You are on page 1of 2

INSTITUTO SUPERIOR PEDAGOGICO LIBERTAD

PROGRAMA DE FORMACIÓN DE AUXILIARES
R.D. N° 0169-2016-ED

SEDE: …………………………………….

PROGRAMA DE FORMACIÓN DE AUXILIARES EN EDUCACIÓN

FICHA DE INSCRIPCION
1. DATOS PERSONALES:

1.1 Apellido Paterno: …………………………………………………………………………………………..
1.2 Apellido Materno: ………………………………………………………………………………………….
1.3 Nombres: ……………………………………………………...…………………………………………….
1.4 Lugar de Nacimiento: ……………………………………………………………………………………..
1.5 Estado Civil: ………………………………………………………………………………………………..
1.6 Fecha de Nacimiento: …………………………………………………………………………………….
1.7 Documento de Identidad: ………………………………………………………………………………..
1.8 Domicilio: ……………………………………………………………………………………………………
1.9 Teléfono y/o celular: ………………………………………………………………………………………
1.10 E-mail: …………………………………………………………………………………………………….....

2. ESTUDIOS REALIZADOS:

2.1 Primaria en: ………………………………………………………………………………………………..
Obtenido en la I.E.: …………………………………………………………………………….
2.2 Secundaria en: …………………………………………………………………………………….
Obtenido en la I.E.: ………………………………………………………………………….…
2.3 Estudios Superiores: ………………………………………………………………………..…….

3. EXPERIENCIA LABORAL PROFESIONAL O ACADÉMICA

3.1 Lugar actual de trabajo: ………………………………………………………………………………….
Cargo que ocupa: …………………………………………………………………………………………
Tiempo de servicio: ………………………………………………………………………………………
Teléfono y dirección: ………………………………………………………………………………….....

3.2 Otros centros de trabajo:

Cargo que ocupó: ………………………………………………………………………………………….
Tiempo de servicio: ……………………………………………………………………………………….

4. REFERENCIAS

4.1 Eventos académicos asistidos: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….………...

Firma

pido se sirva acceder a mi petición. ____ de__________del ________ Firma y Post Firma . Talara. ___________________ _____________________ ______________________ (Apellido Paterno) (Apellido Materno) (Nombres) ____________________ ___________________________ Con DNI N° o carné de extranjería N° Solicito a usted ser admitido en el proceso de Admisión para el: ………………………………………………………………………………………………………………………… del Instituto Superior Pedagógico “Libertad” Acompaño los documentos exigidos según el Reglamento de Admisión:  Certificados De 1° A 5° De Secundaria En Original Y Visados Por Ugel.  06 fotografías tamaño Pasaporte a color  Fotocopia simple de DNI Por lo expuesto a usted Señor Director.  Acta de nacimiento original. N° 0169-2016-ED SOLICITUD SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO SUPERIOR PEDAGOGICO “LIBERTAD” S. INSTITUTO SUPERIOR PEDAGOGICO LIBERTAD PROGRAMA DE FORMACIÓN DE AUXILIARES R.D.D.