b) sem sinais de infiltração ou tionados (Fig. =ig.1 "Crying Lung" (Pediatria) Quando um lactente ou uma criança pequena chora. Compreensivelmente. 31.2b .A interpretação de radiografias torácicas de lactentes prematuras é um desafio especial. mões absolutamente claros (Fig. Isto radiografias foram feitas. 133).1) . assegure-se em determinar a posição respiratória na qual as mão podem até mesmo cola bar em determinadas circunstâncias. Oaspecto geral da radiografia torácica pode ser congestão. com os braços levanta - dos (Fig.. Assim. 31. tentes. 31. resultando em uma incidência expiratória. claramente visível no estômago (18). a ra- diografia é feita exatamente no momento em que a criança expressa um "grito de protesto". o esforço expi. Um assistente pode segurar o lactente em uma posição ereta para uma radiografia "suspensa" ou o paciente pode ser colocado cuidadosa e rapidamente em uma concha radiotrans- parente para o posicionamento.

- 32 Quiz. Então.2 D Quais são as diferenças entre artérias e veias pulmonares com respeito a seu trajeto e localização na projeção PA? Indique as diferenças escrevendo palavras-chave na tabela abaixo. (Complete toda a auto-avaliação antes de comparar seu desenho "E'OL eJn6!:1 e woJ ~:\~~x Lobo superior a D ITIIJ Lobo médio Lobo inferior Projeção: Lateral direita Direita PA Esquerda Lateral esquerda Fig. Olhar as respostas antes de ter auto-avaliação também lhe fornecerão feedback sobre o quão bem completado a auto-avaliação é somente um exercício passivo que lhe você é capaz de reproduzir ativa e corretamente os conteúdos dos trará pouco ou nenhum reforço de aprendizado. desenhe linhas indicando as delimitações dos lobos superior. 32. (8L ·deu elsodsal:J) : Artérias pulmonares Veias pulmonares .1 fi Classifique esta árvore traqueobrônquica com os nomes e números dos segmentos pulmonares. inferior e médio do pulmão.Auto-Avaliação! As páginas a seguir foram elaboradas para aumentar a meia-vida de seu conhecimento através de repetição seletiva ativa. 32. ative sua memória e complete todas D Nas projeções abaixo. dois primeiros capítulos. Você lembra dos esportes mnemônicos que podem auxi- liá-lo nesta tarefa? Como isto funciona? Escreva a regra mnemônica abaixo: (~L -lL ·dd seu elSOdS8l::l) Fig. As questões de as questões antes de voltar para os capítulos anteriores ou verificar a chave de respostas no final do livro.

. Quiz. ~----~ c d I Fig.:. 33.L - e o IJ Cite 4 fatores que podem influenciar o tamanho aparente do coração e o calibre dos vasos pulmonares na radiografia AP supina versus a radiografia PA em pé: • • • • liJ Descreva as diferenças de perfusão nas zonas pulmonares superior e inferior nas posições supina e ereta.. . l---. ' ... cite uma condição que possa produzir um abaulamento ou alteração de contorno em cada localiza- ção.1a Fig.... a k b g .. 33._\ - a b ·-.. d n r:.. .Auto-Avaliação! D Complete os 2 desenhos e classifique as estruturas que formam as bordas mediastinais: ~ \\ +--------. . ·__ ___ _ ~ - c h m t-=·~r ~ .1b Para cada uma das estruturas identificadas..~\ -- ~---------.- f. . Quais são as alterações e por quê? .

faça uma lista dos possíveis diag- nósticos diferenciais e decida qual é o mais provável diagnóstico de presunção.--- 34 O Estas 2 radiografias foram realizadas em dias separados no mesmo paciente. 11 Fig.1b Olhe de perto a seguinte radiografia em supino. 34. descreva somente as características morfológicas que você observa na imagem.1a Fig. Inicialmente. Descrição: 11 Diagnóstico diferencial: Diagnóstico de presunção: Fig. 34.. que foi feita em um paciente em UTI que foi submetido à cirurgia torácica vários dias antes. Depois. 34. Por que elas são diferentes? Use uma régua para determinar a RCT em ambas as imagens e escreva as medidas que você usou para determinar a proporção.2 .

Úmero p.Auto-avaliação! p. 43 • Detectar qualquer patologia abdominal que possa estar visível numa radiografia de tórax. 47 Duiz. 36 Uma análise completa da radiografia torácica deve incluir alterações nos tecidos moles e esqueleto torácico. o leitor deve estar alerta para quaisquer Efeitos do tecido mole alterações em seu aspecto radiográfico . 40 • Reconhecer e diferenciar coleções anormais de ar no tecido. 50 . 42 testes diagnósticos que sejam necessários. 38 Apesar de muitas alterações do esqueleto torácico serem facilmente reconhecidas. Articulação acrômioclavicular p. Parede Torácica Tecidos Moles e Ossos Henning Rattunde Matthias Hofer 11 Metas do Capítulo Variações de densidade p. caso os achados esqueléticos Enfisema de tecido mole sejam equívocos na radiografia de tórax ou caso seja necessária informação especial. você deve ser capaz de: Clavícula p. Variantes Ao completar este capítulo. pode ser útil obter incidências especiais da Esqueleto torácico p. Coleções de ar p. 45 Tecidos moles abdominais p. Alterações degenerativas p. 40 • Distinguir variações fisiológicas na cobertura de tecido mole de uma anormalidade verdadeira. vocês deve estar ciente de que a técnica de radiação Pneumomediastino utilizada para radiografias torácicas não é ideal para representação por imagem do esqueleto. Assim. 41 • Reconhecer alterações no esqueleto torácico e iniciar quaisquer Costelas p. Metástases esqueléticas p. Mastectomia recem somente como um fundo cinza de baixo contraste em um filme radiológico torácico normal. 39 região desejada ou realizar um exame de tomografia computadoriza- da (TC). Como os tecidos moles apa.

podendo ser mais sutil como ilustrado pela mastectomia esquerda na Figura 36.3. pulmonares inferiores podem ser bem pronunciadas (Fig.1a Fig. dos axilares (Fig. paridade como sendo uma densidade intrapulmonar ou um derrame Em pacientes que tenham passado por uma mastectomia.3 . Em coluna cervical inferior retratadas no exame. olhe a axila para verificar a presença de eventuais de tecido mole do tórax apresenta considerável variação individual no clipes metálicos( ~ ). 36.1b).2). nível de condicionamento e estado nutri. 11 Fig. O ponto-chave é evitar a interpretação errada desta dis- Um aumento unilateral de transparência pode ter diversas causas. Cobertura de Tecido Mole Transparência Assimétrica verificar uma transparência mais acentuada na zona pulmonar infe- Um exame torácico completo inclui uma avaliação da cobertura de rior correspondente (* ) e a ausência de uma sombra mamária em tecido mole do tórax e do esqueleto torácico. 36. dependen. incluindo porções da comparação com o lado intacto oposto (+++ na Fig. 36.1b Fig. 36. 36.362 Fig. A verdadeira cobertura casos duvidosos. remanescentes de uma dissecção de linfono- que diz respeito a sua espessura e densidade radiográfica. 36.1a ). cional. 106-109). As disparidades na transparência das zonas do de fatores tais como sexo. você pode situado externamente (ver pp.

26.3). )projetada sobre o mediastino superior (Fig.37. Você é capaz de pensar em outra possível causa de aumento podem criar figuras superimpostas que imitam enfisema cutâneo ou de transparência em um pulmão em uma radiografia em supino? mediastinal ascendente (ver p. ser interpretados erroneamente como nódulos intrapulmonares (Fig.1b). O coto de um braço amputado (Caso não. um hematoma pós-traumático de identificar os mamilos com marcadores cutâneos metálicos (Fig.. que podem mediastinal.1a). a radiografia pode se r repetida após secção radical prévia do pescoço. Outros Efeitos do Tecido Mole Ele pode ser interpretado erroneamente como sendo uma massa Outra fonte potencial de confusão são os mamilos (+ ). 37. na radiografia lateral como uma opacidade em formato de remo ( . Uma trança de cabelos (Fig. 99). 372) ou mechas de cabelos (t ) cular. tipicamente. Em casos duvidosos.. 37. 11 Fig. volte à p. parede torácica ou áreas circunscritas de hipertrofia ou atrofia mus.) aparece. 37.1a Fig.2 Fig. 37. 37.1b Fig.3 .Transparência assimétrica também pode ser causada por uma dis. 37.

193). manobra de Valsalva. vômito.2 Fig. vigorosa em cantores no é um pneumomediastino espontâneo [3. o ar também se dissemina para dentro dos músculos peitorais.1]. Aproximadamente metade dos casos de comumente encontradas junto à borda cardíaca e/ou junto à aorta pneumomediastino não é diagnosticada na radiografia PA e. 38. 38.2].1 . que pode demonstrar até mesmo radiografia (Fig.3 Hipertransparências na projeção póstero-anterior (PA) são mais listados na Tabela 38.5) [3.3). Pós-traumáticas: Fratura de costela. latrogênicas: Ventilação. com associada elevaç ão da porção mediastinal da pleura parie. barotrauma.1 11 Fig.2). 38. lesões erosivas de vias aéreas co de tecidos moles é descrito mais detalhada - mente no Capítulo 10 (p. 38. corpos Uma variedade de outras causas foi listada na estranhos Tabela 38. 38. acentuando seu padrão tipo pena( ~+ ) na A modalidade mais sensível é a TC.4. ruptura traqueal. conse- (llt ). 38 Cobertura de Tecido Mole Coleções de Ar nos Tecidos Moles Possíveis causas de pneumomediastino Deve-se atentar para a possibilidade de ocorrên - cia de coleções aéreas anormais nos tecidos Espontânea: Choro. hiperventilação.5 . qüentemente. Os sinais típicos de pneumomediastino estão coleções mediastinais de ar muito pequenas (38) (Fig. 38. fonação moles.4 Fig. Sinais radiográficos de pneumomediastino • Enfisema de tecidos moles cervicais • Hipertransparência paracardíaca ou paraaórtica limitada lateralmente pela pleura parietal • Ar subcardíaco ou retrocardíaco com visualização contínua do diafragma • Sinal da vela cardíaca em crianças ("sinal da vela triangular") • Pneumotórax • Pneumopericárdio • Ar ao redor do anel arterial pulmonar (na projeção lateral) Tabela 38. O diagnóstico de enfisema traumáti- Neoplásicas: Perfuração esofágica. Em casos graves. tal (Fig. uma projeção lateral muitas vezes é indicada . A causa mais freqüente de ar no mediasti. endoscopia Inflamatórias: Abscesso retrofaringeano descendente Tabela 38.

2). ta lmente na radiografia torácica PA.3 Fig. Mas costelas cervicais também podem dar do junto à articula ção cervicotorácica ou torac olo mbar. I Fig. 39.4 Costelas cervicais são mais comumente encontradas na sétima vér. documentad a no relatório escrito [3. elas podem ser mais wertebra (+ + ).1.2 Fig. 39. A maio ria é assintom átic a. origem à síndrome do desfil adeiro to rácico e su a presença deve se r te bra cervic al. 3. embora seja completamente normal encontrar leves das costelas. 39. Nem sempre são evidente s( ~ ) Outro possível achado incidental é o fechamento incom leto do arco como a costela do lado direito na Figura 39. . 39. Em pacientes com mais de 15 anos de idade. Esqueleto Torácico 39 Variantes do Esqueleto Torácico ---------~----~~---- inferior.4) que pode oco rrer como um defeito iso la - curtas e mais sutis (fie ).3.3. (Fig.4].1 Fig. 39. sendo detecta da aciden. 39. As calcifica ções geralmente são sim étric as e ma is indefinições das margens das costelas nas regiões torácicas média e comuns em mulheres que em homens (Figs. 39. sã o enc ontra dos As margens superiores e inferiores das costelas são bem-definidas graus variáveis de calcificação das articulações osteocon drais (+ ) na projeção PA.

acrômio e entre a clavícula e o processo coracóide (ver Fig. 40. 40. A desejada pressão para baixo sobre o ções . A braquial e vasos próximos [3.5].2 ).2c ).2 Fig. I Fig. Um padrão típico é uma fratura oblíqua ou em cunha do terço fraturas das três primeiras costelas ou duas primeiras costelas mais médio do osso. também podem ser identificados outros tipos menos comuns (ver ção a partir do músculo esternocleidomastóideo puxa a clavícula Tabela 41.2 a) . 40. com uma placa. rar um peso de 5 kg em cada mão para empurrar o acrômio para bai- cula pode ser empurrada para baixo. uma bandagem em oito. Recomenda-se cuidado no manejo de 40. clavícula.1b Articulação Acromioclavicular A articulação acromioclavicular (AC) é vulnerável a rupturas isoladas Tossi classificou a separação da articulação acromioclavicular em 3 dos ligamentos estabilizadores da articulação entre a clavícula e graus de gravidade. podendo ocorrer gem (kJ~ na Fig.1a e41. 40. 41.1a Fig. por exemplo (Figura 40. 40. sária fixação interna rígida. Fig.7]). A fratura pode ser estabilizada cirurgicamente quando a pressão é liberada (o "sinal da tecla de piano" ).1a) . criando um degrau visível. Tra. mas podendo voltar à posição xo (_. 3. Com a classificação expandida de Rockwood . 40. 40.2 ).6. 40. Podem ser causadas por um impacto direto em lesões por veí.1b ).2b) .1 [3. já que este padrão pode estar associado a lesões do plexo ção do músculo esternocleidomastóideo (t nas Figs. Ofragmento mediai é deslocado para cima pela tra. na Fig.2c . O degrau é avaliado estando o paciente a segu- além do acrômio (Fig. Clavícula Fraturas de clavícula ( ~ ) encontram-se entre as lesões mais maioria das fraturas clavicula res é tratada conservadoramente com comuns do esqueleto torácico e geralmente curam sem complica. onde a claví. Somente em alguns casos raros é neces- indiretamente devido a uma queda sobre o ombro ou braço (Fig. fragmento mediai (lle ) é produzida apertando -se a alça da banda- culos ou relacionadas com prática desportiva.

. • la_ ..&. o I I I I I • •'I' ' ' __1__1..3b). _a_ .-wa.1 Úmero Ligamento coracoclavlcular Músculo estemocleldomastóldeo Fraturas subcapitais do úmero geralmente são causadas indireta- Ligamento coracólde mente por uma queda sobre a mão ou o cotovelo e..... 41..2 Fig.. • 'o w -~-.. Ligamento acromloclavlcular nhecidas em radiografias simples de tórax e não devem passardes- percebidas devido à falta de cuidado. mas foi deslocada medi- almente (+ )..A . mas com deslocamento posterior da terminação lateral da clavícula v Igual Tossi 111. Ligamento costoclavlcular Fig. Fraturas subcapitais do úmero ocorrem mais comumente em mulheres mais velhas (com osteoporose) devido a uma queda sobre o braço estendido para fora. 41. São facilmente reco. mas com deslocamento extremo VI Deslocamento da clavícula abaixo do acrômio (raro) IJ Tabela 41... 41.3b .3a)..: ' .14 'f UI. 41... 41 .... _ Esqueleto Torácico 41 Classificação da separação acromioclavicular (Graus Tossy 1-111 e Graus Rockwood IV-VI) Ligamentos afetados Sinais radiográficos com um peso de tração de 5 kg Estiramento dos ligamentos acromioclavicular e Nenhum coracoclavicular 11 Ruptura do ligamento acromioclavicular Deslocamento da clavícula em metade da altura da articulação Estiramento do ligamento coracoclavicular 111 Ruptura de ambos ligamentos Deslocamento em metade da largura da diáfise IV Igual à Tossi 111.3a Fig.~~. _. menos comu- mente._r.A porção proximal da diáfise umeral (+ )pode ser observada na projeção lateral (Fig. por uma pancada direta sobre o braço..· • • • ~I. note que diáfise umeral não está centrada nor- malmente abaixo da cabeça do úmero (28).._ . Na projeção PA em nosso Ligamento coracoacromlal exemplo (Fig.

por exemplo. . 42. como resultado de hematopoiese notado em certas formas de displasia esquelética congênita em extra medular em pacientes com talassemia (Fig.4 Note também o calibre das próprias costelas. 42. O diagnóstico margem inferior de um segmento lateral ou póstero-lateral de costela radiográfico geralmente não apresenta dificuldades em pacientes (Fig. 184-186). bem-delimita- descontinuidade em degrau ( ~ )na linha cortical radiograficamente das (t ) com 2-4 mm de largura. Sulcos na costela são causados por pressão mecânica com fraturas deslocadas. 42. As costelas podem Em contrapartida. Costelas Uma fratura de costela apresenta-se radiograficamente como uma Sulcos na costela são lesões osteolíticas periféricas. 88).1 Fig. I Fig.3) . que são tipicamente observadas na densa sobre uma costela intacta sob outros aspectos. adelgaçamento acentuado das costelas pode ser estar espessadas. exercida por artérias intercostais dilatadas. crianças (Fig.2 Fig. 42.1) . 42. quando as artérias intercostais no capítulo que trata de traumatismos torácicos (ver pp.3 Fig.4) . Podem ocorrer na Informação mais detalhada sobre estas lesões pode ser encontrada coarctação da aorta. funcionam como canais colaterais (ver p. 42. completas (Fig. 42.2) . por exemplo. 42.

fusiforme causado por fraturas antigas de costela.3b .3a). 43. 43.1b Ao examinar pacientes portadores de tumores. 43. vértebras) são particularmente susceptíveis. Estas alterações muitas Fig.1a Fig.1. I Fig.3a Fig. expansão metastática na costela em comparação com radiografia leto torácico em pacientes idosos.Metástases Esqueléticas mais tarde (Fig. 43. esterno. 43.1b) mostra progressão clara do defeito cortical e Metástases hematogênicas são os tumores mais comuns do esque. 43. 43. mas geral- +l procurar por osteólise ou redução da altura ( de corpos vertebrais mente são bem representadas na projeção lateral (Fig.1a). 43.3b). Ossos que contêm medula verme.2 Fig.3. prévia (Fig. Um spotfilm realizado 3 meses não é acompanhado por alterações osteolíticas. 43. que curaram com Note as descontinuidades ( ~ ) e expansão em forma de clava das formação de calo ( t na Fig. Este tipo benigno de espessamento costelas apresentadas na Figura 43. você sempre deve vezes passam despercebidas na projeção PA (Fig. torácicos como apresentados na Figura 43. 43. Não confunda este achado com o espessamento lha (costelas.2).

8 Belly . Metástases osteoblásticas origi- olíticas ocorrem em associação com mieloma múltiplo.Cérebro (meduloblastoma) 3. B Breast . Um derrame pleural maligno (* )também se desenvol- nhal devido a este processo é denominado "vértebra de marfim".2b . Fig. B Bronchi . B Brain . assim como de câncer de mama e tumores gas- difuso e generalizado da densidade esquelética. 44. renais sempre são osteolíticas). Estas são as assim sas devidas a carcinoma prostático avançado. Tumores primários com metástases osteoblásticas: "Cinco abelhas tipo pólen" 1. 44 Esqueleto Torácico Na busca de possíveis tumores primários.Abdome (Tumor Gl. B Bladder .1 A Figura 44.2a Fig.Brônquio (carcinoma brônquico) 4. Quando você compa.2 mostra um exemplo de metástases esqueléticas exten . é útil desenhar uma distin.Mama (Carcinoma mamário) 2. 106-107).Bexiga (carcinoma vesical) Like Linfoma Pólen Carcinoma Prostático Tabela 44. chamadas metástases do tipo lítico-blástico. que são típicas de car- ra esta imagem com outras imagens. Envolvimento espi.1 . glândula tireóide ou rim (metástases ção entre metástases osteolíticas e osteoblásticas. trintestinais. carcinoma de pulmão. 44. mama. você perceberá um aumento cinoma prostático. Metástases oste. carcinóide) I 5. veu neste estágio e disseminou-se para dentro da fissura interlobar Adicionalmente a metástases predominantemente osteoblásticas. horizontal do lado direito (ver também pp. assim com o nam-se mais comumente a partir de tumores listados na Tabela 44. também encontramos lesões líticas isoladas(+ ).

Pieper • T. Esqueleto Torácico 45 Alterações Degenerativas Espinais alterações ósseas adjacentes aos discos intervertebrais consistindo Após uma certa idade. REilr ULTRA-SONOGRAFIA TOMOGRAFIA DOPPLER COLORIDO Manual Prático de Ensino COMPUTADORIZADA Manual Prático de Ensino.Papel Couché Ri camente I lu.1 Fig. 45. Saleh Formato 23 x 3 1 em Ricamente Ilustrado ..1 e 45. É normal que o núcleo pulposo dentro dos discos interverte- de contorno ( -.Brochura I B : 85 -7309-668-3 Cód igo de Barras: 9788573098556 Formato 2 x 3 1 em Cód igo de Ba1ns: 978R573096682 Ri camente Il ustrado . Hol/eubeck MATTH I AS HOFER 182 Pág ina . As radiografias espondilite deformante. r Edição Princípio Básico · de Manual Prático de En ino MATTHIAS HOFER Execução e /J1le1pretação MATTHIAS HOFER G. como brais perca elasticidade com o avançar da idade.er • G. tecnicamente. Irado . Tabatabai • J.Papel Couché Fom1ato 23 x 3 1 em M.2 . assim como envelhecimento da coluna. virtualmente qualquer radiografia torácica em osteocondrose com esclerose em faixa ( ttt)e irregularidades apresentará alterações degenerativas na coluna vertebral (Figs. Isto resulta em neoformação óssea reativa ( ~ ). Kambergs • O.-. 45.. Reihs • A. ULTRA-SONOGRAFIA : Manual Prático de Ensino · Pnncfpios Bcístcos de Exemçcio e lnterpretaçcío 1ATIIIIAS IIOffR (i "'-"" lrj. Tiirck I B : 85 -7309-85 5-4 I 08 Pág ina . que representa uma tentativa de estabilizar o mostram estreitamento do espaço articular(= condrose).. Autoch • A.Brochura IS BN : 978-R5-372 -0099-5 . Diet. • M. conhecida. Krogmanu I 04 Pág inas .t) dos platôs vertebrais adjacentes. . 45.2). Sit. I Fig.Pape l Co uché J.Brochura M.

3 Fig. 46.1 ). estão rodados com relação a um outro e são menos móveis no seg- mento afetado. 46. I Fig. 46. doença reumatóide. 46. Caso estas alterações englobem pelo menos qua . lação toracolombar e a coluna vertebral cervical inferior são locais de predileção de DISH . Além desta forma idiopática . coluna (+ + ).1 Fig.2 Doença de Scheuermann Margens onduladas do platô Fig. No lado anterior da coluna vertebral é comum encontrar calcificação e ossificaç ão do lig amento longitudinal anterior com hiperostose ple. Os corpos vertebrais individuais nesta condição na(+ na Fig. traumatismo ou defor- midades vertebrais metastáticas. 46. que pode ocorrer em qualquer idade. existem várias formas secundárias que podem ser causadas por infecções.4 .

1 .3 mos- tra um paciente que foi submetido a uma redução cirúrgica do estô- mago gástrico (bandeamento gástrico) devido à obesidade mórbida. espondilite tuberculosa). mas geral- mente é fácil identificar material como clipes (t na Fig.4. na qual contram-se ilustrados na Figura 46.2 Além dos achados no coração. 46. 47. margens irregulares dos platôs vertebrais e a presença de nódulos lacionada com a idade ou secundária a uma variedade de doenças de Schmorl. 47. Localizados na margem média ou anterior dos platôs (raquitismo. Somente cálculos radiopacos (-. Um mecanismo de válvula é utilizado para ajustar o diâmetro interno de anel para as necessidades individuais. tam- bém se encontram achados intra-abdominais que você deve mencio- nar ao interpretar a radiografia. mação cartilaginosa. Fig. tecidos moles e ossos. Corpos estranhos intratorá- cicos são discutidos mais detalhadamente no Capítulo 9. Achados intra-abdominais I Fig. um estágio final. vertebrais superiores e inferiores. Ela pode ser congênita. Você é capaz de encon. 47. Sinais tardios incluem ca ( ~ )é denominada hipercifose (Fig. a cifose torácica é um sintoma fundamental. 47. Os sinais radiográficos da doença de Scheuermann en- deve incluir a cifose do adolescente (doença de Scheuermann). 47. os nódulos de Schmorl represen- se apresentada em nosso caso ilustrativo é acompanhada de outras tam rupturas dos discos intervertebrais que passaram por transfor- duas alterações relacionadas com idade.1 Fig.Uma convexidade dorsal anormalmente aumentada da coluna toráci. A doença pode eventualmente progredir para trá-las? (As respostas encontram-se no final do livro. marcado por deformidade acentuada dos corpos cifose é descoberta em um paciente jovem. espondilite anquilosante. o diagnóstico diferencial vertebrais.+ ) podem ser observados em pacientes portadores de colelitíase (Fig.3). A cito. pulmão.) Quando a hiper.2) após uma intervenção cirúrgica .3 . ultra-sonografia é um exame muito mais sensível). re. Como exemplo de corpo estranho intra -abdominal a Figura 47.

Esta mente irregular que é a correlação radiográfica convencional destas estrutura é um cisto esplênico inofensivo com uma parede calcifica.1 . ·~ . portadora de asma brônquica e com episódios recorrentes de pneumo- nia desde a infância . I Fig. Qual é este achado? As soluções encontram -se no final do livro .Auto-avaliação! llJ A Figura 49. Figura 48. • I 48 Tecidos Moles Abdominais Na Figura 48.2 mostra uma bolha gástrica com uma configuração alta- mático esquerdo.. A doença de Ménétrier é uma doença gastrintestinal de causa ção maligna na doença de Ménétrier. o diagnóstico precoce desta desconhecida que está associada ao aumento da produção de muco condição é de grande importância. na proximidade imediata da bolha gástrica. . ·.1 testa sua habilidade em evitar ser distraído por achados conspícuos incidentais e em localizar a patologia mais significativa . li!] A radiografia na Figura 49.1 Fig.3 contêm outro achado importante além das metástases pulmonares bilaterais óbvias. com pregas gigantes características.2 é de uma mulher de 27 anos de idade. pregas gigantes. pode ser observada uma estrutura semicircular de e hipertrofia da mucosa. 48. Qual o achado adicional que você pode observar em sua radiografia de tórax? m As radiografias da Figura 49.2 Duiz.. Como existe uma incidência de 10% de transforma- da . A densidade calcificada( ~" ) exatamente abaixo do folheto diafrag. 48. Ela foi hospitalizada novamente com suspeita clínica de infiltrado pneumônico. ..

3a Fig. Quiz . 49. 49. 49.2 I Fig. 49.1 Fig.Auto-Avaliação! I Fig.3b .

Espaço para suas anotações I .

4 mm. A reflexão posterior também pode ser observada intermitentemente para dentro dos espaços intercostais. A linha pleural ( ~" )aparece como um prolonga- mento mediai do segmento posterior da segunda costela de cada A pleura normalmente aparece como uma linha regular firme e lisa . 62 • Diferenciar entre processos intrapulmonares e massas pleurais. Adicional- de torácica e o pulmão. na região apical.2) mostra a faixa retro - A função da pleura é permitir movimento livre de fricção entre a pare. A pleura tem uma largura normal de aproxi. ca e não deve ser erroneamente interpretada como espessamento cialmente pelo feixe de raios X. Fig. Ao completar este capítulo você deverá ser capaz de: Calcificações pleurais p. Como a informação neste livro Espessamento pleural p.Auto-avaliação! p. lado. 53 encontra-se formatada de acordo com critérios morfológicos. que é formada pela reflexão posterior da pleura junto à aor. Toracocentese p. A radiografia lateral (Fig. 56 I • Distinguir entre uma pleura normal e anormalidades pleurais. 51. 51 . 58 • Reconhecer as diversas manifestações do espessamento pleural. mente. Duiz. aparecendo como uma linha ondulada (+ ) que protrai ta descendente (8). 54 ções pulmonares focais. Fibrose pleural p. os der- rames pleurais são discutidos no Capítulo 6 na seção sobre altera. mais alto. pleural. a fina este mal (12). pode ser observada uma faixa adicional (C> ) no espaço retro- madamente 0. 51 Este capítulo aborda as manifestações radiográficas e o diagnóstico diferencial do espessamento pleural.51.1 mostra a "faixa paraaór.2 . Tumores pleurais p.2-0. 60 • Reconhecer os graus de gravidade do espessamento pleural e descrever seu significado clínico. traqueal ( ~ ) junto à margem posterior da traquéia (14). A pleura parietal pode ser identificada a um nível um pouco tica" (<J ). Caso esteja anormalmente espessada. A Figura 51. Pleura Nadine Abanador Matthias Hofer Metas do Capítulo Achados normais p.1 Fig. Esta faixa geralmente é formada pela gordura epicárdi- linha pleural é visível somente em locais onde ela é atingida tangen. Ambas as linhas se unem acima do arco aártico (6) para formar Achados Normais uma linha vertical.

Esta é uma 23 Fig.1 Fig. tangencial ao feixe de raios X. 52 Achados Normais Em alguns lugares. 52. no entanto. cuja margem é atingida tangencialmente pelo feixe de raios X. aparece como uma sombra companheira ao particularmente bem definida na radiografia póstero-anterior (PA) longo da margem inferior da segunda costela (22). A Figura 52.4 . irregular e isto não deve ser erroneamente interpretado como sendo Na Figura 52.3 é característica normal causada pelo músculo esternocleidomastói- formada por uma camada de pele recobrindo a clavícula (23) que é deo.2. A linha da pleura parietal ([> ) é conseqüentemente. mais evidente será a vícula ou a sombra vertical do músculo esternocleidomastóideo representação desta sombra companheira. a sombra companheira da clavícula (. a pleura apicai ( -t) é tangencial ao feixe de raios X e.2 Por sua vez. (Fig.1). um espessamento pleural anormal.e ) na Figura 52. a pleura pode aparecer alargada ou lógico para dentro dos espaços intercostais (compare com Fig.4 mostra uma como sendo uma opacidade pleural. linha vertical ( + ) no nível da abóbada pleural direita.2). 52. 51 . Quanto Tome cuidado para não interpretar esta sombra companheira da cla- maior a profundidade da fossa supraclavicular. ela não é causada pela pleura . 52. 52. Esta linha é ondulada devido ao abaulamento pleural fisio- I Fig. 52.3 Fig.

Espessamento pleural diafragma (17) estão levemente distorcidos pela área calcificada . deve-se suspei. A Figura 53.. Suas causas espessamento pleural em um local anterior ou posterior é represen- potenciais variam de alterações pós-inflamatórias (a causa mais tado frontalmente na projeção PA e pode aparecer como uma opaci- comum) a tumores pleurais. O bilateral (o+ ) também está presente. Espessamento da pleura visceral pode ser dife. 6. Características do espessamento pleural Aspecto • Placas anteriores ou posteriores com aspecto difuso. :*-: . I Fig. espessamento pleural unifocal é mais comum freqüentes Valores-chave • Espessamento pleural indeterminado > 3 mm: obter imagens TC cutoff • Espessamento pleural > 1 em: suspeita de tumor Tabela 53. . A zona pulmonar inferior adjacente (lle ) e o como lesões intrapulmonares (ver Capítulo 7). • . A Figura 53.1]. ' ~. gens TC são úteis para distinguir anormalidades pleurais de altera - roscopia : lesões da pleura visceral seguem as excursões do pulmão.1 Fig. Ima - renciado por meio de exame ultra-sonográfico em tempo real ou fluo. 53. Pode ter diversos modos de apresenta. ções em tecidos adjacentes.2 Quando o espessamento pleural for superior a 1 em. . :0• I . investigado por meio de tomografia computadorizada (TC) [4. . ção. I • . enquanto lesões da pleura parietal ou espaço extrapleural movem-se com as costelas e parede torácica. circunscrita ou focal.J"' Espessamento Pleural 53 O espessamento pleural pode ser focal ou generalizado. dade difusa.. dependendo de sua localização e morfologia.3 . com margens mal definidas radiográfico • Placas atingidas tangencialmente pelo feixe de raios X são bem delimitadas Causas • Alterações pós-inflamatórias.4]. Espessamento pleural de mais de 3 mm deve ser posteriormente tar de um tumor [4.1 mostra uma calcificação pleural (+ ) na anterior e posterior.2 mostra calcificações pleurais bilaterais (" ) que são dos quando são atingidos tangencialmente pelo feixe de raios X na projetadas para dentro do campo pulmonar devido a sua localização projeção PA. 53. Elas não devem ser interpretadas erroneamente parede torácica direita. Locais de espes- samento pleural na parede torácica lateral podem ser bem delinea.

1]. as lesões são altera- que pode.2b) que no filme em PA devido à sobreposição de estruturas.2].1b Fibrose pleural também pode desenvolver-se como seqüela de radio. encontram-se ilustrados diver.2a mostra um cap (capacete) mamária (6 ). A Figura 54. Consiste de tecido de granulação díaca na projeção PA (Fig. A fibrose causou uma O cap pleural (-t. projeção lateral. uma vez que estão obscurecidas pela sombra car- nantemente a pleura visceral [4. Lesões fibróticas ântero-basais (fie ) como as difíceis de visualizar neste paciente. Neste caso.) sobre o pulmão esquerdo. 54. 54. coronário e cirurgia valvular.1a). Abaixo. mostradas na Figura 54. 54 Fibrose Pleural Fibrose pleural pode desenvolver-se como uma seqüela de altera. 54. apesar dos clipes cirúrgicos (52) serem sos graus de gravidade. afetando predomi.) é mais difícil de identific ar na radiografia lateral acentuada retração para cima do hilo ipsilateral (10) (" ).A paciente (Fig.2a Fig. I Fig.1b. secundariamente. 54.1a Fig.2b . recebeu radioterapia há alguns anos devido a um câncer de mama e podendo facilmente passar despercebido. Fig. Fibrose pleural primária não ções pós-inflamatórias após um implante prévio de bypass arterial possui significado patológico. 54. pleural evidente (-t. 54. calcificar. muitas vezes estão visíveis somente na ções inflamatórias pleurais ou derrames pleurais. foi submetida à reconstrução mamária com um implante de prótese terapia a longo prazo [4.

achados são mais pronunciados. 55. 55. lobar (• ) é restringida em ambos os lados por pulmão aera do e.:í~)a:. con. 106-109). I I . Tração a partir sobre a silhueta cardíaca. Fibrose Pleural 55 A Figura 55.e~i:.1 Fig._. Nestes casos.1]. 55.3b . com um derrame pleural acompanhante (41) (ver também pp.2 "Caps apicais" são uma característica comum na idade avançada. '::.3a Fig. Fibrose inter. 55. A radiografia lateral mostra clara- envolvimento intrapulmonar concomitante [4.2) . Alterações pleurais basais podem imitar pequenos também mostra espessamento pleurallateral do lado esquerdo (o+ ) derrames devido à obliteração do ângulo costofrênico. 41 / I Fig.3a mostra caps pleurais Focos de fibrose ântero-basal (lle ) são adicionalmente projetados bilaterais (lllt" ) em um paciente com TB conhecida.3b ). • I . . Fig.. do tecido cicatricial fibrótico apical causou a retração superior de mas são sugestivos de tuberculose (TB) somente quando existe ambos os hilos pulmonares (t ). é claramente delineada (Fig. I . os mente a textura tipo faixa do interstício denso (+ na Fig.···~C"· .. ~ . ·. A Figura 55.1 mostra um exemplo de fibrose pleural na região basal seqüentemente. 55. A radiografia esquerda ( ~ ). 55..

cionadas ao asbesto ("asbestose pleural") muitas vezes levam ao tem de agregados de fibras hialinizadas de colágeno que se formam espessamento bilateral da pleura parietal [4. 56. Desenvolvem-se freqüentemente na pare. ). Diferente rais da asbestose encontram-se ilustradas na Figura 56. 56. "Asbestose pleural" A Placas frontais 8 Placas em perfil c Descamação pleural D Estrias fibróticas I E Fibrose do ângulo costofrênico Fig.2]. Consis. as alterações pleurais rela- Placas pleurais são espessamentos focais da pleura parietal. .3]. A imagem TC correspondente na esquerda com extensões septais múltiplas( " ).3b .3a mostra espessamento pleural relacionado ao asbesto Figura 56.2. adicionais próximas ao pericárdio( ~ ).1. 56.1 Fig. 56. 4. Fig. Calcificações Pleurais Placas Pleurais das alterações inflamatórias residuais. 56.3b confirma as alterações fibróticas laterais( + ) na pleura e descamação pleural (• .3a Fig.2 A Figura 56.1 apresenta placas pleurais diafragmáticas bilaterais (t ) e placas nada ao asbesto [4. O paciente na Figura quase exclusivamente como um resultado de proliferação relacio. Possíveis manifestações pleu- de torácica lateral e na região basal próxima ao diafragma.

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Estas lesões minam-se mais provavelmente para os linfonodos hilares (ver p. ente com CB conhecido. A imagem de ultra-som na Figura 58. no entanto. CBs centrais disse- tumores secundários são. 58.3b). 73). da. 58.3c). induzida pelo tumor (ver p. 58. O exa- A causa da elevação do hemidiafragma ipsilateral (t ) foi uma parali. podem ser metastáticas de tumores primários do pulmão. mas (BCs) infiltram principalmente a cavidade pleural. de longe.2 Estudos seccionais de imagem fornecem mais informação detalha. 58.1 Enquanto carcinomas brônquicos periféricos co do diafragma (17) sobre a pleura parietal. ovário e cólon ou podem resultar de invasão da cavidade (21) acompanhada de um derrame pleural maligno (41) em um paci- pleural por tumores malignos. A estrutura tumoral não-homogênea (21) e o desvio (21) do pulmão apical direito. superior ao baço (44). A metástase está localizada no lado toráci- tradas na Figura 58.3a mostra um paciente com um tumor de Pancoast na Fig. 117). 58.2 mostra uma metástase pleural pâncreas. 58.4]. A são das costelas superiores (22). TC demonstra claramente a infiltração do manto de tecido mole( ~ . A Figura 58. mediastinal para o lado esquerdo (o+ ) também são evidentes.3a Fig. Fig. BC BC I periférico Fig.1 Fig. não mostra ero- sia do nervo frênico do lado direito. 58 Tumores Pleurais Tumores pleurais primários originam-se do mesotélio da pleura. mamas. mais comuns [4.3b+c . me com uma janela pulmonar (Fig. Possíveis vias de invasão são demons.

Mu itas vezes estão presentes derrames concomitantes. de alterações relacionadas com asbestos cou grandes porções do pulmão esquerdo e que não está delineado [4. um aumento de densidade de aproximada - nodulares distintos (it ) ao longo da margem do pulmão direito e um mente 40 HU antes da administração IV de contraste para aproxima- derrame no ângulo costofrênico ipsilateral (t ). Envolvimen. Fig. Achados equívocos devem ser resol- res unilaterais. Neoplasias em estágio tardio [4.4 mostra um grande mesotelioma pleural (. Densitometria pode ajudar na diferenciação de simples alterações to bilateral e infiltração do pulmão e pericárdio são sinais de doença fibróticas de mesoteliomas e tumores secundários (21 ). como espessamentos pleurais nodula. 59. que podem estar localiza. Isto difere de massas intrapulmonares que se delimitam com a pleu- ral ou pulmonar de uma massa intratorácica (21). 59.2b I Mesoteliomas P. tipicamente.2a Fig. Aparecem. difusamente distribuídos. fronteira com o diafragma e podendo ocorrer na fissura interlobar.3 mostra espessamentos pleurais apresentam. 21 Fig.1 Ângulo> goa ~Massa pleural ~ Ângulo<90° Massa intrapulmonar Fig. podendo fazer biopsia pleural.4 .2a). 59. A Figura 59.1) é útil no estabelecimento da origem pleu. formando um ângulo agudo(< 90°) com a parede torácica lateral parede torácica lateral que são representadas por imagem em perfil (Fig.6]. A Figura 59. por dos ao longo da margem do pulmão ou mediastino. 59._ )que deslo- nam. damente 80 HU após a administração de contraste. predominantemente.A egra de Lenk (Fig. formam um ângulo obtuso(> 90°) com a parede torácica (Fig.leurais são tumores pleurais malignos que se origi. 59.5]. vidos por meio de TC.2b). 59. Massas pleurais na ra. 59.3 Fig. 59. tipicamente. da margem cardíaca esquerda. se necessário. que pode ser suplementada.

mL). uma costela (Fig. A pele é preparada com sprayanti-séptico e a localização ideal a 9. 60. ( ~ ) contra a parede torácica.3 Fig. 60. de modo que a agulha possa avançar depois que a pleura parietal é infiltrada (" ). a tésico local (A). 60. aqui igual a 1.:. G-.5 Fig. marcando-se a pele pressio.1 = 10. 60. o novamente o spray anti-séptico (Fig.1 em). nando com uma caneta ou outro objeto junto à margem superior de Fig.6 Fig. utiliza-se uma agulha fina examinador coloca os dedos médio e anular da mão não-dominante para fazer um botão anestésico (Fig. 60..4 Depois que o local tenha sido coberto com campo estéril e aplicado mente amarelado) pode ser aspirado (fie na Fig. 60. 60..1 ). 60.5).. 61 ).7 ..2) .-.:.5 em).7 ).1 A bandeja de toracocentese estéril inclui agulha e seringa com anes. um campo fenestrado (I) e luvas estéreis (Fig.. 60..Nervo Fig. Ao fazer isso. Muitos conjuntos de toracocentese também inclu. or risco de lesão da pleura visceral quando o pulmão reexpande e aproxima-se da parede torácica quando o líquido é retirado. 60. A agulha se aprofunda e. Geralmente a agulha é introduzida guiada por ultra-som na linha axial poste- rior (PAL) ao longo de uma margem superior da costela para evitar lesão dos nervos e vasos inter- Artéria costais (Fig. I Fig. )até o limite caudal (fie ) do recesso costodiafragmático (aqui. determine a distância mínima ( ) entre o pulmão (34) e o diafragma (17.:. Some os dois números e multi- plique a soma por 70 para obter o volume aproximado do derrame (em para inserção é guiada por ultra -som. lentamente e com o máximo de controle . Este é o O seguinte cálculo pode ser utilizado para avaliar o ~.6) .2 Fig. então.o líquido pleural (geral. (_. Caso seja utilizado um marcador cutâneo.4) mostra a extensão do derrame livre de líquido pleural (D). mas isto traz consigo um mai.3). compressas estéreis (8). 60.5 + 1. 60. marca pode ser obliterada por um segundo preparo da pele. O conjunto tam. me: determine a distância máxima da terminação cranial do derrame zar a aspiração com um cateter plástico (ver p. um bisturi para fazer a inci. ecos(= preto) (41) acima do diafragma (17) e do baço (44) e ao redor em uma agulha rígida de aspiração (E). motivo pelo qual muitos colegas preferem remover a agulha e reali. das porções pulmonares baixas (34). 60. Neste exemplo: 9. 60.6 x 70 =aproximadamente 740 ml. um saco coletor (H). Toracocentese Cânula A aspiração percutânea de um derrame pleural (toracocentese) pode ser feita para fins diagnósti- cos (a coleção é um empiema ou contém células malignas indicando um derrame maligno?) ou pode ser feita para descomprimir o pulmão em pacientes com insuficiência cardíaca que respon- dem mal a diuréticos. A ima- são (C) e um cateter over-the-needle com seringa para aspiração do gem de ultra-som (Fig. igual I bém inclui um tubo de aspiração (F) com uma torneirinha de 3 vias (G).

000 ml de ta do cateter plástico se tornar obstruída por pleura visceral.8) e utiliza-se ultra-som dimento. imediata. 61.6) . 61. o local de inserção coletor (lle na Fig.1) e a agulha ração é conectado ao cateter.1 Fig. 61. 61. 61.2) . para prevenir traumatismo de reexpan- pode deprimir o êmbolo levemente para liberar a ponta do cateter da são do pulmão (ver p. entrará em contato com o cateter. Este é o único argumento para a op- catheter-clad é cu-Idadosamente introduzida (o+ ).Depois disso. se necessário.4 Fig. 60. A reexpande. não se deve retirar mais de 1. Neste momento. 61. que a quantidade de ar que entra no espaço pleural é tão o cateter portcom um dedo (Fig. prevenindo aspiração torneirinha de 3 vias é rodada 90° (~ ) e o líquido é injetado no saco de líquido.7 Fig. é coberto com uma compressa estéril (Fig. precaução de segurança. significativo .6 Fig. 61. o examinador deve ocluir cia. 61. 61.2). Isto é feito alternadamente durante o proce. é feita uma incisão puntiforme (Fig.5 Fig.4).9) para avaliar o volume de líquido pleural residual( ~ ).3) para evitar um pneumotórax pequena que esta aparente desvantagem é negligenciável. 61. sabemos. o derrame é retirado e aspirado para baixo como mostrado na Figura 61. Aí você líquido em uma abordagem. No entanto. Você não deve empurrar o êmbolo (t ) para baixo ao expelir (Fig.2 Fig. retraindo-se o ção alternativa de usar uma agulha de metal para aspiração (E na êmbolo( + ) até que o líquido amarelado jorre para dentro da serin . Fig. antes de sua inserção. Quando o pulmão se I lenta e cuidadosamente para dentro da seringa (" na Fig. Fig. Como o líquido (Fig. 205).9 .7. 61. O próximo passo é um pouco crítico porque. o cateter é removido.3 Com o cateter e o tubo posicionados. sendo que neste caso o tubo pode ser conectado à agulha ga (Fig. 61.5 ). 61. por nossa experiên- mente após a retirada da agulha de metal. 61. 61. 61. retirar o cateter um pouco e redirecioná-lo coletados no caso apresentado.8 Fig. 61. Esta oclusão deve ser mantida quando o tubo de aspi- Fig. Éútil manter uma "reserva" para o caso de a pon. Aproximadamente 730 ml de líquido foram pleura e.

(As soluções encontram-se no final do livro.1a Fig. 62 Quiz.1 b m Cite dois importantes valores cutoff utilizados para avaliar a necessidade de outro exame: m Cite alguns tumores primários comuns (pelo menos 10) que metastizam para a cavidade pleural: I fm Como você pode dizer se uma massa intratorácica na radiografia PA tem uma origem pleural ou pulmonar? Massa pleural Massa intrapulmonar . 62.Auto-Avaliação! m Quais os achados que você é capaz de reconhecer? Analise as radiografias PA e lateral de um mesmo paciente do sexo masculino. 62.) I Fig.

~
Mediastino
Lars Kamper
Matthias Hofer

Metas do Capítulo
Contornos mediastinais normais p. 64
Este capítulo revisa o aspecto radiográfico normal do mediastino, I

seguido de uma descrição de diversas anormalidades que podem Alargamento mediastinal p. 66
levar ao alargamento mediastinal, a desvio mediastinal ou enfisema
mediastinal. Ao completar este capítulo, você deverá ser capaz de: Alargamento generalizado p. 67
1. Reconhecer o aspecto fisiológico dos contornos mediastinais
nas radiografias PA e identificar as delimitações dos espaços
Massas focais
- - -
p. 68 11
mediastinais nas radiografias laterais. No mediastino an~erior p. ~68 I

2. Diagnosticar anormalidades mediastinais comuns na radiografia . .No mediastino médio p. 72
torácica, por exemplo: - - .,- - -

• Detectar massas mediastinais comuns. mediasti~!l ~posterior p. 78
• Identificar as localizações típicas de linfonodos mediastinais. Coração p. 81
• Distinguir entre as causas freqüentes de alterações hilares.

• Reconhecer as causas freqüentes da cardiomegalia.
- I

• Diagnosticar importantes anormalidades da aorta . Doença valvular cardíaca p. 82
• Distinguir entre as causas mais freqüentes dos desvios medias-
tinais.
Doenças cardíacas congênitas p. 86 '

Pericárdio p. 90 I

Aorta p.93

Esôfago p. 96

Hérnias diafragmáticas p. 98

Enfisema mediastinal p. 99

Desvio mediastinal p. 99

Duiz- Auto-avaliação! p. 101

. ·- ·~-- ... -- ~---...-- ..._.. ~- -.

64 Contornos Mediastinais Normais

Para avaliar o mediastino, é necessário revisar a anatomia da silhueta identificar os contornos mediastinais de memória, mesmo que isto
mediastinal normal. As estruturas que compreendem a silhueta me- pareça inicialmente tedioso, porque esta é a melhor maneira de
diastinal estão enumeradas na Figura 64.1a, b. Por gentileza, escreva aprender. Volte à l"OZ eJn6!:1 somente para verificar itens que você
os nomes destas estruturas nos espaços abaixo. Inicialmente tente não seja capaz de lembrar.

I
Fig. 64.1a Fig. 64.1b

Radiografia PA Radiografia lateral

3

2 4

3a 5

5 6

6 7

9 8

11 11

14 12

14a 13

17 24b

26

Contornos Mediastinais Normais 65

A avaliação radiográfica do mediastino é facilitada dividindo-se o mediastino osterio (111) consiste do espaço atrás da aorta e da tra-
mediastino em compartimentos anterior, médio e posterior [5.1] (Fig. quéia. Ele contém aorta descendente, esôfago, veia ázigo, gânglios
65.1a). Isto facilita consideravelmente a identificação de possíveis autônomos e dueto torácico.
causas de uma massa mediastinal (Fig. 65.1b). O mediastino nterio
(I) estende-se da região posterior do esterno até a margem anterior Doenças que ocorrem em todos os 3 compartimentos estão relacio-
do coração e vasos braquicefálicos. O mediastino édi (11) contém nadas sem diferenciação na Figura 65.2b. Anormalidades comuns
o coração, aorta ascendente, arco aórtico anterior, traquéia, veia foram ressaltadas em negrito para distingui-las das condições menos
cava superior (VCS) e os vasos braquicefálicos e pulmonares. O freqüentes.

• Cardiomegalia
• Aumento de tamanho
dos linfonodos
• Vascular (aneurismas)
• Cistos (pericárdico,
I
gastrintesti naI,
brônquico)

Fig. 65.1a Fig. 65.1 b

Figura 65.2b não lista doenças que possam envolver ambos os níveis
mediastinais. Como na figura prévia, as anormalidades mais comuns
entre o mediastino superior e inferior é a bifurcação da traquéia . A estão indicadas em negrito.

• Bócio retroesternal
• Neoplasias do tlmo
• Vascular (aneurismas)
• Tumores de células germinativas
(teratoma, seminoma)
• Divertículo esofágico (Zenker)

• Congestão venosa pulmonar
• Aumento de tamanho dos linfonodos
• CB central

• Cardiomegalia
• Hérnias dlafragmátlcas
• Divertículo esofágico (epifrênico)

Fig. 65.2a Fig. 65.2b

A informação na Tabela 66.1 pode auxiliá-lo a interpretar o alarga- lo. Algumas causas aparecem listadas mais que outras porque deter-
mento radiográfico do mediastino. A lista de causas foi dividida em minadas lesões, como linfomas, podem ocorrer em diversos compar-
compartimentos para facilitar o diagnóstico diferencial do alarga- timentos.
mento mediastinal e também para ajudá-lo a se orientar neste capítu-

Localização Causas possíveis Ver página

Mediastino anterior • Bócio retroesternal 68
• Linfoma 69
• Timo (timoma, carcinoma, cistos) 93
• Aneurisma de aorta ascendente 70
• Tumores de células germinativas (teratoma, seminoma) 71
• Tumores de tecidos moles (p. ex., linfangioma, lipoma) 71
• Hérnias diafragmáticas (esternocostal) 98

Mediastino médio • Cardiomegalia 81
• Aumento de tamanho de linfonodos 72-75
• Vascular (aneurismas) 83,93
• Cistos (pericárdico, gastrintestinal, brônquico) 92

I Mediastino posterior • Esôfago (divertículo, neoplasia)
• Tumores neurogênicos
96-97
78
• Linfomas 69
• Hérnias diafragmáticas (hiatal, lombocostal) 98
• Tumores de células germinativas (raros) 71
• Abscesso mediastinal 79

Mediastino superior • Bócio retroesternal 68
• Timo 70
• Tumores de células germinativas 71
• Divertículos esofágicos (Zenker) 96
Região hilar • Congestão venosa pulmonar 77
• Hipertensão pulmonar 77
• Linfonodos aumentados em tamanho 72-75
• CB central 76
• Bronquiectasias e cistos congênitos 92
Mediastino inferior • Cardiomegalia 81
• Hérnias diafragmáticas 98
• Divertículo esofágico (epifrênico) 96

Tabela 66.1

através do extravasamento de meio de contraste administrado por mento generalizado do mediastino (•--.67. envolvendo um dos compartimentos mediastinais. te a ós uma estemotomia (Fig.) ocorre mais provavelmen.3b) cunscrito. esofágica. 67 Alargamento mediastinal causado por um tumor geralmente é cir. 67. Alargamento generalizado da sombra medias.1) ou após um traumatismo de tórax (ver Capítulo 10). 67. que foi confirmada pela radiografia lateral (Fig. observado a~s radiotera ·a (Fig. 67. 67.3a Fig. A mediastinite da Figura 67.2) ou após diastinite difus Não utilize sulfato de bário! (Fig. 67. 67. Lembre-se de utilizar somente meio de contraste oral hidrossolúvel tina! com margens mal definidas e estrias densas ( ~ ) também é (Gastrografin) em pacientes com suspeita de perfuração esofág ica. 67. via oral ( lle).1 Fig.2 Fig. Alarga.3a resultou de perfuração I Fig.3a).3b .

---- 68 Bócio Retroesternal Bócios intratorácicos retroestemais (" ) encontram-se entre as chada e então realize uma manobra de Valsalva.3 Fig. zada (TC. área de abertura da traquéia (14) e seu diâmetro luminal. 68.2) mostra a localização da massa no medi. 68. 68. por TC é considerada um indicador de traqueomalacia [5.3) : solicita -se que o paciente inale forçadamente com a boca te.3). levando à mente determinado.4 ).2] .4 . spot films da tra- camento da traquéia (+ ) para a esquerda. Compressão da traquéia pode levar ao parede traqueal e o tamanho do bócio ('V ) ou tumor pode ser precisa- amolecimento dos anéis cartilaginosos (traqueomalacia). I Fig. 68.1 Fig. 68.1). Fig. 68. A TC também pode ser utilizada para medir a estenose da traquéia ou ao seu colabamento durante a inspiração.. . Uma redu- Traqueomalacia pode ser demonstrada através de fluoroscopia (Fig. Exames de TC podem demonstrar infiltração da astino ântero-superior ( ~ ). A radiografia lateral em quéia foram amplamente substituídos pela tomografia computadori- um outro paciente (Fig. Durante este "teste massas mais comuns do mediastino superior (Fig.2 Fig. o diâmetro luminal da traquéia (++)deve diminuir em póstero-anterior (PA) mostra alargamento do mediastino com deslo.. Atualmente. 68. não mais que 50% (+ + ) (Fig. ção inspiratória de 70% na área de abertura traqueal documentada 68. 68. A radiografia de aspiração".

69. a radiografia em PA mostra. As lesões também podem tornar-se manifestas na região hilar (ver p. A projeção lateral (Fig. Fig. 69. 69. 65) [5.1b O aumento de tamanho dos linfonodos mediastinais em uma apre. 69.•. 69 69. extensão tu moral.4]. tamanho (21. Massas no Mediastino Anterior ------------------------------------------------------------------------ linfomas .2a Fig. Fig. alargamento assimé.. Exames através de ressonância magnética (RMI. 4 I Fig. 69. e em todos os demais compartimentos mediastinais (ver p.2b .1b) mostra opacificação completa do espaço retroesternal (12).2a) mostra um padrão de dis. mam a localização retroesternal dos linfonodos aumentados de tribuição similar no mediastino ântero-superior ( c>~ ) como no lin. 69. 75) casos..1a Fig.1a). trico bilateral do mediastino (• .2b) confir- sentação de leucemia aguda (Fig.. tipicamente. Fig. 69. 35) e permitem uma determinação mais precisa da foma maligno.

normal é comprimido pelas pulsações da aorta ascendente enquanto rior em vez da VCS (Fig. o pulmão em expansão alterações pulsáteis de formato devido à consistência mais dura do estira o tecido tímico e o desloca em direção ao mediastino. 70. Oformato do ti mo é marcadamente afe. 70. 70. 70. À inspiração profunda.4a Fig. o ti mo(+ ) forma a margem direita do mediastino supe. Isto faz tecido infiltrado. uma vez que crianças pré-escolares e em idade escolar geralmente são examinadas por Caso persista alguma incerteza.6] Invasão do timo por linfoma t ambém foi descrita.2 Aumento de tamanho neoplásico do timo pode ocorrer na vigência Hi er lasia tímica reativ em adultos pode desenvolver-se após tra- de um timoma ou de um carcinoma do timo. 70. O tecido tímico apresentado. estas alterações não são grandes o suficiente para produzir alargamento detectável do mediastino superior em radiografias torácicas convencionais (Fig.3 Fig.1 Fig. tamento com cortisona em alta dosagem ou após quimioterapia [5. um timo pediátrico infiltrado por tumor muitas vezes não mostrará tado pela respiração.1) . no entanto. A hiperplasia aparece na TC forma esclerose nodular da doença de Hodgkin [5. No caso avaliar a compressibilidade do tecido retroesternal. 70. Fig. 70. que é menos comum. o ultra-som pode ser utilizado para meio de ultra -som ou RM para evitar exposição aos raios X.7] . 70. Em regra. I Fig. particularmente na ou na vigência de miastenia gravis [5. como uma massa sólida no mediastino anterior( ~ na Fig.4a ).4b .4b).5]. 70 Massas no Mediastino Anterior -~~-- Ti mo cas não é familiar à maioria dos examinadores.

1a Fig. I Fig. Massas no Mediastino Anterior Tumores de Células Germinativas A parte superior do mediastino anterior é o local extragonadal mais 71.8] . 71.1b linfangioma A TC (Fig.1b). mediastinais tais como VCS (1) ou aorta ascendente (7) [5. Linfangiomas volumosos podem causar um desvio das estruturas O linfangioma da Figura 71. 71. Linfangioma é um tumor benigno de tecido mole dos vasos linfáticos. 71. Teratomas germinativas. Como são compostos por tecidos de todas as 3 camadas comum de ocorrência de tumores de células germinativas.2b Fig. 71.2 aparece na radiografia PA como um alar. 71.2c .2b. c) revela as características císticas (+ )da massa. b). 71. gamento bem-circunscrito de toda a margem mediastinal direita( -+ ). uma densidade de tecido mole nas radiografias (v na Fig.. os teratomas podem conter ossos e dentes. apesar de benignos ( .1a.2a Fig. 71. Fig. constituem um diagnóstico relativamente raro (Fig.8]. . L apesar de serem responsáveis por 60-70% destes consistirem predominantemente de tecido adiposo ou apresentar tumores [5.

2d . Fig. 72. 72.2c Fig. 72. 82) e um grande radiografia-padrão lateral. aparecem (Fig. visando avaliar os linfonodos mediastinais. despercebidos nas radiografias torácicas. subcarinais aumentados em tamanho (35a) freqüentemente passam Fig.1c) . 72. da (lfe ) é detectável somente por meio de TC (Fig. Figura 72. a leve linfadenop atia de causa indetermina- diastinais aumentados em tamanho são mostradas na Figura 72.1a Fig. como demonstrado na partimentos mediastinais. Linfonodos ção traqueal (14c). 72.1b. as metástases nodais derrame pericárdico (ver p. linfonodos levemente aumentados em tamanho anteriores à bifurca- hilares (35b) e paratraqueais direitos e esquerdos (35c).2b.. Na Figura 72. 90).2d traqueal ( ~" ). devem ser realizados exames TC para investiga - são grandes suficientes para causar deslocamento da bifurcação ção..2).1c I Quando linfonodos subcarinais etastáticos atingem tamanho sufi.2b Fig.9] . Neste caso.1a . )na também deve incluir dilatação atrial esquerda (ver p. As localizações típicas de linfonodos me.2a Fig.que normalmente forma um ângulo de 45° até um é de uma paciente com carcinoma de mama e metástases maciças máximo de 65° em adultos [5. A TC na Figura 72. 72.2c) como uma opacidade ( . de linfonodos subcarinais (35a). 72. 72 Aumento de Tamanho dos Linfonodos Aumento de tamanho dos linfonodos pode ocorrer em todos os com. 72. O diagnóstico diferencial do deslocamento da bifurcação traqueal ciente (Fig.1b Fig. Sempre que se suspeita de linfade- subcarinais devidas a um carcinoma brônquico esquerdo (BC) (21) nopatia mediastinal. que mostra Os nódulos são descritos por sua localização como subcarinais (35a). 72. 72.

tais como congestão venosa pulmonar. 73.1c I Linfonodos paratraqueais (35c) aumentados em tamanho geralmente do paratraqueal direito ( + ) localizado precisamente na junção da são mais fáceis de identificar do lado direito (Fig.2c) porque linfonodos aumentados do lado esquer. 73. 73. Massas no Mediastino Médio Aumento de Tamanho Hilar Linfonodos hi\ares \3Sb) são mais fáceis de identificar em radiografias podem distinguir positivamente os linfonodos (35) das artérias pulmo- PA (Fig. . nares (9 a.2c . Note também o derrame ção de outras causas de aumento de tamanho hilar (ver Tabela 66.1 ). envolvimento concomitante de linfonodos paratraqueais esquerdos..2a) que do lado traquéia (14) e o brônquio principal direito (14a) no quadro de uma esquerdo (Fig.1b Fig. TC contrastadas (Fig. . 73. 73. 73. 73. o arco aórtico (6) sobreposto e do tendem a ser obscurecidos pelo arco aórtico sobrejacente e por outras estruturas mediastinais tornam impossível a avaliação de outros tecidos moles mediastinais.1c) Fig. Neste caso. ·. 73. tuberculose crônica (TB). 73.2b Fig. ·.. 14 Fig. 73. . ~ .1a Fig.1a) que linfonodos subcarinais. A Figura 73. b) e outros segmentos vasculares. pleural acompanhante (41) com atelectasias adjacentes (36).. mas requerem diferencia.2b mostra um linfono.2a Fig.

calcifica. linfoma diferenciação de outras condições como congestão vascular predo- não -Hodgkin) e metástases linfonodais. Aumento de tamanho bilate.4) . O único achado anormal na radiogra.1 O]. mente diagnosticada nas radiografias de tórax (Fig. 74. pode ser observado um padrão de calcificação tipo casca fia de tórax é a infiltração dos linfonodos hilares ( ~ na Fig.3 ). Na presença de linfadenopatia. 74.2b ). 74. 116). 112 ).2). nopatia relacionada à silicose em pacientes que trabalham em minas mes" nos linfonodos hilares (+ )(ver também Fig. Está .2 B linfonodal hila é marcada pela ausência dos sinais típicos de de linfadenopatia hilar (35). O examinador deve estar particularmente alerta para linfade- gios mais tardios da doença podem mostrar calcificações "puntifor.1 Fig. requerendo doenças linfoproliferativas sistêmicas (doença de Hodgkin. Envolvimento hilar Kerley. as alterações pulmonares (ver p. 74. (Fig. "Linfadenopatia bi -hilar" nem sempre pode ser definitiva- mediastinais inclui inflamação aguda e crônica (sarcoidose. Na "lico ou na indústria de processamento de cerâmica . 149) são acompanhadas Fig. ral de linfonodos hilares (35b) é um sinal clássico de sarcoido (Fig. 74.1). de ovo. 74. particularmente no estágio I (ver p. cardiomegalia e outros sinais de congestão . 74. TB). o diagnóstico diferencial é estreitado pela ausência de linhas B de 74. 73. estritamente unilateral é menos comumente observado na sarcoido- I Fig.4 . 74 O diagnóstico diferencial de aumento de tamanho de linfonodos se [5. Quando a po rção hilar de um linfonodo se infecção pulmonar (ver p. minantemente central (ver Fig.3 Fig. 131 ).

1a Fig. Nos CBs de células pequenas. metástases de linfonodais muitas vezes são a única alteração detec- no (+ ) seja deslocado em direção ao lado afetado. b) pode levar à obstrução brôn. gastrintestinal ou urogenital. Aumento de tável em radiografias-padrão. A representação por imagem de pacientes com c ar. as mento parcial (36) do lobo médio direito. 75a. 752a Fig. 75.11]. Com o envolvimento hilar. 117) inicialmente mostra envolvi mento uni- são mediastinal e intrapulmonar do tumor (21) e mostram o colaba. 75. são úteis para excluir a infiltração de estruturas circundantes ou to progressivo de linfoma (Fig. causando elevação do hemi- t Fig. Fig. 752b . 75. Radiografias torácicas não tos mediastinais (ver pp. direito) ou infiltração do nervo frênico. diafragma ipsilateral (t na Fig. 65 e 69). 75. 75 ~~~!!iilij~ podem desenvolver-se em todos os compartimen. b). que requer avaliação por TC quica com atelectasias pós-estenótica (neste caso. tamanho metastático dos linfonodos hilares é observado consisten.1a. Metástases linfonodais media stinais a partir de tumores extratorác i- temente em associação com tumores brônquicos. para monitorar resposta ao tratamento. no pulmão basal ou RMI [5. fazendo com que o mediasti. cos são menos comumente observada s [5. cinoma brônquico (ver p.2) definem com pre cisão a exten .1b I TC torácicas neste paciente (Fig. mamários e esofá. Orig inam-se do trato gicos primários.12]. lateral dos linfonodos mediastinais. o aumen.

76.). 76 Carcinomas Brônquicos Centrais Carcinomas do brôn ui central (BCs) localizados próximo ao hilo esquerdo (36) devida à estenose brônquica. 76.. 76. maligna sempre deve ser considerada. I Fig. a resposta à radioterapia é marcada po r densidades em 41 Fig.2b) . Otratamento consiste de lobectomia inferior direita.1a Fig.1a mostra atelectasia nados hilares contra laterais(+ ) e elevação progressiva do hemidia- do segmento ápico-posterior (segmentos I + 11) do lobo superior fragma ipsilateral (f.1b) o progresso do crescimento tumoral é (Fig. especialmente em casos com um derrame pleural do lado esquerdo( ~ ).2a mostra um CB central junto ao hilo do pulmão direito faixa da margem mediastinal direita ( ~ ) e por derrame basal direito (21 ). Uma causa manifestado por atelectasia completa (36) do lobo superior esquerdo. A radiografia na Figura 76. 76.2b . seguida de (41 ). 76. 76. Em uma rad iografia de seguimento tirada com 7 meses pneumonite induzida por radiação (ver p. Em uma radiografia feita 10 meses depois (Fig. metástases para os linfa- achados unilaterais.1) levam ao aumento do tamanho do hilo (+ ).2a Fig.1b A Figura 76. 153) e esofagite. (Fig. Outras complicações freqüentes de irradiação torácica são radioterapia . 76.

----10b 41 I 41 Fig. Quando uma imagem RM na atresia pulmonar cunscrito. 21 e 142).1 ) ou seja. as artérias brônqui. na área do segmento pulmonar. Neste caso. 77.5 . 77. 77. que suprem o sangue para o pulmão. O aumento do tamanho hilar (10b) no caso de congestão venosa ui gestão venosa pulmonar ou de hipertensão arterial pulmonar. bem cir._) e o desenvolvimento de derrame pleural (41) (ver para as artérias periféricas contraídas. 77. 77. também Fig.1c). Em contrapartida. 87.4 Fig.3 Fig.4). as ( ~ ) e sinais associados de congestão. (Fig.3 a dilatação aneurismática da artéria pulmonar esquer. da aorta. originam-se diretamente traqueal (14).2 Na Figura 77. tais como as linhas horizon- artérias pulmonares centrais alargadas afunilam-se rapidamente tais de Kerley (. Na ona ~ aguda (Fig. 77. com uma associada redução pp. 77. 77.5a) é comparada com uma imagem normal (Fig. a radiografia de tórax pode mostrar um nar crônica através da dilatação dos vasos pulmonares periféricos "desbastamento" dos vasos pulmonares (-+ na Fig. o seg.1 Fig. 77. aorta ascendente (7) e descendente (8) junto ao nível da bifurcação cas. Fig. a anor- mento pulmonar (6e ) pode estar completamente ausente em pacien. aparecendo como linhas finais emanando do hilo (+ )(ver da (9b) levou a um aumento de tamanho hilar arredondado. malidade é distinguida pela ausência de tronco pulmonar (9) entre a tes com atresia pulmonar (Fig.2) pode ser distinguido de hipertensão pulmo- hi ertensão arterial pulmonar. nas marcas vasculares periféricas. 77.5b).Causas Vasculares do Aumento de Tamanho Hilar Aumento do tamanho hilar de causa vascular pode resultar da con.

78. em crian.3b).3a) pode mostrar uma massa infil- ças.3a Fig.3c . 78. eles originam-se mais com um ente de neurônios de gânglios sim.1a Fig. 78. ) na silhueta mediastina l (Fig. 78. espe cialm ente se o paciente estiver em uma posi- espinh ais bem circunscritas (21 ). mas mesmo assim a lesão pode facilmente pas- gjij~liyj~~ aparecem radiograficamente como massas para. posterior. 78.3c) define a extensão do tumor ao longo da gem de escolha para avaliação da extensão tumoral e detecção de parede torácica posterior e também mostra calcificações (50) dentro possível infiltração de estruturas adjacentes é a RM (Fig. a radiografia PA (Fig. 78.1b). a RM confirmou a morfologia tumora l base ada no I Fig. TC suplementar (Fig. Muitos mediastino posterior [5. 78. 78. A modalidade de ima . adultos e orig in am-se das bainhas de mielina de nervos periféricos na Nos tumores com crescimento em placa ao longo da parede torácica forma de schwan nomas ou neurofibromas. 78.. o tumor é sólido( ~ ) e está localizado nos segmentos posteriores das costelas (Fig.1a). Este grupo inclui neuroblastomas malignos e gan glioneuro. sar despercebida.4].1b Fig. 78. 78.2). 78. Noventa por cento destes tumores pos. tra nte com margens mal definidas (21 ). vexo ( .3b Fig. A projeção lateral mostra que páticos.. Por outro lado. No do neuroblastoma (21 ).2 Fig.. euroblastoma ( ~ )também aparecem como massas paraespinhais suem uma localização paravertebral direta . ção levemente oblíqu a. qu e formam um abaulamento con . Tumores Neurogênicos Tumores neurogênicos são as neoplasias primárias mais comuns do formato clássico( " ) e na loc alização paraespinhal da massa . São um tanto raros em bem circunscrita s no mediastino posterior (Fig. caso apresentado.

1b Fig. I Fig.Abscesso Mediastinal No caso ilustrado. ).1c). Conseqüentemente. 79. cirurgia ou traumatismo) abaulamento convexo lateralmente .que formam um Abscessos devidos a outras causas (p. dependendo do nível e da largura da silhueta cardíaca . ex.1c Fig. e aparecem como opacidades paravertebrais ( . aparecendo como uma 79. estes natureza cística da massa ( t )e a localização retro cava do abscesso abscessos muitas vezes estão localizados no mediastino posterior (Fig.1b).. 79. 79. Como na mediastinite difusa (ver Fig. A RM confirma a esofágicas são uma causa freqüente.. exame de ultra -som do fígado (Fig. 79. 67.3a)..1a). perfurações massa cística septada (-+ )atrás da veia cava (11 ). Facilmente passam desperce- bidos em radiografias torácicas.. o abscesso foi inicialmente notado durante um A variante focal da mediastinite é um abscesso mediastinal (Fig.2 . 79. 79.1a Fig.

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Coração 81 A radiografia torácica convencional é uma técnica rápida. astino inferior (cardiomegalia) é a dilatação das câmaras cardíacas.1 ). ela continua sendo uma fer- ramenta indispensável nos exames cardíacos de rotina. lhueta cardíaca dilatada tem uma largura máxima de 22. 81. o que confirma a presença de cardiomegalia.66.1) .3 em (C). A área de abertura da válvula.3/33.5 em entre as margens O tamanho da silhueta cardíaca é descrito em termos de proporção internas das costelas laterais (Fig. 81. enquanto o diâmetro torácico total (T) mede 33. No exemplo apresentado. Cardiomegalia A causa mais freqüente de uma silhueta cardíaca alargada no medi. A proporção C!f neste caso cardiotorácicas (RCT. objetiva e efetiva do ponto de vista de custos para avaliação do coração.1 .1). mediastino e parede torácica. a si- I T Fig. 27. quando RCT é maior que 0.5) é igual a 0. Éclaro que uma ecocardiografia pode fornecer informação muito mais precisa que radiografias convencionais quanto a função ventricular e condição do pericárdio e válvulas cardíacas. por exemplo. ver Fig. Cardiomegalia está presente (22. pode ser precisamente determinada para avaliar a necessidade de tratamento cirúrgico em pacientes com doença valvar estenótica.5 (Fig. Éfacilmente realizada por um técnico e não requer a presença de um médico. 81. Mas como a radiografia torácica pode avaliar simultaneamente doenças do pulmão.

82. Oátrio esquerdo dilatado leva ao alargamento da cintura cardíaca (""Lpodendo pro- duzir um sinal do duplo contorno (área verde na Fig.9]. A dilatação atrial pode sertão pronun- ciada. 82. doenças valvares mitrais muitas vezes produzem uma onfi ura lo mitra da margem cardíaca esquerda na radiografia torácica (Fig. Dilatação atrial também pode causar afastamento da bifurcação traqueal ( ~ " l entre o brônquio principal direito (14a) e o brônquio principal esquerdo (14b) (Fig. 72) ou por um grande derrame pericárdico [5. 82.1b Fig. 82.1b). Doença Valvar Cardíaca Estenose ou insuficiência da válvula mitral permite o refluxo do sangue para dentro do átrio esquerdo.2).1a). I Fig. 82.2b . promovendo a dilatação da câmara. que o átrio esquerdo parece tocar a margem mediastinal direita( + ). 82. similar ao causado por linfa- nados subcarinais aumentados em tamanho (ver p.2a Fig. 82.1a Fig. Como resultado.

83. enquanto a cintu- ra cardíaca está preservada ( ~ ).1). Em casos duvidosos.3 . As causas potenciais incluem insuficiência aórtica grave. 83. 83.2) é o termo aplicado ao aumento cardíaco bilateral extre- mo. mio- cardiopatias e doença valvar combinada. 83.2). O princípio básico é o mesmo que na doença valvar mitral. I Fig.3). com uma RCT acima de 0. 83.2 Fig. a margem ventricular esquerda( " ) é desviada para o lado esquerdo. 83. 83. orbovinum ou coração bovino (Fig.1a Fig.1b Fig. um neurisma mioc6rdico produz um abaulamento circunscrito (" ) na silhueta cardíaca (Fig. 83. que mostrará contração paradoxal (discinesia) da parece ventricular esquerda no local do aneurisma . enquanto estenose ou insuficiência da válvula aórtica levam à hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo.66. o diagnóstico pode ser estabelecido através de ecocar- diografia. Diferente da expansão harmoniosa da silhueta cardíaca que resulta de uma câma ra cardíaca dila- tada (Fig. Como resultado. Doenças da válvula aártica muitas vezes produzem uma rtic na radiografia torá- cica (Fig.

1a Fig. No caso de estenose mitral. sinais de congestão venosa pulmo.1) e mostrará um abaulamento convexo posterior no nível do atrial (+ na Fig. Fig. 84. nar (ver p. Adicionalmente. Uma radiografia lateral após a administração de ser apreciada na radiografia lateral (Fig. adicionalmente. Como resultado.1b Fig. 84. Este estreitamento ocorre a um esôfago se desviará marcadamente de seu trajeto vertical normal nível consideravelmente mais baixo que o produzido pela dilatação (Fig. 84. 84. A redução ciada configuração mitral do coração .2). gulo da veia cava (11) observado em radiografias prévias pode forne- nica mostrarão. a silhueta cardíaca mostrará uma confi. o desaparecimento do triân- átrio esquerdo (+ na Fig. cer um sinal precoce de dilatação ventricular esquerda.84 Coração Diferenciação entre Estenose e Insuficiência Diversos critérios morfológicos estão disponíveis para diferenciar na r devida ao represamento de sangue dentro da circulação pulmo- características radiográficas de doenças valvulares.3 . A resultante dilatação do ventrículo esquerdo ( ~ ) pode tamanho normal. 84. Radiografias na estenose mitral crô. 77). O mento do espaço retrocardíaco (13). 84.3) baseada no estreita- contraste oral pode definir a extensão da dilatação atrial esquerda. 84. o fluxo san- do fluxo sanguíneo através da válvula mitral leva à dilatação do átrio guíneo bidirecional impõe uma carga de volume ao ventrículo esquerdo (ver p. enquanto o ventrículo esquerdo permanece com esquerdo. 82).2 Fig. Insuficiência mitral leva à dilatação do átrio esquerdo com uma asso- guração mitral típica com uma cintura cardíaca alargada .2). 84.

. o tamanho luminal da aor- Iaciona diretamente com a gravidade da estenose [5. Mas quando a insuficiência é secundária a pia muitas vezes mostrará calcificações projetadas sobre a válvula um aneurisma da aorta ascendente.1 ). Fluorosco. Em pacientes com insufi c iê nci ~ Estenose aórtica Insuficiência aórtica Tamanho cardíaco Tamanho cardíaco • RCT freqüentemente é inicialmente normal e mais tarde • RCT aumentada + aumentada + (carga de volume ~ dilata çã o excêntrica) (carga de pressão ~ hipertrofia concêntrica) • ERC: estreitamento imediato • ERC: inicialmente normal.1 Tabela 85. Coração Estenose mitral Insuficiência mitral Tamanho cardíaco Tamanho cardíaco • Ventrículo esquerdo de ta manho normal • Dilatação ventricular esquerda adiciona l • Átrio esquerdo dilatado ~ • Dilatação atrial esquerda ~ • PA: sinal de duplo contorno possível • PA: possível sinal do duplo contorno • Lat: extremo estreitamento de espaço retrocardíaco (ERC) • Lat: possível estreitamento de ERC devido ao devido exclusivamente ao átrio esquerdo átrio e ventrículo esquerdo • Botão aórtico pequeno (comparado com estenose aórtica) • Com alto grau de estenose: possível insuficiência tricúspide relativa Vasos pulmonares Vasos pulmonares • Acentuados sinais de congestão venosa pulmonar • Sinais relativamente leves de congestão venosa (ver p. hemodinamicamente significativa . mas estas podem ocorrer mesmo na ausência de estenose aártica podem ser encontrados. 83. 93) • Fluoroscopia pode mostrar ca lcifica ção valvar aórtica Tabela 85. Muitas vezes existe associada uma dilatação pós-estenó. tica da aorta ascendente. Assim.13]. 77) pulmonar (sobrecarga periódica de pressão na • Sinais de hipertensão pulmonar (ver p. 77) circulação pulmonar) Tabela 85. sinais de dilatação aórtica (ver p. não-acompanhada de insufi.3 . aórtic ~ . Em casos de insuficiência valvar primária. a radio - provoca somente hipertrofia concêntrica do miocárdio ventricular grafia PA mostrará um aumento mais precoce na RCT que aquela esquerdo. ma is tarde estreitado Aorta Aorta • Tamanho normal do lúmen na insuficiência aórtica primária • Possível ecta sia pós-estenótica (não correlacionada com o • Insuficiência secundá ria (p. por outro lado. excêntrica do ventrículo esquerdo. os sinais típicos de dilatação aórtica. aneurisma) grau de estenose) _. observada em pacientes com estenose aórtica .4 Tabela 85. resultando em uma configuração S cialmente normal em tamanho. a silhueta cardíaca muitas vezes permanece ini. mas a extensão da dilatação não se corre. a carga de volume leva à dilatação precoce e ciência aórtica. ex.2 Em casos de estenose aórtica pura. ta permanece inalterado. porque de início a carga de pressão aártica da margem cardíaca esquerda (ver Fig.

)e de um módulo de marca-passo (ver pp. monar. que pode ocorrer num caso de estenose mitral. válvula torna-se incompetente devido à dilatação miogênica do ven- vem-se freqüentemente após injeções intravenosas com agulhas trículo direito e do anel valvar tricúspide. com um aumento na perfusão pulmonar. 86. Fig. Em contrapar- cardíacas congênitas é a diferenciação entre condições que são tida. 86.4) são defeitos con - Fig.3 Fig. Fig. doenças tais como a tre ia ulmona (Fig. O efeito se I ventricula (VSD. causando uma redução nas marcas vasculares pulmonares dependendo do grau de gravidade.3) a o dueto arterio o érvi (PDA. Doenças valvares infecciosas desenvol. Fallot (ver p. 86 ram-se mais comuns em anos recentes devido ao aumento da incidên. 167 e 172) (Fig.5 .4 Fig. I Fig. por exemplo. 86. 87) caracterizam-se pela redução no fluxo sanguíneo pul- gamento inespecífico da silhueta cardíaca é um achado comum. A dilatação do átrio direito não-estéreis. gas. ção ao lado direito na radiografia PA (• ). 86.5) e a tetralogia de associadas a aumento ou redução no fluxo sanguíneo pulmonar.1). 86. 86. Alar. (aumento da transparência) nas radiografias de tórax. Este caso foi tratado através de implante de uma prótese valvar (_. 86. A cia de abuso de drogas. 86.1 ilustra um caso de insuficiência tricúspide resultante causa alargamento maciço da silhueta cardíaca em dire- acompanhada por uma bradiarritmia cardíaca em uma usuária de dro. caracterizados por um shuntsanguíneo da esquerda A tarefa primária de estudos de imagem convencionais nas doenças para a direita. 86.1 Fig. A Figura 86.2 Doenças Cardíacas Congênitas gênitos típicos. .

Um procedimento paliativo comum para a tetralog ia de Fallot é a A marca radiográfica é um ventrículo direito alargado. neo para os pulmões. Neste procedimento. 87. aumentada em todos os casos.A etralogia de Fali (Fig. tricular direita . é suprida pelas artérias intercostais ral também mostra um típico alargamento ventricular direito (• ).1 ). que se originam da aorta. costela (f. a artéria subclávia cardíaco elevado ( ~ ). em contraste com as fendas bilaterais nas costelas encon- tradas na coarctação da aorta (ver Capítulo 3 e Fig.1c ). 87. 88. 87.1a Fig. O braço recebe fluxo sanguíneo retrógrado necessariamente. 87. em aproximadamente 25% dos casos. intercostais leva a entalhamento erosivo das marge ns inferiores da tado em tamanho(-. Estes vasos podem ser estenose pulmonar infundibular primária. Este entalhamento ocorre somente do lado do shunt. mas não está. 87.1c ). com um ápice cirur ia de Blalock-Taussi . por sua vez. Éuma combinação de anomalias consistindo qüentemente está associada a alargamento compensatório das arté- de um VSD . ) (Fig. através da ITA que. 87.1b Checklist radiográfico para a tetralogia de Fallot • Ventrículo direito aumentado de tamanho com um ápice elevado • Segmento pulmonar pequeno ou côncavo • Atenuação dos vasos pulmonares • Aorta de tamanho normal ou alargada com um arco aórtico para a direita (em aproximadamente 25% dos casos) • Linhas intrapulmonares curtas e retas (artérias brõnquicas alargadas a partir da aorta) • RCT não necessariamente aumentado • Entalhos em costelas ipsilaterais após uma cirurgia de Blalock-Taussig Tabela 872 Fig.1c . que fre- cianótica mais comum. 87. que leva à hipertrofia ven. um segmento pulmonar pequeno ou ausente é dividida proximalmente à origem da artéria torácica interna (ITA) e (lle ) e.1a-c) é a doença cardíaca congênita Estenose pulmonar leva à atenuação dos vasos pulm onares. um arco aórtico à direita anastomosada à artéria pulmonar visando aumentar o fluxo sanguí- ( ~ na Fig.1a ). 87. A radiografia late.1b) . identificados como linhas intrapulmonares retas (+ na Fig. uma aorta localizada à direita que excede VSD e uma rias brônquicas que se originam da aorta . O aumento de fluxo sanguíneo nas artérias que neste caso está combinado com um ventrículo esquerdo aumen.66 no caso ilustrado. A RCT é de 0.na Fig. I Fig.

88 Coração Na coarctação da aorta (COA). 87).3b . o lúmen aórtico está contraído distai.3a. Checklist radiográfico para coarctação de aorta • Entalhos bilaterais da terceira até a nona costela • Aorta ascendente dilatada e proeminente • Alargamento pré e pós-estenótico da aorta descendente (sinal da "figura 3") • Possível alargamento do mediastino superior devido à dilatação da artéria subclávia Tabela 88. lock-Taussig (p.1 Sinal da ''figura 3" + 3 Fig. o alargamento pré e pós-estenótico da aorta descen- vasos causa entalhamento bilateral das costelas (-t.3a Fig. enquanto diminui o fluxo sanguíneo para a metade superior do estenótico.na Fig.2 I Fig.1 ). 88. 88. corpo. 88. Isto aumenta a pressão sanguínea na metade inferior do compensatório para a aorta descendente que circunda o segmento corpo. com sangue fluindo da artéria subclávia através mente à artéria subclávia esquerda. Isto leva a fluxo colateral arterioso. Uma leve circulação colateral desenvolve-se através das ar- térias intercostais e do aumento do fluxo sanguíneo através destes Em alguns casos. próximo à inserção do dueto da ITA para dentro das artérias intercostais. (+ )junto à margem esquerda do mediastino superior (Fig. b). 88. 88. A dente junto ao local da coarctação pode produzir um sinal "figura 3" direção deste fluxo é oposta àquela que segue a cirurgia de Bla.

4b).4a contrastam acentuadamente lar.. 5).4 . as duas válvulas arterioventriculares (AV) abrem-se para dentro com a dilatação global de ambos os átrios (2. 89. o paciente apresenta o ris- (9) e a aorta ascendente (7) estão transpostos. Neste caso. 89. 89.2b) . 89. a cianose co de desenvolvimento de hipertensão pulmonar.. notamos que o arco aórtico (6) não é oblí- As alterações radiográficas nas margem cardíacas dependem da quo. 89. Em um coração monoventricu.4b.e ) e alargamento cional na qual as circulações pulmonar e sistêmica são separadas e cardíaco bilateral( ++ na Fig. 89.:.. . gravidade das anomalias cardíacas associadas. O caso ilustrado é Fig. da qual se originam a aorta ascendente e o (4. 89.a= = (TGA) é uma anormalidade rota .1 ). marcado por segmento pulmonar proeminente (.2a) com um belecidos shunts entre as duas circulações. 89. paralelas.3b.3b) notamos que o tronco pulmonar estrutura ventricular esquerda trabecular.1 Fig.-~= =-==::.:::. Os achados TC normais na Figura 89. 5) observadas na Figura 89. 89. Como a câmara única geralmente possu1 uma com os achados na TGA (Fig. 3) e o ventrículo comum de uma grande câmara. Ela é compatível com a vida somente caso se tenham esta.:.2 Comparando a anatomia normal em um nível mais baixo (Fig. b) e do tronco pulmonar (9) na Figura. entre as duas circulações (Fig.:.&&. mas apresenta uma orientação principalmente ântero-posterior.:. Fig. que estabeleceu uma conexão adequada nares (9a.-:. isto é evidenciado pela dilatação de ambas as artérias pulmo- monoventricular (4. 89. No caso apresen- típica da TGA estava ausente porque o paciente tinha um coração tado. 89..3a) tronco pulmonar. exame em TGA (Fig.3 Fig. Quando comparamos uma TC de tórax normal (Fig.

1a ). síndro.2). 90. com proeminência do VCS ao longo da margem ço retroesternal (ERE) (12) e do espaço retrocardíaco (ERC) (13). doenças reumatológicas. 90. 90 Coração ~~~~~------------------------------~------------------------------- Pericárdio Derrames pericárdicos podem ter diversas causas. 90. Cardiomegalia na vigência de um ~errame pericárdico pode produzir Com um grande derrame pericárdico causando tamponamento peri- um aspecto "de tenda" com uma margem cardíaca esquerda obscu. nares (ver p. até mesmo quantidades muito pequenas de líquido pericárdico (40). 90. diagnóstico sempre deve incluir dilatação miogênica do ventrículo me pós-infarto miocárdico e síndrome pós-cardiotomia.1c) ou ecocardiografia (Fig. incluindo infec. 90.14] e alterações pós-irradiação [5. 194-195). Estas modalidades podem detectar aórtica [5. cárdico incipiente (ver FAST. Porém.. ex. 90. 90.1d) pode esta- sas possíveis são hemorragia traumática (p.16] e o ções virais e tuberculosas. esquerdo.1b Fig. devida à dissecção belecer o diagnóstico correto. Outras cau. mediastinal direita (ver também Fig. A TC (Fig. a redução da ejeção car- recida (llt na Fig. 90.1a Fig. 25. 25).1d . estas alterações de contorno são inespecíficas [5.1b) mostra díaca pode causar uma redução nas marcações vasculares pulmo- alargamento global da silhueta cardíaca com estreitamento do espa. uremia. Na radiografia lateral (Fig. pp.1c Fig.15]. 11 Fig.

99) através de uma transposição gástrica ( ~ ).Pericardite constritiva crônic pode desenvolver-se como uma seqüela de pericardite ou derrame pericárdico (Fig. 91. p.1 ). po r exemplo (Fig. 91.3 Fig. Em casos típicos.4 . ( ~ )e não se estende acima da região hilar. 91. existe uma desproporção entre as manifestações clínicas da sionado forma um duplo contorno ao longo das margens cardíacas insuficiência cardíaca direita e o coração de tamanho normal. 11 Fig. 91. 91.1 Fig. distingue do pneumomediastino e de uma reconstrução esofágica (ve r cificações periféricas do tipo casca de ovo (50) .2 Fig. Esta última característica o Contração do pericárdio devida à fibrose pode estar associada a cal. 91.4).

8 HU (unidades Hounsfield) com um desvio-padrão (SD) de 6.17]. 92. 92.1a). assim de um derrame pleural subpulmonar. Aproximadamente 70% dos cistos pericárdicos estão localizados no ção bem-circunscrita redonda ou em forma de lágrima do contorno ângulo cardiofrênico direito (Fig. diferenciando-o administração de contraste na Figura 92. A imagem densitométrica após estreita relação do cisto com o pericárdio (Fig. 92. 92. 92. A maioria destes cistos to benigno: um valor médio de 8.2a) [5. nuação próximos ao valor da água. cist dicos (49) podem ser diagnostica- dos como um achado incidental (Fig. A densidade radiográfica (atenuação) do conteúdo do cis. 92. que são consistentes com um eis- I Fig. Cistos pericárdicos aparecem radiograficamente como uma altera.7 HU . ângulo cardiofrênico esquerdo (Fig. 92 Menos comumente. A TC demonstra a to pode ser avaliada através de TC.2a Fig.1a Fig.2b).2b . resulta de um distúrbio congênito do desenvolvimento pericárdico.1a) e somente cerca de 20% no cardíaco.. 92.1b 49 Fig. 92.1b mostra valores de ate.

Ocasionalmente. 93. estes critérios freqüentemente permitem uma avaliação descendente (Fig. 93. Todos os critérios devem ser analisados e aneurismas em radiografias torácicas [5. Um deslocado para baixo por uma aorta dilatada (6e na Fig. dente (8).1 ) e um abau. 93. 93. extensão craniocaudal (envolvimen- no plano horizontal (Fig.3 Fig. Outras modalidades de imagem tais como TC ou ecocardiografia vel. deve ser inferior a 4. 93. ) na radiografia PA. Este valor. na Fig. o brônquio principal esquerdo também está cular aórtica dão origem a aneurismas da aorta torácic (AAT). 93. meça a maior distan. 93. excluir um aneurisma do arco aórtico e aorta descendente com um Foram estabelecidos diversos critérios morfológicos para a busca de alto grau de confiabilidade.5 em.20] . nenhum critério isolado é. Sinais radiográficos de aneurismas de aorta • OAo > 4. 93.5 Fig.1 ). diagnóstico [5.2) tende a causar um abaulamento do lado precisa do diâmetro aórtico. fusiforme?) . ção lateral.5 em na projeção lateral • DTM > 5.18] (Tabela 93.6 . aneurisma da aorta ascendente (Fig.6 mostra trombose periférica perior direita da silhueta cardiovascular (_. enquanto um AAT Em conjunto. Na projeção PA. Na proje. 93.4 Fig. to dos ramos supra-aórticos?) e o formato do aneurisma (sacular ou Sinais adicionais são uma aorta ascendente que forma a margem su. 93. por si só.5 ). Aorta 93 Lesões degenerativas. caso mensurá. A TC axial na Figura 93. 93.1) muitas vezes produz um abaulamento do lado direito( _.1 Fig. (51) do aneurisma envolvendo o arco aórtico (6) e a aorta descen- lamento convexo da traquéia em direção ao lado direito(+ na Fig.3) .4) . Um conjunto de valores normal pode esquerdo( + ). meça a maior distância entre as paredes anterior e poste- rior (O Ao ) da aorta descendente (Fig. 93. transesofágica (ETE) são utilizadas para fazer uma determinação cia entre a margem traqueal esquerda e a margem mediastinal (DTM) precisa do diâmetro do lúmen.5) Esta distância deve ser inferior a 5 em. inflamatórias ou traumáticas da parede vas.2 Tabela 99.0 em • Aorta ascendente forma a margem superior da silhueta 11 cardiovascular • Traquéia deslocada para o lado direito • Brônquio princ ipal esquerdo deslocado para cima Fig.

94.4a. 94. 94. 94. necessariamente. 94. um aorta descendente (8) que não envolve a aorta ascendente (7).3a Fig. Inserção de stent endovascular está disponível como uma opção Reconstruções multiplanares dos dados da TC podem fornecer valio. 171. 94. o paciente apresenta um aneurisma dissecante da Stanford Stanford Stanford A A B 11 De Bakey De Bakey De Bakey 1 2 3 Fig.1) não causa. 94.1 Fig. TC é utilizada para avaliar sua derrame pericárdico do lado esquerdo pode ser percebido na radio- extensão e fazer uma classificação clínica (Fig.3a). b no Capítulo 9).14] . No ções (ver Fig. minimamente invasiva para o tratamento de aneurismas e dissec- sa informação para o planejamento pré-operatório (Fig. da íntima (fie ) é claramente definido pela imagem TC (Fig.2 Fig. caso ilustrado.3b).3b .2). Um alargamento da sombra mediastinal. 94. O retalho (flap) grafia de tórax de um aneurisma assintomático [5. 94 Uma (jissec ão aórtica1(Fig.

estão associadas a maior para um implante de bypass arterial coronariano. um achado incidental No paciente da Figura 95. conseqüentemente. 95.4 . 95.3 Fig. O paciente da Figura 95. 95.4. Aorta 95 Calcificações na esclerose aórtica ( ~ ). indicada pela ausência do botão aórtico típico (lle ) aci.1). esta associação forneceu uma indicação comum em pacientes mais idosos (Fig. devem ser gem (52) da cirurgia estão visíveis na radiografia .2. o arco aórtico à direita causou acentuado deslocamento dente direita.2 11 Variantes da anatomia vascular também podem afetar a silhueta aorta descendente ao longo da margem mediastinal direita ( ~ ) . 95.1 Fig.3 apresenta uma aorta descen Figura 95.19]. mencionadas no relatório radiológico [5. Na mediastinal. Fig. 95. da traquéia (14) em direção ao lado esquerdo (o+ ). ma do brônquio principal esquerdo (14b) e do segmento visível da Fig. Os fios de cercla- risco de doença coronária (DC) e.

96. esofágica cega (Fig.1a Fig. 96. Divertículos esofágicos aparecem na TC (Fig.2). 96.1b).1a) são a forma ingestão de um meio de contraste hidrossolúvel. Divertículos cervicais de Zenker (Fig. sonda forma uma alça de volta para cima ( " ) após adentrar a bolsa traste na fluoroscopia (Fig. tresia esofágic também pode ser demonstrada após esôfago. 96.1c) como massas bem circunscritas (+ ). a (c> ). 96. pode ser observada jaculação preenchida por con. 96. Quando a atresia está presente.1c Fig. Divertículos esofágicos podem desenvolver-se em qualquer nível do torácica (26). 96. sendo responsáveis por 70% dos casos.1b Fig. Esta condição tam- mais comum. localizadas entre a traquéia (14) e a coluna I Fig. podem causar alargamento do mediastino superior esôfago sob controle radiográfico. Quando gran. Tipicamente.2 . 96. bém pode ser diagnosticada passando-se uma sonda através do des o suficiente.

97. Neste paciente.2a Fig. 97. b no Capítulo 9). Adicional - divertículo de Zenker (ver Fig. o eixo do esôfago patológico ( ~ )desvia . 97.4) e não na implantação de stentem pacientes portadores de um tumor esofági- posição retrocardíaca normal ocupada pelo esôfago.4a. Este tumor não deve ser erroneamente padrão difere acentuadamente dos vestígios retilíneos do meio de interpretado como sendo um bócio retroesternal (ver Fig.1a).3b Fig.2b). Caso a continuidade seja restaurada através de um segmento inter- posto do cólon. plasia recorrente ou linfonodos circundantes. 11 Fig.2b Depois que o segmento envolvido foi ressecado.3).3a Fig. 97. 97. a fluoroscopia após administra ão de contraste por narem visíveis em radiografias torácicas e somente alguns são via oral (Fig. 68. to craniocaudal normal.2a) mostra material de contraste revestindo a superfí- detectados incidentalmente devido à presença de alargamento cie tumoral e delineando sua estrutura superficial irregular. 97. o segmento intestinal contendo ar ( ~ ) geralmente Trânsito alimentar pode ser preservado ou restaurado através de será encontrado diretamente atrás do esterno (Fig. 96. mente. 97. Fig.1 Fig.se de seu alinhamen - rior do esôfago. Este mediastinal (" na Fig. co inoperável (ver Fig. 97. 97.1 ) ou contraste que aparecem num esôfago normal (Fig. 171. 97. especialmente na porção supe.4 .1a). a continuidade ali. 97. Esôfago 97 Carcinomas esofágicos raramente crescem o suficiente para setor. TC e endossonografia podem ser utilizadas para avaliar locais cir- mentar pode ser restaurada através de uma transposição gástrica cunscritos de espessamento de parede esofágica causados por neo- (-+ • l ou procedimento similar (Fig.

98. 75.4 . que podem demonstrar porções intratorácicas A hérnia pode causar alargamento central do mediastino inferior. 58. convencionais (ver Figs.1b).3a.4). 98. que pode ser erroneamente interpretado Hérnias diafragmáticas também podem ser erroneamente interpre- como ar livre mediastinal ou pericárd ico (38) (pneumopericárdio. Fig. tadas como elevação unilateral do hemidiafragma em radiografias 98. 98 Uma hérnia de hiato está presente quando porções do estômago her.3) ou em ima - niaram para dentro do tórax através do hiato esofágico do diafragma .1) na radiografia PA. 98.1 Fig. gens de TC (Fig. 98.2).3 Fig. 11 Fig. A diferenciação baseia-se na radiografia lateral (Fig. 98.2 Fig. do estômago (18) ocupando o espaço retro cardíaco anterior à coluna Muitas vezes isto produz um duplo contorno (lle ) da silhueta cardíaca vertebral. (Fig. 98. 98.

Oterceiro ponto de referência é a margem do 'trio direi- quéia (14).3). Qu alquer desloca - superior do mediastino (Fig.3 Tabela 99. A carina ( f' ) normalmente está localizada leve. causando realce do deli. Trajeto vertical da traquéia (a • Pneumotórax tensional junção com a carina é exatamente à • Hérnia diafragmática direita da linha média) • Enfisema assimétrico 2. Este ar pode acentuar a margem lateral da aorta descendente. tico estão representados nas páginas 193 e 202. 99. Margem cardíaca direita para a · Aderências pleurais direita da coluna vertebral • Hipoplasia pulmonar unilateral (rara) Fig. mente à direita da linha média devido à posi ção para esquerda do astinal em radiografias frontais (Tabela 99. O mediastino pode ser desviado como resultado de pressão ou coluna vertebral. O botão do arco aórtico paravertebral esquerdo Tração ipsilateral: (aproximadamente no nível da • Atelectasia (obstrução brônquica) porção posterior da quinta costela) ou lobectomia prévia 3. Enfisema Mediastinal 99 Pneumomediastino (enfisema mediastinal) é causado por ar que ra oca abdominal por uma úlcera gástrica ou duodenal ou por um tu - entra nos tecidos conjuntivos mediastinais. O primeiro é a ra arco aórtico. Ar (38) superfície posterior do esterno ou TC pode auxiliar no estabeleci- também pode disseminar-se através da crura diafragmática (17) para mento do diagnóstico. Em casos duvidosos. 99.2 Desvio mediastinal Três pontos de referência são úteis para procurar um desvio medi.4). que deve trafegar aproximadamente vertical na porção o (2). I Fig.5 . 99. por exemplo ( fl fl fl na Fig. mor.2).1 Fig.1). Exemplos de pneumomediastino pós-traumá- dentro do mediastino.4 Tabela 99. geralmente devido à perfuração de uma vísce. fia lateral na posição supina pode mostrar ar separando o coração da rente ao longo da margem mediastinal ( ~~~ na Fig. isto mui. Nas radiografias PA. Diagnóstico de desvio Causas de mediastinal desvio mediastinal Três pontos de referência: Pressão contralateral: 1. 99. O segundo ponto de referência é mento destes pontos de referência pode indicar um desvio medias- o botão do arco aórtico (6) que aparece exatamente à esquerda da tina I. neamento das estruturas mediastinais. tração (Tabela 99. 99.5). uma radiogra - tas vezes se manifesta somente por uma linha dupla hipertranspa . que aparece à direita da coluna vertebral. 99.

Enquanto isso. a tração exercida por relação ao feixe de raios X também pode imitar um desvio mediastinal. 100. somente a dos na mesma direção. Na fluoroscopia.1 a Fig. Neste caso. Uma posição rodada do tórax com mediastinal normal (Fig. defeitos de ventilação relacionados com a por exemplo. pode exercer pressão que desvia o mediastino em dire. 100. no entanto. Existe hiperinflação compensatória do pulmão esquerdo.3.. A causa deste des- Esta condição foi causada por uma obstrução brônquica secundária vio parcial foi atelectasia do lobo superior (36). ex. 100. enquanto o arco aórtico (6) e a margem pulmão direito com um desvio mediastinal para o lado direito (+ ). tórax em funil) podem levar a rotação e deslocamento do um desvio mediastinal estático devido à atelectasia ou hipoplasia coração que pode simular alargamento ou desvio do mediastino. Deformidades do esqueleto torá.1c O envolvimento de todo um pulmão leva a um desvio mediastina rio r está afetado. como aquele apresentado na Figura 100.. 100.2 Fig. deformidade ou os processos pós-inflamatórios podem causar um ção ao lado contralateral (Fig. 100. 14 36 36 Fig. Aumento de volume Redução do volume c> Pressão oontralateral Normal c>Tração ipsilateral I Fig. resultando em atelectasia do lobo médio Um ctesvio extrem do mediastino para um lado do tórax fornece uma direito. similar ao aspecto da mostra aumento da transparência. (p. Outro critério de diferenciação é determinar se o mediastino se move com excursões respiratórias. ex. que projeção clara dos corpos vertebrais torácicos.3 no Capítulo 6). pode desviar o me- diastino em direção ao mesmo lado (Fig. cardíaca direita mantêm suas posições normais. 100. a um linfoma peri-hilar (21 ). O efeito de massa a partir de um pneumotórax ou derrame pleural. A Figura 1002 mostra hipoventilação (36) do traquéia (14) está desviada. Quando somente um lobo supe. alterações Estes desvios verdadeiros do mediastino requerem diferenciação dos dinâmicas de posição associadas a estenose com efeito de válvula assim chamados "pseudodesvios". uma área pulmonar atelectasiada.1c). 100. 100. 110.1 b Fig.3 . causada por um amendoim aspirado) pode ser distinguida de cico (p. Em pulmonar.1a) comparado com a posição desvio mediastinal verdadeiro. outros casos. o resultado pode ser um esvio mediastinal arcial om latO no qual todos os três pontos de referência estão desloca.1b). por exemplo. aplasia pulmonar unilateral (ver Fig.

101.1).1b . . I Fig. ) ... Ouiz. 101. médio e posterior na classificação utilizada aqui? IIJ Cite diversas causas (no mínimo 3) freqüentes de uma massa no mediastino anterior: IEJ Cite pelo menos 2 causas freqüentes de uma massa no mediastino médio: Quais os achados que você é capaz de reconhecer? Analise estas radiografias PA e lateral do mesmo paciente (Fig. 1m Quais os pontos que definem os limites anatômicos dos mediastinos anterior. Esta abordagem ativa é a melhor maneira de aprender. 101.1a Fig.Auto-Avaliação! 101 Complete todas as 3 páginas da auto-avaliação antes de verificar as respostas no final deste livro..

3b . 102. 102.1 Fig.Auto-Avaliação! ~~~~~---------------------------------------------------------------· I Quais os achados que você é capaz de reconhecer? Analise estas radiografias de pacientes diferentes: Fig. 102.3) : Fig.2 I Quais achados você é capar de reconhecer? Estas radiografias são de um mesmo paciente (Fig. 102. 102 Quiz. 102.3a Fig.

4. 1. AE. m Quais são os sinais de dilatação aórtica em radiografias de tórax? Radiografia lateral Radiografia PA f1l] Cite os critérios para diagnosticar coarctação da aorta na radiografia de tórax: . 5.1 : AO + = ERE _. VD e VE) aparecem na radiografia torácica. Espere até completar sua lista antes de comparar suas respostas com as páginas 90 e 91 ou com a chave de respostas no final deste livro. 2. Escreva retroesternal (ERE)? E do espaço retrocardíaco (ERC) suas respostas na Tabela 103. I Causas Sinais radiográficos 1.m Você consegue lembrar de pelo menos 2 causas de aumento de tamanho bilateral dos linfonodos hilares? fiJ Como aumentos de tamanho isolados das 4 câmaras cardíacas m Qual tipo de doença cardíaca valvar leva à redução do espaço (AO.1 m Liste os sinais de derrame pericárdico na radiografia torácica padrão e suas possíveis causas. 3. 3. = AE + = VD + = VE -t = Tabela 103. 2. 4.

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105 Opacidades Pulmonares Esparsas Matthias Hofer Metas do Capítulo Opacidades Derrame pleural p. enfisema p. 111 des esparsas. Depois de trabalhar com este capítulo. • Descrever métodos secundários para a investigação de opacida. você deve ser capaz de: • Distinguir entre opacidades fisiológicas e patológicas. 110 I hemotórax. • Reconhecer formas típicas de atelectasias envolvendo lobos e Atelectasias de lobo médio p. 106 . 113 • Explicar como parâmetros radiográficos podem influenciar áreas de opacidade e transparência no pulmão.parentes (áreas de maior transparência. Sinal do crescente p. Atelectasias de lobo superior p. atelectasias segmentares p. • Distinguir atelectasias (pulmão sem ar) de um derrame maciço ou Diagnóstico diferencial do "pulmão branco" p. 120 Duiz. 107 ro). 112 segmentos específicos. que têm aspecto mais escu. Atelectasias segmentares p. 118 Pneumotórax tensional p. Atelectasias de lobo inferior p. 121 . 117 Áreas hipertransparentes Diagnóstico diferencial geral. 108 ral. Diagnóstico diferencial de • Classificar corretamente alterações enfisematosas. 116 Erros de intubação e tumores p.Auto-avaliação! p. 115 Pneumonia p. Diagnóstico diferencial do • Citar os diagnósticos diferenciais de um "pulmão branco" unilate- derrame pleural p. 114 • Detectar um pneumotórax ou pneumotórax tensional iminente num estágio precoce.

106. tendem a poupar os ângulos costo- dos ângulos costofrênicos. Outro sinal indireto de derrame pleu- ou ambos os seios costofrênicos.2) antes de se tornarem tão Derrames pleurais podem ocorrer na vigência de insuficiência car. 106. Mesmo mente estabelecido (Fig. 106. nas Figs. Isto remete à obliteração isolada de um frênicos em seu estágio inicial. característica úti( de diferenciação de infiltrados inflamatórios que.2 Fig. 106.1c I As radiografias mostram.1a. 106.1b) a ponto de criar um "pulmão branco" completa - díaca. tumores e processos inflamatórios.4 Um sinal precoce de um pequeno derrame incipiente é obliteração diferente dos derrames pleurais.1a Fig. 106. tipicamente.2. Em casos típicos. 106. um leve desvio mediastinal em direção ao lado contra lateral (+ ). Fig.4).1c) . no entanto. que tipicamen - um claro ângulo bem delineado. Caso o der- rame seja acompanhado por atelectasias compressivas. .3). 106. 106. 106 Opacidades Pulmonares Esparsas Derrame Pleural residual no ápice( _. 106.como na Figura 106.3 Fig. sará um desvio mediastinal (Fig. Esta radiografia ilustra um derrame grandes derrames pleurais geralmente deixam alguma ventilação maligno num paciente com carcinoma brônquico (CB). 106.1b Fig. Este sinal também pode ser uma te aparecem normais ou estreitados nas atelectasias. 106. as opacida - des causadas pelo derrame pleural (41) podem formar um menisco lateral na radiografia póstero-anterior (PA) (Fig. extensos (Fig. doença renal. o volume do pulmão afetado pode permanecer constante e não cau- 41 ' Fig. que normalmente se afunilam em ral pode ser o alargamento dos espa ços intercostais.

107.3). 107.. 125). localizada entre a parede torácica posterior (+ ).... 107. Assim.. conteúdo de ar residual forma uma sombra acústica esmaecida ( + l. dades iguais de líquido circundem o pulmão anterior e posteriormen- nantemente lateral ( ~ )que pode ser atribuída a efeitos de somação: te . Um exame do lado baço (44) pode ser identificado abaixo do diafragma (17) e um peque- posterior demonstra o derrame (41) como uma massa hipoecogênica no derrame hipoecogênico (41) pode ser observado acima do baço. 107. o parênquima pulmonar aerado do lobo médio (LM) ou logo inferior (LI) (34) é circundando por uma coleção em formato de ferradura (41) A radiografia lateral muitas vezes mostra penetração definida do der- que aumenta a absorção de raios X.4 Fig. 107.. - .2 Fig.6). 107.5 Fig. 107. Derrame em forma de ferradura circundando o pulmão 41 Efeito de somação da absorção de raios X pelo derrame: Fig. .! ~ -~ ~. . 107..a linha eco. o dirigir um procedimento com agulha (Fig. Exten- do derrame é restrito ao lado mediai pelo hilo e reflexões pleurais. • . •. A escura. Na são do derrame (41) para dentro da fissura (31) freqüentemente é projeção PA.. 107. a linear ou focal (ver também p. O espalhamento circunferencial rame (" )dentro da fissura interlobar oblíqua (30) (Fig. !~ .! .. • • 4 . embora quanti- O "sinal do crescente" do derrame pleural é uma opacidade predomi. cujo páginas 60-61. • . I- Opacidades Pulmonares Esparsas 107 Sinal do Crescente coleção parece inclinar-se para cima no lado lateral. técnica de aspiração percutânea de líquido pleural está descrita nas gênica curva do diafragma (17) e a porção comprimida do LI (34). ~. 107.3 I 41 41 Fig..4) e pode imitar uma opacidade parede torácica lateral do que mais medialmente (Fig.1 Fig.5). os raios X ( ~ )devem passar através de mais líquido na observada na radiografia PA (Fig. 107.2)..6 Ultra-som pode ser utilizado como estudo de imagem adjunto ou para Num exame a partir do lado ântero-lateral esquerdo (Fig.

Você lembra como este efeito é produzido? Caso não lem.3). Uma radiografia em decúbito 150 ml na radiografia lateral. é importante que se utilize dar origem a um problema técnico que causa redução da transparên. por gentileza volte para a página 26. rame subpulmonar que não é visível na radiografia PA.108. ipsilateral pode detectar até mesmo uma coleção líquida muito peque- grafia em supino (Fig. Com aumento de tamanho cardíaco maciço no cor bovinum (Fig. podendo imitar o aspecto de um derrame pleural ada à esquerda e decúbito lateral direito para uma opacidade situada (Fig. lem. Este limiar é de somente longo da parede torácica lateral(~+ ) . Esta posição deve fazer com que o derrame (41) se acomode ao possa ser detectado na radiografia PA em pé.5).108. Radiografias em supino. o coração pode entender-se para a parede torácica esquerda da (llt ) (ver p. podem na num estágio muito precoce.1). mas aumenta para 500-1.2 Fig. tipicamente. circunde o pul.108.4a e (Fig. à direita.4a Fig. esta é a única maneira de detectar um der- bre. no entanto. líquido de aproximadamente 175-500 ml deve estar presente para que 108.. 108.5 .108.108. a posição correta: decúbito lateral esquerdo para uma opacidade situ- cia em um pulmão. Fig.3 Outras doenças podem apresentar opacidade basal esparsa. Você esperaria obser- var este padrão com um derrame que. note a margem esquerda da silhueta cardíaca . e imitar o aspecto de um derrame pleural homogêneo.000 ml I Fig.1 Fig. que aparece como uma opacidade posterior na radiografia lateral brando um derrame pleural. Considere o exemplo na Figura 108. 200-500 ml 500-1. 108.4b). R C2 . Ocasionalmente.. No entanto. mão? Certamente não. 1082). 108.000 ml na radio. O delineamento da margem cardíaca esquer.108 Diagnóstico Diferencial do Derrame Pleural Em casos duvidosos. 108. o diagnóstico diferencial ainda pode ser estreita- Com relação à guantifica ão de derrames estima-se que um volume do através da obtenção de uma radiografia em decúbito lateral (Fig.4b Fig. 28) significa telectasi (36) do lobo inferior esquerdo..

. 109.... A Figura 109....4b) mostra que a opacidade anterior é acompanhada de numero- sas lesões pulmonares focais. Opacidades Pulmonares Esparsas 109 ..1a mostra uma radiografia simples de uma hérnia dia.a radiografia e em pacientes com grandes defeitos diafragmáticos.2) ilustra um iZln~r~lloolooo&:~ esquerda (-&-)..1111 Diagnóstico Diferencial de Derrame Pleural fia identifica positivamente a opacidade como sendo uma víscera congênitas e adquiridas.1a Fig.a radiogra- t t Fig.4a... 109. 116).. Em pacientes com câncer de mama... 109.. A radiografia lateral da mesma paciente (Fig. homogênea como aquela observada na zona pulmonar baixa direita Exemplos de hemotórax são apresentados nas páginas 186 e 207.... o padrão retículo-estriado nor..... Fig... que tenham desenvolvido linfan. 152) algumas vezes progride para uma opacidade mais ca fica coletada no espaço pleural...1b Fig.. abdominais para dentro da cavidade torácica (ver também p.. Isto é I ilustrado por um caso de pneumonia do lado direito (+ )na Figura 109.. também mostra uma opacidade homogênea indeterminada na base 109.. áreas de infiltrado pneumônico que não contêm tecido pulmonar aera do. podem lembrar um derrame pleural homogêneo.3 Fig. Derrames de camada externa também requerem diferenciação de gite carcinomatosa muito avançada. emotóra no qual uma hemorragia pós-operatória ou pós-traumáti- mal (ver p.2 Em casos raros..3 (ver também p. 109.. 109. As alterações([> ) podem ser mais pronunciadas em recém-nascidos fragmática.)...4b . podendo comprimir o pulmão... Este caso (Fig.. 98). (LZ) na Figura 109.. 109..... envolvendo o deslocamento de órgãos abdominal que herniou para dentro do tórax (Fig...1b)._.4a Fig. Ao lado do derrame pleural bilateral (_. 109. 109.Após administração de contraste oral ( ~ ).

total ou sub.Enquanto ra.fb Fig. rio determinar se o lado afetado mostra um aumento de volume. pequena com um tumor neuroectodérmico torácico primitivo (PNET). ne- total de todo um pulmão na radiografia de tórax. a tomo - grafia computadorizada correspondente (TC) (Fig. 110. 5) em direção ao lado direito pelo tumor (21).3) mostra um desvio mediastinal ipsilateral em direção ao lado da opacidade além de hiperinsuflação compensa - I torácica pelo tumor( ~ ) com muito mais clareza .. a radiografia de um recém -nascido com agenesia demonstrar ventila çã o re sidual (+ ) assim como invasão da parede pulmonar direita (Fig.2a Fig. A Tabela condições outras que não derrame pleural. Inicialmente.1a produzem um efeito de massa que desloca o primido a partir do lado esquerdo. mostram algum ar residual apical).1a Fig. ciado do coração (4. b ilustram o mesmo fenômeno em uma criança tória do pulmão esquerdo. ffO. que diografias convencionais não mostram ventilação residual no lado já contém áreas centrais hipodensas de liquefação. Pode ser causado por nhuma alteração de volume ou uma red uçã o de volume.110 Diagnóstico Diferencial do "Pulmão Branco" "Pulmão branco" refere -se à opacificação homogênea. 110. Fig. ex. que está com - (21) na Figura 110. 110.1 Grandes tumores torácicos tipo do linfoma não-Hodgkin de célula T Este caso mostra atelectasia completa (36) do pulmão. assim como deslocamento pronun- coração e o mediastino para o lado contralateral (+ ). 110.3b . A Figura 110. 110. no máximo. afetado (ou.1b) pode Em contrapartida. 110. Diagnóstico diferencial de "pulmão branco" • Derrame pleural maciço • Atelectasia (p.2b Fig.1 1ista as causas de pulmão branco sugeridas por estes achados. 110. é necessá.3a Fig. no carcinoma brônquico) • Grandes tumores pulmonares • Tuberculose (contração devido à fibrose) • Mesotelioma pleural • Pneumonectomia prévia • Hérnia diafragmática • Aplasia ou agenesia do pulmão • Cardiomegalia • Placas pleurais ou fibrotórax Tabela 110.2a. 110.

. retração cranial do hilo ou estrias densas( " ) adja.3a). No entanto. a atelectasia do lobo superior esquerdo está associada à expansão compensatória para cima do lobo superior esquerdo. 111.3a Fig.2a.2a Fig. Neste caso.1 I Fig. No caso dos lobos supe- riores (LSs). Tipicamen- com uma invasão maligna da parede torácica por um tumor de Pan te.. que está associada a desvio mediastinal ipsilateral e também causou uma leve elevação do hemidiafragma (t ).4) devem encontradas em pacientes mais idosos que foram submetidos a inje- levantar suspeita de um tumor. Fig. a atelectasia também pode causar uma opacificação homogênea completa (Fig.5). Note o leve desvio do mediastino superior (+ ) em direção ao lado afetado.2b Fig. 111. 111. ções oleosas para dentro da cavidade pleural ( ~ )para o tratamento bém apresentava lesões osteolíticas de costela( ~ ) correlacionadas de tuberculose (TB) numa idade mais precoce (Fig.111.. a opacidade possui margens lisas e pode ser erroneamente inter- coast. 111.1 mostra os padrões típicos nos quais o volu- me do LS afetado (32) está reduzido à área apresentada em azul-escuro (( ).111. Deslocamento para cima da fissura horizontal do lado direito é um achado comum.5 Por outro lado. pretada como sendo atelectasia loba r ou segmentar. 111 'Atelectasia" é definida pela ausência de ventilação (ausência de ar) em uma porção do pulmão. enquanto diselectasia refere-se a uma redução na ventilação (hipoventilação).Inicialmente. a Figura 111. 111. 111. o paciente tam.3b Fig. No caso apresentado. a perda de ventilação pode produzir um velamento difusamente homogêneo mas incompleto como o apre- Lateral direito PA Late ral esquerdo sentado na Figura 111.4 Fig. Opacificação homogênea de zonas superiores são ocasionalmente cente à opacidade homogênea na zona apicai (ZA) (Fig.111. 111. Opacidades Pulmonares Esparsas ------------------------------------------------------------------~ Atelectasia do Lobo Superior . . 111.2b ). Ovolume loba r diminuído manifesta-se na ra- diografia lateral através de um deslocamento anterior da fissura oblí- qua (+ na Fig.

3). Em na Fig. enquanto se contrai em direção a margem cardíaca direita e hilo (+ va-se ocasionalmente que o ângulo cardiofrênico é poupado( . 112.2a Fig.112 Atelectasia do Lobo Médio Atelectasia do lobo médio direito pode ter diversas apresentações sa ou um carcinoma brônquico que tenha penetrado um brônquio. 112.3b . Nestes casos. 112. o LM pode mostrar opacificação homo. LM atelectasiado mostra uma redução progressiva de volume gênea sem alteração de tamanho (Fig. Em alguns casos. 112. 112.3a Fig. ).1 I Fig.2). 112. o (Fig.1). 112.2b Fig. casos de obstrução brônquica de longa duração por uma rolha muco- Lateral direito Lateral esquerdo Fig. obser. 112.

A radiografia também mostra numerosos nódulos pul- monares que são metastáticos de uma Fig. radiografias PA e na direção póstero-basal nas radiografias laterais. absces- sos mediastinais (ver Fig.2a.3b . Fig.2b). trais (CVCs) e uma substituição valvar prévia (+o ). ral (41) é observado ao redor da região póstero-lateral deste tecido.Atelectasia do lobo Inferior Quando os lobos inferiores tornam-se atelectasiados. secundário a um grande derrame. 113. pode aparecer como horizontais em listras ( llt ) na zona média do pulmão direito (ver pp. Pergunte a você Diagnóstico Diferencial de Atelectasia do lobo inferior Em muitos casos.1a) e um peque- no coxim adiposo junto à margem cardía- ca. a perda de volume do lobo lectasiado e atelectasiado (36) pode ser observado posterior às por- médio causou acentuada elevação do hemidiafragma ipsilateral (t ). 125 uma opacidade homogênea que lembra muito a atelectasia do lobo e 140). como demonstrado na Figura 113.2a Fig. Ambos os lobos inferiores contraem na direção médio-basal nas padrão de retração típico nas radiografias (Fig. 113. O diagnóstico diferencial de opacidades por atelectasia também inclui opacida- des basais bilaterais causadas por tumo- res neurogênicos (ver Fig.1a Fig. 112). 78. podem exibir um 113. tecido pulmonar dise- médio (ver p. O paciente da Figura 113. Na TC do mesmo paciente (Fig. somente a I TC pode determinar se estamos lidando com atelectasia isoladamente ou com um distúrbio de ventilação induzido por pres- são. ções do folheto diafragmático e do fígado (19). Fig. 113. 79. cistos pericárdicos (ver Fig.3a Fig. mesmo qual o fenômeno que pode ser responsável por estrias densas grafia PA. 113. 113. 113. 92.1a).1 b).2b doença maligna de base (neste caso: car- cinoma de tireóide). No caso apresentado.1111a) e nas TC axiais (Fig.3 apresentou um grande derrame maligno que resultou em atelectasia do lobo inferior.1a). 113.1b Quando a atelectasia do lobo inferior é observada somente na radio. no entanto. Um fino derrame pleu- Este paciente também apresenta múltiplos cateteres venosos cen.

114.8 Fig. 114. a alargamento dos espaços intercostais.1 Fig. No entanto. redução local na vascularidade com aumento da transparência) • Hiperinflação das áreas pulmonares adjacentes Fig. 114. obliteração do ângulo cardio- podem ser encontradas variações e desvios das áreas aqui apresen.4 Fig. por gen- tadas. afetando todo um lobo) • Elevação ipsilateral do hemidiafragma • Desvio mediastinal ipsilateral • Estreitamento dos espaços intercostais Tabela 114.11 . hemidiafragma ipsilateral e um desvio mediastinal ipsilateral (Tabela Lateral direito PA Lateral esquerdo Lateral direito PA Lateral esquerdo Lateral direito PA Lateral esquerdo Fig. Visando a prática. A maior parte das atelectasias segmentares caracterizam-se tileza escreva os nomes dos segmentos afetados abaixo do diagrama por espaços intercostais relativamente estreitos com elevação do correspondente (lembre-se do dispositivo mnemônico!). derrames pleurais são tipicamente associados dos a segmentos atelectasiados em ambos os pulmões.114 Opacidades Pulmonares Esparsas Atelectasia Segmentar O diagrama abaixo mostra os padrões típicos de opacidade associa..6 Fig.5 Fig. 114.2 Fig. ex.10 Sinais de atelectasias mais extensas (p. 114.7 Fig. 114.3 I Fig.9 Sinais de atelectasia • Formato e topografia típicos dos segmentos ou lobos opacificados (ver acima) • Deslocamento das fissuras em direção à alteração focal(-. frênico e desvio mediastinal contra lateral. 114.11). 114. 114. 114. 114. Em contraste.

115.I • - T"~ . O diagnóstico diferencial tam- bém deve incluir cistos pericárdicos (ver P. • • • ~~ '!" Opacidades Pulmonares Esparsas Diagnóstico Diferencial de Atelectasia Segmentar Tumores também podem formar opacidades homogêneas que lem. 115.115. 115. Quando examinamos o filme mais de perto. tente determinar qual atelectasia segmentar o tumor pode como neste exemplo de um plasmacitoma (Fig. no lembrar nas projeções lateral ou ântero-posterior (PA).?AOJdW! euJOl OlSI ·1eJalel e!!eJÔO!peJ eu (8 õu) JO!J8lUe OlU8WÔ8S oe a \fd e!!eJÔO!peJ eu (v õU) 1eJ -alei OlU8WÔ8S Oe 8lU8W18AeAOJd S!eW t}J8pUOdS8JJO::> apep!::>edo \f Fig. (As respostas encontram-se no (" )que o distingue de atelectasia. Escreva o entanto.1b Interpretação nem sempre é fácil como no caso de câncer pulmonar apresentado na Figura 115.j_~~. A opacidade focal neste paciente pode representar o segmento apicai (nº 1) do lobo superior direito e a ele- vação do hemidiafragma ipsilateral (t ) pode significar atelectasia.92) e massas vertebrais ou neurogênicas (ver pp. Mas o desvio do mediastino superior para a direita e especialmente a retração cranial do hilo direito (1ft ) sugerem que a opacidade tem uma causa neoplásica..2.. Respostas da questão acima: 'JelU8WÔ8S e!SeP818le JOd epes -ne::> efas 'ose::> 8lSau 'apep!::>edo e anb I8At. Este tumor. 78-79). anterior. Com auxílio dos diagramas de opacidades segmentares da página bram muito o tamanho e a localização de um segmento pulmonar. também encontramos clipes pós-operatórios (52) de uma cirurgia tu moral prévia na região apicai direita.1a Fig. está associado a lesão osteolítica ântero-lateral de costela número e o nome de cada segmento.2 .· -. - .) Vista PA Vista lateral I Fig..1a). • - . final desta página.

Diversos brônquios no lobo inferior esquerdo ( t )também são visíveis na área retrocard íaca . 116. em resposta ao tratamento antibiótico). 116. 68). 116. brônquios radiotransparentes ( lle) são delineados na zona superior lateral consolida - da do pulmão esquerdo. Quando a infecção se resolve (p. A ormação de abscesso pode ocorrer 116.3b Fig. incluir uma combinação de tosse produtiva. até que um derrame inflamatório acompanhante o torna opa - cificado. dependendo do estágio da inflamação..a do lobo inferior ( 4-). 116. A apresentação clínica pode área pulmonar consolidada (Fig.2b Fig. 116. Este sinal ocorre qu ando a densid ade do tecido peribrônquico está aumentada como resultado de um edema inflamatório. 116.. 14-15).1.1 Os próximos dois casos ilustram o valor do sinal da silhueta para ava. Fig.2 mostra um caso típico de pneumonia do lobo médio (+ )no qual como uma complicação. leucocitose e cul- liar o envolvimento lobar por uma pneumonia (ver p. área consolidada muitas vezes tem um aspecto radiográfico mosqueado. Os abscessos podem conter níveis líquidos a margem cardíaca está obscurecida. enquanto a Figura 116. Normalmente a árvore brônquica (exceto o brônquio principal) não pode ser observa- da em radiografias. no qual a mar- gem cardíaca permanece mal definida. que aparecem como cavidades hipertransparentes ( ~ ) dentro da I tra um caso típico de pneumoni. 116.3 mos.--- 116 Pneumonia Opacidades Pulmonares Esparsas Um sinal radiográfico cl ássico de pneumonia é um bronc r m aér o ositivo. focos de tuberculose e bócio retroesternal (ver p.3a Fig.4). febre. Fig. Algumas vezes o último pode ser identificado pela presença de calcificações ou através de suas características sonográfi- cas. Odiagnóstico diferencial de opacidades pulmonares apicais inclui fibrose pós-inflamató- ria (ver pp.4b . mas o forte contraste entre o brônquio cheio de ar e o parênquima consolidado circundante fazem com que o brônquio setor- ne visível. A Figura turas de escarro positivas. Na incidência levemente rodada na Figura 116.4a Fig. ex.2a Fig. 28). 116. este aspecto dá lugar a um padrão linear ou reticulado (ver Capítulo 7). O angulo costofrênico muitas vezes permanece claro nicialmente.

117.3 mostra a progressão de achados em uma mulher com CB hilar outro paciente). Mesoteliomas leurais são descritos na página 59.3a Fig. tado. 117. Otubo endotraqueal foi colocado muito profundamente( ~ ).2a-c). 117.3b) quando o falhe- .4) esquerdo( + ) e atelectasia secundária de LS (36) no pulmão esquer. De fato.2a Fig. CB.3a) mostra acentuada elevação do tumor (14b) e um desvio definido do mediastino (+ )para o lado afe- hemidiafragma e maciça distensão gasosa do intestino (47). 117. quando infiltram ou des- pulmões. é comum encontrar atelectasia completa (Fig.1 mostra o caso de um lactente pré-termo que necessitou ventilação devida à imaturida - de pulmonar. No final do estágio (mostrado aqui em 117. 18). 11 7. 117.2b Fig. 117 Erro de lntubação Ocasionalmente. Fig.3b Fig. 117. Você poderá lembrar-se do "pulmão branco" causado pelo locam somente uma porção do pulmão (Fig. Os acha. AFigura 117.4 Sombras tumorais em adultos são mais freqüentemente causadas to diafragmático se torna mais elevado (t ) e houve uma progressão por tumor ~ulmona~ (carcinoma brônguico.2. 117. A radiografia inicial (Fig. 117. resultando em atelectasia do lobo superior direito (32) e de todo o pulmão esquerdo. I Fig. dos progrediram com o passar do tempo (Fig. 117. estes tumores (21) também uma opacidade mais circunscrita. A Figura clínica acentuada da dispnéia. 117. resultando em PNET pediátrico na Figura 110.1 Tumores Uma grande variedade de tumores pode produzir áreas opacas nos são detectáveis em estágios mais precoces.2c /14b Fig. Estas áreas foram rapidamente reinfladas quando o tubo foi reposicionado no nível apropriado. ver p. com uma interrupção visível( ~ ) do brônquio principal infiltrado pelo do. um tubo endotraqueal pode ser inadvertidamente inserido dentro do brônquio prin- cipal direito (14a) ou mesmo dentro do brônquio intermediário ou isto resulta do deslocamento de um tubo inserido sem a devida segurança.

derrame • Bronquiolite aguda • Pneumotórax • Pneumatoceles. provável que o filme tenha sofrido superexposição.1b Fig. crise aguda • Hiperinsuflação compensatória devida à atelectasia • Estenose de via aérea superior contralateral. 118. Muitos dos sistemas modernos pacientes que tenham passado por uma mastectomia unilateral devi- utilizam feedbackdireto a partir do detector para obter níveis de expo.118.1a Fig. Isto ocorre mesmo em se um maior escurecimento do filme. 180) • Asma brônquica. Enfisema Áreas hipertransparentes difusas em um caso de enfisema pulmonar costela menos angulados e com uma orientação mais transversal. fazendo com que Quando se observa hipertransparência unilateral na radiografia em um lado pareça mais radiotransparente que o lado oposto. alguns pacientes de sição balanceados. A profundi- supino. especialmente. ex. 118. 118. fragma (t ). superexposição pode ocorrer unidades de terapia intensiva (UTI) encontram-se em condição tão em crianças. 26 e 108). Da mesma forma. adicionalmente.1b). com achatamento dos folhetos diafrag- ricos. 36-37).1) estão associadas a redução nas impressões vasculares Este caso mostra. fibras e pleural ântero-basal (fie ). como em pacientes com escoliose severa. quando toda a imagem aparece muito escura. a causa mais provável é uma grade de redução de dispersão dade da inspiração também tem um efeito significativo sobre a trans- angulada (ver pp. permitindo que a radiação cau. vação diafragmática usual. no qual as artérias pulmonares cen. grandes bolhas enfisematosas • Redução da perfusão. 118 Hipertransparências Esparsas Diagnóstico Diferencial Geral das Hipertransparências artefatos de uma patologia pulmonar: superexposição e uma posição Lembre-se que hipertransparências são áreas nas quais os raios X defeituosa da grade também causam escurecimento excessivo dos sofrem menos dispersão e absorção. supino etc.) e segmentos posteriores de I Fig. em adultos magros e. Existe uma podação asso. Além disso. tecidos moles. máticos (t na Fig. um tórax em barril( . 118. da a câncer de mama (ver pp. Algumas vezes isto resulta em uma acentuada disparidade das estru- turas cardíacas superimpostas entre os dois lados.) • Doença cardíaca congênita • Variantes normais do músculo peitoral (com redução da perfusão pulmonar) Causadas por anormalidades: • Mastectomia unilateral prévia Volume pulmonar aumentado: • Estenose expiratória tipo valvar de um brônquio • Enfisema pulmonar (p.2 Diagnóstico diferencial das freqüentes causas das hipertransparências Bilateral Unilateral Volume pulmonar normal: Causadas por artefatos ou variantes anatômicas: • Êmbolos pulmonares múltiplos • Grade de redução de dispersão fora de centro (somente em AP!) • Hipertensão arterial pulmonar • Superexposição (especialmente em AP) • Estenose da valva pulmonar • Rotação (escoliose. ver p. 118.2).3 . devida à aspiração de corpo estranho. pelo menos do lado afetado.. Assim.. pulmonares e tecido conjuntivo intersticial. (Fig. Muitos casos também apresentam uma depressão do hemidia. embolismo pulmonar unilateral Tabela 118. Aqui vai uma dica para distinguir estes parência pulmonar.____. causando menor depressão anterior do diafragma na projeção lateral ciada dos vasos pulmonares( ~ ). A radiografia em supino demonstra uma ausência da ele- trais alargadas se afunilam rapidamente em direção aos vasos perifé. é ção levemente rodada. em radiografias lamentável que sua radiografia em supino deve ser feita em uma posi- em supino. (Fig.

linfomas e outras lesões.4 De fato. que não afeta igualmente todas as porções 21.. A Figura 119. 11 9.~ - _ ... • • • I ': - .2 A redução crônica da vascularização pulmonar leva a distúrbio da periféricas ( ~~ ) e sinais de hipertensão arterial pulmonar (ver p.5 mostra hiperinsuflação do pulmão esquerdo causada por um mecanismo de válvula que se desenvolve secundariamente à aspiração de um amen- doim (radiotransparente) em uma criança pequena. Atenção: broncoscopia deve ser realizada sempre que hou- ver suspeita de estenose brônquica.119. 119. 119. Odiagnóstico diferencial neste caso também deve incluir atelectasias secundárias a inalação de um amendoim no brônquio principal direito. estas bolhas podem romper-se a qualquer momento e causar um pneumotórax quando o ar escapa do lume da bolha e adentrao espaço interpleural. não-homogênea. ma pulmonar.3 mostra um sias redondas (36) ou atelectasias em áreas pulmonares adjacentes exemplo de um complexo primário da tuberculose com aumento de (Fig. complicações podem incluir superinfecções Outra complicação é a formação de bolhas enfisematosas (49). . ou seja.l. Estas bacterianas e existe aumento da incidência de infecções tuberculo..5 sarcoidose. · -.1 Fig... As possíveis conseqüências estão descritas nas páginas que seguem..4). 119.. A Figura 119. Alvéolos podem romper-se em resposta à inala çã o súbita e muito profunda. CB. 119. Alguns focos de infecção aparecem como "opacidades pulmonar (Figs... I Fig.--. opacidades pulmonares margens da bolha. É comum observar estas finas opacidades lineares nas tamanho dos linfonodos hilares (+-+ )..PJ.2). • • • • Hipertransparências Esparsas 119 TC em pacientes com enfisema mostra redução da vascularização do pulmão. F'1g. Mecanismos de válvula similares podem ocorrer em associação com estenoses brônquicas.1. ':. ... 118). 119. 119. Uma forma especial é o enfisema pós-estenótico que se desenvolve atrás de locais de estenose brôn- quica devida à aspiração de corpo estranho.2). perfusão e desenvolvimento de mecanismos de defesa no parênqui...3a Fig. Fig. que geralmente mostra uma distribuição em vidro fosco" nas áreas pulmonares afetadas( ~ ) (ver também Fig.3b Fig. lesões podem tornar-se grandes o suficiente para causar atelecta- sas em pacientes portadores de enfisema ... este é o mecanismo através do qual pode ocorrer um pneumo- tórax "espontâneo" (não causado por forças externas ou ventilação com pressão positiva) em pacientes enfisematosos ou mesmo em vocalistas muito jovens. Assim. 119.

Fig. 120. A área de superfície disponível para lhes estão descritos no Capítulo 11 (Unidade de Terapia Intensiva. Um pequeno pneumotórax freqüentemente é assintomático. Orecesso elástico do pulmão punci- onado o leva a retrair-se em direção ao hilo e a pleura visceral separa-se da parede torácica parietal. o volume 120. . Causas iatrogênicas podem incluir punção inadvertida do ápice pulmonar durante a colocação de um CVC. porque nesta região o pulmão é mais distendido que em outras regiões durante inspiração profunda (ver p.2). o coração fica sujeito a ria progressiva. neumotóraxlaminar é uma fina linha ca ila11 junto à margem lateral do pulmão( ~ ) e a ausência de imP.2 Fig.3 A ausculta revela diminuiç ão do ruído respiratório e hiper-ressonân.3). 29). com angústia respirató- transversal da árvore vascular pulmonar. regiões críticas e muitas áreas urbanas.. 204-206). 120. Particularmente do lado direito. 120. esta pressão pode comprome- de ar interpleural (38) constantemente se expande até que o pulmão ter o retorno venoso para a veia cava superior (VCS). não devida ao aumento da pressão intratorácica do lado afetado (Fig.res ões vasculares ulmonares laterais a esta linha (Fig. Pequenas lesões da pleura visceral permitem que o ar inspirado adentre o espaço pleural. Otratamento consiste de toracocentese. Como resultado. Devido à redução da área de corte experimentam dor torácica de início agudo. uma característica típica de . Lesões traumáticas da pleura por estaqueamento ou arma de fogo são uma causa comum em vítimas de acidentes. 120 Pneumotórax A maior parte dos casos de pneumotórax na Europa Ocidental resulta da ruptura de pequenas bolhas enfisematosas que não foram previamente detectadas em radiografias torácicas convencionais.lsto é mais provável de ocorrer junto à margem dos segmentos apicais dos lobos superiores. Muitos pacientes cia à percussão do lado afetado. uma vez que pequenas quantidades de ar podem ser simplesmente reabsorvidas. 120. 120. ver trocas gasosas está substancialmente diminuída. cujos deta- uma sobrecarga direita aguda.1). Pneumotórax Tensional Em alguns casos de pneumotórax instala-se um mecanismo de válvu- la que leva ar para dentro do espaço pleural a cada respiração. permitindo que este ar escape (Fig. produzindo mani.1 Assim. pp. Eventualmente isto produz um esvio mediastinal ara o Fig. festações clínicas de apreensão e dispnéia grave. I colabe (lle ).

Então. 121 .~h~:t!~~~-~.- ·.' _ . inicialmente. faça seu diagnóstico diferencial (DO) e.. 121.!j_·!"J.·..2 Descrição: DO: Descrição: DO: I PrO: PrO: EIJ Um homem de 55 anos com carcinoma gástrico conhecido apresenta dificuldade de deglutição de início recente .'.3b Descrição: DO: PrO: . Seguindo esta rotina consistentemente. 121. escreva seu diagnóstico presuntivo (PrO). incluímos diversos relatos de caso com um grau de dificuldade maior que no início. .')_. Para ter certeza que a auto-avaliação seja um desafio. • . _ - ~. letargia aguda. ~-.. Fig.1 Fig.ilo • • ' Quiz. Fig.Auto-Avaliação! Nas caixinhas verdes abaixo de cada figura escreva. I·~. febre elevada e escarro purulento. Esperamos que você tenha bons resultados! i] Um homem de 72 anos de idade com 50 anos de tabagismo Eii] Um homem de 35 anos de idade apresenta -se com sinusite crô- apresenta dispnéia progressiva e febre de 39°C há um dia. Aborde estes problemas com uma atitude esportiva. você terá menos chance de fazer um diagnóstico apressado ou errado. palavras-chave para descrever os achados radiográficos. nica.3a Fig. finalmente. --- I . • . 121.! .Í:}')!"4_~_.

122.) m Neste caso.4 Descrição: Descrição: DO: DO: PrO: PrO: .Auto-Avaliação! m Uma mulher de 80 anos de idade é encaminhada de um abrigo para idosos em um estado debilitado com leve angústia respira- EE) Um homem apresenta febre alta e fornece uma história prévia de acidente de trânsito com lesão grave.1 Fig. a requisição do exame não contém qualquer infor- mação! Fig.3 Fig.122 Ouiz. 122. 122. 122. anormalidade? rial. Fig. (Esta é a única informação disponível. Ela também apresenta hipertensão arte.2 Descrição: Descrição: DO: DD: PrO: PrO: m Um homem jovem apresenta-se com febre e tosse produtiva. Onde se encontra a tória e dor nas costas.

133 Granulomatose de Wegener. faze- DO de opacidades solitárias Diagnóstico diferencial geral p. 136 Quiz. 125 cistos. 124 res muitas vezes são causadas por necrose tumoral. você deve ser capaz de: Metástases pulmonares solitárias p. Carcinoma brônquico p. 7J Opacidades Focais Matthias Hofer Metas do Capítulo No diagnóstico diferencial de opacidades pulmonares focais. 137 . 126 • Determinar os critérios de benignidade de opacidades focais. 134 DO de imagens anelares e cavidades Bronquiectasias. aspiração monares.Auto-avaliação! p. 132 • Reconhecer as características típicas da tuberculose pulmonar. necrose tumoral p. cavidades tuberculosas p. de mecônio. Depois de completar este capítulo. Lobo ázigo p. cavidades ou DO de opacidades solitárias focais p. 130 p. sarcoidose. metástases pulmonares p. pneumonia por fungos p. abscessos. 127 • Descrever os possíveis aspectos e complicações de carcinoma brônquico. Hemorragia intrapulmonar Sarcoidose (doença de Boeck) p. 128 • Citar pelo menos cinco critérios para o estabelecimento de identi- dade de nódulos pulmonares. Tuberculose p. 135 Aspergilose. 131 I • Descrever as características radiográficas dos diferentes está- gios da sarcoidose. DO de opacidades focais múltiplas • Fazer um diagnóstico diferencial preciso de imagens anelares pul- Tuberculose miliar.

3 Fig. 124 Opacidades Focais Diagnóstico Diferencial Geral das Opacidades Focais são responsáveis por mais de dois terços de todos os nódulos pulmo- Enquanto existem muitas causas potenciais de opacidades nodula. Esta característica é sarcomas ou osteossarcomas (aproximadamente 1% de todas as considerada patognomônica para martomas benignos. de longe.1]. I Fig. estas lesões anos de idade [7 . 124. tem suas limitações. é uma boa regra dizer que nódulos pulmonares calcificados entanto. 124. nares encontrados em radiografias (Tabela 124. r padas ou calcificações e calcificações e. Em conjunto. ostuberculomas.6b Fig.5 Fig.6a Fig. no compostos de cartilagem. pois muitos hamartomas não contêm geralmente são benignos (Tabela 124.4 Fig. carcino. Em termos gerais.7 .1). a probabilidade de malignidade aumenta acentuadamente após os 40 mas brônquicos e hamartomas benignos. 124.2 Critérios de Benignidade Lesões que contêm calcificaç.2). res no tórax. Causas de nódulos pulmonares Critérios de benignidade Muito comuns Menos comuns • Tamanho inalterado por 2 anos ou mais • Tuberculoma • Pneumonia e abscessos • Carcinoma brônquico • Cistos brônquicos • Atenuação da gordura nas imagens TC • Hamartoma • Adenoma brônquico • Calcificações grosseiras ou semelhantes à pipoca • Metástases • Neurofibroma Tabela 124. as mais comuns são. que são metástases) também podem conter calcificações. 124. 124. músculo e tecido adiposo. 124. infelizmente. Esta regra. Por outro lado. certas metástases raras de condros- "gi oca" são interpretadas como benignas.1 Tabela 124. no entanto.

1. não fosse a localização típica.6a).2 11 Fig. Fig. o meio de nódulos metastáticos (ver pp.1 é virtualmente indistinguível do tumor O termo "nódulo pulmonar" geralmente se refere a uma opacidade maligno na Figura 126. 125. Fig.6b). No caso apresentado. 124. Por exemplo. ~ )muitas vezes aparecem como múltiplas densidades arre- no-maligno nem sempre é uma tarefa fácil. Meio de dos são mais difíceis de interpretar na ausência de calcificações: as contraste radiográfico aspirado também pode revestir as paredes densidades próximas ao eletrodo do eletrocardiograma (ECG) ( ~ )na internas dos brônquios (lle ).1 É um tanto mais comum encontrar tterrames loculados na fissura zontal nas incidências ântero-posterior (AP) e latera l (Fig. 125. A diferenciação benig.4).124. contraste aspirado ficou bem distribuído. (AVM.3). 126 e 134). 125. poderia ser facilmente interpretado mente. 125.5). 124.3) e projéteis mente interpretado erroneamente como pneumonia basal esquerda de arma de fogo (Fig. Um padrão similar algumas vezes é ( ~ ) caso se desconheça a história inicial (Fig. o hamartoma dondadas dispostas próximas umas às outras (Fig. 124. 124.3b . tipica. Diagnóstico Diferencial das Opacidades Focais Solitárias benigno (lle ) na Figura 125. Se horizonta do pulmão direito. de modo que pode serfacil- dos por piercingsmetálicos nos mamilos( + na Fig.3a Fig. Malformações arteriovenosas benignas arredondada com menos de 1 em de diâmetro. 125. 125 1 Opacidades focais de densidade cálcica também podem ser causa.7 são diversos granulomas benignos ( ~ ) que lembram causa da opacidade (Fig.2). como uma massa tumoral. um ormato de limli ( ~ )que se projeta sobre a fissura hori. 125. Alguns acha- observado após administração de contraste (Fig. tornando muito mais fácil identificar a Figura 124. Este tipo de derrame apresenta.

realizada com intenção curativa.126. mostrando que a lobectomia não pode ser nódulos pulmonares indeterminados. Clipes pós-operatórios podem ser observados junto à nhas. 126. em pacientes qu e tenh am sido selecionados para uma ressec .2c . 126. Assim. em radiografias convencio.2a-c mostram lesões Fig.1c) mostrou elevação do hemi- nos tumores em estágio inicial que ainda não tenham metastizado ou diafragma direito ( t l e sinais de enfisema pós-operatório de tecidos que disseminaram somente para regiões imediatamente circunvizi. 126. mas uma segunda metástase contralateral ( llllt) é pouco definida . b). a detecção de tais lesões influencia imagens TC revelam várias metástases adicionais em todos os lobos muito o planejamento do tratamento. as radiografias de tórax geral. particularmente aquelas menores.2a Fig. quando são encontrados pulmonares (Fig. moles ( + ). De fato. O grande nódulo na zona superior direita (UZ) na Figura 126. seguimento pós-operatório (Fig.1b Fig.1 borda mediai. 126. Comprovou-se que o tumor era maligno.2c). As ção pulmonar parcial. um tumor primário. As imagens na Figura 126. nais.2a. 126. 126. Os tumores primários que mais fre- mente são suplementadas por tomografias computadorizadas (TC) qüentemente metastizam para o pulmão encontram-se listados na torácicas e abdominais para procurar por lesões associadas ou por próxima página. levantou suspeitas de malignidade e foi cirurgicamente removido. O Fig. A maior metásta- cas.1a Fig.126 Opacidades Focais A principal meta do diagnóstico por imagem é a detecção de peque. se (" )é fácil de reconhecer nas radiografias de tórax (Fig. 126.1c Metástases Pulmonares 11 Sempre existe o perigo de não se perceber outras lesões metastáti.2b Fig. metastáticas em um paciente com carcinoma reta I. 126.

separado de tecido pulmonar. A Figura 127.2 mostra ses calcificadas são raras e ocorrem principalmente nos implantes uma metástase que alcançou tamanho razoável ( t ). Opacidades Focais 127 Os tumores primários que mais comumente metastatizam para os Pode ser realizada uma toracocentese (ver pp. 127. 127. convexo da veia ázigo.3). Metásta- cânceres de cabeça e pescoço (Tabela 127.2a Fig. 127.1 Fig. 127. 127. Tumores primários comuns que metastizam para o pulmão • Carcinoma de mama • Carcinoma renal • Processos malignos de cabeça e pescoço • Carcinoma colorretal • Carcinoma uterino e ovariano • Carcinoma pancreático • Carcinoma de próstata • Carcinoma gástrico Tabela 127.5a Fig. tumores colorretais e para coletar uma amostra do líquido para exame citológico .2b Lobo Ázigo Sempre que você encontrar uma opacidade focal solitária na zona mão (Fig.4b). associada (ver p.3 Fig.1). . 127. • .. verifique se existe uma linha fina( + ) formar um pedaço pequeno.. 152) acompanhada de um derrame pleural maligno. 127. 127. 11 b 15 -/ Caso normal Lobo ázigo Fig. Em pacientes de condrossarcomas e osteossarcomas. localizada anteriormen- veia ázigo não trafega junto aos limites pleurais mediais junto ao pu I.4 Fig.). Esta é uma variante normal na qual a terior (26) para a veia cava superior (VCS) (1 )..!. nado lobo ázigo (Fig.5c . (. • o . 127. • . carcinoma de tireóide e com câncer de mama é comum encontrar linfangite carcinomatosa adenocarcinoma do trato gastrintestinal. denomi- estendendo-se para cima a partir da massa (Fig. te .5b Fig. 60-61) nestes casos pulmões são os carcinomas de mamas e rim. 127. As imagens TC correspondentes (Fig. mas mergulha para dentro da pleu ra visceral para superior do pulmão direito ('f. representa uma dobra dupla da pleura visceral causada pelo trajeto 127.4a).5) demonstram o trajeto da veia ázigo (15) da coluna torácica pos- curvo. Caso haja.

a taxa de sobrevida de 5 ls o o anos cai acentuadamente para 10% ou menos. grandes vasos. pleura mediastinal. 2 1 o -25% 3 o o -35% 111 A 3 1 o -10% 1-3 2 o -15% 1118 4 0-2 o -7% 1-4 3 o -3% 1-4 0-3 -1% .2] "doença muito limitada" e apresentam taxas de sobrevida de 5 anos muito semelhantes. com base em sua classificação TNM: Para tumores de pequenas células. Publicada pelo UICC [7. Estágio T N M Taxa de sobrevida de 5 anos Além do estágio 11. 12) N2 Metástases para os linfonodos mediastinais ou infracarina ipsilaterais N3 Metástases para os linfonodos mediastinais contralaterais. traquéia. A "doença mais extensiva" caracte - o o -60% riza-se por derrame ma ligno. invasão da 2 o o -40% parede torácica e metástases para o pulmão oposto (estágio I) ou por linfangite carcino- o -35% matosa ou metástases distantes (estágio 11). esôfago ou coluna vertebral Derrame pleural maligno (citologia aspirativa positiva para células tumorais) Lesões satélites detectadas no mesmo lobo (à parte do tumor primário) NX Linfonodos regionais não podem ser avaliados NO Sem metástases nos linfonodos regionais N1 Metástases para os linfonodos peribrônquicos ou hilares ipsilaterais (ver p. incluindo nódulo(s) tumoral(ais) em um lobo diferente! Tumores de pulmão são estagiados como a seguir. em particular.128 Opacidades Focais Classificação TNM de Câncer Pulmonar de Células Não-Pequenas. caso apresente pelo menos um dos critérios a seguir: TX Células malignas são detectadas no escarro ou lavados brônquicos mas um tumor não pode ser observado em imagem ou à broncoscopia TO Sem evidência de tumor primário Tis Carcinoma in situ T1 Tumor de 3 em ou menos em sua maior dimensão Sem contato com a pleura visceral Sem evidência broncoscópica de invasão do brônquio principal T2 Tumor> 3 em em sua maior dimensão Invade a pleura visceral Envolve o brônquio principal distai 2 em ou mais da carina Atelectasia ou pneumonia associada envolvendo todo o pulmão T3 Tumor invade a parede torácica. pericárdio ou diafragma Envolve o brônquio principal < 2 em distalmente à carina Atelectasia ou pneumonia associada envolvendo todo o pulmão T4 Tumor invade coração.2] Um tumor é designado para uma categoria TNM. hilares contralaterais e linfonodos escalenos ipsi ou contralaterais MX Metástases distantes não podem ser avaliadas 11 Metástases distantes não-encontradas Metástases distantes presentes. os está - Grupos de estagiamento para câncer celular de gios UICC I e 11 são classificados como células não-pequenas no sistema TNM [7.

Rouquidão (paralisia do nervo laríngeo recor- somente depois que o tumor atingiu um estágio avançado. a maior porcentagem de tumo- res pulmonares é de carcinomas de células escamosas (30-40%). gens TC. ocasional- res. monia recorrente ou refratária ao tratamento devem ser investigados . letargia. No caso apresentado.2 Classificação O CB pode ser classificado conforme sua localização em central(. sobrevida de 5 anos depende do estágio tumoral e pode ser inferior a des células são o terceiro tipo mais comum e mais freqüentemente se 10%.75%) CB passa por metástase linfangílica precoce para os linfonodos hila- ou periférico(. Fig. 129. que se originam da mucosa do brônquio (sub) segmentar ou. Opacidades Focais 129 Carcinoma Brônquico do circundante.1) é sugestiva de CB.15%). 129. dos moles adjacentes ("tumor de Pancoast") (Fig. que geralmente se origina do pulmão central. Histologicamente. Estas espículas ( " l Figura 129. 129. pobre porque muitas vezes é detectado tardiamente. Adenocarcinoma e carcinoma de gran. envolvendo o mediastino e os teci - fumantes com mais de 20 anos de tabagismo) que desenvolvem pneu. por crescimento tumoral intra-alveolar. de modo que isso possa ser feito sem observar as ima- são os correlatos radiográficos de células tumorais invadindo o teci. 112 e 117) e extensão endobronquial. 115) com elevação do hemidiafrag- de pequenas células. sinais e sintomas sugestivos muitas vezes aparecem para tumor pulmonar. A disseminação hematogênica ocorre mais comumente para o cérebro.5%). 136). O segundo tipo mais comum é o carcinoma paralisia do nervo frênico (ver p. caracterizado dos na página 76. glândulas adrenais e esqueleto.2). antes de se instalar uma tosse produtiva crônica e são fortes indicadores de que um tumor inicialmente confinado à por- dispnéia. 129. Qualquer membro de um grupo de alto risco (especialmente ção apicai do pulmão disseminou. Manifestações Clínicas Infelizmente. ptose e enoftalmo devido à invasão do tronco simpático) no estágio inicial.e. 22). ma ipsilateral. Fig. existe uma lesão contralateral Carcinoma brônquico periférico (CB) pode lembrar uma metástase com necrose central (. A taxa de ços tissulares preexistentes. Sintomas rente). Com auxí- espículas radiando a partir do nódulo para dentro do pulmão perifocal lio da classificação TNM na página oposta. do pulmão periférico e inicialmente se disseminam através de precoces. que também pode repre- pulmonar em seu estágio mais precoce. Casos adicionais de carcinoma brônquico encontram-se ilustra- lar ("adenomatose pulmonar") é um tipo raro(.1b Fig. Carcinoma broncoalveo. tente estagiar o tumor na ("coroa radiata". 129.2.1a Fig. tais como atelectasia pós-estenótica (ver pp. disfagia (invasão do esôfago). ver também p. anorexia) podem ser predominantes ner (miose. braquialgia e síndrome de Hor- gerais (perda de peso. Há referencias sobre possíveis complicações I mente. las.1. especialmente em pacientes com tumores de pequenas célu- originam na porção periférica do pulmão. mediastinais e supraclaviculares (ver p. Câncer pulmonar tende a apresentar um prognóstico metastizando muito precocemente e disseminando-se junto a espa. Mas a presença de estrias ou sentar a extensão peribrônquica de um CB próximo ao hilo.

. que pode resultar de um traumatismo ou de um procedi. As radiografias mostram. Contusões pulmonares em pacientes de traumatismo contragolpe são incomuns.1c) mostrou a resolução parcial da hemorragia e uma radio. . .1a mos.. --· . •• c --· _. podem apresentar um aspecto semelhante.1c Fig. médio (LM).1a Fig..:. 130.1b) mostrou uma hemorragia focal (-t ) no lobo mento invasivo tal como cateterização pulmonar. Aparentemente o cateter havia sido posici- centro denso e uma região perifocal menos densa ( ~llt ). . Fig. . opacidades focais confluentes que geralmente estão (Fig..r------------------------------------------------------------------- Hemorragia Intrapulmonar Uma opacidade focal solitária também representa uma hemorragia submetido a uma cateterização pulmonar prévia e o exame TC corres- intrapulmonar. A Figura 130. . -~ . 189) e resolvem-se em poucos grafia realizada após uma semana (Fig. 130.1d) mostrou a resolução dias.. .. ~~"~ 130 Opacidades Focais . que não é atravessada.1d Uma radiografia de seguimento inicial realizada dois dias mais tarde tipicamente. A área hemorrágica é bem delimitada pela fissura lobar tra uma opacidade focal na zona inferior direita (ZI) que apresenta um (30). Hemorragias contralaterais resultantes de um mecanismo de completa . causando a hemorragia. pondente (Fig. 130. 130. 130. ' '· .1b I Fig. situadas no lado traumatizado (ver p. Opaciente foi onado muito profundamente. 130. 130.

1b 11 Fig. eritema nodoso e predominantemente mulheres jovens de 20-30 anos de idade. 131.2). central e as zonas médias próximas aos hilos (ver p. combinada com febre aguda. Neste caso. estágio final marcado pela fibrosa ulmona ~ (ver p. A doença pode regredir to rácicos e o pulmão. 131. que afeta do tornozelo). 1352). ou pode pro- olho (iridociclite).1a Fig. A adenopatia unilateral também pode ocorrer (Fig. Isto é mais provável de ocorrer em radiografias células epitelióides.2a Fig.2).5%). 131. que é o aumento de tamanho bilateral dos linfonodos hilare ( ~6e na Fig.2b Uma forma especial é a síndrome de lõfgre11 (Fig. 131. teriza-se por artrite bilateral (muitas vezes envolvendo a articulação . 131. 150). que afeta predominantemente os linfonodos tiradas em uma posição levemente rodada . Na maioria A característica radiográfica clássica da sarcoidose estágio I é o dos casos a doença eventualmente progride para o estágio 111. 131 . aumento de tamanho bilateral dos linfonodos hilares ( ~6e ). que afeta predominantemente o pulmão nodoso). Fig. também podendo envolver órgãos tais como o por um período variando de poucos meses a dois anos. mas é as neste estágio podem mostrar estrias irregulares ou tecido cicatrici- rara(. baço. glândulas salivares e pele (eritema gredir para o estágio miliar 11. As radiografi- 131. 133). o aumento de tamanho dos linfonodos hilares al ou mesmo um padrão em "favo de mel " (ver Fig.Sarcoidose esquerdos (6e ) é menos óbvio que o aumento de tamanho dos linfono- Sarcoidose (doença de Boeck) é uma granulomatose generalizada de dos situados à direita. fígado.1). Carac .

o diag- nóstico diferencial deve incluir infec ão parasitária por toxoplasmose.132. 1322). contrastando com a progressão mais rápida observada nas formas inespecí- ficas de pneumonia . 132. nação broncogênica leva à tuberculose cavitária (ver p. uma área de alveolite não-específi. Estes focos nem sempre são fáceis de identificar em Tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada por micobacté. 132.3a I Fig. 132 Opacidades Focais Tuberculose ção (Fig.2a Fig. o foco pode erodir para dentro de um brônquio e infectar o resto "foco de Ghon" específico (• ).1a).3). Dois tipos no diagnósti- co diferencial: as alterações na TB tendem a ocorrer lentamente.1a Fig. infecção pelo HIV. 135). que se resolve na maioria dos casos e freqüentemen- No estágio I da infecção primária. com uma necrose central de coagu . radiografias-padrão de tórax (Fig. tratamento com cortisona A maioria dos casos passa por disseminação linfática para a região etc. 2 (posterior) e 6 (superior) (Fig. Este tipo de infecção pode levar ao infiltrado eosi- nofílico de Lõffler (Fig. a cepas de bac.4 .132. do pulmão (assim como as pessoas em contato próximo).3b Tuberculose pulmona li é um estágio da doença caracterizado por opacidades focais conflu - entes e bem-definidas acompanhadas de cavitação e alterações fibrocicatriciais._ ). 132. diabetes. 132. incitando uma linfadenite específica e formando um "complexo térias mais resistentes e imigração da Europa oriental para ocidental. primário" (lle. geralmente num período de várias semanas. Fig. te calcifica (Fig. Ocorre predominantemente em indivíduos imunocomprometidos devido à idade. ria. 132. Em pacientes com um status imunológico muito ca desenvolve-se por um período de aproximadamente 10 dias em um pobre. Caso exista eosinofilia no sangue em pacientes com pequenos infiltrados esparsos. amebas ou helmintos (áscaris. O diagnóstico pode ser confirmado através do teste cutâneo de tubercu - lina ou através da identificaç ão de bacilos ácido-resistentes no escarro. equinococos ou esquistossomos).1b). Esta dissemi- lação ("caseificação) circundada por um anel de tecido de granula. 132. 132. hilar. Sua incidência tem aumentado devido.4). em parte. especial- mente nos segmentos 1 (a picai).2b Fig. 132.1b Fig. 132. Fig. suco gástrico ou secreções brônquicas (broncoscopia).

2 11 Fig.1 ).3b) é conclu- siva para a distinção entre infiltrados recentes e cicatrizes mais antigas [7 . 133.) muitas vezes podem ser avaliados com maior precisão com a TC (Fig. 133. 133. 133.3a Fig. Opacidades Focais Diagnóstico Diferencial das Opacidades Focais Múltiplas No estágio generalizado da tuberculose. Fig. 133. Tamanho e número de lesões na pneumonia por fungos (f.1 Fig. 133. 133.3a).4). A manifestação pulmonar é a TB miliar.2). o efeito mil ia r. na verdade. A detecção de opacidades perifocal em vidro fosco nas imagens TC (Fig. 133.3b) que com uma radiografia-padrão do tórax (Fig. que podem lembrar muito a TB numerosas pequenas densidades nodulares são. 133.5) é outra possibili- dade.3b . na qual as no parênquima pulmonar (Fig. 133.3] . 133. Fig.5 Um padrão miliar também pode resultar da pneumonia por fungos (Fig. 133.3) e da aspiração de mecônio em recém-nascidos (Fig. pois levaria a uma imediata mudança no tratamen- to. as micobactérias entram na de somatório produzido por miríades de lesões menores (Fig.4 Fig. A corrente sanguínea e disseminam para outras regiões pulmonares e sarcoidose no estágio 11 também forma numerosos pequenos focos outros órgãos. 133.. ) que em outras condições. apesar de focos individuais geralmente serem calcificados e de tamanho maior( . Pleurite calcificada (Fig. 133. A detecção dessas lesões é particularmente importante em pacientes sob tratamento com imunodepressores ou quimioterapia.

como ilustrado pela Figura 134.6 . 134. 134. )podem ser obser- vados em estágios mais avançados (Fig. ovário.1) com opacidades em vidro tosco ( ~~ )na TC (Fig. 133.3 . estômago Fig. Fig. 133. 134.5 em um paciente com carcinoma retal. 134. O padrão radiográfico no pulmão é o de múltiplos infiltrados nodulares (Fig. 134.2 Tumores primários comuns que dão origem a metástases pulmonares [7. Geralmente.4a). 134. -5% cada pâncreas. 134. as características de imagem das metástases pulmonares são muito diversas e requerem diferenciação da sarcoidose estágio 11 (ver Fig. raramente estenose subglótica). seminoma e sarcoma.1a Fig.4] Carcinoma de mama . Focos de cavitação (. Lesões metastáticas de tamanhos diferentes podem refletir um padrão 11 meta crônico de dissemina ção. adicionalmente. rinite ulcerativa.4b Fig. 134. particularmente a partir de tumo - res primários da mama. Metástases nodulares grosseiras são mais características de carcinoma de células renais (Fig. 135. 134._ )com níveis hidroaéreos (_.4a Fig.5a Fig.6). enquanto a TC detectará confiavelmente até mesmo metástases muito pequenas (63) (Fig.5b Fig. As lesões individuais podem ser pequenas demais para serem observadas em radiografias convencionais (Fig. TB miliar (ve r Fig. 134. A distribuição geral de freqüência de tumores primários é apresentada na Tabela 134.1). Fig. envolve o trato respiratório superior (sinusite.4b).2). glândula tireóide e pulmão. no entanto.2).1).1b Metástases Múltiplas Metástases miliares geralmente resultam de disseminação hematogênica de múltiplas pequenas metástases. 134.20% Carcinoma renal Tumores de cabeça e -10% cada pescoço Carcinoma colorretal Útero. Granulomatose de Wegener Granulomatose de Wegener é baseada em uma vasculite que afeta predominantemente os pequenos vasos nos rins e no pulmão e. 134. otite média. próstata. 134. sili- cose e histiocitose de células de Langerhans.

A Figura 135. 135. como ilustrado pela Figura 135. 135. A imagem TC correlativa (Fig.2b I Fig. causada pela infiltração inflamatória dos tecidos pulmão direito (. plas áreas afetadas podem lembrar um "pulmão em favo de mel" (Fig.1 Fig. 135. Fig.4) a cavidades radiotransparentes localizadas dentro de grandes opacidades confluentes no estágio agudo.5a. 135. cavidades tuberculosas muitas vezes apresentam margens inter- nas e externas relativamente lisas.5b) demonstra claramente a infiltração tissular sólida e hiperdensa no estágio agudo. que apresentava múltiplas cavidades de abscesso no externa irregular.2).3 Fig.5b . 135. Cavidades tuberculosas no pulmão (64) tipicamente se localizam nas zonas superiores e TB sempre deve ser considerada quando este predomínio é notado.4 Fig. formada pela membrana do abscesso.na Fig. levando a valores de atenuação marcadamente aumentados. circundantes.135. Cavidades de abscessos tipicamente possuem uma parede te HIV positivo.2a Fig. 135. Opacidades Focais 135 Diagnóstico Diferencial de Imagens Anelares e Cavidades Bronquiectasias ( ~ )também podem ter um aspecto cístico e múlti. 135. Fig.5a Diferentes dos abscessos. acompanhada de uma margem interna bem delimitada.3 é de um pacien - 135.e ) com níveis hidroaéreos espalhados (-+ ). Suas características de imagem são diversas e variam de imagens anelares bem-definidas no estado de resolução tardio (f. 135.

Uma radio- parede brônquica ele não somente se dissemina para o resto do pul. 133). central. Oresul. levando à pneumonia aguda com abscessos ( ) marcadas pela formação de uma bola de fungo (aspergiloma) em uma e níveis hidroaéreos ( ). Uma infecção primária é adquirida somente através da inalação ções de sua posição quando o paciente é movimentado. 136.136. Pacientes de quantidades maciças de esporos do fungo durante a colheita de imunocomprometidos podem desenvolver uma aspergilose pulmonar grãos ou feno . ( ) é circundada por um crescente de ar ( na Fig. especialmente em pacientes oriun- dos de regiões mediterrâneas. de crescimento rápido.2a Fig. 136.136.1 ) e altera- das.2b Necrose Tumoral no CB CBs avançados. Geralmente a bola mais freqüentemente infectam pacientes com defesas comprometi.2).3b) mostra a redu - mão por via broncogênica. Quando o tumor erode uma erroneamente como sendo uma cavidade de abscesso. podem cavitar como resulta. 136.3a Fig. Abscessos amebianos estão associados a eosinofilia sanguínea. mas o paciente pode eliminar através da ção da profundidade do nível líquido dentro da cavidade necrótica tosse porções do centro necrótico tu moral ( na Fig.3b . 136. grafia feita após aspiração broncoscópica (Fig. tado é uma cavidade necrótica (64) que é facilmente interpretada do de uma necrose isquêmica central.136 Opacidades Focais O diagnóstico diferencial deverá também incluir cistos da equinococose (hidátides) e abscessos amebianos. Fig. Fig.3a ). 136. Caso os abscessos continuem a progredir em um paciente imunocomprometido a despeito de antibioticoterapia de amplo espectro por via IV. Aspergilose Fungos de gênero Aspergillus são os patógenos oportunistas que cavidade preexistente ou foco de bronquiectasia . deve-se suspeitar de um abscesso por fungos (ver p. Infecções por Aspergillus fumigatus geralmente são invasiva (Fig. 136. 136.1 Fig. Casos suspeitos devem ser investigados por meio de ultra -som ou TC do fígado e baço para procurar por lesões coexistentes nestes órgãos.

Ouiz. 137. 137.1 Fig. m Uma criança pequena e emagrecida proveniente de uma região mentos no tórax superior e região do ombro. 137.1? Qual é seu diagnóstico presuntivo? que a radiografia sugere? Fig. 137. bronquite crônica e disúria. 137. 137.4 Descrição: Descrição: DO: DO: PrO: PrO: . portadora de respiratória em uma unidade de cardiologia (Fig.3). 137.3 Fig.2 Descrição: Descrição: DO: DO: PrO: PrO: Eil] Um homem por volta de 65 anos de idade apresenta dificuldade Em Uma mulher diabética perto dos 60 anos de idade.2). queixa-se de febre e mal-estar. Em qual segmento pulmonar localiza-se a opacidade (Fig.Auto-Avaliação! Sif) Um homem idoso apresenta -se com dor e limitação de movi . O Figura 137. Escreva todas suas observações e forneça um diagnóstico presuntivo.4)? Como você a interpretaria? I I Fig. O que você nota na de guerra é avaliada por dificuldade respirató ria (Fig.

Quiz. 138.4). 138. Des- zação das alterações ao interpretar a me físico notam-se sinais da síndrome ta vez. 138. 138. indesejável e letargia (Fig.2 Fig.3 11 m Esta radiografia de um homem idoso originário da Ucrânia mostra numero- m Uma mulher idosa apresenta-se com uma história recente de perda de peso m Você recebe um caso de "seguimento" para o qual não há história ou radiogra- sas alterações (Fig. 138. 138.4 Fig. 138. você está por sua conta.Auto-Avaliação! [[!] Guardas trouxeram um prisioneiro para sua avaliação e você deve determinar m Uma mulher de aproximadamente 40 anos de idade apresenta-se com quei- m Um homem homossexual apresenta-se num estado quase caquético. Note a locali. fias prévias disponíveis (Fig.1 Fig.1)? Olhe atentamente! Fig. Você tem alguma dúvida (Fig.138.6).5 Fig. 138. as anormalidades que você observa na encarcerado juntamente com outros 1382). Ao exa.5). 138. Quais são suas impressões? Figura 138. Descreva se ele está bem o bastante para ser xas respiratórias e eritema nodoso (Fig.3: prisioneiros. radiografia! de Horner.6 . Quais são os seus achados? I Fig.

pneumonia Pneumoconiose p.Sinais de congestão p. Silicose. 140 Este capítulo voltará a diversas doenças do capítulo anterior que podem causar não somente grandes e pequenas opacidades. Depois de completar este capítulo você deve Checklist. mas Congestão e edema pulmonar p. 143 ser capaz de: Formas de pneumonia p. 144 • Identificar corretamente as variantes normais que produzem alte- rações lineares ou retas no interstício pulmonar. 146 patológicas verdadeiras. 151 • Descrever as características típicas da linfangite carcinomatosa e Linfangite carcinomatosa p. 150 monia. asbestose p. 149 • Descrever as caract erísticas típicas de diversas formas de pneu- Fibrose pulmonar p. Diagnóstico diferencial de • Distinguir sinais de congestão venosa pulmonar de alterações inflamatórias. Uuiz.Auto-avaliação! p. 154 . • Reconhecer um padrão intersticial para infiltração pulmonar. Bronquiectasias p. 147 p. 141 também alterações lineares ou reticulares (tipo rede) na radiotrans- parência do pulmão. 148 I • Distinguir congestão venosa pulmonar precoce de edema alveolar pulmonar. Opacidades Lineares e Reticulares Matthias Hofer Metas do Capítulo Variantes p. 152 citar os tumores primários mais prováveis. Pneumonia por • Diferenciar opacidades lineares normais ou retas de alterações Pneumocystis carinii p.

. . 140. O que podem ser estas faixas? (A resposta encontra-se no final do livro. 140. 140.Auto-Avaliação! mfJ Na radiografia lateral na Figura 140. volte às páginas 52 e 120 ou verifique as respostas no final deste livro. 140. 127) (Fig.4 você verá três faixas hipertransparentes verticais(_. comum em radiografias pós-operatórias e em pacientes de unidades 140. ver p..2a Fig.2a mostra uma terminação anômala da veia do lobo inferior direito nando na veia cava superior (SVC. ). nas veias hepáticas ou mesmo na veia porta. 140.1b Fig. que muitas vezes (PEEP).3) . Duiz. 140. que é observada de (t ) termina no sistema venoso hepático. 140 Opacidades Lineares e Reticulares Variantes A variante linear mais comum que você pode encontrar na região api. 140. Este tipo de atelectasia responde muito bem a exercícios res- de tratamento intensivo (UTI).3 11 Fig.2a mostra uma variante na qual a veia loba r ral termina junto ao arco( " ) da veia ázigo (15).140. ) substituindo a coluna de ar normal da traquéia. ( ~~ )na VCI. causando indefinição do topo na radiografia. piratórios ou ventilação com pressão respiratória final positiva sias redonda nas zonas pulmonares inferiores.1a Fig.4 Opacidades lineares horizontais (+ ) são um achado relativamente resultam de excursões respiratórias diminuídas devido à dor (Fig.2b Fig. Afigura 140. Elas representam locais de atelecta.1 ). Achados menos comuns são terminações anô.formada por um tra·eto atí ico da veia ázigo termi.. A prega pleu. na veia cava in- cai de radiografias póstero-anteriores (PA) é a fina linha de uma dupla ferior (VCI). malas de veias pulmonares específicas na veia ázigo. A Figura prega pleural (.) m Você lembra como distinguir a linha delimitante craniocaudal de um pneumotórax laminar da margem mediai da escápula? miJ Por que a clavícula ocasionalmente tem uma sombra horizontal acompanhante? Caso você tenha dúvidas com esta questão ou com a questão 47. hemidiafragma direito. Fig.

sença de Clerrames leurai~ (-t ) como a apresentada nas Figuras O componente intersticial da congestão muitas vezes é mais pronun.1). 141. cardíaca ao notarmos a cardiomegali associada (+-----+ ). para dentro dos alvéolos. 25). 141. 29). 21 ).3b) é a opacidade em vidro fosco do parênquima pulmonar que poupa uma estreita zona periférica (ver p. Algumas vezes isto evoca um reflexo de Euler-Liljestrand (ver p. 141.3b . aumentando o calibre dos vasos pul- monares superiores e apicais (Fig.2a e 141. Note novamente a pre- I· basal para apical ou ao desvio de sangue do fluxo pulmonar mesmo sença de derrames pleurais (-t ). Isto leva a opacida - t Fig. 141. 141.2b) e a pre- para dentro do interstício e. especialmente na posição em pé para o lobo su erior(LSI (ver p. 141. 141. 141. O aspecto típi- nas zonas pulmonares basais. como em des lineares e reticulares nas zonas pulmonares inferiores com inde um paciente com insuficiência cardíaca congestiva ou doença da finição asso ciada dos vasos. isto leva a um aumento de transudação de líquido inicialmente ção do átrio esquerdo( + ) na radiografia lateral (Fig. 141. mais tarde. bordas cardracas e folhetos diafragm6- válvula mitral. 141. Fig. existe um represamento de sangue de volta para as ticos. Podemos conclu ir que as opacidades têm uma patogênese veias pulmonares. causando um aumento da pressão.2b O edema intersticial compromete as trocas gasosas.3. 141 Congestão e Edema Pulmonar Quando a drenagem venosa pulmonar está comprometida.3) devido à redistribui ão co da tomografia computadorizada (TC) do edema intersticial (Fig. No nível capi. ciado nas porções basais do pulmão (Fig.a dilata- lar.1 Fig.2a Fig.3a Fig.

142. 142.A congestão veno- I t Fig.1a Fig.3a você precisa olhar também mostra resolução dos sutis derrames pleurais (t ).3b .1a). que o típico padrão em borboleta é obscurecido e não observado vel que as opacidades sejam causadas por infiltração inflamatória. 142. 142. que sema. 1422) . Na Figura 142. 10) e este está combi . acentuados (1ft ) e as finas linhas B de Kerley (+ ). Quando se nota um padrão "borboleta" de opacidades lineares e reticulares na região central do pulmão (ver p.3a Fig. o derrame acompanhante pode sertão pronunciado nado com cardiomegalia e derrames pleurais (Fig. 142. por exemplo (ver p.3 deve ajudá -lo a interpretar os casos duvidosos.3b). Ocasionalmente. A Tabela bem de perto para reconhecer os calibres vasculares pulmonares 143.142. 118).1b Fig. Fig. é imprová. tratamento com diuréticos e compensação cardíaca.142 Opacidades Lineares e Reticulares Edema intersticial devido à congestão pulmonar nem sempre afeta Figura 142. A quando a radiografia é vista pela primeira vez (Fig. 142. diografia de seguimento feita vários dias mais tarde (Fig.1b mostra uma regressão completa das alterações após as regiões pulmonares basais mais do que as zonas superiores.2 Congestão devida a Enfisema Pulmonar É particularmente difícil reconhecer congestão pulmonar em casos sa inicial torna-se menos óbvia quando você examina somente a ra- nos quais o interstício pulmonar encontra -se rarefeito devido a enfi.

o edema começa a entrar nos alvéolos a par. Caso a congestão se torne crônica. Estas sombras aé. Opacidades Lineares e Reticulares 143 Sinais de Congestão aortocoronário. A Figura panhada de numerosas linhas B de Kerley (+ ). A radiografia típico encontrar não somente uma combinação de derrames pleurais realizada no dia seguinte mostra retenção inicial de líquido no pulmão e cardiomegalia (Tabela 143. A radiografia inicial mostra cardiomegalia na ausên- Quando opacidades lineares e reticulares são devidas à congestão. inflamatórios.As linhas de Kerley 143. 143. é cia de congestão pulmonar significativa (Fig. 143. 18) > 16 mm em diâmetro [ S? ] • Detecção de linhas de Kerley (ver p.1a). 143. 143.1c Edema Pulmonar Alveolar Em estágios avançados. 143. 143. 143. acom- dos achados dentro de um período de dias ou mesmo horas. como opacidades focais com 3-5 mm de diâmetro. 21) • Delineamentos vasculares e bordas cardíacas mal definidos • Folhetos diafragmáticos mal definidos • Hilos acentuados e indistintos • Fissuras interlobares espessadas • Possível desvio de sangue para o lobo superior • Mais tarde.1b Fig. 144). opacidades focais confluentes (edema alveolar) b) Sinais adicionais Fig. pode culminar em fibrose pulmonar (ver p.1 mostra um paciente que foi submetido a uma cirurgia de bypass resolveram-se dentro de um curto espaço de tempo (Fig. Fig.3 .1a Fig.3). devido em parte ao possível aspecto de um broncogra- tir do interstício. Os ácinos e lóbulos recheados de líquido aparecem ma aéreo positivo (lllt ) (ver p.143. 150). reas confluentes (Fig.1b) em um caso de insuficiência cardíaca esquerda.1c).2) são difíceis de distinguir de infiltrados Checklist para detecção de congestão pulmonar a) Sinais indiretos (geralmente simétricos) I • Aumento das marcas vasculares pulmonares • Artéria pulmonar direita > 18 mm em diâmetro [ o ] • Artéria pulmonar direita (ver p.2 • Cardiomegalia (particularmente aumento atrial esquerdo na radiografia lateral) • Rápida progressão dos sinais • Derrames pleurais: muitas vezes direita > esquerda Tabela 143. mas também uma rápida progressão (Fig.

TC (Fig 144. tor. Note que estas alterações. oterapia. 144.. . dite.:·. neste caso após lavagem broncoalveolar (Fig. . Porém. são focais e Staphylococcus. 144. 144.2) . A radiografia mostra um padrão de infittração retículo-linear 144. - ... t Fig. ~ . 141-143). sas bactérias.! r• .1a é de um paciente Casos típicos exibem um broncograma aéreo positivo (" ) causado com um cateter de Hickman (4. - 144 Opacidades Lineares e Reticulares Formas de Pneumonia Pneumonia loba r clássica. que é causada por microrganismos tais como rentes da congestão venosa pulmonar (ver pp. . As formas mais derrame inflamatório associado será consistente com um diagnósti- comumente observadas nos dias de hoje são pneumonias focais. .. . causadas pelos infiltrados inflama- média direita (ZM) e na zona inferior (ZI). 144.1b I Fig. .1a Fig. . que neste caso afetam somente o pulmão direito. Os infiltrados inflamatórios não são mais visíveis copneumonias e formas intersticiais de pneumonia causadas por diver.. pelo aumento de densidade do tecido pulmonar peribrônquico (Fig. 144. unilaterais e não são acompanhadas de cardiomegalia.3) mostra finas densidades nodulares junto com ( ~ ) com sombras confluentes de espaço aéreo associadas (-t ) na zona opacidades lineares e reticulares. vírus e parasitas que podem infectar os pulmões através de inalação ou por via hematogênica. Klebsiella e Legionella e que infiltra lobos inteiros. tórios. co de pneumonia. um nou-se muito rara na era dos antibióticos modernos. .-.1b).3 .t. . bron. _.-(. .2 Fig. A Figura 144.) que estava imunossuprimido por quimi.

Absces- sos nem sempre são conspícuos como na Figura 135.1b).1). No Fig._. ex.. para o planejamento de lavagem broncos- escarro purulento). t . Um abs- cesso em estágio precoce pode ser reconhecido como uma opacida- de com uma cavidade central que pode (como neste caso) ou não pode ser observada somente através de busca cuidadosa.• .1a Fig. Opacidades Lineares e Reticulares De fato. I Fig. 145. Como você pode afirmar que tão pulmonar (ver pp. cópica)? (Caso você não lembre como fazer isso. ocasional. da (fie ) e na área retrocardíaca direita (+ )(Fig.. tosse produtiva e no lobo médio (LM) (p.2b .. 145. .1b Ocasionalmente. com o passar do tempo (Fig.. 142-143).1a).. -. volte à p. a pneumonia também pode afetar ambos os pulmões.._. 145. 145. No centro do infiltrado pneumomco plicação possível.3. progredindo mente é difícil distinguir a pneumonia de infiltração devido à conges...2 existe uma transparência sutil (6 ) que dos como resultado de uma infecção HIV ou quimioterapia.. são visíveis infiltrados na região peri-hilar esquer- casos e em pacientes com enfisema pulmona r( Fig. 28). especialmente em pacientes imunocomprometi. conter um nível hidroaéreo.. . ._. combinada com achados laboratoriais (leucoci. O diagnóstico destes casos muitas estes infiltrados estão localizados no lobo superior direito (LS) e não vezes é auxiliado pela apresentação clínica (febre. Nestes caso apresentado..2a Fig.. 145. 145. retrocardíaco na Figura 145. um abscesso pode desenvolver-se como uma com. tose ou eosinofilia em pacientes com infecções parasitárias). 145.

mas não responde a antibióticos. Isto cul - quicos. enquanto cli- malidades radiográficas ou mostrar somente um hemidiafragma ele. Algum tempo mais tarde. 146. em pacientes infectados pelo HIV e em lactentes prema. Exames de TC mostram opacida- mioterapia. nicamente o paciente desenvolve severa insuficiência respiratória e vado devido à redução da complacência pulmonar. Uma ca- turos com distúrbio da imunidade celular. 146. I Fig. 146.1a Fig. mina no aspecto de opacidades focais e em manchas. A despeito de um início precoce do tratamento. 146. requer ventilação (Fig. 146. Ocorre em pa.3 .1b Fig. o padrão de infiltra- mente que é freqüente observarmos massas dele em lavados brôn. Muitos pacientes inicialmente podem não apresentar anor.2). 146. bilateral e peri-hilar (Fig. as radiografias de tórax mostram um dades antigênicas. que poupa a periferia dos pulmões. 146.146 Pneumonia por Pneumocystis carinii Este microrganismo é classificado como fungo devido a suas proprie. ção intersticial aumenta com o passar do tempo (Fig. racterística ti ica de PcP é a ausência de derrames pleurais acom- panhantes e aumento de tamanho dos linfonodos hilares.1) cientes imunocomprometidos sob tratamento com corticóides ou qui.2a Fig.2b Fig.3). O microrganismo adere às paredes alveolares e prolifera tão rapida. de em vidro fosco das regiões parenquimatosas centrais. padrão de infiltrado inicialmente fino. 146.

te reumatóide. (ver p. 147. 147.1a Fig. Muitas outras drogas podem levar a uma reação alérgica no pulmão Envolvimento pulmonar também pode ser encontrado em doen~ as de indivíduos predispostos. por drogas geralmente são reversíveis e regridem rapidamente depo- bleomicina) também podem incitar a uma alveolite crônica. 147. 147. renal). caso você te com infiltração linfocítica do pulmão. sempre considere a possibilida - em favo de mel (ver p. 147.2b Fig.2a Fig. de de pneumonite induzida por drogas. is que a droga causadora deixa de ser administrada. 134). 1472).147. Opacidades Lineares e Reticulares Diagnóstico Diferencial de Pneumonia A atelectasia de um lobo ou segmento (ver pp. Fig. síndrome de Sjéigren.3b I Algumas drogas citostáticas (p.1 ) que lembra pneumonia. As ergilose mais monia aguda ou crônica com numerosas opacidades reticulares ou freqüentemente apresenta-se como um aspergiloma em uma cavidade confluentes (Fig. 112-116) causa um padrão preexistente (ver p. encontre estas alterações em um paciente sem evidências laborato- camente progressivas e culminam em fibrose pulmonar ou pulmão riais ou microbiológicas de infecção. metotrexato. 147. que é marcado por focos inflamatórios intersti. síndrome Churg-Strauss e granulomatose de Wegener zido por amiodarona. ciclofosfamida. 150)..1b Fig. espondilite anquilosante (HLA 827). artri- formes. levando a infiltrados eosinofílicos (ver Fig.3a Fig. Estas alterações são croni . ciais e finamente confluentes no pulmão. Estas alterações induzidas . fibrosan. Assim. 136) mas também pode incitar uma broncopneu- de opacidade( ~ na Fig. ex.4) ou a formas intersticiais de pneumonia com sintomas asmati. A Figura 147.3 mostra um exemplo de um efeito colateral indu. auto-imunes tais como glomerulonefrite (hematúria + insuficiência 132.

diversos símbo- (distância do ápice até o seio.1]. Limitada habilidade para avaliar 3-10 mm u 3-10 mm. bolhas. sã o pulmonar com dispnéia progressiva e eventual cor pu/mona/e.5-3 mm. Deficiências técnicas.5-3 mm < 1.1. ILO classificação de pneumoconiose Qualidade do filme Pequenas opacidades redondas Opacidades lineares. calcifica- 3 > 1/2 desta distância máxima (somatória de todas as placas longitudinais representadas por imagem) ções aórticas. Opacidades Lineares e Reticulares Pneumoconiose Pneumoconiose é uma silicosa pulmonar que pode desenvolver-se interstício.5 mm (micronodular) s < 1. alterações enfise- Calcificações pleurais matosas etc. medidas separadamente para cada lado) sulte material adiciona l caso vo cê 1 Uma ou mais calcificações com um comprimento combinado< 2 em trabalhe com exames para inca- 2 O mesmo que em 1.2]. elas podem facilmente entrar nos alvéo.5 mm. lineares diagnóstica +I. Oficia lmente reconhecida como uma doença ocupacional. mas geralmente desenvol. grosseiras pulmão e pleura u Impossível de interpretar Estas características são classificadas em uma escala de 0-3 pontos para quatro categorias principais e em outra escala de 0-12 pontos (não representada aqui) dentro de categorias principais. com um comprimento combinado de 2-10 em pacitação de trabalhadores ocu- 3 Omesmo que 2. mas sem perda q 1. Por gentileza. atelectasias. Fibroblastos e fibras de colágeno dão origem a zonas fibró- em operários que trabalham com cerâmica. fateadores de areia e ticas que causam distúrbios ventilatórios restritivos e obstrutivos. I A Uma ou mais opacidades> 1 em. 8. O mineradores que trabalham com pedras ricas em quartzo. com um comprimento combinado> 10 em pacionalmente expostos [8. não excedendo um diâmetro combinado de 5 em B Uma ou mais opacidades com um diâmetro combinado maior do que A e com uma área equivalente que não excede a área da zona superior direita C Uma ou mais opacidades com um diâmetro combinado maior do que B e com uma área equivalente que excede a área da zona superior direita I Anormalidades pleurais Espessura (medida a partir da margem interna da parede torácica até a margem pulmonar): a 3-5 mm b >5-10mm c > 10 mm Extensão longitudinal máxima Adiciona lmente. estágio crônico é caracterizado por estenoses vasculare s. altera- zo inorgânico. Como as partículas de dióxido de silício (Si0 2) têm ções pulmonares relacionadas com pneumoconiose têm sido classi- somente 2-5 J-lm de tamanho. sem perda de informação p < 1. (diâmetro mais freqüente) reticulares e reticulonodulares + Boa. hiperten- rer agudamente devido à inalação maciça. ficadas como a seguir. Pode ocor. . con- (somatória de todas as placas calcificadas. moderadamente de informação diagnóstica grosseiras +1-. medida separadamente para cada lado) los são utilizados para codificar 1 < 1/4 desta distância máxima (somatória de todas as placas longitudinais representadas por imagem) anormalidades do formato cardía - 2 1/4-1/2 desta distância máxima (somatória de todas as placas longitudinais representadas por imagem) co. com base em critérios do lnternationa l Labor los onde são fagocitadas pelos macrófagos e transportadas para o Office (ILO) [8. finas. ve-se gradualmente após 10-20 anos da exposição à poeira de quart.

.3 Asbestose Fibras de silicato inaladas a partir da produção de materiais de isola- mento. 149. As placas pleurais (ver pp.1 ) a múltiplas opacidades redondas zonas de enfisema e formação de placa . na Fig.4a Fig. (doença pulmonar obstrutiva crônica. pequenas e bem-definidas com 1-1 Omm em diâmetro (fibrosa nodu.1 Fig. nantemente as zonas pulmonares basais. Estas placas freqüentemente se tornam tilatório restritivo sobre o distúrbio obstrutivo. Silicose também está associada a maior incidência de câncer pulmo- lar). perior. 149. DPOC) é mais comum que dis- 133). 149. Calcificações tipo casca de ovo nos linfonodos peri-hilares Fig.. as alterações pleurais são predominantes e tipi. 149. Fig.5). ver p. Esta última condição produz um padrão tipo "tempestade de nar e predispõe à reativação da TB. camente consistem de placas pleurais na pleura ântero-lateral (" )e Na asbestose a espirometria mostra um predomínio do distúrbio ven- diafragmática (Fig. padrão tipo favo de mel (ver p. 149. variando de um padrão linear e reticular generalizados Alguns pacientes desenvolvem uma fibrose progressiva maciça. 53 e 56) mui. Elas promo- e diafragma( ~ ) (Fig... ( ~ ) são virtualmente patognomônicas para sil icose (Fig. .4a).4b). Ocasionalmente observa-se um predomínio da zona média e su. Causas adicionais de calcificadas( _. 150). Estas alterações afetam predomi- traste com a silicose. 149. túrbio restritivo do teste espirométrico. enfisema paracicatricial e eventual progressão para um I : vem o desenvolvimento de mesoteliomas e câncer pulmonar. tas vezes causam áreas de pouca nitidez nas margens cardíacas(+ ) Fig. 151). As radiografias também mostram altera- ções fibróticas no interstício pulmonar com áreas de bronquiectasias (ver p. 149.. papel e plástico causam fibrose pulmonar após um período latente de 15-30 anos após a exposição inicial. 149. 149.2 Fig.~.3). Em con.149. . pneumoconiose encontram-se listadas na próxima página . Distúrbio ventilatório obstrutivo neve" (Fig. 149..4b Fig. 149.5 . gráficos.2) que lembra a forma miliar da tuberculose (TB. com (fibrosa reticular difusa. têxteis. • Opacidades Lineares e Reticulares 149 Silicose Uma silicose pulmonar avançada pode ter diversos aspectos radio. 1 • • ~I • ·.

Elas incluem processos inflamató. As causas mais freqüentes encon- tram-se listadas na Tabela 150. vanádio.2a Fig.2). congestão pulmonar crônica.3 mostra um padrão em favo de mel pós-pneumônico ( ~) (doença de Boeck) e as poeiras inaladas listadas acima .1 Fibrose Pulmonar Doenças crônicas que podem culminar em fibrose pulmonar foram Este padrão pode estar combinado com transparências regionais revistas nas páginas anteriores.3a Fig. no qual a maior parte do parênquima pulmonar foi perdido e o medias- near e reticular muitas vezes é dominante nas radiografias de tórax.2b Fig. Outros tipos de partículas inaladas além do pó de quartzo (ver pp.3b Fig. 150.) • Indivíduos que trabalham com madeira e cortiça (moldes) • Beriliose (indústria aérea) • Indivíduos que trabalham com malte (mofo da cevada) • Lavadores de queijo (mofo) Tabela 150.4a Fig. Even. criando dispnéia aos exercícios seguida de dispn éia em repouso. o quadro clínico progride até um estado hipoxêmico com . Causas adicionais de pneumoconiose I Poeiras inorgânicas Poeiras orgânicas • Antracose (poeira do ca rvã o) • Pulmão do fazendeiro (umidade do feno) • Siderose (óxido de ferro) • Indivíduos que trabalham com grãos (gorgulho) • Bauxita (alumínio) • Criadores de aves (proteínas em gotas) • Metais pesados (estanho. baquetea- um aspecto radiográfico de ulmão em favo de mel (Fig. tualmente. tino desviado para o lado direito ( + ). 150.1. 150. titânio. 150. causadas por enfisema cicatricial pós-inflamatório (Fig. cobalto etc. tungstênio. Um padrão li. 150. A rios. mento dos dedos e outras manifestaç ões clínicas da cianose . 150. I Fig.4). 150. 150.4b As alterações podem progredir envolvendo todo o pulm ão. 148-149) podem causar pneumoconiose. o estágio final da sarcoidose Figura 150.

bronquiectasia ocorre escarro purulento. 151. varicoso (causado por junto ao brônquio. Cilíndrica Va ri cosa Sacular I Fig. as paredes destas pequenas passagens aéreas não são estabilizadas por anéis de cartilagem. muitas vezes com copioso ou fibrose pulmonar. observado nos exames TC axiais porque o brônquio dilatado apresen- Podemos distinguir entre três tipos morfológicos de bronquiectasias: ta um corte transversal maior que a artéria acompanhante localizada cilíndrico (mais comum em adolescentes). Um inal de · anel de sinete é nica e transposição visceral.3). pneumonia cas recorrentes de broncopneumonia. lobares.3 Fig. 151. sendo secundárias à ronguiolite da tenra inflnci .2. 151.2b .2a Fig.. ou saculares (lle nas Figs.1 Fig. de t ronco principal). Diferente dos brônquios maiores (seg- mentares. Esta doença predispõe a crises crôni - onal. irreversível de brônquios de tamanhos médio e pequeno. muitas vezes com envolvimento do pâncreas e Os achados radiológicos variam de sobras lineares paralelas ("linhas glândulas sudoríparas) ou uma Cteficiência de a 1-antitri sina (muitas de bonde elétrico " ) e uma distribuição regional de densidades linea- vezes envolvendo o pulmão basal em pacientes entre 30-40 anos de res espessadas aumentadas em tamanho até cavidades cilíndricas idade). 151. secreções em uma via aérea cronicamente inflamada leve à dilata- Bronquiectasias geralmente mostram um padrão de distribuição regi. ção das paredes brônquicas. 151. Menos comumente. como uma anomalia congênita ou no caso de brose cístic (produ- ção de muco viscoso. 151 Bronquiectasia Bronquiectasia é uma dilatação anormal.------------------------------------------------------------------~ .. 151. A síndrome de Kartagene é uma combinação de sinusite crô.

. lineares na radiografia de tórax. . .1b). a disseminação das célu.1b I Fig. Uma radiografia de seguimento em outro paciente com CB do lado las tumorais pode ocorrer ao longo das vias linfáticas assim como por esquerdo (Fig. 152.2b) mostra um aumento acentuado da linfangite outras vias... -. septos interlobulares espessados. . TC revela demonstrados nas páginas 76 e 129.r 152 Opacidades Lineares e Reticulares Linfangite Carcinomatosa Em pacientes com carcinoma brônquico (CB).2a Fig. que podem ter um aspecto em anel de contas...1a Fig.1a. 152.. ··-.2a). A radiografia também mostra possível infiltração do pulmão direito ra 152. 152. ( ~ ) e bolhas cicatriciais apicais ( ~ ).2b . 152.152.. . . 152.. Outros exemplos de CB são res (v ) que irradia do lado tumoral para a periferia do pulmão.. No paciente com CB hilar direito na Figu. junto com densidades micronodulares (Fig. 152. Fig. causando um aumento regional nas marcas reticulares e carcinomatosa em comparação com a radiografia prévia (Fig.· . a linfangite carcinomatosa forma um padrão de marcas linea.

mama. 153. ...6).'' _ Opacidades Lineares e Reticulares Um aumento da incidência de linfangite carcinomatosa também é Um padrão similar pode desenvolver-se após um período de latência de encontrada em pacientes com tumores primários do estômago ou aproximadamente 1 a 4 meses depois de radioterapia a 20 Gray ou mais. coleção através de aspiração percutânea por meio de agulha para tram anormalidades pulmonares. envolvimento difuso de todo um pulmão (Fig. você pode presumir após irradiação do mediastino. de opacidades lineares e pontilhadas que gradualmente coalescem e como ilustram ambos os casos aqui apresentados. Otípico padrão de bordas bem deli- ver-se em ambos os pulmões (Fig.4). ~~-~·' - '~.ou mesmo no • linfangite carcinomatosa se tornem visíveis em radiografias (Fig. 153.1 Fig. nível líquido visível (+ na Fig. 150).. 153.2). Fig.5). Alterações iniciais geralmente consistem que o paciente recebeu quimioterapia devido a uma doença de base. 153. Caso você observe um sis. podemos colher amostras da mama ou estômago e radiografias convencionais de tórax não mos. Apesar de isso ocorrer mais freqüentemente no lado da As alterações são confinadas ao local de radiação e são bem demarca- mama afetada (Fig. 153. das da área não-irradiada (Rg. • revelar inalação precoce ou defeitos de perfusão antes que sinais de Em casos de envolvimento pulmonar bilateral (Fig. 153. 153.6 . a linfangite carcinomatosa pode desenvol. muitas vezes culminam em radiofibrose (ver p. a representação por radionuclídeos verificar a presença de células malignas. 153. o que confirmará o diag- (cintilografia) pode ser útil em casos precoces. Estas imagens podem nóstico.1 ).2 Fig.. 153.4 Fig.5 Fig.. Fig. mitadas. neste caso com um ser erroneamente interpretada como fibrose pulmonar (ver p. 1533).1532) . 164).. 150).:-~·· . retas da pneumonite de radiação ( ~lle ) também é observado tema Port-A-Cath (+ )na radiografia (ver p. a linfangite pode 153. Caso também se desenvolva derrame.3 Quando ocorre dispnéia em um paciente com câncer de pulmão. _ · -. 153.

'.. ... complete todo o quiz antes de verificar a prejudicar respostas adicionais que "tirarão o suspense".~J.... . por gentileza.. · ..: .-• . -.. você poderá tindo que você obtenha o máximo da auto-avaliação. · • t I_. Caso contrário... m Você lembra dos critérios que podem ajudá-lo a diferenciar entre silicose e asbestose? Por gentileza._-.. não permi- chave de respostas no final deste livro.r~~i"'"~..lf'l-lft---~·-..Auto-Avaliação! Novamente. • • 154 Quiz. ·:~-: r-....._... escreva-os nas caixas abaixo: I Critérios de diferenciação Silicose Asbestose Locais de predileção de alterações fibróticas Defeitos espirométricos de ventilação? Características muito típicas e sua localização: m:!] Escreva de memória alguns sinais típicos que distinguem congestão pulmonar de infiltrados inflamatórios: I Checklist: sinais de congestão pulmonar Sinais diretos Sinais indiretos I m Quais sinais são consistentes com infiltração inflamatória do pulmão? I l:iJ Qual é a diferença entre PcP e outras formas de pneumonia? Por que a detecção precoce da PcP é tão importante? ."'"1"-:. . r~ 1<~·'../ 0• lo I\ 1 .'-'::'1'~~~~-:.

155. 155. Qual é seu diagnóstico? I I Fig.. 155. 155. letargia severa e certa irritação da garganta (Fig.. - . T ~.3a Fig. . Ela apresenta febre.2).3).. 155.. :.·~~:~_·:~·" -~.3b (Dia seguinte) .. ~ ·.. Quiz. Fig.. 155. ·. .2 lmJ Olhe para estas duas radiografias que foram feitas com um dia de diferença no mesmo paciente (Fig. .1 Fig..1) o mais com - pleta e sistematicamente que você for capaz: m:) Esta criança pequena fo i encaminhada a você com vesículas e pústulas pruriginosas cobrindo a pele e mucosa oral e com sus- peita de otite média. 155.Auto-Avaliação! 155 m Interprete esta radiografia em sup ino (Fig.

2. 156. Quais as opções diagnósticas e terapêuticas que você consideraria para este paciente? I Fig. 156.3a Fig. aqui estão duas radiografias do mesmo paciente portador de HIV (Fig. Qual aspecto da histó- tórax de rotina (Fig.156 Quiz .3).2 ml) Como desafio final.1 Fig.Auto-Avaliação! ~:la Uma mulher de 42 anos apresenta-se para uma radiografia de l:iJ Descreva as anomalias da Figura 156.3b (Dia seguinte) . 156. 156. 156.1) O que você observa? ria do paciente você gostaria de saber e quais as perguntas que você faria? Fig. Faça um diagnóstico diferencial. 156.

166 • Conhecer os passos envolvidos na colocação de um cateter veno. Bomba em balão intra-aórtico p. Tubos endobronquiais p. 158 Este capítulo trata dos materiais estranhos mais comumente encon- trados. ® Corpos Estranhos Lars Kamper Matthias Hofer Metas do Capítulo I Cateteres venosos centrais p. sistemas de marca-passos e diversas válvu. 182 . Sistemas port p. 164 las cardíacas e sondas. 172 de tórax. 179 I • Reconhecer diferentes tipos de próteses valvares cardíacas na radiografia de tórax. Cateteres de diálise p. Como estes materiais são amplamente utili- zados em cuidados médicos intensivos.Auto-avaliação! p. Duiz. Material estranho no díacos na radiografia de tórax e conhecer seus diversos modos de operação. trato gastrintestinal Corpos estranhos aspirados p. Sistema de marca-passo p. 171 • Descrever a posição correta de diversos cateteres na radiografia Próteses de válvulas cardíacas p. 165 cê-los em radiografias de tórax. é importante saber reconhe. 178 p. como cateteres. 181 • Confirmar o correto posicionamento de um tubo endotraqueal. • Explicar as funções dos diferentes sistemas de cateteres. Ao completar este capítulo você deve ser capaz de: Cateter de artéria pulmonar p. 167 so central (CVC) e reconhecer as complicações mais freqüentes na radiografia de tórax. Checklistdos materiais estranhos p. 177 • Ser capaz de distinguir diferentes sistemas de marca-passos car.

favorecemos a terminaç ão da veia ázigo na VCS ao relacionadas com a inserção do mesmo.2) Cateter de amplo lúmen por diálise em longo prazo • Utilizado em pacientes sem fístula ou shuntde diálise • Diferente do cateter de Shaldon.2) ou levemente acima do posicionada na veia cava superior (VCS) aproximadamente a 2 em brônquio principal direito (14a). A Fig. aplicações incluem quimioterapia em crianças • Introduzido na veia subclávia ou veia jugular interna sob controle radiográfico I • A ponta é avançada através da veia cava superior até o átrio direito • O risco de infecção é reduzido através do uso de um cuffantimicrobiano e tunelizando-se o cateter através de tecidos subcutâneos antes de sair da pele • Retenção é auxiliada por um cuffde dácron que adere à pele Cateter de amplo lúmen para diálise aguda e terapia de reposição de volume Shaldon • Avançado através da veia cava superior até o átrio direito (ver Fig.2 I Tipo de cateter Aplicações Cateter plástico para administração central de drogas com propriedades venotóxicas e cardiotóxicas cvc • Cateter é introduzido no sistema venoso através de um local de venopunção (geralmente na metade superior do (cateter venoso corpo) central) • A ponta é avançada através da VCS ao átrio direito CVC de demora.1 ).1]. 158 CVCs Cateteres Venosos Centrais Relatórios publicados variam um pouco em relação às marcas radio - Radiografias de tórax são realizadas após a colocação de um cateter gráficas para o posicionamento da ponta do cateter (+ ). geralmente é avançado para dentro do átrio direito através da veia subclávia (ver Fig.3 . 158. 158. 158. 165. 165. Por razões venoso central (CVC) para verificar a posição e excluir complicações práticas [9. Diversos tipos de cateteres diferentes proximal à abertura da VCS para dentro do átrio direito (Fig.4) • O risco de infecção é reduzido com o uso de cuffantimicrobiano e tunelizando-se o cateter através de tecido subcutâneo antes de sair da pele Reservatório de plástico implantado subcutaneamente (sistema porfJ para múltiplos ciclos de quimioterapia • Sistema portconsiste de um cateter venoso central e um portde injeção colocado subcutaneamente (ver p. 164) Port subcutâneo • Avançado através da veia cava superior até o átrio direito • Reservatório de plástico acessível com agulhas portespeciais Tabela 158.3. 158. e suas aplicações são revistos na Tabela 158. A ponta do cateter deve ser nível da bifurcação traqueal ( ~ na Fig.1 Fig.

• Uma seringa com anestésico local (C). a experiência mostrou que o melhor local para a seguinte: inserção da agulha é aproximadamente 1-2 em abaixo da clavícula na • Diversas seringas com solução salina isotônica (A).4) e passada junto ao osso. CVCs 159 Inserção de Cateter O cateter é inserido utilizando-se a técnica de Seldinger. Na fotografia.159.1 Kitestéril de cateter. o dedo médio indica a direção da inserção da agulha.5). Fig. fora (Fig. Em pacientes com baixa pressão ar- ângulo raso com a pele (Fig. 159. 159. . o ângulo da agulha é ajustado de modo que a ponta terial através de uma gasometria ou registrando-se uma forma de se encontre dirigida em direção à articulação esternoclavicular ou onda de pressão. tração distai no braço ipsilateral posicionado em li- nha com o eixo corporal longitudinal e leve rotação externa do braço 11 agulha é avançada um pouco mais tracionando-se o êmbolo até que a podem facilitar a inserção da agulha. A agulha é avançada em direção à clavícula • Um CVC com torneirinha de três vias (K). O lado ipsilateral do tórax é coberto com um campo • Um fio-guia (F). 11 Fig. direcionada a um uma punção arterial inadvertida.6 Aspiração. 159.5 Ajuste em direção à fossa jugular. 159. • Um bisturi (B ). vaso (Fig. 159.3). 159. Estas manobras fornecem ten - súbita aspiração de sangue( ~ ) confirme que a agulha adentrou um são máxima sobre a veia subclávia e movem-na para a frente.2 Desinfecção. álcool por meio de movimentos rotatórios numa espiral de dentro para • Um dilatador de vasos (E). Fig. Para um A bandeja estér"1l para ·mserção de cateter (Fig. Fig.1) deve incluir o cateter de subclávia. fossa jugular (Fig. A inserção da agulha de introdução é feita em dois passos: ini. 159. A área ao redor do local de inserção é lavada com uma solução de • Uma seringa com uma agulha introdutora (D). Fig. Pulsações da coluna sanguínea e a cor do sangue podem significar cialmente a agulha (D) é inserida junto à clavícula. A Em alguns casos. linha médio-clavicular (MCL). Fig. estéril fenestrado e o local de inserção é infiltrado subcutaneamente • Material de sutura (G) e clipe (H). 159. da agulha (Fig.3 Anestesia local. com aspiração contínua e o anestésico local é injetado junto ao trato • Compressas estéreis e fita adesiva (J ). Num terial ou baixa oxigenação podemos distinguir o sangue venoso e ar- segundo passo. 159. com anestésico local (C).6).4 Punção em direção à clavícula. 159. 159.2).

160. a torneirinha de 3 vias deve ser aberta O CVC deve ser previamente preenchido por uma solução salina iso. tilúmen e. o fio-guia de inserção é incisionado com um bisturi (B) (Fig. conseqüentemente.6 . 160. Então. 160.4) e avan.2 Fig. I Fig. Ofio-guia deve protrair-se a partir da parte distai de um sistema mul- çado aproximadamente 16-18 em junto ao lúmen vascular (Fig. 160.3). avançado por uma distância de aproximadamente 20-25 em (Fig.5). 160. ( ~~ )como demonstrado na Figura 160. 160 CVCs Depois de confirmado o posicionamento intravenoso.1). 160.6.4 Fig. 160. A agulha é removida de sobre o fio de Seldinger e o local de Fig. O cateter é avança- Mesmo durante uma inserção emergencial de cateter. o trato da Seldinger (F) é introduzido através da agulha pré-inserida (D) ( ~ ) e agulha é alargado com um dilatador plástico rígido (E) ( ~ ) na Fig.1 Fig.160.3 Depois.2). lembre-se do sobre o fio-guia de Seldinger até que a terminação do fio (1ft ) pro- sempre de assegurar a terminação livre do fio (1ft ) com seus dedos traia do cateter. 160.5 Fig. 160. 160. o cateter (K) é passado sobre o fio-guia (F) (Fig. nesta parte! tônica como precaução contra embolia gasosa .

CVCs 161

Depois que o fio-guia ten~- sido removido, o êmbolo é puxado para pode levar a embolia aérea ou sangramento a partir do cateter,
trás ( ~ na Fig. 161.1) para aspirar sangue (" )e confirmar o posicio- dependendo da pressão venosa central.
namento intravascular do CVC. Então o cateter é limpo por meio de
uma solução salina isotônica ( ~ na Fig. 161.2). Quando se utiliza um O risco de embolia aérea pode ser reduzido posicionando-se o paci-
cateter multilúmen, este processo é repetido para cada lúmen (!). ente com a cabeça inclinada para baixo. Esta posição irá aumentar a
Antes que a seringa seja removida, é importante verificar o efetivo fe- PVC hidrostática e aumentar o volume de sangue nas veias supe-
chamento das três torneirinhas (Fig. 161.3). Uma torneirinha aberta riores do pescoço.

Fig. 161.1 Fig. 161.2 Fig. 161.3

Para assegurar a retenção do CVC, um clipe plástico (H) é preso A manutenção do cateter inclui inspeções regulares da ferida e tro-
ao cateter e suturado à pele em cada lado (Figs. 161.4, 161.5). O cas de curativo. Geralmente um CVC é mantido no lugar por 10-14
local de entrada é coberto com uma compressa de gaze estéril (J) dias caso o local de entrada pareça estar normal. O CVC deve ser
e uma fita adesiva (Fig. 161.6). Especialmente em inserções difí- removido de vez caso sejam percebidos sinais locais ou sistêmicos
ceis ou emergenciais deve ser feita uma radiografia uma hora de infecção sem um foco identificável. Caso se suspeite de uma
após a inserção para verificar a posição do cateter e descartar infecção associada ao cateter, a ponta do cateter deve ser testada
complicações. para microrganismos patogênicos e resistência antibiótica.

I

Fig. 161.4 Fig. 161.5 Fig. 161.6

Alternativamente, o cateter pode ser posicionado guiado por eletro- va (D). Ela permanece negativa mesmo quando a ponta do cateter
cardiograma (ECG) registrando -se um ECG contínuo via ponta do inadvertidamente é posicionada na veia cava inferior (IVC) (E) (Fig.
cateter (Fig. 162.1). Enquanto a ponta do cateter se encontrar no sis- 162.2).
tema venoso, será registrada uma forma de onda normal (A) quando
o cateter passa através da SVC. Quando a ponta do cateter entrar no Durante a inserção, o cateter é avançado até que a amplitude da on-
átrio direito, a onda-p (_., ) passa por uma alteração morfológica da -p aumente (C). Então ele é retraído até que a amplitude da onda-p
característica de uma forma monofásica (pico isolado) (B) para uma volte ao normal (8).
deflexão bifásica (C) no ECG (Fig. 162.1 ). Quando a ponta passa o nó
sinusal, a amplitude da onda-p declina e finalmente torna-se negati-

A

B

c

D

E

Fig. 162.1 Fig. 162.2

Finalmente o cateter é puxado por mais 2 em de seu local, colocan- posicionado na VCS (1 ). A radiografia é útil não somente para verifi-
do-se a ponta do cateter seguramente na VCS (Fig. 162.3). A Figura car o posicionamento do cateter, mas também para detectar compli-
162.4 mostra uma radiografia da ponta de um CVC (+ )corretamente cações relacionadas com a inserç ão do cateter (ver p. 163).

I

Fig. 162.3 Fig. 162.4

Complicações
Caso o cateter seia avançado muito rapidamente, a ponta do cateter manobrada para dentro da VCS. Caso isso ocorra, o cateter deve ser
(+ )pode entrar no átrio direito (Fig.163.1) e precipitar uma arritmia car- removido e um novo cateter deve ser inserido, pois ele não é estéril o
díaca. Caso o cateter tenha sido posicionado muito profundamente, suficiente para avançar novamente ou para ser reposicionado. Pneu-
deve ser retirado até um ponto situado imediatamente fora do átrio. Em motórax é outra complicação possível, especialmente durante a inser-
casos extremos, o cateter pode estender-se até uma veia hepática ou ção de um CVC subclávio. Conseqüentemente, a colocação deve ser
ser erroneamente direcionado para outros vasos (Fig. 1632~ Na Figura checada através de uma radiografia expiratória, particularmente de-
1633 a ponta de um CVC jugular ( ~ )foi passada da veia jugular para pois de uma inserção subclávia complicada (ver p. 191 ). Uma compli-
dentro da veia subclávia, perdendo a VCS. A parte superior do cateter na cação rara, porém séria, é um tamponamento cardíaco causado pela
Figura 163.4 formou uma alça ( G ), apesar da ponta ( + ) poder ser entrada inadvertida do cateter dentro do saco pericárdico.

55b 55a 55a 55b

Fig. 163.1 Fig. 163.2

I

Fig. 163.3 Fig. 163.4

164 Sistemas Port

Sistemas port subcutâneos são usados para tratamento ambulatorial abaixo da clavícula (23) e a ponta do cateter( + ) encontra-se na VCS
em longo prazo com drogas venotóxicas administradas centralmente (1) exatamente acima da entrada para o átrio direito (2). A posição
(p. ex., quimioterapia). O port é implantado cirurgicamente como a intravascular do cateter portpode ser confirmada através da adminis-
seguir: o cateter é inserido na veia cefálica guiado porfluoroscopia e a tração de contraste como mostra a Figura 1642: o trajeto do cateter e o
ponta do cateter é avançada através da veia subclávia para dentro da extravasamento do meio de contraste( ~ ) distai à ponta do cateter( " )
VCS . Então, é implantado o reservatório entre o músculo peitoral e a são claramente visualizados. Apesar de a ponta do cateter projetar-se
fáscia corporal. É feita uma radiografia pós-operatória para excluir corretamente dentro da VCS (1 ), pode ser observado um vazamento
complicações relacionadas com punção. A Figura 164.1 mostra o cor- extravascular do meio de contraste( ~ ) no tecido abaixo da clavícula
reto posicionamento de um sistema port. O reservatório (f- ) projeta-se (23). Isto significa um vazamento no sistema proximal do cateter.

Fig. 164.1 Fig. 164.2

O envoltório de titânio dos sistemas port mais antigos (Fig. 164.5) lado anterior do músculo peitoral esquerdo. Gerações mais novas de

I pode causar artefatos nas imagens de ressonância magnética (RM).
Na Figura 164.4 o envoltório produziu uma ausência de sinal (-a- ) no
sistema port (Fig. 164.3), no entanto, são compatíveis com RMI e não
causam artefatos preocupantes( + na Fig. 164.4).

I
L Fig. 164.4 Fig. 164.5
Fig. 164.3

165. Eles não devem ser utilizados para obtenção de amos.4 Fig. Geralmente possui um único ma que a ponta do cateter de Demers (o+ ) encontra -se no átrio direi- lúmen e é feito de um material mais flexível. maiores (Fig. deve ser tracionado Demers.. 165. pode ser positivamente distinguida da sombra cardíaca. Caso o duplo lúmen e é feito de um material mais duro que o cateter de cateter de Shaldon seja avançado muito além. na VCS (1) e ocasionalmente na veia inguinal. -~ o •.3 mostra a to estão o cateter de Shaldon (L) e o cateter de Demers (M) (Fig.• 1 . Ele também possui um colarinho de feltro ( ~ na Fig. mas a ponta do cateter não com um curativo estéril. O lúm en é preenchido acesso vascular requerem atenção especial por parte dos médicos e com solução de heparina para prevenir trombose do cateter entre enfermeiras. 165. I • • .) pode fornecer uma marcação adicional bose aguda da fístula . . A O cateter de Shaldon é utilizado para acesso vascular temporário em ponta( + ) encontra -se na VCS (1) junto à entrada para o átrio direito situações emergenciais tais como insuficiência renal aguda ou trom. O risco de infecção. 165. A porção extra cardíaca risco de infecção é reduzido cobrindo-se o local de saída do cateter do cateter (I> ) é claramente visualizada.1 ) que funciona como uma barreira para germes.5 mostra uma radiografia ânte . 165.3 O cateter de Demers (M) (Fig. 165. Cateteres de Diálise 165 Dentre os cateteres de diálise mais amplamente utilizados no momen. (2).4). reduzindo assim o risco direito (2) porque dentro da câmara card íaca são trocados volumes de infecção. _ _ I' -.1). É utilizado por não mais que 3 semanas devido ao seu maior para dentro da VCS para eliminar o risco de uma perfuração atrial. .. O cateter de Shaldon geralmente possui um e normalmente deve projetar-se acima da ponta do cateter. Como demonstrado na Figura 1652. 165. Geralmente.5 Fig. posição normal de um cateter de Shaldon na radiografia de tórax. Diferente do cateter de to (2). __ -. 165. Outra vantagem deste cateter é que geralmente ele é inserido Shaldon. o ro -posterior (AP) de um cateter de Demers.. I • II""Y . . ele é introduzido trajeto completo ( ~ ) do cateter deve ser visualizado. . Fig. a ponta do cateter de Demers é colocada dentro do átrio em um túnel através do tec ido subcutâneo. sessões de diálise.6 Devido ao maior risco de trombose e infecção. 165. 165. 165. A bifurcação traqueal (f. A Figura 165. as linhas centrais de tras de sangue ou administração de infusões.1 Fig. A Figura 165. . .1) tem uma durabilidade suficiente ção é feita através de uma radiografia lateral (Fig. que confi r- para 1 ou 2 anos de serviços contínuos.6).2 Fig. A identifica- I 2 Fig.

130) e hemoptise. qual a forma de onda pulsátil da artéria pulmonar reaparece (PA). ) na variação de 15-30 mmHg (VD). Cateteres de artéria pulmonar (Swan-Ganz [9. sub. a pressão diastólica (t ) aumenta abrup. a artéria pulmo- através de uma via venosa central. enquanto o valor sistólico (• • ) mostra instantânea do cateter é monitorada através do registro de uma onda pouca ou nenhuma alteração (AP). mas um balão inflá. 191) e forma- possível medir as pressões na circulação pulmonar. Depois que a ponta passou são sistólica desaparece (PCPE). ocorre o seguinte: a cur- cava ou no átrio direito de um paciente sadio.1 Fig.3]) São utilizados Uma radiografia de tórax é realizada para excluir complicações rela- para monitorar pacientes hemodinamicamente instáveis. hemorragia intrapulmonar (ver p. Além disso. 166. 166.2 Enquanto o cateter está sendo manipulado para o seu lugar.2. Eles tornam cionadas com a inserção. São inseridos ção de alças( ~ ) pelo cateter (Fig. a posição ta mente para 6-12 mmHg. tais como pneumotórax (ver p. 166. 166. Isto pode causar xo sanguíneo da VCS (1) através do átrio direito (2) e ventrículo e. Quando o balão inflado alcança o de pressão (Fig. Com a ponto. ponta do cateter ou hiperinsuflação do balão. como os CVCs. 9. a curva de pressão do ventrículo direito ser levemente inferior à pressão diastólica na artéria pulmonar. Quando a ponta do cateter se encontra na veia ramo da artéria pulmonar ocluindo seu lúmen. A pressão média a este nível deve através da válvula tricúspide.2). 130O) Balão inflado Balão inflado I AO = Átrio direito I 20 = Ventrículo E E IVD direito 10 AP = Artéria o pulmonar AO VD AP PCPE AP PCPE = Pressão capilar pulmonar encunhada Fig. Fig. 1663).166 ---~--------------------------------------------------------1 Cateter de Artéria Pulmonar seqüentemente.166. a inserção está completa e o balão é desinflado. para dentro de uma artéria pulmonar (Fig.3 . a forma da onda indica va de pressão mostra súbita queda na amplitude( ~ ) e o pico de pres- uma pressão média de 2-6 mmHg (AO).1). Neste mostra pressões sistólicas(. nar pode ser lesada devido à penetração da parede vascular pela vel na ponta do cateter (o+ ) permite que o cateter seja levado pelo flu . momento no I entrada na artéria pulmonar.

4) observando-se a posição localizações. sensing duplo (A+ V). inibi ção de pulso Pacíngventricular ( ~ )conforme necessidade com um complexo ventricular deformado Pacing duplo (A + V). 167. mas o átrio( + ) e ventrículo( + ) também pode ser estimulado individualmente Pacing atrial. sensing ventricular. impedância muscular) Tabela 167. 167. por exemplo. Em muitos casos é possível determinar o modo de estimulação da uni- t ro do ventrículo direito( ~ ) ou átrio( " ) e mantidos seguros nestas dade de marca-passo (Tabelas 167. Fig. ··-=---.4] Modo de pacing Função Traçado ECG típico I Pacing ventricular. to de eletrodos ou fraturas dos fios do marca-passo podem ser rápida dos em uma bols a cutânea sobre o músculo peitoral (Fig. I Sistema de Marca-Passo 167 Hoje em dia a maioria dos sistemas de marca-passo são implanta. ··<.3..-~. 167. 167. -· .·v . estimulação ventricular após sensing de uma onda p espontânea) Adaptação à freqüência: Adaptação a varias condições de stress. inibição de pulso Pacing atrial ( ~ )conforme a necessidade com um complexo ventricular no rmal.2b Codificação de características de marca-passo Pacing Sensing Modo de resposta Freqüência de adaptacão 0= nenhum 0= nenhum 0= nenhum O=nenhum A= no átrio A= no átrio I= inibido R= adaptativo à freqüência V= no ventrículo V= no ventrículo T = desencadeado O= duplo (A+ V) O = duplo (A+ V) D = duplo (T + I) Inibido: Geração de pulso é inibida pela atividade cardíaca (modo de resposta mais comum) Desencadeado: Pulsos são gerados em resposta à atividade cardíaca espontânea (p. inibição de pulso e desencadeamento Pacing atrial e ventricular são desencadeados seqüencialmente caso necessários( ~~ ).~·~1! . Complicações tais como pneumotórax. Os e facilmente diagnosticados na radiografia de tórax (Fig. Atenção: use somente com condução AV intacta Tabela 167.2a Fig.3 [9. .• ..1).2).. I I• •. com base em parâmetros biológicos (intervalo OT. 167. eletrodos são avançados através da veia braquicefálica para den... • ' ' ' . desalojamen- e o número de fios do marca-passo.1 Fig. ex. freqüência respiratória.4 . sensing atrial. 167.:.

1b Fig.4] . Outros modos são estritamente para Uma desvantagem deste modo de estimula çã o é a excitação não-fi - uso diagnóstico e quase nunca utilizados para operação permanente siológica (retrógrada) do átrio pelo ventrí culo direito . o eletrodo ventricular (+ ) é direito(+ ) e outro no ventrículo direito(+ ). I L Fig. Quando a fre. Como no marca-passo VVI.1c Marca-Rassos DDD (Fig. 168.2b Fig.1a Fig. por exemplo.2c . tricular espontânea e liberam impulsos somente quando a taxa ven- ca-passos modernos são designados VVI (aproximadamente 52%).168 Sistema de Marca-Passo -~----- Os modos de estimulação mais comumente utilizados nos mar.2a Fig. diarritmias com fibrilação atrial. Marca-passos Wl (Fig. próximo ao diafragma entes com bloqueio atrioventricular (AV). implantado no assoalho do ventrículo direito. mar- do marca-passo. Neste caso os fios são claramente observados porque qüência cardíaca cai abaixo de um valor pré -selecionado. São utilizados em paci. 000 (aproximadamente 41 %). contração atrial e ventricular. 168. Fig. e VOO (aproximadamente 5%) [9. AAI (aproximadamente 2%. 168. (8) superpostos. Assim. resultando em uma melhor ejeção car. 168. 168. 168.2a-c) possuem um eletrodo no átrio díaca. 168. O eletrodo atrial (+ ) é claramente visível junto à Este retardo de tempo mantém uma relação mais fisiológica entre a borda cardíaca direita na radiografia póstero-anterior (PA) (Fig.168. tricular cai abaixo de um valor pré-ajustado. 168. (Fig. São inibidos pela atividade ven. o átrio e o não estão obscurecidos pela coluna vertebral ou aorta descendente ventrículo são sucessivamente estimulados (pacing seqüencial AV) .2c).2b). 168.1a-c) possuem somente ca-passos VVI são utilizados principalmente para o controle de bra- um eletrodo no ventrículo direito(" ).

para sensing.1cl que é incapaz de afetar a freqüência ventricular na presença de um Fig.o =-=--==:L. uma vez fraturas do fio (Fig.. sejam submetidos à cirurgia cardíaca aberta . 169.:.1a Fig. 169. 169. Neste caso. 169. o paciente recebeu um desfibrilador implantado (ver ( lle) que bóiam livremente no átrio direito (Fig.asso VDD permite pacing seqüencial AV sem 2 eletrodos incapaz de realizar pacing atrial. 169. que pode ser reconhecido pelo isolamento ( -&-)do fio ven- não estão em contato com a parede atrial. os fios de bido pela atividade atrial espontânea e assume somente quando a cerclagem esternal (52) estarão superpostos à ponta do eletrodo freqüência atrial cai abaixo de um valor mínimo pré-ajustado. 169.1bl A radiografia lateral fornece pacing AAI é apropriado somente em casos em que a condução AV uma incidência não-superposta que mostrará claramente quaisquer está intacta (p. utilizando-o para sensing e pacing. Neste caso. são utilizados somente tricular. De fato.1c O arca. 169.21 Como os anéis Fig..2 Fig. 169. Diferente de um marca-passo DDD.1b Fig. Não é incomum que pacientes com um marca-passo átrio dire.3a) serve para distinguir este marca-passo da unidade utilizado tanto para sensing como pacing.lto. O marca-passo é ini. a unidade VDD é I Fig.. 170.3b .~ bloqueio AV. A visualização dos anéis atriais ( + separados. Um único eletrodo é colocado no ventrículo direito ( " )e na Fig.2).3a Fig.. numa síndrome isolada do nó sinusal). Mas os fios portam 2 anéis VVI. 169. 169. atrial ( + )na radiografia PA (Fig. ex.

dependendo da natureza da dores-cardioversores implantáveis (ICDs [9.- 170 Marca-passos biventriculares são utilizados em pacientes com insu- fici ência cardíaca termin al. 170. Eles possuem tórax por seu isolamento mais grosso(+ na Fig. um eletrodo especialmente isolado(.1a Fig. ou com um bloqueio signifi- O pacing biventricular simultâneo promove uma estimulação mais rápida do miocárdio ventricular esquerdo que em marca -passos com cativo do ramo esquerdo. este modo de pacing pode melhorar a ejeção cardía - para a estimulação do miocárdio ventricular esquerdo. é passado através do seio coronário e colocado em uma veia coroná- ria( + na Fig.1).1c Além da função antibradicardia dos marca-passos acima. Em pacientes com um bloqueio do ventrículo direito (4) estas unidades possuem um terceiro eletrodo ramo esquerdo. b). 170. O eletrodo ICD pode ser identificado nas radiografias de nívei s para interrompertaquicardias com risco de vida.2a Fig. Este eletrodo ca ao prevenir contrações ventriculares assíncronas. C:tesfibrila versão ou desfibrilação para o coração. 2 Fig.5]) também estão dispo.2a. 170. 170. 170. arritmia. 170.2b ._ ) que libera o pulso de cardio- I t Fig.1b Fig. por exemplo. 170. Além dos eletrodos no átrio direito (2) e somente um fio ventricular direito..

4b Fig. Stent nários ( ~ ) podem ser observados algumas vezes em radiografias realizado como uma alternativa minimamente invasiva ao tratamento torácicas convencionais (Fig. demonstrando assim o trajeto para- vertebral da aorta descendente. 171. Fig. Quando o balão está corretamente posici- ficiência cardíaca terminal até que possa ser realizada a cirurgia car. 171 . a visualização radiográfica depende do conteúdo de metal do Na radiografia lateral (Fig. Mais do que na representação por imagem de próteses valvares car- moral para dentro da aorta descendente com auxílio de um cateter. poderá ocluir intermitentemente os ramo s supra -aórticos. 171. bradiarrítmica. o fluxo irrestrito do sangue durante a fase de ejeção do ciclo cardíaco.3 o marcador radiopaco pode ser observado na termina- exemplo.4b) o material do stent é projetado sobre os corpos vertebrais (26).61) é utilizada em pacientes com choque cardiogênico.7] . Fig. 171. 171. podendo servirtambém como medida temporizante na insu.Bomba em Balão lntra-Aórtico Bomba em dispositivo de balão intra-aórtico de contrapulsação As radiografias são obtidas para verificar a posição do balão. o marcador deve estar distai à origem (6e ) da artéria subclávia díaca. 171. 171. 171. I Fig. ção superior do balão (• ). 171.4a Fig. onado. 171.3 Marcador IABP. 171. pelo miocárdio.2 Sístole. Mesmo implantes de stentintracoro- implante e da freqüência cardíaca . Um stent pode ser definido sem artefatos de movimento somente em pacientes com uma freqüência lenta. Caso o balão tenha sido colocado muito para para aumentar a perfusão coronária e reduzir o consumo de oxigênio cima. por Figura 171.5 . O stent( 6e ) é passado através da artéria te.2) para permitir levando à isquemia cerebral.2). Desinfla-se durante a sístole (Fig. O balão intra-aórtico ( ~ )infla .1) esquerda (Fig.1 Diástole.se durante a diástole (Fig. cirúrgico para aneurismas torácicos ou dissecções da aorta descen- dente (Fig. Fig. díacas.5). 171. Na (IABP (9.4a) [9.

mecânicas. A cirurgia é indicada para praticamen- te todo paciente sintomático e deve ser realizada num estágio pre. As válvulas biológicas. Por este motivo. A maioria dos pacientes tratados com válvulas biopro. podem funcionar indefinidamente no corpo. especialmente em doenças tais como a insuficiência vulas do coração do porco ou pericárdio bovino e funcionam da mes. Próteses valvares mecânicas Biopróteses valvares Modelos mais antigos Modelos mais novos • Sem necessidade de anticoagulação por Vantagens toda a vida Balão e • Longevidade limitada Folheto duplo Desvantagens gaiola • Susceptibilidade a depósitos Válvulas mecânicas Por exemplo. Principais complicações de próteses valvares cardíacas • Deterioração das biopróteses valvares Disfunção valvar • Falência da válvula mecânica Trombose e • Maior risco de embolismo com válvulas mecânicas embolismo • Válvulas mecânicas requerem anticoagulação por toda vida Endocardite por • Deve ser suspeitada caso se perceba uma alteração no som da válvula prótese valvar • Substituição da válvula requer profilaxia de endocardite Insuficiência cardíaca • Geralmente se desenvolve caso a cirurgia tenha sido adiada Hemólise mecânica • Mais comum com os tipos mais antigos de válvulas Tabela 172. A opção de primeira esco. Próteses valvares são classificadas modernos tipo válvulas de dois folhetos (Fig. pacientes com válvulas cardíacas mecânicas requerem anticoagula- I após a cirurgia. No entanto.172 Próteses de Válvulas Cardíacas Doenças valvulares congênitas ou adquiridas levam à redução da gens e desvantagens (Tabela 172. Elas incluíam válvulas com bola e gaiola e válvulas tipo disco lha é a reparação valvar.2a) estão sendo utili- em mecânicas ou biológicas.1 Tabela 172. casos. Por exemplo. diferentes das válvulas mecâ- nicas. Jude Medicai Vantagens • Longevidade geralmente ilimitada e e Bjork-Shiley Sorin Bicarbon • Anticoagulação por toda a vida Desvantagens • Alteração do fluxo sanguíneo Tabela 172. Por exemplo. renal que pode causar depósitos formados sobre as válvulas. Se a reparação não é possível. na maioria dos vula humana . Starr-Edwards Medtronic Hall St. Válvulas mecânicas são feitas de metais ou plástico e. ma maneira que as válvulas cardíacas humanas. podem ser diferenciadas em modelos mais antigos e mais novos va de vida .2 Válvulas biológicas (válvulas bioprotéticas) são feitas a partir de vál . As primeiras válvulas cardíacas artificiais foram usadas nos anos coce para prevenir danos irreversíveis.3 .2). Atualmente. cada tipo apresentando suas vanta. funcionam silenciosamente. Elas são tratadas quimicamente para torná -las adequadas para a substituição da vál. da válvula cardíaca afetada . designs mais implantada uma prótese valvar. Válvulas cardíacas mecânicas tolerância ao exercício ou mesmo a um encurtamento da expectati. deve ser pivotante ou válvulas de folheto único. Uma desvantagem das biopróte- ses valvares é que sua durabilidade é menor que a das válvulas ção durante toda a vida com derivados cumarínicos. 173.3.1 ). 1960. aumentando o risco de formação de trombas. Na maioria dos casos elas requerem reposição cirúrgica (Tabela 172. o téticas não necessita de anticoagulantes orais por toda a vida e material estranho tende a alterar o fluxo sanguíneo através do orifício somente faz uso de anticoagulantes durante os três primeiros meses valvar. zadas devido a suas melhores características hemodinâmicas. As principais complicações são revistas na Tabela 172.

A Figura 173. 173. Sorin.1b Fig. esta radiografia mostra somente o anel valvar e A moldura valvar (+ )e o disco central pivotante também são visíveis as estruturas que mantêm o disco no lugar. porque os folhetos valvares estão dirigidos paralelamente à corrente sanguínea quando a válvula se encontra na posição aberta (Fig. 173.1a ). 173.1a Fig. ex.) da prótese valvar aórtica par de folhetos sem artefatos de movimento (+ na Fig.. St.2c) . Jude Medicai.1c Modernas válvulas duplo-folheto (p. as imagens de próteses valvares muitas de tungstênio que é mais fácil de avaliar através de fluoroscopia.2 ).2b Fig. ex.2b ) em (Fig. valvares diferentes. 173. certos ângulos de projeção e em pac ientes bradicárdicos com um Bicarbon) possuem propriedades hemodinâmicas muito favoráveis ciclo cardíaco lento. (" ). o paciente Fig. 173. 182. A função da válvula pode ser avaliada através de obser. no entanto. 173. 173. nas radiografias de tórax (Fig. Jude Medicai contêm uma liga convencionais. 173.1b) . Uma radiografia lateral num mesmo paciente Radiografias de tórax convencionais também podem demonstrar o mostra somente o anel de montagem (f.. Consistiam de um disco (t ) que se abria tica e mitral (ver Fig. 173. Dados os tempos de exposição relativamente longos nas radiografias 173. Os dois folhetos da prótese St. No caso ilustrado. Bjork-Shiley e Medtronic-Hall) foi submetido a duas reposições valvares nas posições valvares aór- foram introduzidas em 1969.2a) . 173. vezes são indistintas. Próteses de Válvulas Cardíacas 173 As válvulas de disco pivotante (p. I Fig.2a Fig.1c mostra uma radiografia assimetricamente e que era montado em uma moldura circular (llle na lateral de outro paciente que foi submetido à reposição valvar mitral Fig.2c . Devido aos ângulos de projeção diferentes e das composições vação fluoroscópica .

Seguimento pós-operatório (Fig.1) foi introduzida em (Fig. 174.1c). 84). ex. uma esternotomia prévia. são menos duráveis montagem são invisíveis em radiografias de tórax e podem ser suge- que as próteses mecânicas. A válvula de Starr-Edwards (Fig. 174.2b Fig.174. A gaiola de metal( + ) de uma válvula aórtica consiste de 3 hastes artificiais... 174. enquanto a gaiola de uma prótese valvar mitral( " ) con - 1960 e disting uia-se por sua alta confiabilidade .2b.. 174.1c prótese valvar biológica mitral ( • ) mostra um pneumopericárdio definido (. c) em um paciente com uma I Fig.1b). Nos dias de hoje ela siste de 4 hastes (Fig. Biopróteses valvares implantadas sem uma moldura de necessidade de anticoagulantes por toda a vida. 174.. ).2c . Somente biopróteses com uma moldura ridas somente pela presença de fios de cerclagem (52) oriundos de de metal (p. 174. A última radiografia mostra meio de não é mais utilizada devido a suas propriedades hemodinâmicas des. explicado no capítulo sobre mediastino (ver p. álvulas de bola e aiola são o tipo mais antigo de válvulas cardíacas ca. 174. Carpentier Edwards) são visíveis em radiografias. embolismo. contraste no esôfago( ~ ) ..2a Fig. 174. Outra desvantagem é o potencial para hemólise mecâni- Fig. 174.1b Fig.1a Fig. O princípio do exame contrastado oral é favoráveis (alto gradiente de pressão) e risco excessivo de trombo.

to (+ )e esquerdo com alargamento da bifurcação traqueal ( ~ " l e I Fig. lhora significativa após a cirurgia (Fig. Isto preserva o aparelho valvar funcional ao apertá-lo valvar (Fig. 175. pode ser realizada tromboembolismo e endocardite. 175.1 Fig.4b . 175. a válvula deve ser substituída por uma prótese biológica um anel completo (Fig. o risco de (Fig. 175. dilatação do átrio direi. 175.3) pode ser distinguido de uma prótese anular parcial com uma prótese anular. 1752) para restaurar a tensão sobre as cúspi. conseqüentemente. Radiografias Fig.4a Fig.1). 175. 175. 82.2 Fig.1 ). O anel de montagem radiopaco (+ )de uma bioprótese des valvares. 175. 175.1) ou preservado. Caso o aparato valvar não possa ser uma anuloplastia utilizando-se um anel flexível parcial (Fig. Este achado e a congestão venosa pulmonar mostram me- pré-operatórias mostraram uma configuração cardíaca mitral defini. Os fios de cerclagem da com uma cintura cardíaca obliterada (fie ). ou mecânica. Fig.4b). reduzindo. 1752). mas não de um anel completo de anuloplastia (Fig.4a porta uma prótese valvar cardíaca um sinal do duplo contorno de alargamento atrial (\7 ) (ver também implantada para o tratamento de sua estenose mitral.3 O paciente na Figura 175. (52) de uma esternotomia mediai também estão visíveis.Em casos de insuficiência isolada da válvula mitral.

anel Dacron 8 • Bjork-Shiley • Haynes liga Disco pivotante • Medtronic Hall Pyrolite carbon • Titânio. anel Dacron • Carbomedics • Pyrolite carbon • Titânio e níquel. Este material é somente levemente valvar tenha sido cuidadosamente checado (Tabela 176. O exame da figura 176. Jude Medicai • Pyrolite carbon com tungstênio de Teflon • Pyrolite carbon.1) . Anel de sutura Duplo folheto • St. pacientes selecionados com modernas próteses valvares cardíacas los de válvulas mais antigos. Manufatores lançaram avisos de segurança MRI para certos mode- I O anel de titânio e as porções de carbono dos oclusores dentro da moldura não possuem propriedades magnéticas. Como resultado.3) . ) quando representados da por imagem na incidência para a quarta câmara.174. O padrão de fluxo acelerado válvula tricúspide com artefatos proeminentes no átrio direito (2) e (!le ) junto aos discos pivotantes do átrio para o ventrículo também ventrículo direito (4). anel de Dacron Biopróteses Válvula de coração de porco Sim • Hancock • Haynese> liga. radiopaco e assim a maioria das próteses valvares modernas pode ser identificada por sua moldura de titânio nas radiografias de tórax.3 .. produz artefatos por imagem de TC.176 A ecocardiografia pode ser utilizada para a avaliação funcional de podem ser observados.1a) produzidas pela Baxter Healthcare (modelos 1000 e 6000) [9.2 mostra uma reposição de conspícuos(" ) no átrio subjacente (2). 176. anel sutura Teflon Sim Starr-Edwards Bola e gaiola (Baxter 1000 e 6000) Bola de borracha de silicone • Stellit liga. 176. produzem artefatos de corpo estranho (. anel Teflon Não Tabela 176. I Compatível · Tipo de válvula Nome da válvula Oclusor Moldura com MRI • Carpentier-Edwards • Elgior8 liga.1 Fig. Fig. 176. O anel de titânio de válvulas cardíacas artifi- próteses valvares cardíacas e exames de seguimento (Fig. podem ser submetidas com segurança à MRI depois que o material postas de Pyrolite carbono. tais como as válvulas de Starr-Edwards (Fig. ciais e o anel de suporte de biopróteses valvares freqüentemente Quando a prótese valvar mitral de Bjork-Shiley (++ )é representa.11].2 Modernas válvulas de discos pivotantes e de duplo folheto são com.

(36) do pulmão esquerdo (Fig. A ponta de um tubo endobronquial corretamente posiciona. 177. Um tubo que seja avançado muito profun- exame físico para confirmar o correto posicionamento de um tubo damente (Fig. um tubo de traqueostomia imediatamente após uma traqueotomia. 177. Tubos Endobronquiais Tubos Endobronquiais Radiografias de tórax são consideravelmente mais confiáveis que o radiografia PA (Fig. 177.4a Fig. são visíveis na radiografia. 177. levando à atelectasia completa [9.8]. 177.2a) pode entrar no brônquio principal direito (14a) endobronquial.3) . 177.2a Fig. o tubo endobronquial (+ ) pode ser identificado à esquerda da coluna de ar traqueal (14). porque o tubo geralmente é (~ )é inserido para prevenir lesões de cordas vocais e facilitar o c ui. 177. Radiografias são menos importantes para verificar o posicionamento Para ventilação em longo prazo( > 1Odias). 177.3 Fig.1 Fig.4a. 117.7. do(+ ) deve projetar-se alguns centímetros acima da carina (t ) na 14a Fig. b) . 9. 177.2b) . 14 I Fig.1) . introduzido guiado por broncoscopia . Os ganchos de fixação ( ) do tubo co pode ser detectada na radiografia de tórax (Fig.2b lntubação esofágica que tenha passado despercebida no exame físi. plo apresentado.4b . dado orofaríngeo (Fig. particularmente após uma intubação de emergência devido a sua orientação mais vertical. 177. No exem.

2). (14). 178. Isto pode ser feito para descompressão de varizes esofági. servador. confirmando que está corretamente posicionada na VCS . 178. trico ( " l foi inadvertidamente passado pela traquéia (14) para dentro co ou introdução de soluções. A Figura 178. levando à atelectasia. na Figura 178. é uma incidência marcadamente rodada na qual o TIPSS ( ~ )pode Fig. A Figura 178. 178. 178.2 Tubos gástricos são passados pelo esôfago para dentro do estômago ção do marcador radiopaco. A ponta ( +o) do CVC ser inserido em pacientes com hipertensão portal e cirrose hepática supraclavicular direito está projetada sobre a bifurcação traqueal descompensada que tenham respondido pouco ao tratamento con.4 o tubo gás- por via transnasal ou orofaríngea para aspiração do conteúdo gástri. Sua posição pode ser avaliada por do brônquio principal (14a). por exemplo. O procedimento cria uma conexão artificial entre o paliativa da continuidade alimentar em pacientes com câncer esofá- sistema venoso portal e a veia hepática de drenagem. Posicionamento intratraqueal prolonga - meio de exame físico e radiografias de tórax.1 gico inoperável (Fig.3 confirma do pode obstruir um ramo brônquico. Um t nt esofágico ( llt) pode ser implantado para a restauração cas.1 Fig.4 . o correto posicionamento de um tubo gástrico ( ~ ) através da posi- I Fig.3 Fig.178 Material Estranho no Trato Gastrintestinal Um shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPSS) pode ser identificado dentro da sombra hepática . No entanto. 178.

enquanto obje. 179..12] .2 Fig.1) ou na traquéia (14). idosos inválidos e pacientes seda dos para procedimentos 179. O objeto está em posição muito insuficiente para definir a localização precisa de um corpo estranho anterior para estar localizado no esôfago. que neste caso mostra o fragmento quebrado de um pino de incandescente que parece estar alojada no esôfago.5 mostra pelo menos parte de um bulbo de lâmpada 179. 179. 179. 14 I Fig.4a Fig. uma radiografia PA isoladamente (Fig..3) [9. pequenas.179. local ou possível atelectasia pós-estenótica (Fig.179 Aspiração de corpo estranho é uma ocorrência comum em crianças principal direito (14a) e zona pulmonar inferior direita (34) (Figs.3). . Corpos Estranhos Aspirados ----------------------------------------------------------------------_.3 Em muitos casos. Bronquite e infiltração pneumônica (37) podem desenvol- dentários. 179. tos pequenos (48) são projetados tipicamente dentro do brônquio 14 48 37 Fig.5 .2. 179. A Figura 179.4b). Corpos estranhos maiores e radiopacos (+ ) podem ser ver-se após aspiração de corpo estranho como resultado de irritação encontrados na laringe (Fig. 179.1 Fig.179.4b Fig. 179. 179. Muitas vezes a situação é esclarecida por uma radiografia adicional (Fig. ou determinar se ele se encontra no esôfago ou na traquéia..4a) é segurança ( t ) alojado na traquéia.

amendoim aspirado em cri. grafia. Atelectasia de corpo estranho muitas vezes se apresentam com inquietude obstrutiva desenvolve-se em 15% dos casos. Somente 1O% dos motora.180 Corpos Estranhos Aspirados Corpos estranhos não-radiopacos (p. demonstrou a causa das queixas clínicas: a criança havia engolido mento de ar e ao aumento da transparência no pulmão esquerdo.3 Fig. 180..2 apresentou-se com hematêmese e a ção pulmonar com um desvio mediastinal (+ ) em direção ao lado abertura torácica superior. causam uma estenose tipo valvar com pela broncoscopia. existia um mecanismo de válvula no diografia PA (Fig. cuidado especial no posicionamento correto da criança para a radio- vencionais. Em 75% dos casos. ansiedade e dificuldade respiratória e assim se deve tomar casos não mostram anormalidades nas radiografias torácicas con. mas mesmo assim são uma ques.) tão importante. compare as duas projeções entre si I Fig. 180. A criança da Figura 180. um aerator de uma torneirinha de água ( <1111 ) (Fig. Na Figura 180. 180.2b) . para observar quais chumbinhos se encontram no pulmão e quais se garda (Fig.2a) . 180. (Você encontrará a Europa que na América do Norte.4.2b Lesões devidas a projéteis( ~ na Fig. não era visualizada na ra- sadio (Fig. Crianças pequenas com suspeita de aspiração redução da transparência na região pulmonar afetada. 180.4b . Neste caso. por exemplo.2a Fig. ex. Uma estenose em válvula unilateral resulta em hiperinfla. No entanto. 180.4a Fig. levando ao aprisiona. 180. resposta no final deste livro. 180. Caso se suspeite de aspiração de corpo estranho na ausência de si- anças) muitas vezes podem ser reconhecidos por meio de sinais indi. 180. nais radiográficos típicos.4) são diagnosticadas menos freqüentemente na alojaram nos tecidos moles da parede torácica .3 ) ou chumbinhos de espin. o diagnóstico definitivo é estabelecido retos. felizmente a radiografia lateral brônquio principal esquerdo (menos comum). Fig.1 Fig. 180. 180.1) .

1 . Check/ist As principais complicações e posições corretas das diversos materiais estranhos revisados neste capítulo encontram-se resumidas na tabela abaixo. Tipo de cateter Posição correta Complicações SVC no nível da terminação ázigo • Arritmias Sistemas Port SVC no nível da terminação ázigo • Tamponamento pericárdico Cateter Shaldon SVC no nível da terminação ázigo • Trombose Cateter de • Lesão vascular Átrio direito diálise atrial As mesmas que para CVC ~ 2 em distai no tronco da artéria pulmonar Cateter de artéria pulmonar principal direita ou esquerda • Ruptura da artéria pulmonar • Infarto da artéria pulmonar Sistemas de marca-passos Eletrodo no ventrículo direito Eletrodo no ventrículo direito e átrio direito • Tamponamento pericárdico Eletrodo no átrio direito • Trombose Eletrodo no ventrículo direito • Lesão vascular • Pneumotórax Eletrodos no átrio direito. distai à artéria subclávia intra-aórtico • Embolismo gasoso devido à ruptura Tubo endotraqueal 5-7 em acima da carina • Lesão da mucosa • Atelectasia • Pneumotórax I • Lesões das cordas vocais • Refluxo I I • Pneumonia aspirativa Sondas para alimentação Distai ao hiato esofágico • Perfuração esofágica • Mediastinite Tabela 181. ventrículo direito e Biventricular veia coronária •Infecções Bomba de balão • Oclusão vascular com isquemia Arco aórtico.

Auto-Avaliação! Quais os achados que você é capaz de reconhecer? Escreva suas impressões sobre estas radiografias nas caixinhas fornecidas. (As respostas encontram -se no final do livro. 182.2 I I Fig.3a Fig. 182.1 Fig.3b .) Fig. 182. 182.182 Quiz.

Auto-avaliação! p. . cavidade peritoneal e pleural) em imagens de auiz. Estimativa de volume Mas como a TC nem sempre está imediatamente disponível em salas de traumatismo e ressuscitação. Na Europa Ocidental o traumatismo torácico mais comu. 196 ultra -som. Reconhecer coleções líquidas anormais e estimar seu volume. 184 Este capítulo trata de importantes alterações associadas a lesões torácicas. Pneumomediastino p. em alguns casos eli- minando até mesmo a necessidade de radiografias convencionais. Fraturas do esterno p. Fraturas isoladas de costela mente resulta de acidentes com veículos motorizados. Tomografia computadorizada multislice (TC) tornou-se cada vez mais importante Hemotórax p. FAST* p. íJ(Q) Traumatismo Torácico Henning Rattunde Matthias Hofer Metas do Capítulo I Fraturas de costela p. 188 • Diagnosticar fraturas das costelas. Lesões parenquimatosas pulmonares p. 189 • . radiografias convencionais conti. * FAST = avaliação tocada com sonografia para traumatismo . lesões recrea- I cionais e acidentes ocupacionais. 194 • Detectar sangramento significativo para dentro de cavidades serosas (pericárdio. Após completar este capítulo você deverá estar apto a: Fraturas dos corpos vertebrais p. • Distinguir um simples pneumotórax de um pneumotórax tensional. 186 na avaliação primária do traumatismo de tórax. 190 parenquimatosas. Algoritmos bem estabelecidos Hemitórax ósseo para traumatismo incluem um exame ultra-sonográfico primário para a rápida detecção ou a exclusão de líquido livre. Otórax e o esqueleto Fraturas múltiplas de costela são avaliados com séries de radiografias convencionais. esterno e corpos vertebrais. 193 • Detectar coleções aéreas traumáticas nos tecidos moles. • Reconhecer as diferentes manifestações de lesões pulmonares Pneumotórax p. 188 nuam a ser exames essenciais.

geral. enfatizando a importância de seu diagnóstico preciso [1 0. 184. Enquanto acidentes de trânsito são responsáveis por 85% dos casos e lesões múltiplas na Europa [10.1b Fig. 10. tente rodar a radiografia 90° (Fig. Em casos duvidosos. por exemplo [1 0.As principais causas de lesões múltiplas variam de continente para continente. especialmente quando a fratura está localiza. De modo contorno das costelas.1c Fig. bém que existe uma sutil quebra de continuidade da oitava costela mamente. 184. 10. ao mediastino e ao pulmão. 184.1d verá que a séti- vencionais [10.1b) ou 180° (Fig.1a~ devido à para baixo. ma costela está fraturada (note a descontinuidade cortical + )e tam- da na parede torácica lateral e os fragmentos estão deslocados mini. 10. você pode achar mais fácil encontrar irregularidades no prioridade dada ao coração. estima-se que aproximadamente 50% das fraturas de costelas podem ser detectadas em radiografias póstero-anteriores (PA) con.1.7].2]. feridas por armas brancas e lesões por armas de fogo são as causas mais freqüentes de trau- matismo torácico nos Estados Unidos e África. 184. Fraturas de Costela e Hemotórax Fraturas isoladas de costelas facilmente passam desapercebidas em 184.6. Estes padrões de traumatismos torácicos são responsáveis por aproxima- damente 20-25% dos óbitos em pacientes com lesões múltiplas.1d . 184. 184.5]. adjacente ( ~). Se você olhar de perto a radiografia na Figura 184.1a Fig.3.1c} Ao olhar a radiografia de lado ou de cima exames de rotina de pacientes traumatizados (Fig.4]. Fig.

1d).1a) . 185.1a Fig. do (Fig. 185.1c Fig.1b Fig. 185. também pode ser neces. Esta incidência de "hemitórax ósseo" (Fig. 185. 185. coloca -se uma cunha (t ) debaixo do local a ser examina- fratura lateral ou minimamente deslocada. 185. como no caso de uma em supino. Fig.1b). 185.Caso o diagnóstico continue sendo duvidoso. Para uma radiografia visíveis na projeção-padrão PA (Fig.1d . Estas incidências revelará até mesmo sinais sutis de fratura (lle ) que podem não estar podem ser feitas na posição em pé ou supino.1c) sário obter radiografias oblíquas 30° (Fig. 185.

186. Fig.3a Fig.186 Fraturas ~~~~------------------------------------------------------------------ Fraturas de costela são comumente associadas a hematomas extra.186. no opacidade com formato em crescente. 186. 186.3b . 194-195). uma descontinuidade do delineamento cortical da costela (t ) que se pleurais focais. do e do baço (ver pp. move com os movimentos respiratórios (Fig. 186.3b). Ultra-som mostra causado pelo hematoma adjacente (Fig.2a) além de um des de tecido mole (• ) que deslocam o pulmão para dentro (Fig. que radiograficamente aparecem como convexida. Fig.3a ). 186. que se estreita superiormente entanto. A opacidade deve apresentar acentuada regres.2b). 186. e o ultra-som deve ser utilizado para excluir rupturas do fíga- (lle na Fig. espessamento hipoecogênico do tecido mole circundante ( ~lle ).2 Hemotórax Hemotórax ocorre com maior probabilidade como uma complicação são após aspiração percutânea com agulha (Fig. 186. Em radiografias aparece como uma bém deve considerar possíveis lesões traumáticas no abdome.1 Fig. possivelmente imitando um tumor pleural. Você tam- de múltiplas fraturas de costelas. 186.1).

187.1). 187.2b Fig.3 Estimativa de Volume As características de um hemotórax em radiografias em supino p.3) envolvem pelo menos respiratória. por exemplo (Fig.3). 187. Fig. 108). volumes líquidas pleurais de aproximadamente 200 ml ou mais podem ser líquidos inferiores a 250 ml causam somente uma leve nebulosidade detectadas nas radiografias em pé e coleção de aproximadamente no lado afetado. 187.2.1b Pode ser prudente suplementar as radiografias com exames de TC com alargamento da silhueta mediastinal.3). . Radiografias-padrão permi. No caso ilustrado de do quilotórax após um procedimento cirúrgico. 187. 187 Fraturas múltiplas de costelas (ver Fig. Caso não possa ser encon- (Fig. Esta lesão pode causar instabilida. as fraturas de costela causaram um hemotórax do lado 187. 187. hemotórax e pneumotórax (ver Figs. 187. 190. 187.. (Fig.2a). ___________________ ..2b) para excluir contusões do coração e do pulmão e uma trado um sangramento. Paci- três costelas de um lado do tórax. visível localizada entre o pulmão e a parede torácica e passando para tem somente uma estimativa grosseira do volume líquido. esquerdo e uma ruptura vascular causou um hematoma mediastinal I Fig. 187. Coleções dentro da fissura horizontal. 190.2a Fig. insuficiência requerer fixação interna rígida das costelas fraturadas (Fig. Volumes de 150-500 ml obliteram o ângulo costofrê- 500 ml ou mais podem ser detectadas em radiografias em supino (ver nico e obscurecem a borda do diafragma . entes com instabilidade significativa da parede torácica podem de da parede torácica com respirações paradoxais. Estes volumes são suficientes para produzir uma faixa líquida dependem amplamente de seu volume. você também deve considerar a possibilida- ruptura diafragmática com enterotórax associado.1a Fig. Nas radiografias em supino.

) em radio- entes com lesões múltiplas geralmente são complementadas por grafias torácicas convencionais (Fig. complementado. especialmente quando envolve a ras de corpos vertebrais (t . c) é a melhor modalidade para o diagnóstico de fratu - das em radiografias convencionais. por ografias laterais [10. 188. vés do exame TC helicoidal. dades paraespinhais ou alargamento mediastinal ( • .1a).1b Fraturas de corpos vertebrais freqüentemente passam despercebi. terior (38) acompanhando a fratura de costela. + ). que podem aparecer como opaci - coluna torácica inferior. 188. se necessário.1 b) pode m ser detectadas atra- cas fechadas . 188.2c . 188. Normalmente. radiografias-padrão em paci .. ma mente deslocadas (t na Fig. Por esta razão. 188. No caso ilustrado.188 Fraturas do Esterno e dos Corpos Vertebrais Fraturas do esterno ocorrem em 8-1O% de todas as lesões traumáti. Um local de predileção é o ângulo esternal reconstruções coronais. 188. 188. TC tamb ém pode detectar fraturas cartilagi - ( ~ ). TC (Fig.2b.2a Fig.aproximadamente 2 em abaixo da junção do corpo esternal com nosas de costela. elas são fáceis de diagnosticar em radi.188. incidências cervicais. por exames TC. a TC mostra um pneumotórax an- o manúbrio (Fig. Fig.2b Fig.1a Fig. Mesmo linhas de fratura finas e fraturas mini. torácicas e lombares biplanares especiais e.8] .2a). 188. caso necessário. Fig.

1b) e uma semana [10. 189 lesões Parenquimatosas Pulmonares Contusões pulmonares estão entre as lesões pulmonares graves uma série de radiografias de um paciente traumatizado em um aci- mais comuns. focais ou difusas na radiografia de tórax alterações depois de 10 dias. . Contusões ocorrem com maior probabilidade em áreas mais tarde (Fig. 189. 189.1b. costelas. c).1b Fig.1a). São dente com motocicleta: sendo a radiografia inicial na sala de trauma grandes contribuintes de morbidade e mortalidade pós-traumática (Fig. A Figura 189. resolvem-se em 7-10 dias (Fig. Adicionalmente à contusão pulmonar (* )e pulmonares vizinhas a estruturas sólidas (corpos vertebrais. 189. causadas por traumatismos torácicos fechados. 189. 189.2a) e tipicamente laminar bilateral (f! ). 189. a TC (Fig.1a Fig. coração).2b Lesões de vasos menores e da membrana alveolar levam ao extrava. A Figura 189. 10. 189.1a-c mostra * Fig. fratura da clavícula direita observada nas radiografias convencio- fígado.1c Fig. 189. desenvolver-se caso a hemorragia não tenha causado obstrução dendo do padrão da lesão.1d) revela um hemotórax (o+ ) e um pneumotórax 6-24 horas após um traumatismo (Figs. 189.1c) . causando edema intersticial e alveolar.2b mostra a resolução quase completa das pulmonares uni ou bilaterais.1a. 189. 189. 189. na Fig. Depen. 189. d.9. isso pode levar ao aspecto de opacidades brônquica.10]. 24 horas após a admissão (Fig.1d Fig. 189.2a). Contusões pulmonares geralmente se manifestam nais.2a Fig. Um broncograma aéreo positivo também pode samento de sangue.

uma fratura de costela deslocada (. podendo representar um neste espaço produz opacidades com áreas transparentes ou níveis líquidos ( + l.1902). Alguns casos podem ser complicados pelo desenvolvi- lesões são causadas por traumatismo penetrante.2 .1a).1). 190. criando uma pres- são levemente positiva enquanto uma pressão negativa normalmente prevalece.1b Pneumotórax Pneumotórax é uma complicação freqüente de traumatismo torácico.1a Fig. I Quando a pressão negativa é perdida. uma ruptura observadas. A lesão permite que o ar entre no espaço pleural. 190 Opacidade que persiste por mais de 10 dias pode ser causada por atelectasia.190.190. 191. fibras elásticas retraem o pul- mão em direção ao hilo (V ) ao qual estão atadas (Fig. Hemoptise e hemorragia pleural também podem ser hematoma oriundo de uma laceração pulmonar. Fig. ou seja. pneumonia ou aspiração.. 190. A maior parte dessas (Fig.. Em geral as alterações se resolvem em 3 a 7 semanas em fenda ou irregular no parênquima pulmonar.1b). na Fig. 190. Um típico "pneumotórax em manto" pode ser reconhecido pela ausência de marcas vasculares pulmonares periféricas e pelas finas linhas delimi- tantes (fie ) causadas pela pleura visceral (Fig. neste caso por mento de fístulas broncopleurais. Sangramento Fig.

2 Em pacientes com um pequeno pneumotórax existe o perigo deste ração plena. 191. 191. conseqüentemente.11. um critério pode ser guns autores relataram. equívocos.3 . no entanto. 10. 120).191. a pressão no espaço interpleural aumenta e desloca o pulmão. 191. Caso os achados sejam cos e. que uma radiografia expiratória útil: verifique se é possível observar vasos pulmonares visíveis late. 10. pode ser útil obter uma radiografia com o pulmão em expi- O pronto diagnóstico de até mesmo um pequeno pneumotórax é importante. Como o ar não pode escapar durante expira- ção. porque mais de um terço dos pacientes com um pneumo- tórax não-tratado desenvolverá subseqüentemente um pneumotórax tensional.12].2). com complicações potencialmente de risco de vida [10.1 Fig.14].3). Num pneumotórax tensional.2). 192. Adicio- nalmente a este "desvio da linha média". já que esta posição alarga o espaço pleural. como uma válvula que permite o fluxo somente para uma direção (ver p. tornando-o achado importante passar despercebido (Fig. 191. 191 Fig.\do lado afetado (ver também Fig. não melhora a taxa de detecção de pneumotórax em casos equívo- ralmente ao limite pulmonar questionável. pode ser omitida [10. o coração e o mediastino em direção ao lado oposto (Fig. mais fácil de identificar que na incidência inspiratória-padrão. Al- nha dificuldades em localizar limites pleurais. Caso você te. as radiografias geralmente mostram depressão associada do hemidiafragma ( -&.13. ar adicional entra no espaço pleural a cada inspiração. Fig.

do nos locais das aderências (Fig. 192. o ar tende a coletar-se nas porções apical ou 192. " ). Assim. 192.o pulmão permanecerá parcialmente expandi- (t ) pode ser o único indício da presença de um pneumotórax (Fig. desenvolve-se um nível hidroaéreo horizontal ( ~ ) Outro resultado freqüente de lesões torácicas contusas é a entrada porque o fluido pleural não é capaz de formar uma camada no espaço de ar no espaço med iastinal. Neste caso. Estima -se que 30-50% de todos os pequenos pneumotórax não lateral do hemitórax.3). 192. uma fina de pacientes com traumatismo [1 0. 192. o ar tende a sejam detectados nas radiografias ântero-posterior (AP) em supino coletar-se no recesso costodiafragmático anterior. Pneumotórax Num paciente em pé.1 ). '\92.3a Fig. No paciente supino.16]. 192.3b É comum pa ra um pneumotórax a coexistência de um derrame pleu. Caso existam aderên- faixa transparente junto à borda da silhueta cardíaca ou diafragma cias pleurais ( -+.15. ral. Fig.1 Fig. . 10. pleural devido à ausência de press ão negativa normal (Fig.2 I f\g. no entanto.2).

3b Em casos pronunciados o ar também pode adentrar o pericárdio ( lle ). • ~·· • _.3a Fig. Quando os achados são mais sutis. algumas mediastino o ar encontra -se "aprisionado" nos tecidos moles e per- vezes pode ser difícil distinguir um pneumomediastino de um pneu . Se existirem dúvidas. 193. Fig. 193. • • .1) pode resultar da ruptura de alvéo.) como um pneumoperitônio livre e fac ilmente em resposta a mudanças de posição. 193. num pneumo- primário (Fig. obter uma incidência extra em uma posição diferente: enquanto as dissecar extraperitonealmente junto à parede abdominal anterior ou coleções de ar em um pneumotórax ou pneumope ricárdio se movem disseminar-se intraperitonealmente (f. manece estacionário mesmo quando o paciente é reposicionado . pode ser útil .1 Fig. 193. ou esôfago. assim como lesões de cabeça e pescoço. brônquios ção do típico padrão em penas ( +) dos músculos peitorais (Fig. Sinais adicionais são enfisema cutâneo (f. 193.2). 193.3).2 Fig. motórax ou pneumopericárdio. 193. mente aparece como listras verticais transparentes ( • ) na radiogra- los secundária à ventilação com pressão expiratória final positiva fia de tórax.) e acentua - (PEEP). Outras causas potenciais são lesões da traquéia. O ar tipica.•_ <O Pneumomediastino Um pneumomediastino (Fig.

Testes Adicionais
Existe sempre o perigo de que lesões torácicas importantes passem despercebidas quando a avalia-
ção se basear somente em manifestações clínicas e radiografias convencionais [10.5, 10.17, 10.18]. A
modalidade adjuntiva primária em avaliações emergenciais é a TC helicoidal, preferida pela maioria
dos traumatologistas em comparação com outros procedimentos de imagem que consomem mais
tempo (angiografia, ressonância magnética [RMI]). Mas estes estudos podem ser utilizados somente
quando o paciente se encontra hemodinamicamente estável e, por exemplo, o local preciso do san-
gra menta não pode ser determinado pela TC para o planejamento pré-operatório.

padronizado com ultra-som, utilizado em salas de trauma [10.19]. Éum teste de screening rápido para
detectar líquido livre que possa indicar hemorragia severa, assim como possíveis rupturas parenqui-
matosas no fígado e no baço. Caso não seja detectado líquido livre, o exame deve ser repetido de
modo que sangramento de início tardio não passe despercebido. Com o método FAST, os locais intra-
torácicos e intra-abdominais onde mais comumente se encontra líquido livre podem ser examinados
num curto espaço de tempo . São utilizados quatro locais-padrão para o posicionamento do transdu-
tor (Fig. 194.1) .
Fig. 194.1

Fig.1942a Fig.1942b Fig. 194.2c

Fig. 194.3a Fig. 194.3b Fig. 194.3c

Para avaliar o pericárdio, o transdutor é posicionado de maneira pla- cárdica (Fig. 1942c) . No entanto, em geral, a gordura epicárdica é
na contra a parede torácica no plano médio (Fig. 1942a) . Caso exista localizada e não se move com alterações posturais do paciente. O
um hemopericárdio, o ultra -som mostrará uma borda livre de ecos transdutor é posicionado na linha axilar anterior direita (Fig. 194.3a)
(= preta) ou líquido ( ~~ ) circundando o coração dentro da linha para procurar por sangramento dentro da cavidade abdominal livre.
ecogênica de ligamentos pericárdicos (Fig. 1942b). O diagnóstico Esta hemorragia aparece com uma área hipoecóica (=preta) em for-
diferencial deste achado deve incluir gordura epicárdica (_. ), que mato em cunha (+ ),que se dissemina para cima na bolsa de Mori-
também aparece como uma linha livre de ecos dentro da borda peri- son entre o fígado (19) e rim (62) (Fig. 194.3b) .

Quantidades maiores de líquido podem ser encontradas na área hepática,
entre o tígado e diahagma, já que o peso intrínseco do fígado evita que mui-
- 195

to líquido seja deslocado para esta região . Um hematoma no espaço pleu-
ral (39) neste rúvel parece cranial (= o lado esquerdo da imagem) ao dia-
fragma (17) na Figura 194.3c . O baço é examinado para verificar a presen-
ça de coleções sanguíneas hipoecóides (39) dentro do parênquima e junto
a sua cápsula (Fig. 195.1b). Primeiramente o transdutor é angulado para
cima e para trás (Fig. 195.1a) para verificar através do baço (44). Então, é
angulado para frente (•····· na Fig.195.1d ) para escanear a parte posterior do
recesso costodiafragmático, onde um hemotórax tende a se formar num
paciente em supino. O examinador também deve excluir sangue livre de
ecos( + ) no espaço entre o pólo inferior do baço (44) e o rim (62) (bolsa d
Kolle , Fig. 195.1c)

Fig. 195.1a

Fig. 195.1b Fig. 195.1c Fig.195.1d

I
Fig. 195.2a Fig.1952b Fig.1952c

O exame FASTtermina com um exame suprapúbico longitudinal para ta) entre o reto (47) e o útero (45) na mulher (Fig. 1952c) e entre o reto
demonstrar o saco de Douglas (Fig. 1952a, b), conhecido como fundo e a bexiga no homem. Líquido também pode coletar-se no teto da
de saco ou saco retouterino em mulheres e saco retovesical em bexiga vesical.
homens. Líquido livre (39) apa rece como uma área livre de eco(= pre-

196 Quiz- Auto-Avaliação!

r!fJ A Figura 196.1 mostra a radiografia de tórax de uma mulher de mJ A Figura 196.2 é de uma mulher de 78 anos de idade que foi
29 anos de idade que foi encaminhada da unidade psiquiátrica. levada de helicóptero à sala de emergência, com "lesões múlti-
Quais anormalidades você pode observar? Caso você observe plas". Qual é o diagnostico presuntivo baseado na radiografia
cuidadosamente, você irá descobrir a causa da patologia. de admissão?

Fig. 196.1 Fig. 196.2

Espaço para suas anotações

I

Unidade de Tratamento Intensivo
Matthias Hofer
Christian Zentai

Metas do Capítulo
Materiais estranhos (tubos endotroqueais,
Este capítulo trata de questões clínicas que dizem respeito principal-
cateteres, marca-passos) p. 198
mente a pacientes que recebem ventilação artificial em unidades de
terapia intensiva (UTis). Além de determinar a posição de materiais
Congestão e edema pulmonar p. 200
estranhos, é dada atenção especial a problemas tais como hiperidra-
tação induzida por infusões, processos inflamatórios e distúrbios da
AROS, IRDS p. 201
ventilação e expansão pulmonar. Ao final deste capítulo você deverá
ser capaz de:
Pneumotórax em
• Reconhecer distúrbios de ventilação e expansão do pulmão. radiografias em supino p. 202

• Diagnosticar um pneumotórax loculado ou anterior em radiogra- Inserção de um dreno torácico p. 204
fias em supino.
Hemotórax, derrame pleural,
• Descrever os sinais típicos de um pneumotórax tensional iminente.
Embolismo pulmonar p. 207
• Diferenciar entre uma sobrecarga de volume da circulação pulmo-
nar e um edema pulmonar em uma radiografia em supino de
auiz- Auto-avaliação! p. 208
aspecto normal.

• Descrever o aspecto radiográfico e os estágios de uma síndrome
de dificuldade respiratória do lactente (IRDS) e uma síndrome de
dificuldade respiratória do adulto (AROS).

• Explicar as alterações típicas associadas a embolismo pulmonar.

• Explicar os passos envolvidos na inserção de um dreno pulmonar. 111

1. correndo-se o risco brônquio principal esquerdo (43) causando atelectasia (36) do pul. 198. Enquanto os infiltrados inflamatórios (37) na zona infe- pacientes e erto para assegurar que os objetos estranhos introdu.1a Fig. ). de desalojar o tubo . ventrículo direito ( . 1982b). 198. 198. Mas é particularmente importante bservar estes cardíacas ( ~ ) . Note também a posição (correta) do tubo de Fig. cateteres centrais. Ela não deve ser introduzida de forma a ultrapassar o ve ser posicionado alto demais (+ na Fig. 198.198. Outros difíceis de interpretar devido à presença de numerosos eletrodos de materiais estranhos de interesse são os eletrodos do ECG (52). I Fig. O tubo também não de- Fig. observadores podem não notar se a ponta da sonda gástrica (65) foi Na Figura 198.2a Fig. passada profundamente o bastante para dentro do estômago (risco ca-passos na trama trabecular do átrio direito ( t ) e no assoalho do de aspiração). note a posição (correta) de ambos os fios do mar.3). rior do pulmão direito ( ~ ) são mais fáceis de interpretar. tubos endotraqueais e de cerclagem esternal pós-cirúrgicos (52) e duas próteses valvares sondas gástricas.1b Também é importante observar a ponta do tubo endotraqueal ( t na mão esquerdo e do lobo superior direito (32).198.3 . Materiais Estranhos Algumas radiografias de pacientes de UTI sob ventilação artificial são traqueostomia Tracheoflex (48) para ventilação do paciente. os fios eletrocardiograma (ECG). alguns zidos estejam posicionados corretamente.2b Fig.

199.199. 162). CVC ou cateter de artéria pulmonar. Note que um segundo cateter venoso central (CVC) intro. 199.3 I Fig.Quando são utilizadas sondas gástricas (65) em pacientes ou crianças ventiladas artificialmente. Recomenda-se vigilância de perto para um cateter de artéria ulmo. .1a~ A Figura 199. neste caso. lavar o contraste fora do lúmen do cateter com uma solução salina tra -se na veia jugular interna esquerda ( ~ )em vez de estar na artéria estéril e uma solução diluída de heparina para evitar obstrução do pulmonar.199.4 Mesmo num "simples" CVC inserido por pessoal experiente. Caso existam dúvidas. Imediatamente após. 199. nar com direcionamento de fluxo (flow-directed} que.3). ~ ). posicionado na veia cava superior (VCS. lembre-se de erroneamente dirigido para o átrio direito e que sua ponta encon. 130). existem algumas instâncias em que a sonda é acidentalmente passada para dentro - 199 da traquéia ou brônquio principal (Fig. duzido através da artéria subclávia direita ( t ) está corretamente Fig.2a) mostra que o cateter foi para dentro do cateter (ver p.2a Fig.2b. 199. fluoroscopia ou repetir a radiografia após infund ir meio de contraste ver também p. a ponta do lado ( ~ )de um cateter de veia jugular (59) pode ocasionalmente entrar na veia subclávia (Fig. foi algumas vezes é necessário verificar a posição do cateter através de introduzido através da artéria subclávia esquerda ( + na Fig.1b mostra a posição correta da sonda gástrica depois que ela foi retirada e novamen- te introduzida. 199.4). A radiografia (Fig.1a Fig. nos quais quase sempre é difícil interpretar uma eventual irritação de garganta ou desconforto subjetivo. 199.2b Fig. podem existir casos nos quais fios de marca-passos suas margens radiopacas (Fig. da unidade do marca-passo extracorpóreo para o coração podem Em grandes cirurgias cardíacas e em pacientes com arritmias com ser identificados radiograficamente pelo retângulo delineado de risco de morte.199. 199. 199.1b Fig.

A Figura O edema pulmonar progride rapidamente com o tempo (Fig.2b Quando o paciente acaba de mover-se de uma posição em decúbito te evoluiu para uma insuficiência cardíaca esquerda aguda.1 Fig. algumas vezes tornando aortocoronário com um dreno pleural (ie ) no hemitórax esquerdo e necessário intubar novamente o paciente. acompa- lateral para uma posição supina. 200.3a Fig. Infelizmente. as radio- edema pulmonar (ver Fig.2b). Congestão e Edema Pulmonar O equilíbrio entre administra ção de líquido parenteral e excreção menta típico em formato de limão (ver p. pacientes com insuficiência cardíaca esquerda latente.1a ) nem sempre é observado e uma ra. Um padrão típico em borboleta (peri-hilar) do neamente interpretado como melhora . Em contrapartida. 200. a pressão de ventilação freqüente- supino. ticos de alça (Fig. 125). o que é erro- da posição até 1 grau . lhueta cardíaca e as acentuadas marcas vasculares indicam um es- que hiperidratação pulmonar pode desenvolver-se rapidamente em tágio inicial de edema pulmonar. gressão para insuficiência cardíaca esquerda . 200.2a Fig. No caso apresentado.3b . 200. 200. 200. A fissura horizontal do pulmão direito edema melhorou rapidamente em resposta ao tratamento com diuré- contém um derrame loculado (t ). 200. neste caso associada a infiltração in. este pacien- I Fig. grafias de pacientes recém-extubados freqüentemente mostrarão diografia frontal pode mostrar uma acentuação irregular de ambas aparente congestão pulmonar. o derrames pleurais bilaterais. 142. O alargamento da si- renal pode ser tão delic ado.3b). o padrão de distribuição das zonas nhada de acentuada deterioração dos achados (Fig.1 mostra um paciente recém -extubado após cirurgia de bypass interfere naturalmente com a troca gasosa. Com respeito a isso.2a) e 200.3a). flamatória( ~ ) da zona média direita (MZ). que se apresenta com um delinea. 200. edematosas pode ser consideravelmente alterado na radiografia em Quando um paciente é intubado. 200. Fig. mesmo quando não existe real pro- as regiões hilares (Fig. a distribui ão do edema é dependente mente causará aumento da transparência pulmonar. especialmente após cirurgia cardíaca.

201. 201. causou um aspiração ou inalação de fumaça tóxica. coagulação intravascular disseminada (OIC).1f Estágios de AROS segundo Krug [11.na Fig._ ventilação com pressão positiva e formação de membrana hialina.1e Fig. O lactente necessitou Tabela 201. - I. 201.1b Fig. Fig. 201.1a).1a Fig.1 documentam a progressão reu no mesmo dia. choque (hipotensão). 201. 201. A síndrome da dificuldade pneumotórax do lado direito ( -t.3). na Fig. 201. te pronunciado junto ao mediastino e que aumentou com o passar do nada principalmente com imaturidade pulmonar. Primeira hora . especialmente do lado direito (Fig.1c Fig.3 mostra uma radiografia estágio li na qual intubação imediatamente após o nascimento (Fig.2. os achados são somente leves (Fig.1d Fig. Opacidades lineares e reticulares membranas hialinas.1e). I I Edema intersticial Vasos acentuados e indistintos I Perda do delineamento dos brônquios e hilar li 2-24 horas Progressão para Opacidades difusas. barotrauma devido à tempo (Fig. O tratamento com toracocentese foi tentado ( . 150) Tabela 201.1c).1 f). 201.1b) notamos uma após um período de latência de 12-24 horas após contusão pulmonar. 201. 201. IRDS Síndrome da dificuldade respiratória de adultos (AROS) pode ocorrer cio da ventilação com pressão positiva (Fig. Opacidades focais ou esparsas edema alveolar Fig. posteriormente.3 IV > 1 semana Fibrosa incipiente Sinais de fibrosa (ver p. 111 Causa Características radiográficas .1] . Os diversos estágios de AROS estão descritos na dos achados em um recém-nascido com IROS. Unidade de Tratamento Intensivo 201 AROS. mas a insuficiência respiratória persistiu e o bebê mor- As séries de radiografias na Figura 201. 201. 201. neste caso. 201. Após iní. A Figura 201. A ventilação de pressão positiva. edema alveolar consolidação confluente do espaço aéreo 111 2-7 dias Proliferação celular.2 . 201.1d) que era especialmen- respiratória de lactentes (IROS) em bebês prematuros está relacio. melhora da aeração bronquial.

Fig. 202.1). torácica no nível do corpo vertebral T6-T10 ou na aorta abdominal no so até a terminação da veia cava inferior (IVC) no átrio direito. Pneumopericárdio ( ~fie na Fig.2 Fig. 202. 202.3 11 Fig. trazendo consigo o risco de trombose da veia porta (que muitas vezes passa clinicam ente despercebida). o tubo é um ateterde. no entanto.- 202 Em lactentes prematuros. que facilmente passa des- percebida em uma observação precipitada do filme .1).202. a ponta do cateter( ~ ) encontra-se na veia porta. Neste caso. Sua ponta deve ser posicionada na aorta do umbigo através da veia umbilical. caso apresentado. Unidade de Tratamento Intensivo lo de mecônio tipicamente produz um padrão de infiltrado consistindo de finas opacidades confluentes e Pneumotórax em Radiografias em Supino Pneumotórax em lactentes prematuros geralmente é resultado de ventilação com pressão positiva. ( * ) por seu trajeto.4b Em alguns lactentes prematuros que tenh am sido colocados sob O dispositivo pode ser disting ui do de um cateter de artéria umbilical ventila çã o em uma UTI. Note em particular a ole lo de ar leuralloculad anterior( ~ ) na zona basal direita. 202. 202. 202. que deve ter um trajeto diretamente para cima a partir na para a aorta (Fig. Um cateter introduzido através da artéria umbili- te baixa da radiografia (Fig. 202. A Figura 202. .1 Fig.3) também pode estar presente como um achado inicial. No nível L4 (L3-5) imediatamente acima da bifurcação aórtica. coleções de ar (38) forma- ram -se subseqüentemente em ambas as cavidades pleurais e tiveram que serdes- comprimidas por meio de drenas toráci- cos (48) (Fig. 202.4a Fig.4). recesso umbilical e dueto veno. cal trafega inicialmente obliquamente através da artéria ilíaca inter- weia umbilical. lineares (Fig.2).202.2 mostra múltiplos pneumotórax (V ) em ambos os lados do tórax. Neste exemplo. vo cê poderá perceb er um cateter (59) na par.

203. o dreno torácico ( ~ )foi inserido tubo endotraqueal ( + )está corretamente posicionado. 204-206) e o pulmão esquerdo reexpandiu-se. Neste caso. Este paciente também apresenta um pneumotórax distinguir os dois CVCs (59) um do outro? Sinais evidentes de um pneu- ( \7) do lado direito. 203. motórax tensional iminente são um desvio mediastinal para o lado mão esquerdo (ver p. A Figura 203. Compare. [iD Para praticar. que leva à depressão dos folhetos diafragmáticos ( t ( ~ ) foi posicionada um pouco mais alta na veia braquicefálica .2 de um pneumotórax em manto ( \7) do lado direito e podem ser erronea- + Você notará que a ponta do segundo cateter pulmonar ( na Fig. em particular.- CVC (59) que foi passado através da veia jugular direita. Note o oposto e depressão do hemidiafragma ipsilateral (ver p. sua ponta ção pulmonar. 135) e um abscesso ( ~)na MZ direita. Fig. secundárias à vasculite.1.2 I Fig. 203. 203.1). 130).3 mostra um paciente com múltiplas hemorragias intrapul- teres que foram introduzidos na Figura 203.2) encontra -se na parte descendente da artéria do lobo inferior pneumotórax ocorreu durante uma troca de cateter. múltiplas áreas de bronquiectasias ( " ) no pul. monares (39). o 203. No caso apresentado. O na Fig. determine o número e a posição de todos os cate . Unidade de Tratamento Intensivo 203 Um pneumotórax em adultos também pode resultar de hiperinsufla- -------------------·. Estas lesões desviam a atenção a posição do cateter de artéria pulmonar com os da Figura 203. mente interpretadas como infiltrados inflamatórios. 191 ).3b . 203. Você consegue direito (ver p.1 Fig. (ver pp.3a Fig.

204 Unidade de Tratamento Intensivo

Inserção de um Dreno Torácico
Um dreno torácico pode ser indicado para derrames recorrentes ou dando uma tunelização do dreno nos tecidos moles da parede torá-
malignos, hemotórax (ver pp. 186 e 207) ou para um pneumotórax cica, para criar um melhor fechamento quando se adapta uma suc-
tensional iminente (ver p. 191 ). Várias vias de acesso estão disponí- ção ao dreno.
veis . O dreno pode ser introduzido a partir do lado anterior no quarto
espaço intercostal (ICS) (linha médio-clavicular, MCL) ou no quinto A técnica de inserção do tubo é descrita aqui para a drenagem eletiva
ou sexto ICS na linha axilar anterior (para um pneumotórax), ou pode de um derrame pleural maligno (41). Como este não é um procedimen-
ser introduzido num local mais póstero-lateral em um ICS mais baixo to de emergência, o local de inserção pode ser inicialmente marcado
na linha axilar posterior (para um derrame ou hemotórax). Com um com um clipe metálico( _,_ na Fig. 204.1 ), podendo então ser utilizada
derrame, o tubo deve ser inserido o mais baixo possível para promo - uma fluoroscopia (Fig. 204.2) para determinar a localização do pulmão
ver um máximo de drenagem. Para um pneumotórax, no entanto, hipertransparente (33, 34) e do diafragma (17a) com relação ao local
muitos colegas favorecem um local de inserção mais alto, recomen- marcado (Fig. 204.3).

Fig. 204.1 Fig. 204.2 Fig. 204.3

Posteriormente, o trajeto das costelas e o local proposto de inserção o trajeto da agulha e especialmente a pleura . Ao infiltrar a pele, man-
são marcados sobre a pele (Fig. 204.4) e a pele recebe uma aplicação tenha a agulha na margem superior da costela inferior para evitar
de spray com solução anti-séptica antes da anestesia local (Fig. lesão dos nervos e vasos intercostais (ver pp. 60-61) (Fig. 204.6) . Tam-
204.5). Como a inserção de um dreno torácico pode ser dolorosa, bém durante a infiltração, mova cuidadosamente a agulha mais pro-
pacientes completamente conscientes devem ser pré-medicados e o fundamente com aspiração intermitente(+ na Fig. 205.1 ) até que
local de inserção deve ser liberalmente infiltrado com 10-20 ml de você puxe ar (com um pneumotórax) ou um derrame de cor amare-
anestésico local (p. ex., solução de lidocaína a 2%), não se injetando lo-clara ou hematoma avermelhado para dentro da seringa. Isto
somente um depósito subcutâneo ( ~fie ), mas também se infiltrando assegurará que todo o trajeto da agulha tenha sido anestesiado.

I

I
Fig. 204.4 Fig. 204.5 Fig. 204.6

Unidade de Tratamento Intensivo 205

Neste ponto você necessitará de um kit estéril (Fig. 205.2) que inclui coberta com campos estéreis e tenha sido repetido o preparo
solução anti-séptica e chumaços de algodão( , ), compressas esté- anti-séptico da pele (Fig. 205.3), a subseqüente obstrução do dreno
reis (.. ), bisturis para fazer a incisão cutânea (-t ), diversas pinças por fibrina ou coágulos sanguíneos pode ser prevenida cortando-se
( ~ )o dreno torácico com estilete( ~ ), a válvula (6e ) e diversas com- dois ou três buracos extras na porção distai do dreno com o bisturi
pressas e material de sutura ( * ). Depois que a área tenha sido (Fig. 205.4).

Fig. 205.1 Fig. 205.2 Fig. 205.3

Agora a pele é cortada com um bisturi (Fig. 205.5 e o tubo de drenagem Caso você deseje fazer um túnel subcutâneo (não demonstrado
é inserido Fig. 205.6). Caso o tubo seja inserido para uma drenagem de aqui), passe a ponta fechada da pinça para a margem superior da
sucção de um pneumotórax e não para uma drenagem de um derrame, próxima costela mais elevada e perfure a pleura parietal do próximo
pode ser vantajoso inserir uma pinça na incisão e abrir suas garras ICS superior com a pinça. No momento em que você fizer isso, notará
algumas vezes para expandir o trajeto de drenagem. Você pode evitar uma súbita evasão de ar (no caso de um pneumotórax tensional), der-
adentrar a cavidade pleural utilizando o dedo indicador da mão livre rame ou saída de sangue da cavidade pleural (não fique alarmado).
para controlar e dirigir a passagem da pinça através da pele.

Fig. 205.4 Fig. 205.5 Fig. 205.6
I
Tratando-se de um grande derrame, você não deve drenar mais de expansão do pulmão, que pode levar a um edema pulmonar. Ao todo,
1.000 ml de líquido em uma sessão (Fig. 206.7). Isto é feito para preve- você não deve drenar mais do que 1.500 ml do derrame por dia.
nir perdas protéicas excessivas e evitar um súbito traumatismo por

Como o dreno é avançado sob pressão (-+ ), demonstrado aqui por meio de fluoroscopia (Fig. 206.2) , remove-se o estilete (1ft na Fig.
um cirurgião destro utilizando a mão dominante (Fig. 206.1), a mão 206.3 ) e o dreno é clampeado fechado(! na Fig. 206.4). Um adapta-
esquerda( ~ ) atua como um "freio " para assegurar que o dreno não dor (fie na Fig. 206.5 ) é então fixado à terminação do dreno e a válvula
mergulhe forçadamente para dentro da cavidade pleural depois de (t ) é conectada (Fig. 206.6). Assegure-se de que o símbolo correto
passar através da pleura parietal (Fig. 206.2) . Depois que o dreno te- (~ )esteja posicionado em direção ao paciente!
nha sido posicionado no assoalho da cavidade pleural guiado por

Fig. 206.1 Fig. 206.2 Fig. 206.3

Fig. 206.4 Fig. 206.5 Fig. 206.6

Lembre -se que a drenagem de um derrame (Fig. 206.7) é limitada a viamente envolvida firmemente ao redor do dreno e uma compressa
um volume diário máximo de segurança (ver final da p. 205). Final- estéril é aplicada para proteger o local e manter o dreno no luga r( Fig.
mente, o dreno é suturado à pele (Fig. 206.8), a sutura tendo sido pre- 206.9) .

I

I Fig. 206.7 Fig. 206.8 Fig. 206.9

• I,' I •• ' - I -- \ ~ ~ • •

Hemotórax
Unidade de Tratamento Intensivo

Especialmente após uma cirurgia ou traumatismo torácico (ver p. 186)
-
207.2) que pela radiografia (ver FAST, p. 194). Osangue intrapleural (39)
207

é possível que volumes hemodinamicamente significativos de sangue neste caso aparece como uma cole ção uniformemente livre de ecos
entrem em uma ou ambas as cavidades pleurais num curto espaço de (= preta) entre o parênquima do lobo inferior (LL) (34), que contém ar
tempo . A Figura 207.1 mostra uma grande opacidade no hemitórax residual (38) e o diafragma (17) e o fígado (19). Um hemotórax também
direito, mas neste caso ela foi causada por um derrame em camadas pode mostrar um padrão de eco não-homogêneo devido a sangue
acompanhado de infiltrados. Caso se suspeite de um hemotórax, este coagulado, dependendo do estado de coagulação do pacient e e do
geralmente pode ser mais rapidamente excluído pela sono rafia (Fig. período latente entre a hemorragia e o exame.

Fig. 207.1 Fig. 207.2

Embolismo Pulmonar
Um embolismo pulmonar deve ser excluído em pacientes que passa- como uma área de formato em cunha de infiltrado subpleural ("sinal
ram por uma dispnéia de início agudo, dor torácica ou sintomas circu- de Hampton",37). Em casos suspeitos pode ser realizada uma cintilo
latórios e em pacientes ventilados que apresentam uma súbita dete- rafia para verificar se existe um déficit de perfusão, podendo-se rea-
rioração de valores de gasometria. Freqüentemente, um embolismo lizar uma ecocardiografia transesofágica (TEE) para verificar a exis-
pulmonar não pode ser detectado com radiografias convencionais no
primeiro dia. Em alguns casos, no entanto, a radiografia pode mostrar
um "sinal de Westermark" (Tabela 207.3), na forma de uma oligoemia bos mesmo nos ramos mais distais da artéria pulmonar. O EC revela
regional com aumento da transparência como no pulmão direito na sinais de cor pu/mona/e ou sobrecarga cardíaca direita aguda e exa-
Figura 207.4. Um infarto pulmonar ou pneumonia és-infarto (t ) pode mes laboratoriais podem mostrar aumento do dímero D.
desenvolver-se 12-24 horas mais tarde, geralmente aparecendo

Sinais de
êmbolo pulmonar
I
• Sinal de Westermark (ver acima)
• Alteração abrupta do calibre em
vasos hilares (centralmente dilatados,
perifericamente contraídos)
• Infarto pulmonar periférico ou
pneumonia pós-infarto (após 12 horas)
• Sinais de cor pu/mona/e
• Diafragma elevado ipsilateralmente
• Faixas de atelectasia focal

Tabela 207.3 Fig. 207.4 Fig. 207.5

Qual é sua impressão? Fig. A Figura 208. 208.1 m Outro paciente ventilado foi submetido a lavado brônquico devido à febre elevada. 11 I Fig. 208. está causando a opacidade do foram inseridos (Fig.3) e você deseja verificar sua senta valores hemodinâmicos críticos e numerosos cateteres posição.2 m:l] Certo número de "tubos" foi colocado em um homem jovem rmJ Uma mulher jovem que foi submetida à cirurgia cardíaca apre- com lesões múltiplas (Fig. Qual é seu diagnóstico baseado nos achados da Figura 208. 208.4) . 208.Auto-Avaliação! [ml Quais alterações são mais freqüentemente observadas quando um paciente previamente ventilado é extubado e você está interpretando a radiografia inicial de tórax? Qual é a base para este fenômeno? ~ Um paciente ventilado com um tubo de traqueostomia Tracheoflex desenvolveu febre .208 Quiz.1 ? Fig. 208. O que. Tente interpretar cuidadosamente lado direito? todas as alterações.2 mostra a radiografia feita depois do lavado.4 . 208.3 Fig. em sua opinião.

permi- existe desvio mediastinal ou elevado do hemidiafragma.1b) é uma radiografia PA em supino que mostra ligeira elevação lateral. causando um alargamento da silhueta cardíaca dades focais na Zl esquerda. doença da válvula aórtica. 33: Lembra-se do suporte de cabeça? Uma cação irregular da junção osteocondral. cor pu/mona/e) I (Parede anterior do ventrículo direito) • O mesmo que ERE (k) m (Parede posterior do átrio esquerdo) • Doença da válvula mitral. As alterações mais significativas. 48: A grande "massa" calcificada na região diografia PA em pé com um RCT de 35:80 = 0.O Solução para a p. radionuclídeos. mediastinal. explicação detalhada encontra-se na página 25. no entanto. tindo a entrada de ar no mediastino. Os achados são suspeitos de uma bolha subpleural rota. 34: O filme à esquerda (Fig. são as opaci- do hemidiafragma. aneurisma aórtico f (Tronco pulmonar) • Dilatação pós-estenótica na doença da valva pulmonar. 32: As respostas podem ser encontradas nas páginas 10.58 (ambos os valores estão dentro dos limi. raramente.1a) é uma ra. Abaulamentos ou alterações de contorno podem ser cau- sados por qualquer dos motivos (~) listados abaixo: a(SVC) • Síndrome da veia cava superior devida à insuficiência cardíaca direita. O Solução para a p. Recomendação: endireitar a grade. grade de redução de dispersão em uma projeção rodada (note a posição das clavículas). na Tabela 25. Chave de Respostas 209 ~---~--- O . • Insuficiência cardíaca direita raramente VCI ou veia hepática atípica) e (Arco aórtico) • Alongamento devido à hipertensão crônica. 48: A paciente é uma mulher asmática com mostra um CVC introduzido através da veia jugular direita e um pneumonia no LM direito e LI esquerdo. . 33: Os contornos mediastinais são apresentados na página 20. 34: Descrição: Esta radiografia em supino II!J Solução para a p. 33: Os quatro fatores podem ser encontrados IJID Resposta à pergunta no texto : Adicionalmente à cifose. hérnia diafragmática i Aorta ascendente • Aneurisma aórtico. Marcas vascula. adicionalmente a enfisema aumento difuso na opacidade do pulmão esquerdo. Ofilme à direita (Fig.44. congestão g (Apêndice atrial esquerdo) • Insuficiência cardíaca esquerda. pneumotórax à direita após inserção de CVC. O Solução para p. doença da válvula mitral. dilatação devida à doença da válvula aórtica k(ERE) • Dilatação do ventrículo direito (doença da válvula pulmonar. Existe possível acentua- ção do hilo esquerdo. que dissecou para dentro dos tecidos moles do pesco- res pulmonares estão marcadamente diminuídas do lado direito. Zl é uma reação peritoneal à inserção de um implante mamário ipsi- 34. insuficiência cardíaca esquerda) n(ERC) • Estreitamento como em m o(VCI) • Triângulo da veia cava desaparece devido à dilatação do ventrículo esquerdo (ver h) O Solução para a p. tumor mediastinal ou hematoma b (Veia ázigo) • O mesmo na insuficiência cardíaca direita c (Átrio direito) • Dilatação devida à doença da valva tricúspide. aneurisma miocárdico i (Coxim adiposo. lhetos diafragmáticos estão bem delineados.4 na página 24. 11 Solução para a p. O método correto para determinar o RCT encontra-se la. esclerose de artérias coronárias e ossifi- (I Solução para a p. ambos os fo. esqueléticas nos segmentos anteriores da quarta até a sexta coste- tes normais). Elas são causadas por metástases com um RCT de 42:73 = 0. Casos duvidosos podem ser resolvidos através de exames com descrito na página 27 . O Solução para a p. 12-13 e 18. posicionar o paciente numa projeção AP verdadeira e repetir a exposição. Não ço. 34. Diagnóstico presuntivo: Grade angulada em uma projeção rodada (há sinais insuficientes para apoiar outros diagnósticos). espessamento pleural fibroso) • Geralmente sem significado. também existe alongamento aórtico (comum em pacientes com hipertensão de longa data). doença da válvula aórtica h (Ventrículo esquerdo) • Insuficiência cardíaca esquerda. insuficiência cardíaca direita d (Geralmente somente um coxim adiposo. Diagnóstico diferencial: Derrame tipo em camadas ou hemotórax do lado esquerdo.

Alterações fibróticas também estão visíveis no pericárdio ântero-basal ( ~ ) e na porção posterior do ângulo costofrênico (" )..J . pancreático e renal • Tumores hepáticos • Carcinoma esofágico ll!J Solução para a p. 62.·. deve-se suspeitar de um tumor.. • Com espessamento pleural > 1 em. A opa- cidade linear (+ ) projetada sobre a zona inferior esquerda é uma estria fibrótica típica que resultou da exposição ao asbesto... 48: estas radiografias são de uma mulher IFJ Solução para a p. 62. ~... - ~ ' . . . fibras e hilar (+ ) e pleural basal ( ~ ).. rais de fibrose pleural basal (_. 62: I Com auxílio da regra de Lenk: • Ângulo entre a parede torácica lateral e a massa torácica > 90° massa pleural + massa pleural • Ângulo entre a parede torácica lateral e a massa torácica< 90° + massa intrapulmonar Solução para a Fig. . - - I I ' • j I I. Além das metástases intrapulmona... ._ 210 Chave de Respostas m Solução para a p. existe destruição completa do corpo vertebral T6 (+ ) asbesto.3b Solução para a Fig.. 62: A radiografia lateral do mesmo paciente mostra claramente áreas de • TC é indicada para espessamento pleural inexplicável> 3 mm..~· ·~ ' . Solução para a Fig. que não pode ser positivamente diferenciada de um derrame..· . (9 Solução para a p.... . 62: • Carcinoma de mama e metástases para costela • Carcinoma de tireóide e neoplasia do timo • Carcinoma brônquico central e periférico • Carcinomas gástrico.. ) após exposição prolongada ao res óbvias.1 b . consistente com metástase osteolítica . 49..~ ~ • . " . 62: Esta radiografia PA mostra áreas bilate- com carcinoma de célula renal. .1a m Solução para a p.. Também existe fibrose no ângulo costofrênico direito (6e ). .. ~... •.

.1 porção superior( ~ ). 102: Você provavelmente notará a prótese valvar cardíaca( ~ ) e os fios de cerclagem (52) de uma cirurgia pré- • Mediastino anterior: via. A causa foi um aumento da carga de a Fig. 101. I Solução para a Fig. ex. após uma amputação do membro superior. 101 : m Solução para a p. 65. Isto também explica a opacidade linear ( ~ ) na radiografia lateral (Fig. ). Numa inspeção mais detalhada da radiografia PA (Fig. Mas o Da parede anterior do coração até a parede posterior do coração achado mais importante neste caso é um nódulo pulmonar (C> ).1a) você irá notar (pelo menos retrospectivamente) que a região do ombro esquerdo geralmente é mais transparente que à direita. você deve notar a cintu- que é um segmento remanescente do úmero superior (compare com ra cardíaca obliterada (•--. devida ao mau funcionamento da prótese valvar mitral) é • Mediastino médio claramente apreciada após administração oral de contraste. 101 : O mediastino superior contém uma massa não-homogênea (C> ) que é particularmente opaca em sua Solução para a Fig. 101 : • Cardiomegalia • Aumento de tamanho de linfonodos fm Solução para a p. que • Mediastino posterior é uma metástase de um carcinoma de mama. 102. 102: Neste exemplo. f1l Solução para a p. 101: • Sócio retroesternal • Linfoma • Timo (timoma ou hiperplasia reativa) IEJ Solução para a p. volume na artéria pulmonar e coração direito secundário a VSD. A impressão sobre o esôfago(+ ) a partir do átrio esquerdo dila- Da parede posterior do esterno até a parede anterior do coração tado (p. 101. Da parede posterior da traquéia e do coração para a parede torácica posterior (ver também Fig. 102. 101.1 ) m Solução para a p.1b Solução para a Fig.1b). 101.2 .1a ). A "massa" é uma projeção do coto do braço direito sobre o mediastino. Chave de Respostas m Solução para a p.

criando a impressão de alargamento mediastinal. 103: As causas possíveis incluem: hérnia hiatal. que faz continuidade com a sombra do arco aórtico. • Uremia • Síndrome pós-infarto miocárdico ou síndrome pós-cardiotomia • Hemorragia traumática Sinais radiográficos: • Borda cardíaca esquerda obliterada (configuração "em tenda") • Estreitamento de ERE e ERC • Possível redução nas marcas vasculares pulmonares • Proeminência da VCS na borda mediastinal direita f!J Solução para a p. Existem opacidades listradas confluentes na área AE t =Radiografia PA: Alargamento da cintura cardíaca com sinal do pericardíaca direita que não obscurecem a silhueta cardíaca (ou duplo contorno e possível alargamento da bifurcação traqueal seja. A bolha de ar( ~ ) é definida mais claramente na radio- • Infecções virais ou tuberculosas grafia lateral. estão localizadas no LI). 103: EI!) Solução para a p. 102: Na radiografia PA. estenose mitral (também pode ocorrer rente da cárdia após transposição gástrica. limitada pela fissura horizontal expansão em direção ao lado direito (sinal importante). 103: Radiografia lateral: DAo > 4. Achados incidentais incluem um derrame no ângulo • Doenças reumatológicas costofrênico direito (ver Fig.5 em Radiografia PA: DTM > 5. secundariamente na insuficiência aórtica ou no estágio tardio da estenose do arco aórtico . RSR . m Solução para a p. 102. deslocamento dencia de congestão venosa pulmonar.3 • lndentação bilateral da terceira até a nona costela • Aorta ascendente dilatada. DO: fD Solução para a p. Radio- grafia lateral mostra uma opacidade em faixa no meio do mediastino posterior. a bolha gástrica( [> ) está projetada sobre a silhueta cardíaca em um paciente com uma m Solução para a p. de bordas AO t =Radiografia PA: Dilatação da borda cardíaca direita e retas. Diagnóstico: Carcinoma recor- RCR . i) Solução para a p. a aorta ascendente forma a bor- da direita da silhueta cardiovascular. VD t =Radiografia lateral: Estreitamento de ERE VE t = Radiografia PA: Cardiomegalia de predomínio à esquerda com cintura cardíaca normal Radiografia lateral: Desaparecimento do triângulo da veia m Solução para a p.e_ no LI direito. 102. a traquéia está deslocada para a direita e o brônquio principal esquerdo está deslocado para baixo. =Insuficiência mitral. 121: Uma massa de bordas predominante- mente lisas com um nível líquido está projetada sobre o mediastino I cava superior.0 em.3a) e calcificação do arco aórtico (6).J. 103: A resposta encontra-se na página 213. proeminente • Expansão pré-estenótica e pós-estenótica da aorta descendente ("sinal da figura 3") f!l Solução para a p. 103: • Possível alargamento da sombra mediastinal superior devido à • Sarcoidose dilatação da artéria subclávia • Tuberculose i) Solução para a p. insuficiência pulmonar dilatação esofágica ou divertículo.212 Chave de Respostas f!) Solução para a p. Diagnóstico: Infiltrados pneu- posterior do esôfago mônicos no LS direito . 103: Abscesso mediastinal (movido da faringe pela força da gravidade?). está presente na zona superior. Não existe cardiomegalia e não há evi- Radiografia lateral: Estreitamento de ERC. 121 : Uma opacidade homogênea. = Estenose pulmonar. 103: Solução para a Fig.J.

. O coração apresenta tamanho e configuração normais.1 Solução para a Fig.2 ....2). 213.-. Diagnóstico: Abscesso pulmonar secundário à ruptura traumática do diafragma ..-~. Fig.::y.. 122.. lado (esquerdo) afetado e não há desvio mediastinal em direção ao do direito (-t ) e a presença de um sistema Port-A-Cath (59). 213. 122: Numa primeira olhadela. Pneumonia também está presente no LI esquerdo. 122: Grande opacidade nas porções média e inferior esquerdas com uma transparência central e nível hidroaéreo (-+ ). .1) mostra a localização posterior da opaci- dade no segmento superior do LI (n. 213.. A radiografia lateral (Fig.. irá ver que os vasos pulmonares continuam visíveis lateral- nida. 36 Solução para a Fig. Existe um abscesso drenando do lado esquerdo. Achado incidental: grande bolha enfisematosa no pul- mão direito com áreas adjacentes de atelectasias."jJ. . • ' Chave de Respostas m Solução para a p. secundária à obstrução brôn. Diagnóstico: Aneurisma da aorta torácica (llle ) com acentuado alon- Diagnóstico: Atelectasia do LS direito.. utilizado para quimioterapia.l". Existe afastamento da bifurcação traqueal. se você olhar mais matórios (37) no LL esquerdo (a borda cardíaca esquerda é bem defi. 213. . -· - . A TC demonstra claramente a infiltração perifocal ( ~ )e o dreno corretamente posicionado( ~ ) (Fig. 121 : O aumento uniforme da densidade da zona superior direita é consistente com atelectasia (36). você poderá interpretar o aumento de transparência na periferia do pulmão não-homogênea na área cardíaca direita representa infiltrados infla. A densidade ElJ Solução para a p.1 EEJ Solução para a p. 6). 121. O mente à linha . ~ . '' . que é lado (direito) oposto. l'f'. esquerdo como um pneumotórax em manto. Mas. - ~.. DD: Tumor ou atelectasia do LS direito. Aqui está a radiografia lateral: quica por BC. A ZM direita contém uma área hipertransparente redonda com listras opacas horizontais logo abaixo dela ..~ •• 11. gamento da aorta. de perto...1 Fig.. Também não existe depressão do hemidiafragma no diagnóstico correto é sugerido pela retração para cima do hilo no la. indicando que a lesão não se encontra no LS ou língula). ~' t ~. ·-. ' ..

Você está correto ao pensar que DD: Pneumonia. A radiografia lateral (Fig. é extra pulmonar. direita . O termo formato "em limão" soa-lhe familiar? frênico (também do lado esquerdo). compensatória do pulmão esquerdo. cionado na SVC. Diagnóstico: Metástases múltiplas de carcinoma de tireóide. EE) Solução para a p. não-homogê. 122: Opacidade homogênea na Zl direita. Não há evidências de pneumotórax.1 ). incluindo um DD: Derrame subpulmonar loculado com extensão cefálica . Tuberculose miliar também deve ser considerada. as opacidades lobuladas sobre a escápula direita são consistentes frênico direito é claro (importante sinal de diferenciação de derrame com condromatose (formação de condroma em ossos e articula- pleural). 133. e sim lembrá-lo das op- ções que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de nódulos pulmonares múltiplos. nodulares e confluentes na ZM direita . Mas curece a borda cardíaca direita ("sinal da silhueta"). 214. biconvexa ( _. pneumotórax esquerdo. você também deve considerar aspiração de mecônio (ver Fig.1 e cardiomegalia moderada ( • . de opacidades lineares e focais. uma maneira de fazer isto é reexaminar o paciente depois de nova compensação cardíaca (um pouco de I hilares direitos. dada a his- tória do paciente e possível enfraquecimento de seu estado imuno- lógico. Caso o paciente seja um recém-nas- cido. observados somente na área retrocardíaca). Radioterapia prévia . Achado incidental: O CVC subclávio direito está corretamente posi- 214. é visível do lado direito e obs. A lesão. Aumento de tamanho dos linfonodos você queira excluir um tumor. 25 e Fig. 122: Uma área arredondada. (52) junto à borda mediastinal direita. Nós somente queremos que da). m Solução para a p. .apesar de a radiografia ter sido tirada a uma profundidade de inspiração somente moderada (ver p. que também afeta a articulação esternoclavicular esquerda . atelectasia (apesar da opacidade parecer ser por demais você se lembre: sempre escrutine os tecidos moles da parede torá- homogênea para atelectasia). indicando cirurgia cardíaca Massas nodulares no hilo direito. sugerir uma massa intrapulmonar na zona superior esquerda . Opacidade periféri.-). Fibrose derrame loculado na fissura horizontal do pulmão esquerdo. Diagnóstico: Pneumonia do LM direito. m Solução para a p.4). 137: Esta radiografia mostra dilatação pre- dominantemente central dos calibres vasculares pulmonares ( ~Ut ) Fig. A fissura horizontal (31) está acentuada e uma opacidade listradas. nantemente à esquerda e derrames pleurais bilaterais. Aumento da transparência do Diagnóstico: Congestão pulmonar leve com cardiomegalia predomi- lado esquerdo. no entanto. 137: O objeto deste problema não é fazer com que você faça um diagnóstico preciso. O ângulo costo. Área opaca com características prévia.) projeta-se sobre a fissura na parede torácica lateral ca junto à parede torácica direita com obliteração do ângulo costo. Caso pleural. verá fios de cerclagem Bl:) Solução para a p.1) demonstra a localização exata. 137: Um passar de olhos neste filme pode nea. que têm um pico de incidência na idade infantil e outro na idade adulta. Se você olhar bem de perto. enfisema (a despeito da não preparamos você para um caso deste tipo. cica. portanto. Existe hiperinsuflação furosemida foi adequado neste caso). 215. abor- ausência de folhetos diafragmáticos achatados à inspiração profun. Diagnóstico: BC do pulm ão direito com metástases dos linfonodos hilares e um derrame maligno concomitante. Esta radiografia é superexposta (vasos pulmonares são ções). assim poderá evitar erros de interpretação. de este desafio com uma mente aberta . Não há sinais de congestão pulmonar. Mas. por favor. O paciente é muito jovem para sarcoidose estágio 11. Chave de Respostas Solução para a p.

múltiplas serem o achado dominante. 138: A radiografia mostra múltiplas sombras em anel com margens internas bem definidas e algumas margens m!) Solução para a p. [fJ Solução para a p.1 Fig. I Fig.2a Fig. o que é respon. a qualidade da radiogra. Você.3) e um teste cutâneo de tuberculina positivo confirmaram tuberculose pulmonar ativa neste caso.2a é uma radiografia lateral do mesmo paciente. 215. Chave de Respostas Fig.mas você encontrou o problema a tempo.2b E]) Solução para a p. Mas se você olhar cuidadosamente. 137: Figura 215. os guardas e os demais presidiários correm risco de infecção . 215. que são típicas de cavidades de abscessos. 138: Aumento de tamanho bilateral e residu- al dos lintonodos hilares é aparente. Leitores clinicamente experientes certa- sável por sua bronquite crônica .3 . 215. apesar de opacidades tocais densidade globular? Caso você não esteja seguro. a lesão foi um carcinoma brônquico (21) com necrose central (64) (Fig. 215. fia não é muito boa . mas isto é impor- febre. A transparência junto ao centro da mente nos perdoarão por termos fornecidos pistas óbvias na história massa sugere a possibilidade de um abscesso pulmonar. 138: Vamos admitir. volte à página 12. monar pela sarcoidose. neste caso. indicando envolvimento pul- O paciente. foi um fumante pesado. Mas a (idade de predileção típica e sintoma associado). incidentalmente. externas mal definidas.2b). A TC axial (Fig. Em qual segmento está localizada a grande m Solução para a p. 215. achados. na área opacificada. notará que Você viu uma radiografia PA deste paciente infectado por HIV e HCV a clavícula esquerda está obscurecida e uma cavidade localiza-se anteriormente na página 135. foi o resultado de uma infecção ascendente do tante para que leitores menos experientes se familiarizem com estes trato urinário. 215. Diagnóstico: Infelizmente.

Esta ponsável pela lesão nervosa simpática (Fig. 216. 216.. O paciente apresenta atelectasia de LM em reso- ir um abscesso posterior a uma lobectomia. mi) Solução para a p. . mostra aumento de tamanho bilateral de linfonodos e calcificações nunciado. (Tente evitar isto na sua própria clínica!).-: \ · .~\··_~}-':<-·--~~~~ l . que foi res.. a área lateral à linha delimitante pleural aparece hipertransparente ou mais escura que o pulmão mediai a ela e é avascular (ver p. . A radiografia ção para cima do hilo direito e um desvio mediastinal ipsilateral pro.t __. o último diagnóstico foi o correto (Fig.. 138: Infelizmente. tangenciais ao feixe de raios X (ver p. . sendo causada por pele e pós-inflamatória também é notada nos linfonodos hilares esquerdos. 120). .2 que a área mediai a ela. 140: Sombra companheira da clavícula. Fig. As opacidade focais e fibrose pleurallocalizam-se princi. tecido subcutâneo. com retra. . 52).··r. . lução (36) na evolução de uma sarcoidose (Fig. não é usual que requisi - ções para radiografias requeiram informação básica da história do área mal definida de densidade aumentada na UZ direita. a área lateral à li- nha delimitante escapular aparece hipotransparente ou mais clara Fig.3 m Solução para a p. circundada por uma riE) Solução para a p. 140: As três faixas verticais transparentes são. 138: Esta radiografia mostra um padrão com - plexo com uma casca pleural calcificada (+ ) do lado direito e numerosas opacidades focais no pulmão. paciente.. Com rotação lateral insuficiente da escápula (ver p. 216.:. ~. ·-.:. .3). As linhas corticais relativamente densas da escápula cri - am o aspecto de zonas hipertransparentes intercaladas. m Solução para a p. Num pneumotórax em manto.~. IL. ( ~ ) além de barramento da borda cardíaca direita com opacidade palmente nas zonas superiores.1 Fig. . existem hipertransparências regionais consistentes com enfise- ma pulmonar.. . · . . da anterior para a posterior._ 1 1 . .~1 101 ~~ 1 1 1 .rr·~ ··. 140: Diferenciando entre um pneumotórax e a borda mediai da escápula. 1 _: _ _ _. te._. . 24). Isto é o exato oposto das densidades relati- vas que são observadas num pneumotórax. ~----~·~4~~-q-··. a traquéia e os espaços entre a escápula. O diagnóstico diferencial deve inclu. pericárdica direita..--. m Solução para a p. A área com aumento de densidade no ápice direito também abriga um CB (.-. ~ ~ :l. . 216. 216. Calcificação linha é horizontal e paralela à clavícula. 216.. )... . Adicionalmen- Neste caso. •• "'" -••- 216 Chave de Respostas m Solução para a p.1)... --r_:~\-. um CB ou tuberculose .2). . 138: Uma grande cavidade hipertransparen- te apresenta-se na região apical-lateral direita.

154: Você irá encontrar os sinais de conges.MZ Defeitos espirométricos de ventilação? Obstrutivos Restritivos Características muito típicas e sua localização: Calcificações de linfonodos tipo casca de Placas pleurais ovo Bilaterais. derrame pleural detectável. Diagnóstico: Congestão venosa pulmonar progressiva. ver p. fazer uma interpretação correta.3 são um padrão intersticial de marcas e a ausência de derrames pleu. peri-hilares Geralmente basais e ântero-laterais Tabela 217. e não existem linhas de Kerley). Devido a esta rotação. que consiste de quatro cartões para checklist em tamanho sinais de congestão (os vasos hilares esquerdos não estão dilatados de bolso. que as marcas vasculares muitas vezes estão apagadas dentro de Achados associados: O cateter introduzido através da veia jugular áreas com derrames pleurais semelhantes à pneumonia). 28). aumento das marcas lineares e reticulares no pulmão esquerdo e. parasitas e patógenos típicos. mas por si só não podem ser res- m:J Solução para a p. uma vez Diagnóstico: Pneumonia médio-loba r direita. por exemplo. Com um padrão intersticial de infiltrado. peri-hilar direita ou pelo barramento da borda cardíaca direita (sinal ral ou localizado e quando não há sinais de cardiomegalia ou dilata. 143) e também na folha de Figura 155. uma vez que pode justifi. ponsáveis pelo aumento de marcas lineares e reticulares na região entes sempre é suspeito de infiltração inflamatória quando é unilate.3 (p. 116).2 apresenta Casos duvidosos devem ser investigados através de análise micro. m Solução para a p. secreções brônquicas ou aspiração pleural e num grau menor. da silhueta. vírus. 154: Um padrão de finas opacidades conflu.1 m:lJ Solução para a p.ZM LZ. 155: A criança na Figura 155. Broncogramas aéreos positivos não são observa- dos dentro das opacidades. A radiografia realizada no dia seguinte mostra uma progressão acentuada dos derrames pleurais com cardiomega- lia pronunciada. como é indicado pelo desloca- rais concomitantes ou o aumento de tamanho de linfonodos hilares mento da traquéia em direção ao lado direito e pela posição das cla- (ver p. Um bron. 155: Uma comparação dos dois lados na tão pulmonar listados na Tabela 143. A rápida progressão não é consistente com infiltrados inflamatórios. o diagnóstico diferencial também deve incluir fungos. vículas. o hilo esquerdo está obscurecido car a pronta descontinuidade da quimioterapia. pela silhueta cardíaca na Figura 155. Oterceiro cateter é uma sonda congestão. você deve recomendar um exame de seguimento depois de compensação cardíaca.1 mostra opacidade em vidro fosco no pulmão direito sem encarte. O hilo direito parece normal.3a e existe aparente acentua- dução de antibióticos. Outras características típicas mrJ Solução para a p. ção vascular pulmonar (caso capazes de serem avaliados. 154: Critérios de diferenciação Silicose Asbestose Locais de predileção de alterações fibróticas: ZS. m Solução para a p. Cuidado: Com possível alargamento do mediastino superior. na zona média direita sem cardiomegalia e sem testes sorológicos procurando por títulos de anticorpos elevados. e a intro. gástrica . mas ocasionalmente direito foi avançado demais para dentro do átrio direito e deve ser pode ocorrer em associação com edema peribrônquico devido à puxado por aproximadamente 3-4 em. 154: Pneumonia por Pneumocystis carinii (PcP) desenvolve-se tipicamente em pacientes imunocomprometidos (corticosteróides. biológica do escarro. m:J Solução para a p. estão significativamente rodadas. Detecção precoce é essencial. mais pronunciada do lado esquerdo que do lado direito. Os folhetos diafragmáticos encon- tram-se elevados em ambos os lados (radiografia em supino ou pou- ca profundidade de inspiração). quimioterapia). ção do hilo direito. Hematoma mediastinal deve ser considerado em casos pós-operatórios. HIV. Diagnóstico: Pneumonia por varicela. . esquerda está posicionado um pouco alto demais e o cateter do lado cograma aéreo positivo é típico de pneumonia. 155: Ambas as radiografias na Figura 155.[S) Solução para a p. A apresentação clínica é muito útil para eosinofilia etc.

pulmões. A radiografia lateral (Fig. cas. (b) um na na radiografia PA.1a). No aspirado pleu. duais. chumbinhos intrapulmonares (e-h) também são claramente visuali- tes um ao outro nos tecidos moles do lado direito do pescoço. 156: De fato. O tamanho tram opacidades lineares e reticulares envolvendo principalmente a cardíaco é limítrofe e não há sinais de congestão. 218. micobactéria atípi- padrão linear e reticular de endurecimento envolvendo ambos os ca e pneumotórax à direita. 150) e perguntará sobre medicações e infecções prévias. ZS e ZM esquerda e a ZM direita.3 mos- regiões pulmonares basais e derrames concomitantes. g) estão alojados no pulmão direi. cidades confluentes. próximo à borda mediastinal dos.1b . Ao explorar a história. sem marcas vasculares pulmonares resi- metastático de mama. 218. deficiência da a 1-tripsina etc. I Fig.2 mostra um mento pulmonar por linfoma. A segunda radiografia mostra hipertransparên- Diagnóstico: Linfangite carcinomatosa no pulmão devida a câncer cia lateral do lado direito.1b) mostra um chumbinho adicional (i) nhos de arma de fogo podem ser identificados nos tecidos moles próximo ao diafragma anterior. aumento de tamanho dos linfonodos mediastinais e lesões cavitantes no LI esquerdo. Você também deve tentar excluir doenças do colágeno e defeitos metabólicos (fibrose cística. 156: A radiografia na Figura 156. f. 218 m Chave de Respostas Solução para a p. d) dois adjacen. 156: A despeito da qualidade marginal da ra- diografia. ver p. a última mostrando pequenas opa- ral foram detectadas células malignas.1a Fig. Recomendação: Testes microbiológicos ou sorológicos para identifi- Diagnóstico: Fibrose pulmonar. car o organismo infectante e determinar sua sensibilidade antibiótica rar por possíveis causas (exposição a poeiras orgânicas ou inorgâni. você irá procu. O chumbinho para a parede torácica (b) e os parte superior da parede torácica lateral direita e (c. 218. que facilmente passa despercebido extrapulmonares: (a) um no folheto diafragmático direito. esquerda (Fig. você pode observar marcas lineares finas em ambas as 1m] Solução para a p. mas os chumbinhos c e d são obscurecidos pelas sombras de chumbinhos intrapulmonares (e. a meta neste caso não foi fazer um diagnóstico correto. Imagens TC também foram obtidas e mostraram espessamen - to pleural. e drenagem pleural fechada do lado direito. O diagnóstico diferencial inclui envolvi- l:lJ Solução para a p. tecidos moles do pescoço e não podem ser positivamente identifica - to e um (h) encontra-se no pulmão. sarcoma de Kaposi.).. Três zados. di:HI Resposta para a questão no texto: Os seguintes chumbi. 218. Ambas as radiografias na Figura 156.

Dentro da silhueta cardía. Chave de Respostas m Solução para a p. \" f I I "' ~ r ~ ..·. 182: Uma unidade de marca-passos com m:J Solução para a p. .~~~-. . 219. 182: A radiografia PA mostra uma mola PDA dois eletrodos. ) está projetado sobre o pulmão direito e um tubo de traqueostomia ( ~ ) encontra-se corretamente posicionado com sua ponta acima da carina. 219.1 m!J Solução para a p.2). A ponta do cateter ( ~ )encontra-se corre- tamente posicionada na VCS. 219. Um fio de ECG ( .2 . .. você pode identificar uma sonda gástrica posicionada ( ~ ) à esquerda do tubo de traqueostomia (Fig. A mola está corretamente posicionada no dueto ([>)nas posições das válvulas mitral e aórtica.1) mostra um marca -passos l+ ) e também um sistema portpara administração de quimioterapia. Olhando mais de perto. (52) também são bem definidos._. A bolha gástrica (18) é claramente visível abaixo de hemidiafragma esquerdo. mato espiralado do dispositivo ( T ) é observado mais claramente na ca existem duas válvulas cardíacas mecânicas de disco pivotante radiografia lateral.projeta-se sobre o pulmão esquerdo. o( -' • r r '. 219. Os fios de cerclagem pérvio (Fig.) e outro no ventrículo direito ( T ) que foi implantada para ocluir um dueto arterioso pérvio.3 I Fig. Fig.. O for- (+ ). 219. A radiografia também mostra fios de cerclagem (52) de uma esternotomia prévia. Este marca-passos é um dispositivo VVI com um cabo cuja ponta (fie ) encontra-se no assoalho do ventrículo direito. um no átrio direito ( _. O reservatório ( " ) do sistema porte o cateter ( [> ) podem ser identificados.-.3). 219... Fig.o "'I I_! . 182: A radiografia PA (Fig. .

A ponta do cateter arterial pul. 144) é visível na região retrocardíaca esquerda. Fig.2 caiu diversos limítrofe de personalidade e tem uma história de lesões auto-infligi. nal definido. ona inserido através da via subclavicular esquerda encontra-se 200). O rena torácico está correta. con- hemotórax do lado direito. fraturas da primeira até a quarta costela do lado esquerdo e da primeira e segunda costelas do lado direito. a maioria dos pacientes extubados tem uma corretamente posicionado na artéria pulmonar direita. miJ Solução para a p. A opacidade na área pericardíaca direita firmando a suspeita de hematoma e também mostrando uma fratura é causada por vasos pulmonares dobrados (um efeito de recuo elás. A radiografia em supino mostra alargamento mediasti- fia revela que um fina agulha passou para dentro da abertura toráci. )com um hematoma retroester- tico em direção ao hilo).1b Fig.[D Solução para a p. metros para baixo de uma elevação escarpada ao caminhar nos das repetidas. Alpes Suíços. causando um pneumotórax significativo e um mediastinal. possível pneumon ia loba r inferior direita.1c lmJ Solução para a p. rmJ Solução para a p. as radiografias de tórax de muitos uma distância adequada da carina. nal ( * ). longitudinal do manúbrio esternal ( .1a Fig.. Pulmão: Um extenso broncograma aéreo positivo (ver p. O exame cuidadoso desta radiogra. avaliada neste caso devido à superimposição da silhueta cardíaca. consistente com um hematoma paravertebral e/ou ca superior direita. A ponta do redução da inspiração. Diagnóstico: Pneumonia loba r inferior esquerda. . 203: A ponta do tubo endotraqueal proje. 220. 196: O paciente da Figura 196. Um exame TC também foi realizado (Fig. A profun- didade do tubo gástrico é obscurecida pela silhueta cardíaca e não pode ser avaliada . A profundidade da sonda gástrica não pode ser tos são aumentados pela posição supina. 208: Como a pressão de ventilação é perdida ta-se sobre as articulações esternoclaviculares e encontra-se a quando o paciente é extubado. 220. 208: Material estranho: A radiografia mostra um tubo de traqueostomia Tracheoflex na posição correta. Sua porção extracorporal está projetada sobre a ZS direita. 220. uma fratura cominutiva do corpo vertebral T3 (+ ) sem hematoma paravertebral. ver página 24). 196: O paciente é portador de um distúrbio m Solução para a p. Recomenda -se seguimento. provavelmente resultado de uma grade de redução de dispersão angulada em uma projeção rodada. pacientes recém-extubados parecem levemente congestionadas mente posicionado do lado esquerdo. levando a um aparente alargamento da silhu- CVC inserido através da via subclávia esquerda está corretamente eta cardíaca e acentuação bilateral dos vasos hilares (todos os efei- posicionada na VCS. Da mesma forma. Múltiplas opacidades finas são visíveis no pulmão direito.1a-c). quando comparadas com as radiografias prévias ventiladas (ver p. algumas severas. 220.

221. Um de pequenas e grandes opacidades confluentes é visível na ZM e Zl quarto CVC. Estas fraturas são responsáveis pelo hemotórax que está mopericárdio sutil (38. Os calibres dos vasos pulmonares tra no átrio direito e deve ser puxado em aproximadamente 4 em de são normais e a maioria mostra um pequeno grau de acentuação pe. introduzido a partir do lado esquerdo. também se encon- (língula + LL) do pulmão esquerdo. 165). 221. Diagnóstico: Fraturas póstero-laterais da quinta até a sétima costela com um hemotórax direito. Sua ponta (t ) está projetada braquicefálica direita com a VCS. Chave de Respostas 221 ---------~-~--~~-----------------·1111 [D Solução para a p. 208: Se você olhar de perto para esta radio. de-se posteriormente para o assoalho do recesso costodiafragmáti- co. Um padrão veia jugular direita e sua ponta também está no átrio direito. sem sinais de pneumotórax. sua posição atual. Um visível na artéria pulmonar direita. Pulmão: O pulmão esquerdo está completamente expandido (com possível leve pneumonia residual no lobo apical esquerdo). provavelmente devido ao ar residual pós-ope- causando barramento do lado direito. Material estranho: A ponta do ratório). O cateter de artéria pulmonar foi (48) está corretamente posicionado. renal?) Três dos cateteres encontram no átrio direito (ver acima). 208: Material estranho: Otubo endotraqueal tm) Solução para a p. O dreno pleural do lado direito (67) esten. Leia cada um dos pontos de aprendizado e forneça respostas ou descrições detalhadas e veja o quão bem você está atingindo estas metas. aórtico ou aorta proximal descendente (uma radiografia lateral não ta de infiltrados inflamatórios residuais na língula e LL esquerdo. sugeri. A ponta do cateter da artéria inserido através da via da veia subclávia esquerda e sua ponta está pulmonar é visível na origem da artéria pulmonar direita (+ ). As outras linhas representam eletrodos do ECG (52). O dreno pleural esquerdo (67) está corretamente ri-hilar. Boa sorte! . Pulmão: Ambos os pulmões estão junto ao centro do átrio direito. Não há evidências de infiltrados infla- grafia expiratória (!). O CVC foi introduzido através da cateter de Demers (* ) foi introduzido através da via da subclávia veia jugular direita e sua ponta está projetada junto à junção da veia esquerda para hemodiálise (ver p. Resumo: Sinais de edema pulmonar predominantemente tubo endotraqueal (48) está corretamente posicionada a 3 em da central (insuficiência cardíaca esquerda? hiper-hidratação? função bifurcação traqueal (14c). Fig. ri-hilares e linhas B de Kerley. cados. está disponível). Resumo: O aumento de densidade do pulmão esquer. 208: Material estranho: Otubo endotraqueal está corretamente posicionado. O marcador radiopaco no IABP (6e ) projeta-se sobre o arco do pode ser causado por líquido residual da lavagem e existe suspei.1 capítulo. Em ambos os pulmões nota-se dilatação dos vasos pe- mrJ Solução para a p.2 f1iJ Caso você queria testar seu conhecimento futuramente. Coração: O coração mostra leve (para uma radiografia em (29) em pelo menos três costelas (da quinta até a sétima) do lado supino) cardiomegalia predominantemente esquerda com um pneu- direito. Um CVC (59) foi passado através da completamente expandidos.~ mos que volte às Metas do Capítulo listadas no início de cada Fig. ele só parece estar muito baixo devido à baixa profundidade da inspiração. Coração: Leve cardiomegalia afetando predominantemente o posicionado e os fios de cerclagem parecem intactos e não-deslo- lado esquerdo. irá observar linhas de fratura póstero-laterais matórios.

mas elas Princípios Técnicos Ofilme de raios X em si é montado em um cassete a prova da luz entre duas telas O filme em si consiste de um material-base coberto. Como resultado. Isto dá à radiografia o aspecto de uma ima - filme de 400 são utilizados atualmente para radiografias de tórax (uma troca gem "negativa" .20 mSv 100. Assim. enquanto áreas mais pesada - riores (ver abaixo). Esta emissão secundária de luz produz até 95% do escurecimento do filme . Durante fixação do filme exposto. I Critérios de qualidade Radiografias de tórax tecnicamente aceitáveis devem apresentar as seguintes características: Radiografias PA: • As esc ápulas não são superimpostas a zonas pulmonares superiores (elas são adequadamente rodadas para fora do campo) I • A projeção não é rodada. diafragma e grandes vasos são bem delineados • Não superexposto: vasos pulmonares são visíveis no espaço retrocardíaco (ERC) • Não subexposto: vasos pulmonares são projetados sobre a silhueta cardíaca . A dose efetiva é o parâmetro mais útil para avaliar a expo. 8).7% TC torácica (mama. Como regra . ou seja.) -2. contraste etc. pois leva em conta a radiossensibilidade individual de tecidos diferentes. como o osso qualidade. radiação ionizante. áreas que recebem menor exposição paciente substancialmente abaixo dos níveis necessários para técnicas ante.) e um computadorizados em arquivos hospitalares e podem ser rapidamente acessa- risco reduzido de superexposição ou subexposição com variações de dose das por colegas autorizados para avaliação e consulta. usualmente em ambos os de intensificação que estão em contato direto com o filme . aos raios X aparecem mais claras na imagem.0% Restos de Chernobyl. Tecnologia e Segurança da Radiação Segurança da Radiação A unidade de medida para a dose efetiva é o milisievert(mSv). Doses mais baixas resultam numa imagem ruidosa tituídas por sistemas digitais. o processo espinhoso da vértebra T3 está centrado e eqüidistante das clavículas • Cobertura: a imagem engloba os dois ângulos costofrênicos laterais. fornece mais informação com doses escopo deste livro. Fonte de radiação Dose efetiva E Porcentagem Média total anual de exposição na Alemanha -4. diferente de sistemas analógicos. -0. Sempre considere o princípio AlARA (as !ow as reasonab!y achievable. entre resolução de imagem e intensificação). causam um maior causar barramento indesejado do filme exposto. combinações filme-tela análogas (ver acima) estão sendo subs.03 mSv 0. Para obter uma imagem de alta grau de escurecimento do filme que estruturas menos permeáveis. Além disso. As principais vantagens dos sistemas digitais são a capaci. mais altas. Essas telas intensifi. ou: os níveis de dose de radiografias convencionais de tórax são comparados com "sempre a menor razoavelmente possível ") antes de expor qualquer paciente à os da tomografia computadorizada (TC) e com a média de exposição anual à radiação diagnóstica . que é bastante baixo lateral é substancialmente mais baixa . áreas corporais que são mais Esta luz secundária é emitida em direções aleatórias. e assim pode transparentes aos raios X.0% Exposição natural (radônio. Estes dados não querem dizer que a dose com relação às demais fontes . Na tabela abaixo. ou seja. sistemas de filme-tela com uma velocidade de mente expostas aparecem escuras. Sistemas Digitais Cada vez mais. cósmica terrestre etc. por uma emulsão sensível à radiação de brometo de prata ou cloreto de ca dores são feitas de substâncias que emitem luz quando excitadas pelos raios prata. é essencial que a tela de intensificação seja pressionada firmemen. muito alta ou muito baixa. cujos detalhes técnicos encontram-se além do mas. pulmão). testes de armas nucleares etc. processo de redução química que leva ao escurecimento do filme e este efeito é somente cerca 5% é produzido pela ação direta dos raios X em si. média total -1. as costelas direitas e esquerdas são projetadas over one • Tempo suficientemente curto de exposição: coração. imagens digitais podem ser armazenadas como arquivos dade de pós-processamento dos dados de imagem (brilho.50 mSv 35.0% A dose efetiva de uma simples radiografia póstero-anterior (PA) sem a projeção permitem uma avaliação racional do nível de exposição. Quanta primário de raios X ou quanta secundário de raios X incitam um X. no entanto. lados. de radiação de radiografias torácicas convencionais é inofensiva. tais como tecido pulmonar aera do.20 mSv 5. Esta combina ão filme-tela tornou possível reduzir a dose do removidos da emulsão. sais de prata não-reduzidos são te contra o filme.40 mSv 57. ampliado quando o filme é processado. a dose depende da técnica de exame -5-10 mSv 120-240% Radiografias torácicas convencionais em dois planos -0. (ver p. sição. todos os órgãos torácicos e os tecidos moles do pescoço • Profundidade adequada da inspiração: o diafragma não é superimposto a segmentos posteriores das nonas vértebras Regras adicionais para imagens analógicas: • A imagem não é superexposta caso os vasos pulmonares periféricos possam ser observados • A imagem não é subexposta caso a coluna vertebral e os grandes vasos do lobo inferior possam ser vistos dentro da silhueta cardíaca Radiografias laterais: • Os braços são elevados de modo que não fiquem superimpostos aos pulmões • A projeção não é rodada.7% Radiação ionizante em medicina.

120 reticular difusa. 47 Ganglioneuroma(s).8. 22 intra-aórtico. 96 de aorta. 149 árvore traqueobrônc. 166. 160.188 Embolia esquelética idiopática.129 de Forestier. 20. 108. 114 pericárdicos. 42 aórtica. 129 mediastinal direita. 181 Cor bovinum. 69 Granulomatose torácica. 111 do esterno. 76. 20 pulmonar.40. 99. 135 Anatomia torácica.188 Hemotórax. 150 anatomia segmentar. 85 mediastinal. 180 tecidos moles abdominais. 129 fraturas de. 83 anquilosante. 181.41. 21 mediastinal. 116. 158. 109. 56.45 lnfecção(ões) Blalock-Taussig vertebrais. 163 de hiato. 118 segmentar. 23-34 e edema pulmonar. 125 bordas rrediastinais. 90 cística. 188 achados intra-abdominais. 147 dissecção aórtica. 124 Aneurisma(s) "em pipoca". 129 Hipertransparência(s) Cisto(s) congestão e. 143. 95 mais extensas.. 21 Diselectasia.113 carcinoma de grandes. 93 Carcinoma(s) Doença(s) Aorta brônquicos. · inervação. 188 pleurais.42.188. 39 Cardiomegalia.188 torácico.207 Árvore traqueobrônquica. 98 Aspergiloma(s). 199 de Hickman.181. 79 lmagem(ns) venosa pulmonar aguda. 70 esofágica. 165 arterioso prévio. 144 pulmonar direita.43. 136 de Swan-Ganz. 68 fraturas de. 149 lnervação Balão(ões) pulmonar crônica. 130 Artrite reumatóide. 99. 109 Aspergilose. 194 cilíndrica. 151 pulmão. 132 . 166. 165. 124 Artéria(s) 181. 141 por enfisema pulmonar. 166. 157-182 torácico. 13 inserção de. 151 anatomia lobar. 147 lnfarto(s) Bioprótese(s) Corpo(s) Esqueleto(s) pulmonar. 54 sacular.112. 41 drep. 68 cervicais. 16 Hemorragia(s) acromioclavicular. 18 respiratórios. 40 aórtica. 207 valvares. 81 DPOC.:o. 108. 149 esofágicos. 67 Adenomastose mediastinal esquerda. 46 coarctação da. 149 aórtico. 99 Catetedes) Drenagem Linfática. 46 Atresia(s) de diálise arterial. 88 do brônquio central. 96 pulmonar. 21 Hamartoma(s) AROS. 143. 184 inf1tração intersticial.181. 82 de Wegener. 8 Deficiência(s) Fibrose varicosa. 140 discai. 159 Hérnia Asbestose pleural. 77. 118 de lobo. 158. 92 Clavícula.39. 7-22 septal ventricular. 129 Broncogr~rna(s) Agenesia aéreo positivo. 188 pulmonar. 20 alargamento mediastinal após. 12 central.181.188 alveolares. 142 pleural. 120 Articulação(ões) de Shaldon. 16 loculados. 143 Espitometria. 151 projeção PA. 186.181. 184. 158. 129 arterial pulmonar. 114 Escoliose. 47 parasitária por toxoplasmose. 94 de pequenas células. 22 ventilatório restritivo. 129 de Boeck. 131 Arco(s) bronquioloalveolar. 53 dispersão da. 10 Depressão Brônquio(s) pulmonar. 13 Bronquiolite Derrameis) nodular. 133 miocárdico. 26 sinais de. 172. 143 Hiperostose Aspergillus fumigatus. 56 . 136 de artéria pulmonar. 114 Esclerose sinais de. 77 adjacentes. 53. 40 Congestão Espaço(s) redondas. 22 Distúrbio(s) dos corpos vertebrais. 151 pericárdico. 79 cirurgia de Blalock-Taussig. 21 Desvio(s) subcapitais. 204 de clavícula. 76 ipsilateral. 171. 136. 129 pulmonar obstrutiva crônica vertebral. 202 Célula(s) Embolismo tímica reativa. 124 Divertículo(s) pneumonia por.~gem linfática. 100 de costela. 158. 77 Espessamento interpretação da. 86 FAST. 158 Ducto(s) depressão ipsilateral do. 93 esofágico. 40 de Demers. 95 de grandes células. 147 199 pulmonar alveolar. 149 vasos pulmonar . 129 cardíacas congênitas. Os números em negrito referem-se a Quadros. 19 Hiperplasia pulmonar. 110 Defeito(s) Br quiectasia(s). 79 Borda(s) Crying Lung. 40 interstír. 151 pleural. 31 Esternotomia Adenocarcinoma(s). 20 de cor amarelo-cara. Edema(s) diafragmática. 109.JtJICa. 147 Enfisema(s) carcinoma de pequenas. 158. 78 aneurisma de. 10 de alfa-1-antitripsina. 149 Fungo(s) agrupadas. 111. 71 Hipertensão Atelectasia(s). 86 de veia umbilical. 73 pulmonar. Dreno(s) benignos. 86 intrapulmonar. Sócio Costela(s) Estenose intratorácicos. 149 complicações.207 Fratura(s) projeção lateral. 93 de células escamosas. 97 de Hodgkin. 76 de Scheuermann.117. 47 do espaço discai. 129 valvar cardíaca. 204 Hemidiafragma pulmonar. 83 tipo "casca de ovo". 147 Port subcutâneo. 131. ~ Bronquíolo(s) pleural. 86 descendente direita. 174 estranhos. 134. 201 venosos centrais. 84. 85 Abscesso(s) retroesternais. 207 germinativas. 18 da tenra infância. 150 Espondilite vasos brônquicos e. 46 pós-estenótica. 39 mitral. 151 esqueleto torácico. 42. 188 Calcificação(ões) )ásos brônquicos. 141 unilateral. 87 não-radiopacos. 106.

207 Traumatismo(s) Pneumopericárdio. 27 Linfadenopatia(s) Pulmão(ões) bi-hilar. 45 derrame pleural. 181. 111 UTI (Unidade de Tratamento médio. 18. 146 Toxoplasmose IRDS. 129 portossistêmico intra-hepático edema pulmonar. 84. 58 Opacidade(s) "em favo de mel". pneumonia por. 51 mecânicas. 59 hilares. 129 subcarinais. 168. 116 pedriátrico. 188 Mediastinite Pleura. 144 Toracocentese estéril. 135. 56 de disco pivotante. 148. 198 Paralisia(s) ázigo.181. 201 Marca-passo(s) Sinal de Westermark. 116 limo mitral. 150 carcinomatosa. 85 pleurais.128. 66. 189 frênico. 124. 146 enfisema de. 144 nodulares grosseiras. 85 Metástase(s) complicação. 136 laminar.181. 70 valvar primária. 64 tumores pleurais. 178 contornos mediastinais fibrose pleural. 169. 194 Lesão(ões) Nervo(s) tensional. 112 Sáculos alveolares.176 médio. 173. 136 de Euler-Lijestrand. 110. 113 Sarcoidose. 22 . 44 por fungos. 134 por Pneumocustis carinii. 71 Tumor(es) dos ângulos costofrênicos. 148. 172.181. 201 lridociclite. 147 Perfusão embolismo pulmonar. 54 bioprotéticas. 207 transparência assimétrica.188 Síndrome(s) alterações degenerativas hemotórax. 68 toracocentese. 212 aguda. 16 volumosos. 7 Linfoma(s). 181. 207 biventricular. 60 Tecido(s) Mole(s) de bola e gaiola. 147 espinais. 150 Pericárdio. 58 duplo-folheto. 149 intrapulmonar. 85 esqueléticas.176 anterior. 139-156 paratraqueais. 38 Vaso(s) posterior. 78 em manto. 202 Wl. 35-49 Sinal de "tecla de piano". 90 pleural. 204 parenquimatosas pulmonares. 134 linear clássica. 116 proeminente. 107 esqueleto torácico. 91 torácico. 148.224 ---r--------------------------------------------------- Infiltrado enfisema mediastinal. 178 tricúspide relativa. 131 diagnóstico diferencial. 127 Shunt congestão.188 de Sjogren. 197-208 inferior. 78 alargmento mediastinal. 87 Insuficiência Mesotelioma(s) sinal da silhueta. 39 dreno torácico. 73. 132 pós-infarto. 202 Leucemia Neuroblastoma(s). 117 Linfonodo(s) 131. 174. 40 variações de densidade. 60 Interstício. 63-103 espessamento pleural.132 Reflexo(s) de pequenas células. 190 avaliação facada com sonografia tumoral.188 da dificuldade respiratória. 85. 21 miliares. 123-138 neurogênicos. 10 Linfangioma(s) endotraqueais. ver FAST. 38 pulmonares. 150 Pneumocystis carinii coleções de ar nos.110 Linfangite pleurais. 117 formação do abscesso. 51-62 Válvula(s) Stent difusa. 11 de Fallot. 168. 29 de Pancoast. 171 Mediastino. 59. 169. 72 lineares. 86 pulmonares. 70 aórtica. 120 para. 43. 173. 65. 177. 36 IRDS.. 129 em radiografia em supino. 188 Obliteração divisão estrutural fina do. 53 biológicas. 25 67. 132 desvio mediastinal. 65. 131 reticulares. 172 aórtico. 207 000. 201 tecidos moles. 70 brônquicos. 201 na interpretação da imagem. 72 Pneumoconiose. 62 constritiva crônica. 176 radiografias do. 75 solitárias. 99 lobar. 168.69 Proporção cardiotorácica. 46 Lobo(s) superior. 66. 126 formas de. 36 pneumotórax. 29 Massa(s) de Kartagener.188 de Churg-Strauss. 65. 11 e 111.126. 172 esofágico. 105-122 focais. pulmonar. 152 de células germinativas. 200 do nervo frênico. 200 Parede torácica. 67 achados normais.127. ~81. 183-196 Necrose(s) Pneumotórax.188 Sinal do Crescente. 120. 204 VDD. 120. 128 aumento do tamanho dos. 58.176 anormais. 172. 35-49 transjugular. 74 principais divisões do. 91 Sondas para alimentação. 38 tímico residual. 72 imagens anelares.181. ver TIPSS. 73 Osteocondrose. 16 Intensivo). estágios I. 64 calcificações pleurais. 78 malignos. 178 AROS. 133 TIPSS. 131 materiais estranhos. 147 infecção parasitária por. 139-156 Regra de Lenk. 62 Si li cose Pericardite pulmonar avançada. 130. 99 Pneumonia Tetralogia eosinofílico de Loeffler.68 Pneumomediastino. 207 AAI. 106 "Branco". 69 pumonares esparsas.