PEMERINTAH KABUPATEN DEF

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABC
Jl. Gatot Subroto No. 128 ABC 58165, Telp. (0292) 5135150

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Bulan :

Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan Mebulaer

5. Melawa-lawa
6. Membersihkan Kamar
mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:

1. Menyapu : Setiap hari,

2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
4. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
5. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
6. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
7. Mencuci Korden : 3 bulan/sekali,
8. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
9. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
 Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota Wonosobo
Puskesmas Rawat Inap Watumalang
Alamat jl Kyai Jebeng Lintang NO Kel. Wonoroto Watumalang Kode Pos 56352

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Bulan :

Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan Mebulaer

5. Melawa-lawa
6. Membersihkan Kamar
mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:

10. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Koordinator

11. Mengepel : Setiap Hari
12. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
13. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
14. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali, Maryoto Pujiyati
15. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
16. Mencuci Korden : 3 bulan/sekali,
17. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
18. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan