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O papel da fisioterapia respiratória ...

Luisi F
ARTIGO DE REVISÃO

O papel da fisioterapia respiratória
na bronquiolite viral aguda
Role of chest physiotherapy in
acute viral bronchiolitis

FERNANDA LUISI1

RESUMO ABSTRACT
Objetivos: revisar a literatura médica sobre o uso Aims: To review medical literature about chest physio-
da fisioterapia respiratória em crianças com bron- therapy treatment in children with acute viral bronchiolitis.
quiolite viral aguda. Source of data: Review using PubMed, Medline
Fonte de dados: revisão, a partir do banco de and LILACS database articles, national and international
dados PubMed, Medline e LILACS, de artigos pu- journals, and also most important textbooks published in
blicados em revistas científicas nacionais e inter- the last years.
nacionais, bem como dos livros texto mais importantes Summary of the findings: Acute viral bronchiolitis
publicados nos últimos anos. is a common lower respiratory tract infection in children.
Síntese dos dados: a bronquiolite viral aguda é Despite low morbidity, it represents almost 75% of pediatric
uma infecção muito freqüente em crianças. Apesar da hospitalizations. Clearance of secretions and the airway
baixa morbidade, representa aproximadamente 75% obstruction, and improving oxygenation techniques are
dos casos de hospitalização em pediatria. As técnicas frequently used, but the literature do not support the use
para desobstrução, higiene brônquica e recrutamento of chest physiotherapy in these patients. Though some
alveolar são bastante utilizadas, mesmo que ainda não physiotherapists employ modern physiotherapy techniques,
existam evidências diretas na literatura que demons- no studies about its effectivity in the management of acute
trem os benefícios da fisioterapia respiratória nesses viral bronchiolitis were done. The references are outdated
pacientes. Embora alguns fisioterapeutas já utilizem and cite traditional or obsolete techniques.
de rotina as técnicas modernas de fisioterapia res- Conclusions: Despite the literature have no direct
piratória, não existem trabalhos publicados avaliando evidences, chest physiotherapy has been used in acute
a efetividade das mesmas no manejo da bronquiolite bronchiolitis to assist in the clearance of tracheobronchial
viral aguda. As referências encontradas são mais secretions, clear the airway obstruction, reduce airway
antigas e citam técnicas tradicionais ou em desuso. resistance, enhance gas exchange and reduce the work
Conclusões: mesmo que não existem evidências of breathing by removing the mucus excess. Further
diretas, a fisioterapia respiratória tem sido utilizada randomized, controlled, and blinded clinical trials
na bronquiolite aguda com objetivo de desobstrução, that evaluate the modern techniques are needed, to
higiene brônquica, prevenção de atelectasias e recru- define the role of chest physiotherapy in acute viral
tamento alveolar, podendo contribuir para diminui- bronchiolitis.
ção da resistência das vias aéreas, promover melhor
KEYWORDS: BRONCHIOLITIS, VIRAL; ACUTE-PHASE
ventilação-perfusão e diminuir o trabalho ventilatório REACTION; PHYSICAL THERAPY MODALITIES; PHYSIO-
pela remoção do excesso de muco. São necessários THERAPY; RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS INFECTIONS.

1 Fisioterapeuta graduada pela PUCRS. Mestranda em Pediatria e Saúde da Criança – FAMED/PUCRS.

Scientia Medica, Porto Alegre, v. 18, n. 1, p. 39-44, jan./mar. 2008 39

são bastante utiliza- mundo em períodos sazonais. FISIOTE- RAPIA. rinovírus.500 casos (5%) e custos que ultrapassam 400 de bronquiolite. contro- causando hipercapnia. por observarmos. com início no dos. causando obstru. controlados e cegados. o metapneumovírus hu. n. com evolução para óbito em pêutica em crianças internadas com diagnóstico 4. a tema ainda tão controverso. com necessidade de ventilação me- inferior.. aumentou em 20% desde 1980. 2008 . A obstrução parcial da luz medidas de suporte para as manifestações mais bronquiolar leva à hiperinsuflação. 18. para que se possa definir o papel da fisioterapia respiratória no tratamento da bronquiolite viral aguda. por outro lado.14-18 principais motivos de consulta em unidades de Em virtude de existirem poucas publicações emergências pediátricas e uma das maiores a respeito e da ausência de referências na lite- causas de hospitalização nos meses de inverno. como resultado do aumento de vo da doença. agravando a hipoxemia e apesar de serem contra-indicados. Já no Brasil. um elevado número de Unidos da América ocorrem 90 mil hospita.13 ca edema da mucosa adventícia. ratura que comprovem o benefício da fisioterapia A incidência de hospitalizações por BVA respiratória e. Porto Alegre. provocan. seis meses de idade e é causada por um agente febre.6-9 vida. taquipnéia. jan. solicitações médicas para intervenção fisiotera- lizações por ano. O quadro é classicamente caracteriza- sincicial respiratório.4.5 Den- tre os pacientes que são hospitalizados. bólico. INFECÇÕES POR VÍRUS RESPIRATÓRIO SINCICIAL. 40 Scientia Medica. MODALIDADES DE FISIOTERAPIA. e algumas pesquisas trocas gasosas. coronavírus e. ocorre um demonstraram que pacientes que se utiliza- desarranjo entre ventilação e perfusão nas áreas ram desse recurso apresentaram diminuição da de hiperinsuflação e atelectasia. influen.12. consiste produção do muco. aumento na O tratamento da BVA. Luisi F estudos clínicos randomizados. apresenta pico de incidência ao redor dos O quadro clínico é caracterizado por tosse. principal da doença. característica freqüência respiratória.1. INTRODUÇÃO proporção de casos fatais é de 10. os outono e picos no inverno. atelectasias e za. enquanto a intensas e varia conforme a severidade do quadro obstrução total produz atelectasias. aumento do esforço viral que provoca infecção e obstrução das vias respiratório. meta- necrose celular do epitélio.10-12 A radiografia de tórax pode causadores de BVA são parainfluenza. mas em 10% dos casos recentemente descrito. pode ser normal.O papel da fisioterapia respiratória .2 intercostais e subcostais e batimento de asas de O agente etiológico mais freqüente é o vírus nariz. como (respectivamente) os antibióticos. inclui ção da via aérea. ou apresentarem falta de comprova- As epidemias anuais ocorrem em todo o ção quanto à sua eficácia. atualmente. adenovírus. sendo um dos ria. responsável por pelo menos do como o primeiro episódio de sibilância dos 75% dos casos de hospitalização. Devido ao caráter obstruti- do hipoxemia. mais infiltrado peri-brônquico. É freqüente nos dois primeiros anos de cânica. REAÇÃO DE FASE AGUDA. cerca de A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é uma 2% a 7% desenvolvem insuficiência ventila- doença inflamatória aguda do trato respiratório tória grave.. Outros vírus lactentes. Em conseqüência disto. é que resolvemos revisar este milhões de dólares por ano./mar. A BVA constitui-se broncodilatadores e a fisioterapia respirató- em problema de saúde pública.3 dominam sibilos expiratórios e estertores crepi- A infecção do epitélio bronquiolar provo. v. dispnéia com retrações/tiragens aéreas de pequeno calibre.1-3. 1. 39-44.2%. DESCRITORES: BRONQUIOLITE VIRAL. tantes inspiratórios. coriza. Alguns tratamentos.1. infiltração mononuclear e na manutenção do equilíbrio térmico. mostrar hiperinsuflação pulmonar. Na ausculta pulmonar pre- mano.1-2 versos. clínico infeccioso. Nos Estados na prática hospitalar. p. que avaliem as técnicas mais modernas.1. freqüentemente é administra- resistência ao fluxo aéreo e das alterações nas do oxigênio suplementar. hidroeletrolítico e hemodinâmico.

19. hiperinsufla. aéreas. piração e na direção dos movimentos anatômicos desinsuflação pulmonar. 39-44. A manobra de Farley Campos consiste na ria positiva no final da expiração (expiratory mobilização da caixa torácica com a compressão positive airway pressure – EPAP). A sincronia entre sociação. jan.20-22 para a drenagem das vias aéreas (auxiliado pela As manobras de redirecionamento de fluxo gravidade). por manual passiva (TEMP) associada às vibrações exemplo.21.20-22 quando há grande conhecimento da anatomia do A técnica de EPAP.6-8.19 Nas uni. é uma forma de terapeuta pode posicionar o bebê ou a criança aplicação de resistência à fase expiratória. técnicas desobstrutivas para elimi. Em bebês e alveolar.O papel da fisioterapia respiratória . com os brônquios que implementar a troca gasosa. O na fisioterapia respiratória. bem como para bebês ven. como a terapia expiratória reexpansão pulmonar localizada. utilizadas técnicas para reexpansão pulmonar. As posições colocam o mal ventiladas ou mesmo a manutenção dessa segmento ou o lobo pulmonar a ser drenado em abertura. A eficácia potencial da técnica de EPAP crianças pequenas. sendo logo bruscamente retirada. hiperinsuflação das costelas. durante a fase expiratória.24 Atualmente diz-se suprem essa área do pulmão na posição mais que o uso da EPAP promove o recrutamento próxima possível da invertida. bem como de redirecionamento de fluxo. ma..22 ventilação colateral. seu uso é comum em pacientes tilados e intubados. da traquéia e dos brônquios por existentes sobre o mecanismo de ação da vibra- secreções espessas. manual durante toda a expiração (acompa- ção pulmonar.15. considerando a da higiene brônquica. 1. caixa torácica por meio de compressão do tórax dadas quando há obstrução das vias aéreas na fase expiratória.15 com objetivo de insuflar o pulmão com a reti- Os procedimentos tradicionais de higiene rada brusca da compressão no início da inspi- brônquica incluem o posicionamento do paciente ração.6-9. e posterior remoção de secreções as manobras é indispensável para produzir o através da tosse e/ou pela aspiração traqueal melhor efeito. Luisi F TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS As técnicas de TEMP e AFE são manobras desobstrutivas e desinsuflantes que mobilizam a As técnicas fisioterapêuticas são recomen. quando a resistência das vias Scientia Medica. nas atelectasias. podendo ser utilizadas isola. freqüentemente utilizada segmento broncopulmonar nas crianças. ou terapêutico como complemento damente ou em combinação. reexpansão (nos casos dos arcos costais. Além das zação de uma pressão manual provocando manobras de higiene brônquica. são indicadas para pacientes que necessitam de nação das secreções. redirecionando ou deslocando maior quantidade como a manobra de Farley Campos ou manobra de ar para o pulmão lesado./mar. ção manual. As vibrocompressões (VB) são de atelectasias) e posterior remoção das secreções aplicadas ao aparelho respiratório com objetivo das vias aéreas. porém utilizan- manobras de redirecionamento de fluxo. aumento do fluxo expiratório (AFE) associado São orientados seguindo o movimento fisiológico ou não à vibração manual.6-8. A manobra de de pressão negativa. n.. Consistem na reali- manuais (vibrocompressões) e AFE.20-23 manual associada ou não à pressão expirató. o terapeuta pode se utilizar baseia-se no argumento teórico da diminuição de seu próprio corpo (colo e ombros) para relativa da resistência ao fluxo nos circuitos da posicionar melhor o paciente. p. visando melhorar a oxigenação por posição mais superior. Porto Alegre. para drenar áreas do pulmão nas quais são objetivando a abertura de unidades pulmonares detectadas secreções. associada ou não à técnica de nhando o movimento do gradil costal) e no início redirecionamento de fluxo e aspiração das vias da inspiração.6. pois as VB associadas ao fluxo (nasofaríngea). a pressão positiva expira. isoladas ou em as. 18. São utilizadas com o intuito pediátricos. “bag-squeezing” nada mais é do que uma manobra tória (com máscara de EPAP). diagnóstico. em decúbito dorsal. Apesar das discussões superiores. atualmente são resistência à entrada de ar no pulmão sadio. Deve ser realizada durante a ex- de promover desobstrução (higiene brônquica). v. como. de vibrocompressão torácica. do-se de um balão de ventilação associado ao uso nobras de “bag-squeezing”. todo o tórax e são aplicadas simultaneamente às dades de terapia intensiva pediátrica também técnicas de higiene brônquica na criança pequena podem-se utilizar: técnicas para posicionamento. 2008 41 .19.20-23 turbulento reforçam o movimento das secreções O posicionamento para drenagem auxiliada na periferia do pulmão em direção às vias aéreas pela gravidade somente deve ser utilizado centrais. Essas vibrações atingem necessidade de cada paciente.15.

8. as técnicas de derá.29 sendo a fisioterapia respiratória tem efeito direto sobre a depuração de secreções recomendada em um consenso para o manejo e das vias aéreas centrais.25 os pacientes re. os aumento da resistência nos brônquios de pe. Esta técnica é utilizada para manter apenas a terapia de posicionamento. do tipo de ensino/for. as técnicas de AFE. assim. lhora os parâmetros de oxigenação e não influi em crianças 80-120mmHg. esta revi- intubação traqueal. ao fluxo é mais elevada nos canais laterais. Em todos esses estudos.21. nos escores clínicos de severidade da doença. a vibração da oxigenação e ventilação. tivamente menos resistiva. ratória nos pacientes com BVA. 18. pacientes de 0 a 24 meses de idade com BVA. existem outras técnicas fisioterapêuticas descritas e que são utilizadas Ainda que não existam evidências diretas que com uma mesma finalidade. não me- são subatmosférica: em neonatos 60-80mmHg.32 Um estudo nas unidades de terapia intensiva pediátricas. Através pecial. Com efeito. de emergências. garantindo adequa.36 A fisioterapia respiratória No estudo de Webb et al. prevenção de Talvez por esses motivos. 2008 .31. desinsuflação pulmonar. em muitos casos.2.22 A escolha de uma demonstrem os benefícios da fisioterapia respi- determinada manobra pelo fisioterapeuta depen. v. eficaz e que tenham acúmulo de secreções nas constaram entre os tratamentos recomendados vias aéreas. é que tem ratória ainda não seja recomendada como rotina sido tão utilizada no tratamento da doença.25-27 em crianças incapazes de realizar uma tosse Em uma revisão sistemática da Cochrane Library. CONCLUSÕES cionais já consagradas. tem sido utilizada para desobstrução. evitando. vel pela aplicação de uma apropriada pres. A limpeza das secreções é são concluiu que a fisioterapia respiratória. além das técnicas tradi. não reduz o tempo internação hospitalar.35.15. a fisioterapia respi- atelectasias e recrutamento alveolar. a técnica de AFE. relatam que o manuseio excessivo pode abalar o dicado durante todo o curso da BVA. até o momento existem apenas movimento circular ou vibratório dos dedos três estudos clínicos randomizados e controlados contra a traquéia. a tosse secreções.30 em especial nas crianças pequenas. Já no estudo de Nicholas et al. mostrou-se efetiva para a remoção das da estimulação do transporte mucociliar. em realizada através de um cateter estéril e flexí.27 utilizaram vibração e outro lado. o recru- preservadas as vias aéreas.25-28 Na literatura atual. a resistência técnicas utilizadas foram percussão e vibração.26 as nas condições fisiológicas habituais. aplicadas. solicitadas como indicação racional para o tra- da região geográfica em que se encontra e tamento dessa doença em serviços de várias também da preferência de cada profissional. p. higiene brônquica e recrutamento alveolar são mação.18 150mmHg. Em alguns desses estudos. pacientes não obtiveram benefício na evolução queno calibre obstruídos ou estreitados por do quadro clínico da doença com as técnicas excesso de muco. podendo ser estimulada. das rotinas/protocolos de cada serviço.20-22 Na revisão da literatura também foi possível observar que alguns estudos destacaram possí- A FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA veis prejuízos ocasionados pela aplicação das BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA técnicas fisioterapêuticas para o tratamento da BVA. pois contribui para diminuição 42 Scientia Medica.6-8.O papel da fisioterapia respiratória . em es- secreções ou corpos estranhos é a tosse. 39-44. tamento alveolar.15 descreveu casos em que houve fratura de costelas Justamente por ter a fisioterapia respiratória após a fisioterapia respiratória. em condições patológicas de um drenagem postural. 1. os autores O tratamento fisioterapêutico pode ser in.. tratamento da doença no país. higiene ceberam intervenção fisioterapêutica através da brônquica. Luisi F aéreas principais está aumentada.20-22 analisando os efeitos da fisioterapia respiratória A aspiração nasofaríngea torna-se necessária para crianças com bronquiolite viral aguda./mar. para o manejo da doença em alguns países. postural.20-24 Em estudos franceses. partes do mundo.17 18. Por enquanto que Bohe et al. jan. a manual e a aspiração das vias aéreas. prevenção de atelectasias e recruta- técnica de tapotagem associada à drenagem mento alveolar. a rede colateral torna-se rela. em nível equilíbrio clínico na hipoxemia. principalmente ambulatorial. n.34 quica.2. e em adultos 100.. além das técnicas de Um importante mecanismo de expulsão de percussão e vibração.33 Mudanças na objetivos como higiene e desobstrução brôn. usando um Entretanto. em enfermarias e na fase aguda da doença.19. pressão intracraniana também foram descritas. Porto Alegre.

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