You are on page 1of 24

HEALTH SYSTEM DECENTRALIZATION

Concepts, issues and country experience
Anne M i l l s, J . Patrick Vaughan, Duane L. Smith, lraj Tabibzadeh
Kata pengantar

Desentralisasi struktur dan manajemen sistem kesehatan merupakan isu utama bagi banyak negara dalam
mencapai "kesehatan untuk semua pada tahun 2000" dan dalam pengembangan layanan kesehatan
primer. Dalam publikasi WHO berjudul Merumuskan strategi kesehatan untuk semua orang pada tahun
2000, dinyatakan bahwa: 1 untuk mencapai . . . koordinasi, negara-negara mungkin ingin meninjau
kembali sistem administrasi mereka untuk memastikan bahwa koordinasi dapat dilakukan di tingkat
pusat, menengah dan lokal. Sebagai bagian dari tinjauan ini, mereka mungkin ingin menilai sejauh mana
mereka perlu memperkuat tingkat lokal dan menengah dari pemerintah nasional, dengan cara
pendelegasian tanggung jawab dan wewenang kepada masyarakat dan kepada tingkat menengah yang
sesuai, dan dengan penyediaan sumber daya dan sumber daya yang memadai.

Diskusi delegasi, desentralisasi dan persyaratan serupa telah lama menjadi tema utama dalam
administrasi publik, namun agak terbengkalai di bidang kesehatan. Oleh karena itu, tujuan dari publikasi
ini adalah mengenalkan pokok bahasan mengenai struktur dan pengelolaan sistem desentralisasi dan
untuk menggambarkan bagaimana berbagai negara mencoba melakukan hal ini. Publikasi dibagi menjadi
tiga bagian. Bagian I memperkenalkan subjek dengan mengacu pada pengalaman historis desentralisasi
di negara maju dan berkembang dan mengulas literatur tentang desentralisasi. Dengan melakukan itu, ini
menjelaskan makna istilah tersebut, dan menarik sejumlah isu utama, yang menggambarkan poinnya
dengan mengacu pada pengalaman berbagai negara. Bagian 2 terdiri dari sepuluh studi kasus di negara,
dari Botswana, Cile, Meksiko, Belanda, Selandia Baru, Papua Nugini, Senegal, Spanyol, Sri Lanka dan
Yugoslavia. Negara-negara termasuk di antara mereka yang memiliki pengalaman desentralisasi
manajemen kesehatan dan menggambarkan berbagai situasi yang berbeda. Penulis dari casestudies
diminta untuk berdiskusi, masing-masing dalam konteks negara mereka sendiri, konsep desentralisasi,
proses pelaksanaan kebijakan desentralisasi, perubahan struktur organisasi dan fungsi manajemen, efek
desentralisasi mengenai kolaborasi antara sektor kesehatan dan sektor, kelompok dan masyarakat
lainnya, dan akhirnya, untuk memberikan penilaian keseluruhan tentang pengalaman negara. Pada Bagian
3, isu-isu yang timbul dari studi kasus dan dari literatur yang relevan dibahas dan pelajaran yang harus
dipelajari diperiksa. Bagian 3 juga mengusulkan beberapa pendekatan alternatif untuk desentralisasi yang
harus diperhatikan oleh menteri kesehatan.

BAGIAN 1

Konsep dan isu desentralisasi: Sebuah tinjauan

Anne Mills

pengantar

Desentralisasi dapat didefinisikan secara umum sebagai pengalihan wewenang, atau penyebaran
kekuasaan, perencanaan publik, pengelolaan dan pengambilan keputusan dari tingkat nasional ke tingkat
subnasional (37), atau lebih umum lagi dari tingkat yang lebih rendah ke tingkat pemerintahan yang lebih
rendah. Dalam praktiknya, desentralisasi sistem kesehatan memerlukan banyak bentuk, tidak hanya
tergantung pada struktur dan tujuan politik dan administrasi pemerintah, tetapi juga pada pola organisasi
sistem kesehatan yang berlaku di negara tertentu. Oleh karena itu, desentralisasi bukan hanya merupakan
tema penting dalam manajemen kesehatan, namun juga menjadi masalah yang membingungkan. Tujuan
Bagian I dari publikasi ini adalah untuk mengklarifikasi berbagai arti desentralisasi dan implikasinya
terhadap pengorganisasian sistem kesehatan, dan untuk meninjau kelebihan dan kekurangan
desentralisasi. Karena kesehatan hanya salah satu fungsi pemerintahan dan organisasinya sangat
dipengaruhi oleh struktur pemerintahan, tinjauan ini harus secara logis memperhitungkan literatur besar
tentang desentralisasi yang ada di bidang administrasi publik, walaupun kedua mata pelajaran tersebut
pada umumnya diperlakukan secara terpisah.

Memang penting dicatat bahwa literatur administrasi publik hanya memberi referensi kepada
kesehatan, dan literatur tentang penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagian besar mengabaikan
hubungannya dengan pola administrasi pemerintahan yang lebih luas, namun berkonsentrasi pada
pembentukan struktur logis dari layanan kesehatan seperti jika tidak dibatasi oleh konteks organisasi
nasionalnya. Kajian ini mengacu pada literatur desentralisasi yang lebih luas sejauh membantu dalam
memikirkan tentang penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Dua area dikecualikan. Salah satunya adalah
diskusi spesifik tentang federalisme karena fokus di sini adalah pada tingkat pemerintahan yang lebih
lokal. Yang lainnya adalah apa yang disebut desentralisasi "teritorial", atau penyebaran geografis layanan
kesehatan sendiri sebagai lawan dari manajemen mereka. (14).

Apthorpe dan Conyers (2) telah memperingatkan bahwa:

. . . kecenderungan yang tidak menguntungkan untuk membahas "sentralisasi" dan "desentralisasi"
seolah-olah mereka adalah dua yang didefinisikan dengan jelas, benar-benar kontras dan oleh karena itu
keadaan eksistensi alternatif tidak hanya terlalu menyederhanakan masalah namun dapat benar-benar
menghalangi atau mendistorsi analisis deskriptif dan preskriptif. Desentralisasi dan sentralisasi lebih
bermanfaat dipandang sebagai gerakan di antara dua kutub. Elemen pusat dan elemen lokal dibutuhkan
dalam sistem kesehatan manapun; Masalahnya adalah keseimbangan apa yang harus dipukul, ke mana
arah negara tertentu harus bergerak, dan sarana apa yang ada untuk mengubah keseimbangan yang ada.
Inilah isu-isu yang dibahas di Bagian 1 buku ini. Penting untuk dipahami bahwa kebijakan desentralisasi
berkaitan dengan perubahan hubungan kekuasaan antara tingkat pemerintahan (44).

Oleh karena itu, pertimbangan politik melekat pada keputusan yang dibuat, dan tingkat
desentralisasi dibatasi oleh lingkungan politik. Namun, sulit untuk menjelaskan kebijakan desentralisasi
suatu negara tertentu hanya dengan mengacu pada sistem politiknya. Tentu saja sistem politik adalah
satu pengaruh, namun penjelasan mengapa negara melakukan atau tidak mendesentralisasi harus

Sudan. bagaimanapun.dipromosikan oleh pemerintah kolonial sebagai elemen penting dalam struktur negara demokratis yang independen. desentralisasi dipandang sebagai cara untuk mengatasi hambatan kelembagaan. Latar belakang sejarah kebijakan desentralisasi saat ini Negara berkembang Penulis tentang kecenderungan desentralisasi di negara-negara berkembang menunjuk pada dua tahap utama ketertarikan pada desentralisasi (12. pemerintah sekarang merasa cukup aman untuk merenungkan melepaskan sebagian kendali ketat mereka atas kekuasaan dan pengambilan keputusan kepada organisasi lokal. Di Cina dan Yugoslavia. Di beberapa negara. Di negara-negara dengan kelompok-kelompok populasi yang beragam. Ini juga menjadi lebih layak sebagai korps administrator terampil yang dibangun. Inggris dan Swiss adalah negara industri dengan pemerintah parlementer. seperti Papua Nugini dan Vanuatu. dengan penekanan kuat pada organisasi masyarakat. fisik dan administratif terhadap pembangunan. desentralisasi dipandang sebagai cara untuk memberi mereka otonomi yang lebih besar sambil mempertahankannya di dalam satu negara. dan sebagai sebuah cara membentuk tanggung jawab lokal untuk menyediakan beberapa layanan lokal. karena beragam alasan. dan sejumlah negara di selatan Pasifik. sehingga memudahkan dan mempercepat pelaksanaan proyek pembangunan. Senegal. sebagai sarana pendidikan politik untuk penduduk. Nigeria. Nepal dan Sri Lanka di Asia Tenggara. namun tingkat desentralisasinya sangat berbeda. Ini juga telah dilihat sebagai cara untuk mentransfer beberapa tanggung jawab untuk pembangunan dari pusat ke pinggiran dan. cara menyebarkan kesalahan karena kegagalan memenuhi kebutuhan pedesaan (9). Tujuan desentralisasi telah beragam. terutama di kawasan Pasifik. berbeda dengan pengalaman di negara maju (lihat di bawah). walaupun terbatas pada kekuasaan dan fungsinya. memberikan sarana untuk partisipasi masyarakat dan kemandirian lokal. peningkatan kontrol lokal dapat menghasilkan respon yang lebih baik terhadap kebutuhan lokal. desentralisasi telah terjadi sebagai respons terhadap tekanan dari kelompok lokal atau regional untuk meningkatkan otonomi daerah (26). Ghana. membawa keprihatinan persatuan nasional kedepan dan sementara desentralisasi tidak lagi menjadi tema utama. Republik Tanzania dan Zambia di Afrika. Dengan demikian sistem politik belum tentu menjadi faktor utama yang mengatur pilihan desentralisasi yang dihadapi negara. dan memastikan pertanggungjawaban pejabat pemerintah kepada masyarakat. khususnya di Afrika. Struktur yang diusulkan dan disiapkan biasanya didasarkan pada model pemerintah daerah Inggris atau Prancis. negara-negara. desentralisasi didorong oleh pusat daripada dituntut oleh daerah pinggiran. Dalam beberapa Namun. desentralisasi dipandang sebagai cita-cita politik yang penting. 44). seluruh sistem pemerintahan didasarkan pada prinsip-prinsip desentralisasi. Kenya. Pada 1970-an dan 1980-an minat terhadap desentralisasi telah muncul kembali. Jadi. Kemandirian. desentralisasi - dalam bentuk sistem pemerintahan daerah . Pada tingkat pragmatik. . Negara-negara yang telah memperkenalkan reformasi organisasional yang signifikan termasuk Botswana. dan kadang-kadang saling bertentangan. oleh karena itu. Misalnya.memperhitungkan serangkaian faktor yang kompleks. Misalnya. Pada tingkat filosofis dan ideologis. Pada tahun 1950an dan awal 1960an. perbaikan pengelolaan pasokan dan logistik dan motivasi yang lebih besar di antara pejabat lokal.

banyak negara mewarisi struktur pemerintah daerah yang menyediakan berbagai layanan. misalnya di Swedia dan Inggris Raya (21). elemen sukarela dan pribadi) juga memiliki pengaruh yang kuat. . dalam meningkatkan detail. dan adanya "kekosongan administratif" di tingkat lokal telah disarankan (22). Beberapa negara mencoba untuk melawan kecenderungan ini. sekarang . kecepatan dan arah di mana layanan lokal harus dikembangkan. dengan minat yang sama terhadap mekanisme administratif yang paling sesuai.Banyak negara lagi berusaha memperkuat pemerintahan tingkat lokal di dalam struktur pemerintahan yang ada. dan hibah khusus dan umum untuk mengalokasikan sumber daya secara geografis. Memang. pemerintah pusat cenderung menempatkan pembatasan yang semakin meningkat pada pemerintah daerah. Spanyol memberikan pengecualian yang menonjol pada tren sentralisasi saat ini (lihat studi kasus di Bagian 2). Oleh karena itu. terutama di Afrika dan Asia Tenggara. beberapa pemerintah pusat telah mencoba untuk membatasi kebijaksanaan lokal lebih jauh. Pemerintah daerah secara historis kuat di banyak negara maju. kekuatan pemerintah pusat sering dikembangkan dan diperkuat agak lambat dari pada pemerintah daerah. Evolusi pelayanan kesehatan Organisasi pelayanan kesehatan mencerminkan kecenderungan umum dalam penyelenggaraan pelayanan pemerintah. Apa yang telah terlihat jelas dalam beberapa tahun terakhir ini adalah kecenderungan yang semakin meningkat bagi pemerintah untuk menentukan. meski sering dikaitkan dengan latar belakang pengaruh kuat yang mendorong pemusatan. meskipun banyak yang memiliki partai politik minoritas yang mendukung penguatan demokrasi lokal. dengan kapasitas administratif yang lemah di tingkat lokal (24). Dalam laporan Komite Penyelidikan mengenai keuangan pemerintah daerah di Inggris pada tahun 1976 (27) ada komentar bahwa: . Di negara-negara ini. menghadapi resesi ekonomi dan berkepentingan untuk mengendalikan pengeluaran publik. Tema umum dalam perluasan kekuasaan pemerintah pusat adalah perlunya mempromosikan kesetaraan lebih besar dari layanan publik di seluruh negeri dengan menggunakan kebijakan pemerintah pusat. Di Amerika Latin. asuransi. meskipun perkembangan historis layanan kesehatan dan pola kepemilikan (keseimbangan antara pemerintah. sumber daya yang harus dikhususkan untuk mereka dan prioritas di antara mereka. layanan kesehatan masyarakat telah dikembangkan sebagian besar sebagai tanggapan terhadap inisiatif pemerintah pusat. Baru-baru ini. Di banyak negara berkembang. yang seringkali dibiayai oleh dana lokal. Negara maju Di negara maju. perdebatan mengenai sentralisasi dan desentralisasi telah terjadi dalam konteks yang agak berbeda (44). peraturan. Namun. Hal ini telah berlanjut ke titik di mana pemerintah daerah disebut "agen pemerintah pusat dengan peran tambahan kelompok penindakan hukum" (17). . dengan pemerintah daerah biasanya memainkan peran kecil dalam penyediaan klinik pedesaan dan layanan kesehatan lingkungan perkotaan. desentralisasi kekuasaan dari tingkat pusat dan menengah ke unit pemerintah lokal belum sampai baru-baru ini menjadi ciri utama reformasi administratif kontemporer. Desentralisasi tetap merupakan seruan yang terus berlanjut. Pengambilan keputusan layanan kesehatan di negara-negara tersebut digambarkan terlalu terpusat.

layanan kesehatan di negara maju pada awalnya diciptakan oleh badan amal dan keagamaan setempat dan pemerintah daerah setempat. pembentukan unit legislatif dengan ukuran lebih kecil. sementara mereka dapat dipandang sebagai sistem dengan hak mereka sendiri. Regionalisasi juga sangat diminati di negara-negara berkembang. Dalam desentralisasi fungsional. Memang. Makna desentralisasi Layanan kesehatan dan kesehatan. Pada awalnya. harapan agar dunia yang lebih baik dapat dicapai dengan partisipasi individual yang lebih banyak. . tema yang sangat kuat di negara maju adalah "regionalisasi": rasionalisasi layanan yang beragam dan semi otonom seringkali memberikan perawatan kesehatan komprehensif kepada masyarakat luas. desentralisasi telah menjadi tema yang kuat dalam regionalisasi layanan kesehatan di banyak negara maju. seperti Inggris Raya. meskipun di beberapa negara. Arbona & Ramirez de Avellano (3). wewenang untuk melakukan fungsi tertentu. sebuah perbedaan yang sangat relevan bila menyangkut organisasi sistem kesehatan. sekarang ada sistem kesehatan yang terintegrasi. Namun. Namun. pengalihan fungsi administrasi baik ke bawah dalam hirarki. spasial atau masalah. seperti yang akan dibahas kemudian. pengembangan input ekonomi daerah ke dalam upaya perencanaan nasional. Karena keragaman kepemilikan dan pengelolaan terfragmentasi tidak sesuai dengan konsep modern tentang organisasi layanan kesehatan. Berbeda dengan struktur pelayanan kesehatan yang sebagian besar terpusat pada awalnya diciptakan oleh banyak pemerintahan kolonial di negara-negara berkembang. misalnya. Pengalaman historis negara-negara maju telah menjadi organisasi bertahap dan integrasi layanan lokal ini menjadi struktur nasional yang seringkali agak longgar. Pola kepemilikan yang tersebar bahkan lebih ditandai di negara-negara berkembang dengan sistem asuransi sosial. Oleh karena itu penting untuk menggambarkan bentuk-bentuk utama desentralisasi dan untuk melihat apa yang mereka maksudkan untuk pengorganisasian sistem kesehatan. juga merupakan bagian dari sistem pemerintahan dan sosial yang lebih luas yang membatasi perilaku mereka. Kesulitan dalam membahas desentralisasi digambarkan dengan baik oleh kutipan dari Furniss (18) :. pemerintah jarang memiliki monopoli dalam penyediaan layanan kesehatan. atau pengalihan tanggung jawab kepada badan legislatif subnasional. Desentralisasi dan regionalisasi belum tentu bertentangan cita-cita. desentralisasi dapat berarti pengalihan wewenang atas perusahaan publik dari pejabat politik ke dewan yang relatif otonom. karena layanan kesehatan sering dikembangkan untuk industri atau profesi tertentu. Desentralisasi dengan demikian bisa berarti banyak hal yang berbeda. asumsi kontrol oleh lebih banyak orang dalam suatu usaha yang produktif secara ekonomi. komunitas regional atau kelompok masyarakat (36. penting untuk menarik perbedaan antara desentralisasi fungsional dan geografis (atau yang disebut sebagai "areal") (37). seringkali tidak hanya sektor kesehatan swasta tetapi juga sektor sukarela dan religius besar yang struktur administrasinya dapat didesentralisasi. 1 dan khususnya dalam memperkuat tingkat "distrik" organisasi layanan kesehatan (46). misalnya perawatan kesehatan. kebutuhan untuk menyediakan hirarki logis • layanan di dalam sistem kesehatan memang menciptakan komplikasi tambahan yang harus dipertimbangkan saat seseorang menilai kelayakan dan kelayakan desentralisasi organisasi layanan kesehatan.ada minat yang besar dalam pengelolaan desentralisasi. walaupun kenyataannya mungkin tidak sesuai dengan retorika (28). Bahkan di negara-negara yang disebut di atas. .49). karena masing-masing lembaga dapat memberikan layanan hanya pada wilayah geografis yang terbatas. . telah menggambarkan pengalaman regionalisasi di Puerto Riko. termasuk pola rujukan dan pengawasan yang jelas.

dialihkan ke kantor lokal khusus. Meskipun demikian. untuk digunakan untuk prioritas pengeluaran modal lokal yang diidentifikasi oleh komite distrik pegawai negeri dan anggota parlemen. tanggung jawab luas untuk fungsi publik dialihkan ke organisasi lokal yang memiliki batasan geografis yang jelas. Karena dekonsentrasi melibatkan pengalihan kewenangan administratif dan bukan otoritas politik. masih banyak faktor lain yang akan mempengaruhi tingkat diskresi yang sebenarnya dinikmati oleh badan-badan lokal. penting untuk dicatat sejak awal bahwa sementara kerangka hukum untuk desentralisasi adalah pengaruh yang penting.yang tetap ada pada orang atau kantor di mana tanggung jawabnya secara sah atau konstitusional dijunjung. hal ini dipandang sebagai bentuk desentralisasi yang paling tidak luas. kemampuan mereka untuk memobilisasi dukungan politik. Dalam apa yang bisa disebut pola vertikal pemerintahan daerah. Rondinelli dkk. Panitia pembangunan kabupaten dapat mencakup pejabat partai lokal dan anggota parlemen lokal serta staf kementerian setempat. sebuah komite pembangunan kabupaten) dapat dibentuk untuk memastikan bahwa berbagai organisasi kementerian lokal tidak beroperasi sebagai entitas independen sepenuhnya. Pemerintah daerah yang dibentuk berdasarkan dekonsentrasi dapat terdiri dari dua jenis (42). Beberapa bentuk struktur koordinasi (misalnya. . Misalnya. sebuah contoh akan menjadi kantor kementerian kesehatan tingkat distrik. ini berarti membangun pengelolaan lokal (misalnya. untuk mengatasi kesulitan dalam menanggapi kebutuhan dan tuntutan populer ketika ada dana terpisah dari tingkat pusat dari setiap fungsi pemerintah. Sri Lanka memasukkan anggaran desentralisasi ke tingkat kabupaten. devolusi. sebagaimana tersirat dalam laporan oleh Mills & Odoi di Ghana pada tahun 1967 (4): Kami maksudkan dengan desentralisasi bukan pendelegasian wewenang oleh kementerian kepada pejabat di suatu departemen atau wilayah: wewenang dapat didelegasikan dengan cara ini tapi bukan tanggung jawab nyata . (39) mengutip sejumlah contoh. dan Orang itu dapat sewaktu-waktu menarik delegasi otoritasnya. di mana kesehatan hanya akan menjadi satu dari sejumlah layanan pemerintah yang sedang terdesentralisasi Empat jenis desentralisasi yang umum ditemukan dalam praktik dapat dibedakan: desentralisasi. Banyak negara telah bereksperimen dengan memberikan sejumlah dana untuk pembangunan komite pembangunan. Ini mencerminkan tingkat desentralisasi wewenang pemerintah yang berbeda dan pendekatan desentralisasi yang berbeda. delegasi dan privatisasi (39). legitimasi yang dirasakan dari posisi mereka. staf lokal masing-masing kementerian bertanggung jawab atas pelayanan mereka sendiri. Ini termasuk kontrol mereka atas sumber daya. Bagi kementerian kesehatan. Organisasi layanan kesehatan mungkin didesentralisasikan dengan cara apa pun. Di areal desentralisasi. Namun. dekonsentrasi telah menjadi bentuk desentralisasi yang paling sering digunakan di negara-negara berkembang sejak awal 1970an (lihat Rondinelli dkk (39) untuk contoh yang menarik). peraturan dan harapan umum di mana mereka beroperasi (28). Perbedaan antara keempat jenis ini pada dasarnya berhubungan dengan konteks hukum desentralisasi. Dekonsentrasi Istilah "dekonsentrasi" diterapkan pada penyerahan beberapa kewenangan administratif ke kantor- kantor kementrian pemerintah setempat. namun kementerian kesehatan mungkin memiliki lebih banyak kekuatan untuk mempengaruhi tingkat desentralisasi fungsional daripada desentralisasi areal. Dalam kasus kesehatan. distrik) dengan tugas administratif yang jelas dan dengan tingkat diskresi yang memungkinkan pejabat setempat untuk mengelola tanpa rujukan konstan ke kantor pusat kementerian. dan iklim peraturan.

Badan-badan regional dan kabupaten bertanggung jawab untuk merencanakan dan melaksanakan program pembangunan. pejabat partai dan anggota DPRD setempat. Di tingkat kabupaten. dan kementerian pemerintah hanya akan melakukan pengawasan teknis terhadap staf lokal mereka. seorang perwakilan lokal dari pemerintah pusat (misalnya. Staf kementerian setempat . pegawai negeri. Ini juga dapat diatur dengan tujuan utama untuk meningkatkan efisiensi administrasi lokal. Reformasi di Republik Tanzania pada tahun 1970an (10) memberikan contoh desentralisasi melalui dekonsentrasi otoritas administratif (walaupun perubahan terakhir telah mendekati devolusi). Staf pemerintah daerah akan bertanggung jawab kepada gubernur untuk urusan sehari-hari. Pada tingkat regional. Sementara badan-badan ini memiliki beberapa status hukum. walaupun komite tersebut kemungkinan akan lebih berpengaruh ketika staf kementerian lokal berada di bawah yurisdiksi gubernur. petugas medis distrik dan regional bertanggung jawab kepada pegawai negeri senior di kabupaten dan daerah namun mendapat arahan dan saran mengenai masalah kebijakan dan teknis dari kementrian mereka. dengan menempatkan satu pejabat ke dalam otoritas keseluruhan. Pola terpadu dari pemerintah daerah dan badan-badan lokal dibentuk. mereka tidak memiliki otoritas politik dari sebuah sistem pemerintahan daerah. Jenis kedua pemerintahan daerah dapat disebut bentuk terpadu (atau prefektur). Badan lokal ini dapat berbentuk komite pembangunan kabupaten. . Bentuk-bentuk baru desentralisasi yang dibuat di negara-negara berkembang. pejabat partai dan perwakilan organisasi lokal. namun tidak memiliki kekuatan untuk meningkatkan pendapatan. yang seringkali merupakan ketua atau sekretaris panitia. menyediakan sebuah forum untuk diskusi mengenai isu-isu pembangunan antara masyarakat lokal. gubernur atau petugas distrik). cenderung mengaburkan perbedaan tradisional yang dibuat antara desentralisasi melalui dekonsentrasi dan desentralisasi ke sistem pemerintah daerah (disebut devolusi dan dibahas di bawah) (12). dengan petugas medis provinsi bertanggung jawab kepada gubernur provinsi. yang bertanggung jawab kepada sebuah badan pemerintah pusat seperti kementerian dalam negeri atau kementerian pemerintah daerah. seperti dalam bentuk dekonsentrasi vertikal. seorang prefek.misalnya. Reformasi yang bertujuan untuk membentuk dekonsentrasi secara terpadu dapat membentuk badan lokal yang walaupun tidak dapat dipilih sepenuhnya atau memiliki status hukum penuh. bertanggung jawab untuk kinerja semua fungsi pemerintahan di daerahnya. Ini sebenarnya dapat dipandang sebagai alat untuk mempromosikan kekuatan terpusat daripada desentralisasi (19). Thailand menyajikan contoh pola organisasi ini. dewan pemerintah daerah terpilih yang lama dikeluarkan dan digantikan oleh komite pembangunan kabupaten yang terdiri dari perwakilan terpilih. seperti bentuk yang terintegrasi. Dalam versi yang paling ekstrem. Kantor Perdana Menteri memiliki kendali penuh atas pemerintah daerah dan kabupaten dan komisaris regional adalah wakil tertinggi Perdana Menteri di tingkat regional. Model ini menarik bagi negara-negara yang secara khusus memperhatikan kesulitan dalam mendorong pembangunan pedesaan ketika masing-masing kementerian beroperasi secara independen. pejabat pemerintah dan perwakilan politik. sebuah komite pembangunan daerah terdiri dari pegawai negeri.

Meski demikian. . misalnya. Mungkin persyaratan minimumnya adalah: . layanan kesejahteraan sosial) sangat sulit dicapai. Dalam kasus lain. seperti dalam contoh Tanzania di atas. namun tidak ingin mencari integrasi layanan melalui struktur pemerintah daerah yang lebih independen. Di Inggris.sebuah mekanisme untuk mengkomunikasikan kebutuhan pembangunan kesehatan kabupaten kepada perencana tingkat yang lebih tinggi. Di Inggris. mungkin tetap berada di bawah kendali pusat sementara layanan lainnya adalah tanggung jawab lokal. layanan primer dan sekunder dikelola secara lokal. pada tahun 1982 tingkat pengelolaan wilayah (di atas kabupaten) telah dihapus dan struktur manajemen tingkat kabupaten dan kecamatan diperkuat.Apa implikasinya bagi pelayanan kesehatan desentralisasi melalui dekonsentrasi? Dekonsentrasi menyiratkan pembentukan satu atau lebih tingkat manajemen tambahan .populasi dan wilayah geografis yang jelas dimana manajer bertanggung jawab. kabupaten dan / atau wilayah . Dalam struktur vertikal seperti Dinas Kesehatan Nasional. otoritas kesehatan kabupaten dan wilayah yang baru dibentuk untuk mengambil tanggung jawab atas kesehatan daerah dan daerah secara luas sebagai pengganti sistem manajemen rumah sakit dan layanan kesehatan masyarakat yang sebelumnya terfragmentasi. koordinasi dengan organisasi lain yang menyediakan layanan lokal pelengkap (misalnya.pembentukan dan anggaran kepegawaian yang dapat diidentifikasi. Secara teori. desentralisasi dengan integrasi administratif harus memfasilitasi usaha lintas sektoral untuk mempromosikan kesehatan. . dalam Layanan Kesehatan Nasional 1974. Dengan demikian ada beberapa keuntungan dalam membentuk sebuah bentuk pemerintahan daerah terpadu di negara- negara yang menginginkan beberapa ukuran desentralisasi dan ingin mempromosikan koordinasi layanan lokal. Pada saat yang sama. namun rumah sakit mengajar tetap terpisah dan bertanggung jawab langsung ke pusat. Departemen Kesehatan dan Jaminan Sosial Inggris tetap ada akhirnya bertanggung jawab atas tindakan National Health Service: Otoritas administratif telah terdesentralisasi namun bukan otoritas politik. . Apakah efek reorganisasi tersebut adalah untuk mempromosikan desentralisasi atau sentralisasi telah diperdebatkan dengan hangat (28). dengan penggabungan kedua dinas kesehatan pusat dan daerah dalam organisasi distrik baru. untuk memberi tanggung jawab lebih besar kepada tingkat kabupaten dan mengizinkan delegasi lebih lanjut di bawahnya. misalnya. Sayangnya ada sedikit bukti yang tersedia untuk menilai efek sebenarnya dari struktur administrasi terpadu mengenai layanan kesehatan dan hubungannya dengan .dan mendelegasikannya ke dalam beberapa fungsi administratif tertentu.satu atau lebih staf senior yang bertanggung jawab mengelola kegiatan kesehatan di dalam kabupaten dan dengan kewenangan diskresioner yang jelas. Dekonsentrasi dapat disertai. Namun. reorganisasi layanan kesehatan pada tahun 1974 melihat pengalihan tanggung jawab otoritas lokal untuk layanan kesehatan masyarakat kepada Dinas Kesehatan Nasional. layanan tertentu di dalam distrik. untuk memfasilitasi perencanaan dan pengelolaan layanan kesehatan secara terpadu di seluruh distrik .misalnya. seperti rujukan dan rumah sakit khusus.

Pemerintah provinsi menerima hibah dasar dari tingkat nasional dan ini. Pemerintah provinsi dapat membuat undang-undang dan retribusi dan mengumpulkan pajak. telah diperbantukan kepada Kementerian Pemerintah Daerah dan Pemerintah Daerah. bersama dengan pendapatan asli daerah. selama tahun 1970an dan 1980an. Struktur pemerintahan lokal yang berkembang dengan baik belum secara umum menjadi ciri negara berkembang. Struktur pemerintah daerah telah dibentuk di tingkat provinsi (setara dengan tingkat kabupaten di negara lain). diberi dana yang diperlukan untuk melakukan hal ini (13). penting dicatat bahwa hanya sedikit kekuatan pemasukan telah diberikan: sejauh ini sebagian terbesar pendapatan pemerintah daerah berasal bukan dari pajak daerah tetapi dalam bentuk hibah dari pemerintah pusat. layanan kesehatan sedang dalam proses untuk diserahkan dan petugas medis distrik senior. dan wewenang berdasarkan undang-undang untuk meningkatkan pendapatan dan melakukan pengeluaran. Pengalaman Papua Nugini dianggap lebih mendalam dalam studi kasus di Bagian 2. kepala tim kesehatan kabupaten. Fungsi departemen nasional yang berhubungan dengan layanan yang dilimpahkan seperti perawatan kesehatan adalah mengembangkan kebijakan nasional dan memberikan saran teknis ke provinsi-provinsi. dapat dihabiskan karena provinsi tersebut menginginkannya tanpa mengacu pada pemerintah nasional. pemerintah provinsi mengelola rumah sakit umum atas nama pemerintah nasional. . namun sebagian besar independen dari pemerintah nasional di wilayah tanggung jawab mereka daripada di bawah unit administratif seperti dalam kasus dekonsentrasi. Pejabat ini bertanggung jawab atas urusan administratif kepada panitia dewan sekretaris / kota dan hanya untuk urusan profesional ke Kementerian Kesehatan. Meskipun dinas sipil provinsi belum dibentuk. sejumlah fungsi yang harus dilakukan. Papua Nugini dan Sudan. Devolusi Devolusi adalah penciptaan atau penguatan tingkat pemerintahan subnasional (sering disebut pemerintah daerah atau pemerintah daerah) yang secara substansial independen terhadap tingkat nasional berkenaan dengan seperangkat fungsi yang ditetapkan. Selain itu. staf pemerintah nasional adalah anggota departemen provinsi dan bertanggung jawab kepada pemerintah provinsi. Masing-masing provinsi memiliki majelis terpilih dan dewan eksekutif yang dipimpin oleh seorang perdana menteri (3). Misalnya. Staf provinsi tetap bertanggung jawab kepada pemerintah provinsi saat mereka menjalankan fungsi nasional. mis. Dengan demikian. di samping itu. Papua Nugini dan Sudan memiliki semua pilihan untuk menyerahkan berbagai fungsi pemerintah. Nigeria. Mereka biasanya memiliki status hukum yang jelas. Dua isu utama kemungkinan besar muncul ketika negara mempertimbangkan termasuk fungsi kesehatan di bawah pemerintah daerah. batas-batas geografis yang diakui. Provinsi memiliki beberapa fungsi sendiri dan juga melaksanakan fungsi nasional secara agensi. Nigeria. relatif sedikit negara yang menyerahkan fungsi pemerintah pusat kepada pemerintah daerah (39). devolusi menyiratkan restrukturisasi organisasi layanan kesehatan yang jauh lebih radikal daripada dekonsentrasi. Di Botswana.sektor lainnya. Masing-masing studi kasus di Bagian 2 membahas pengaruh desentralisasi terhadap kegiatan kolaboratif. termasuk layanan kesehatan. Dalam beberapa hal yang telah dilakukan. Papua Nugini memberikan contoh devolusi yang sangat menarik. layanan kesehatan pedesaan adalah fungsi provinsi (11) dan. Mereka jarang sepenuhnya otonom.

Petugas medis county. trennya adalah untuk mengalihkan kepemilikan dan / atau pembiayaan layanan kesehatan dari tangan pemerintah daerah. ini bisa dilihat sebagai tanggapan yang masuk akal terhadap pertanyaan tentang bagaimana orang beralih ke orang miskin dan personil-otoritas lokal pendek bertanggung jawab atas kegiatan pembangunan yang kompleks. . memantau layanan kesehatan kabupaten dan komune atas nama pemerintah. paling buruk [transfer sumber daya] ini adalah cara untuk secara sinis mengklaim mendesentralisasi sambil mempertahankan kekuatan keuangan penting di tangan pusat. yang merupakan pegawai pemerintah pusat.1 Di Finlandia juga. Jika biaya mereka ditutupi oleh hibah pemerintah pusat kepada pemerintah daerah. yang dilembagakan secara kronis dan orang tua. . (39) saat membahas masalah ini. satu masalah dari pola organisasi ini adalah bahwa ada area tanggung jawab "abu-abu" tertentu antara komune daerah dan komune. memberikan sekitar 75% pengeluaran kesehatan masyarakat dan 50% belanja kesehatan daerah. terutama dalam perawatan penyandang cacat mental. . Kedua. karena layanan kesehatan menjadi terlalu mahal bagi pemerintah daerah untuk dipelihara. hibah pemerintah pusat merupakan sumber pendapatan yang penting. sangat didukung oleh hibah nasional. Selain itu. layanan sekunder adalah tanggung jawab komune county. 2 Kontrol pemerintah pusat telah didekonsentrasi. Rondinelli dkk. Ini bukan masalah yang tidak terpecahkan. Tapi paling banter. di negara-negara maju. pemerintah daerah seringkali memiliki basis pajak yang sangat terbatas dan mungkin bergantung pada sumber pendapatan seperti pajak tanah atau properti yang hasilnya tidak dapat dengan mudah ditingkatkan. dan beberapa layanan khusus disediakan oleh pemerintah pusat. alokasi sumber daya strategis (personil dan modal) dan penetapan prioritas nasional sangat berada di bawah kendali pemerintah pusat melalui sistem perencanaan dan subsidi keuangannya. layanan kesehatan disediakan oleh pemerintah daerah dan federasi pemerintah daerah. seperti contoh Finlandia dan Norwegia. Di Norwegia layanan perawatan kesehatan primer adalah tanggung jawab komune. Namun.Pertama. karena pengambilan keputusan telah dialihkan dari tingkat pusat ke pemerintah provinsi yang merupakan tingkat administratif pemerintah pusat. maka ini berarti ketergantungan yang besar dari pemerintah daerah terhadap pemerintah pusat dan kemungkinan besar pengurangan yang sesuai dalam otonomi daerah. Dengan demikian ada ketentuan untuk mengkoordinasikan berbagai lembaga yang terlibat dalam sistem perawatan kesehatan Norwegia. layanan spesialis regional dikembangkan melalui kolaborasi antara wilayah-wilayah suatu wilayah. . Namun. Meskipun tingkat pemerintah daerah meningkatkan pendapatan mereka sendiri. Namun. kesehatan membuat tuntutan berat akan pengeluaran berulang. semua pembangunan rumah sakit di suatu wilayah harus disetujui oleh pemerintah pusat (36). Namun. devolusi dapat mempersulit upaya membangun hirarki layanan kesehatan yang logis dan untuk membentuk struktur regional.

dan pembentukan organisasi yang responsif dan fleksibel. misalnya. Misalnya di Meksiko. Pemerintah dapat melihat delegasi sebagai cara untuk menghindari inefisiensi manajemen pemerintah langsung.kesehatan. misalnya ke perkotaan klinik di Zambia Bukti lebih lanjut tentang devolusi layanan kesehatan disediakan oleh studi kasus ini tentang Yugoslavia di Bagian 2. layanan kesehatan untuk pekerja yang diasuransikan. Hal ini. Delegasi Delegasi melibatkan pengalihan tanggung jawab manajerial untuk fungsi yang didefinisikan ke organisasi (sering disebut "organisasi parastatal") yang berada di luar struktur pemerintah pusat dan hanya secara tidak langsung dikendalikan oleh pemerintah pusat (39). Penanaman kapas di Sudan) dan proyek infrastruktur fisik (mis. "organisasi yang terdesentralisasi" menyediakan layanan sosial . hanya beberapa fungsi kesehatan yang didelegasikan: misalnya. layanan kesehatan yang dinasionalisasi dilimpahkan ke organisasi parastatal yang terpisah. peran kementerian kesehatan hanya terbatas pada isu-isu strategis dan kebijakan. Misalnya. Namun. dan status hukum (22). dan mungkin juga bias memberikan perawatan terhadap layanan kuratif dan menyebabkan duplikasi layanan. kemudian. Delegasi juga telah digunakan untuk mengatur penyediaan perawatan medis yang dibiayai oleh asuransi sosial di beberapa negara Amerika Latin. Skema pembangkit listrik tenaga air). Jika pengelolaan keseluruhan. . pengendalian biaya yang meningkat. namun hal ini memerlukan keterlibatan negara yang berat dalam pembiayaan serta kerjasama yang cukup baik antara pemerintah daerah untuk memberikan layanan yang lebih khusus. properti. Keduanya bersama-sama telah lama disarankan untuk British National Health Service oleh mereka yang merasa bahwa strukturnya saat ini membuatnya sangat rentan terhadap manipulasi politik nasional. hanya bertanggung jawab secara terbuka kepada Kementerian Kesehatan. negara-negara berkembang tidak membuat tanggung jawab pemerintah daerah menjadi tanggung jawab pemerintah daerah. menciptakan masalah koordinasi antara layanan kesehatan yang didanai asuransi dan yang disediakan untuk masyarakat umum oleh kementerian kesehatan (50). atau jika tidak membatasi fungsi kesehatan dari pemerintah daerah. rumah sakit pengajaran diselenggarakan sebagai lembaga parastatal dengan dewan pengurusnya sendiri. Delegasi telah digunakan. Diperkirakan bahwa delegasi pada garis model perusahaan publik dapat menghapus Dinas Kesehatan Nasional dari arena politik dan mengizinkannya menjadi lebih efisien (40). delegasi telah terbiasa mengelola rumah sakit pendidikan.. di Republik Tanzania dan Zambia. pendidikan. namun agennya memiliki kebijaksanaan yang luas untuk menjalankan fungsi dan tugasnya yang ditentukan. Di bidang kesehatan. jaminan sosial . Namun. karena wewenang mungkin sangat terpusat dalam organisasi.. Kecuali beberapa negara berkembang yang dicatat sebelumnya yang telah mencoba menempatkan tanggung jawab kesehatan yang substansial di tangan pemerintah daerah. delegasi tidak bertentangan dengan dekonsentrasi. sumber pendanaan. yang lebih umum.dan disusun sebagai lembaga atau dewan dengan dewan pemerintahan mereka sendiri. Pengalaman negara-negara maju dengan demikian menunjukkan bahwa layak untuk menyerahkan layanan kesehatan ke struktur pemerintah daerah. Organisasi parastatal semacam itu mungkin tidak terdesentralisasi dalam arti menyediakan pengelolaan lokal. Tanggung jawab utama tetap ada pada pemerintah pusat. dalam kegiatan pertanian berskala besar (mis.

ia menyampaikan cita-cita pasar bebas. seperti obat-obatan. yang merupakan perusahaan pembuat nirlaba yang terdiri dari perwakilan masyarakat. Otoritas pengawas yang kuat akan diminta untuk memantau pasokan dan kualitas industri jasa kesehatan dan pasokan. Keinginan dari sistem semacam itu tidak dapat diperdebatkan di sini. lebih efisien. motivasi penyedia. misalnya melalui ketergantungan yang lebih besar pada sektor swasta. Di negara maju yang memiliki sistem kesehatan dengan berbagai lembaga penyedia. dengan tingkat peraturan pemerintah yang bervariasi. atau cocok untuk penyediaan sukarela seperti perawatan di rumah atau layanan rumah sakit untuk merawat orang yang sekarat. Di Amerika Serikat. perencanaan daerah diperkenalkan pada tahun 1970an melalui sarana lembaga sistem kesehatan. dalam arti meningkatkan peran layanan kesehatan perusahaan swasta. Beberapa telah melihat ini sebagai fenomena sementara. Mereka mungkin juga bekerja di bidang yang pemerintah hindari karena: kontroversial . Memang penggabungan dapat dipaksakan pada pemerintah jika organisasi sukarela menghadapi kesulitan keuangan. Lembaga sukarela dan praktisi swasta mungkin dapat memanfaatkan sumber daya yang tidak dapat diberikan oleh pemerintah dan menyediakan beberapa layanan. Banyak pemerintah negara berkembang telah lama bergantung pada organisasi sukarela untuk penyediaan layanan kesehatan. Di satu sisi ini adalah solusi pragmatis. terutama layanan kuratif. Sekarang disarankan. penyedia. dan untuk memastikan koordinasi layanan secara geografis. bahwa privatisasi tidak menghapus dari pemerintah semua beban manajemen kesehatan. kecenderungannya adalah untuk mencari mekanisme yang dapat memfasilitasi pola pengembangan layanan kesehatan yang lebih logis. pembayar dan politisi (28).dan cara alternatif untuk menyediakan layanan kesehatan. seperti juga beberapa organisasi keagamaan di Afrika Tengah dan Timur. Studi kasus di Bagian 2 tentang Meksiko menggambarkan usaha yang dilakukan di sana untuk mengkoordinasikan sistem kesehatan kementerian dan asuransi. yang dianggap paling unggul dalam desentralisasi oleh para pendukung sistem pasar perawatan kesehatan (30). tujuan seperti keadilan akses terhadap perawatan kesehatan. . Sebagai slogan. Di sisi lain. telah menjadi isu ideologis di beberapa negara maju. karena ini melibatkan pertimbangan kompleks mengenai kemampuan konsumen untuk membayar.misalnya keluarga berencana. dan hal itu akan membatasi kemampuan lembaga penyedia untuk mengembangkan layanannya tanpa mengacu pada Kebutuhan kesehatan keseluruhan dari wilayah ini. bahwa karena banyak pemerintah tidak mampu melakukan perluasan layanan kesehatan atau bahkan untuk mempertahankan layanan yang ada. privatisasi. dan memerlukan pemeriksaan terperinci mengenai sejauh mana privatisasi dapat bertentangan dengan peraturan pemerintah. terlalu mahal-misalnya perawatan geriatri. namun (48). bagaimanapun.Negara-negara di Amerika Latin yang memiliki sistem asuransi sosial substansial telah bertahun-tahun mencoba mengatasi masalah ini. Penting untuk dicatat. Tanggung jawab mereka meliputi produksi rencana jangka pendek dan jangka panjang dan mereka diberi wewenang untuk menyetujui atau memveto perkembangan kesehatan dengan mengeluarkan "sertifikat kebutuhan". misalnya. dan pola peraturan pemerintah. pembayaran konsumen yang meningkat atau "pemulihan biaya" untuk layanan tertentu (walaupun masih dengan pendanaan publik yang substansial) . Privatisasi Privatisasi melibatkan pengalihan fungsi pemerintah ke organisasi sukarela atau ke perusahaan pembuat laba atau usaha nirlaba (39). mereka perlu mencari sumber pendanaan alternatif .misalnya. layanan yang harus diserap oleh pemerintah begitu sumber daya mengizinkan.

Apalagi. Misalnya. Selain itu. Tren serupa terlihat di sejumlah negara Eropa di mana banyak institusi kesehatan tidak dinasionalisasi. sarana representasi masyarakat lokal) juga penting dalam menentukan jenis desentralisasi. faktor lain (misalnya. Misalnya. layanan rumah sakit dikembangkan oleh berbagai macam perusahaan swasta dan lembaga nirlaba berdasarkan inisiatif mereka sendiri (6). Karakteristik dekonsentrasi dan devolusi. bentuk pemerintahan daerah dengan tingkat otonomi yang tinggi cenderung jarang terjadi di negara-negara berkembang. Desentralisasi berbagai fungsi Bentuk desentralisasi yang diadopsi oleh sistem kesehatan akan menentukan fungsi yang dapat dilakukan oleh lembaga kesehatan terdesentralisasi. fungsi pemerintah tertentu dapat diserahkan ke pemerintah daerah. negara dapat menggunakan jenis yang berbeda pada waktu yang sama untuk fungsi yang berbeda. Konsekuensi pendekatan "desentralisasi" ini tumpang tindih dengan layanan dan sedikit kerjasama atau koordinasi antar rumah sakit. desentralisasi di negara tertentu mungkin memiliki fitur dari lebih dari satu jenis. bagaimanapun. Pengalaman di Eropa dan Amerika Serikat menunjukkan bahwa dalam keadaan seperti ini. terutama kebijakan dan sumber daya. Perbedaan antara keempat jenis desentralisasi tersebut pada dasarnya didasarkan pada status hukum mereka. Komplikasi lebih lanjut dari privatisasi terjadi ketika penyediaan layanan diprivatisasi namun sebagian besar biaya layanan dibayar oleh dana publik. sangat sulit untuk mengembangkan sistem pembayaran yang mendorong pengendalian biaya dan mencegah eskalasi biaya. Namun kenyataannya. Inilah pola di Inggris. Breemer Ter Stege & Jurkovich (6) berkomentar bahwa: Sistem yang diusulkan terpusat bila dibandingkan dengan jumlah otonomi yang dimiliki layanan kesehatan saat ini. Sebagai gantinya. Secara khusus. Dengan demikian. misalnya. Reformasi sekarang sedang berjalan untuk mengembangkan rencana perawatan kesehatan regional dan provinsi yang didukung oleh sistem lisensi untuk perkembangan baru (lihat studi kasus di Bagian 2). sementara yang lain didekonsentrasikan ke pemerintah daerah kementerian pemerintah. otoritas keuangan. Sistem ini. Berbagai fungsi dapat dikategorikan secara luas sebagai berikut: • undang-undang pembuatan undang-undang tentang masalah kesehatan. di Belanda. walaupun dengan kewenangan administratif didekonsentrasikan ke daerah dan distrik. terdesentralisasi bila dibandingkan dengan sistem yang memungkinkan pembuatan kebijakan secara umum dan perencanaan terperinci di tingkat nasional. keempat jenis desentralisasi yang diajukan seharusnya tidak dipandang harus jelas berbeda satu sama lain. mungkin tumpang tindih. • meningkatkan pendapatan-menentukan dan menerapkan mekanisme penggalangan dana untuk membiayai sistem kesehatan. institusi lokal telah dibuat yang memberikan beberapa kebijaksanaan lokal sambil tetap mempertahankan pengaruh penting. namun kesehatan tetap menjadi tanggung jawab nasional. di mana banyak layanan lokal disediakan oleh pemerintah daerah. dan sebuah reformasi di negara tertentu mungkin memiliki ciri-ciri keduanya. Pola desentralisasi Desentralisasi kewenangan pemerintah dapat mengambil berbagai bentuk. .

pemesanan persediaan dan peralatan. tingkat kewenangan yang didesentralisasikan.merumuskan rencana jangka panjang dan jangka pendek untuk pengembangan sistem kesehatan. ditunjukkan pada Tabel 1. • pelatihan-menentukan dan melaksanakan program pelatihan untuk berbagai kategori staf. karena menurut definisi. Sejauh mana fungsi-fungsi ini cenderung terdesentralisasi dalam sistem desentralisasi tertentu. termasuk penempatan staf. hal itu menyiratkan desentralisasi semua fungsi. • keputusan pembuatan keputusan mengenai operasi sehari-hari sistem kesehatan.menentukan kebijakan luas dan terperinci yang harus diikuti oleh sistem kesehatan. yang hanya melibatkan sektor kesehatan. "dekonsentrasi" diasumsikan sebagai tipe yang tidak terintegrasi. namun tidak akan menentukan hubungan pusat-daerah. metode pengendalian dan pengawasan yang diadopsi oleh tingkat yang lebih tinggi. privatisasi tidak dipertimbangkan lebih jauh. Isu dalam desentralisasi sistem kesehatan Bentuk yang diambil desentralisasi akan mempengaruhi kekuatan (sering disebut "kebijaksanaan") yang dimiliki dan dilakukan oleh badan kesehatan di tingkat lokal. 29) . • perencanaan dan alokasi sumber daya . Dalam pemeriksaan ini. termasuk ukuran negara. • peraturan-secara tidak langsung mengendalikan pengoperasian layanan dan penyedia layanan kesehatan nonpemerintah dengan mekanisme administratif seperti perizinan. dan pengelolaan program pemeliharaan. Dengan demikian. . Penting untuk memeriksa secara lebih rinci isu-isu yang timbul dalam desentralisasi berbagai fungsi dan keseimbangan kekuatan yang terjadi antara pusat dan daerah pinggiran. Jumlah bintang menunjukkan tingkat tanggung jawab administrasi perifer untuk fungsi tertentu. Misalnya.berkomunikasi dengan sektor lain dan melakukan kegiatan bersama.• pembuatan kebijakan . matriks ini adalah penyederhanaan realitas yang cukup besar. dan "devolusi" diasumsikan adalah sistem lokal yang cukup otonom dengan tanggung jawab yang mencakup berbagai sektor. desentralisasi diasumsikan berlangsung dalam struktur pelayanan pemerintah. praktik anggaran. Harus ditekankan bahwa angka tersebut mengasumsikan model ideal dari setiap jenis sistem desentralisasi. Untuk kesederhanaan. Topik-topik ini dipertimbangkan pada gilirannya di bawah ini. • koordinasi antar lembaga . mekanisme untuk partisipasi masyarakat.mengkoordinasikan kebijakan dan kegiatan berbagai lembaga dan penyedia kesehatan. komposisi badan lokal yang diberi tanggung jawab pada tingkat tersebut. Jumlah kebijaksanaan yang sebenarnya dinikmati secara lokal tergantung pada sejauh mana fungsi didesentralisasikan dan pada campuran pengaruh yang kompleks. yang tidak akan selalu menjadi kasus dalam praktik. pada kenyataannya. dan tanda hubung tidak menunjukkan tanggung jawab apa pun. dan metode kolaborasi antar- lembaga (28. sikap pegawai negeri terhadap desentralisasi. hanya mempertahankan beberapa kekuatan peraturan pemerintah yang terbatas. sistem kesehatan yang dilimpahkan tidak mau lagi memberi tanggung jawab lebih besar untuk pengendalian anggaran dan pengeluaran ke tingkat yang lebih rendah daripada sistem dekonsentrasi. sumber keuangan tingkat lokal. • kolaborasi lintas sektoral . pendekatan perencanaan. alokasi anggaran.

Salah satunya adalah membentuk hierarki badan pemerintah daerah yang membentang sampai ke desa-desa. dewan provinsi yang mendapat penekanan khusus (37). di puncak. Sistem Pemerintahan Lokal Rakyat yang didirikan pada tahun 1971 memiliki sebuah piramida lebih dari 500 dewan. negara bagian India dibagi menjadi kabupaten dan blok. baik untuk membuat pengawasan kabupaten lebih mudah dikelola dan memberikan layanan rujukan dan pendukung yang dapat disusun secara ekonomi hanya secara regional. White Paper tentang reorganisasi Kementerian Kesehatan di Sri Lanka menyatakan bahwa: . terdiri dari lingkungan. Nigeria. Namun. meskipun sektor kesehatan sekarang menjadi regional dan tim manajemen dibentuk untuk memperkuat manajemen lokal. dan kemampuan dan kemampuan mereka untuk melakukannya.000-500 000 orang. AS) dengan tingkat desentralisasi yang lebih besar atau lebih kecil di negara bagian federasi. Ukuran sebuah negara Ukuran suatu negara kemungkinan besar akan mempengaruhi baik jenis desentralisasi yang dipilih dan tingkat diskresi yang dapat dilakukan oleh lembaga perifer.biasanya area yang memiliki luas geografis 50. Tujuan umum desentralisasi adalah untuk mendekatkan pemerintah kepada masyarakat dan untuk mendorong partisipasi masyarakat. Dua solusi biasanya diadopsi untuk menghindari dilema ini. tingkat regional atau provinsi juga dapat diatur. Solusi kedua adalah memilih tingkat atau tingkat kompromi. Semakin besar negara. India. menyadari bahwa mekanisme pelengkap akan diperlukan untuk partisipasi masyarakat akar rumput. Selain itu. Pilihan tingkat Istilah "desentralisasi" umumnya digunakan tanpa ada implikasi dari tingkat kewenangan yang didesentralisasikan. pihak berwenang dapat memilih struktur federal (misalnya. Di negara-negara yang sangat besar. kecuali bahwa hal itu dipahami di bawah tingkat nasional. Namun. semakin sulit untuk memastikan pengelolaan yang efisien dari pusat. desa. dengan kota sebagai pusat komunikasi dan perdagangan (46). pejabat pemerintah daerah merasa bahwa mereka harus mengubah keadaan mereka. dan (iii) mewajibkan tingkat pemerintahan yang lebih tinggi untuk berinteraksi dengan sejumlah besar badan lokal. struktur administrasi yang memiliki setidaknya tiga kekurangan: mungkin (i) menyebarkan keterampilan manajerial yang jarang langka sangat tipis. (ii) menyulitkan untuk mengatur layanan yang dapat disediakan secara efisien hanya untuk populasi yang cukup besar. yaitu "budaya politik" termasuk pengalaman dan harapan staf yang terlibat di tingkat pusat dan daerah. layanan kesehatan dikelola langsung oleh Kementerian Kesehatan. Misalnya. Banyak negara telah menyadari perlunya menyesuaikan distrik dengan keseluruhan kerangka layanan. kawasan pasar. Tingkat regional sangat umum untuk layanan kesehatan. namun berbeda dalam tingkat kepentingan yang mereka berikan kepada kabupaten vis-a-vis tingkat yang lebih tinggi. bentuk pemerintahan yang benar-benar lokal ini menyiratkan unit pemerintahan lokal atau administrasi yang sangat kecil. Tingkat yang paling umum dipilih adalah "distrik" .Selain itu. Misalnya di Sudan. kemudian dewan desa dan kota diikuti oleh dewan daerah di tingkat menengah. dan. Brazil. pilihan tingkat dapat memiliki pengaruh penting pada sejauh mana tujuan desentralisasi direalisasikan. sampai saat ini. sebuah rumah sakit daerah yang menyediakan berbagai layanan spesialis yang tidak dapat dikelola oleh kabupaten tersebut atau dimanfaatkan sepenuhnya. Misalnya. negara yang sangat kecil (seperti negara pulau kecil) mungkin tidak memerlukan tingkat sub-nasional atau hanya satu tingkat. kawasan industri. jumlah kebijaksanaan bergantung pada sesuatu yang jauh lebih sulit untuk didefinisikan dan diukur. Misalnya di Gambia. Sebaliknya. dan dewan kamp pada tingkat terendah.

. pemerintah berturut-turut telah terombang-ambing. Namun. Reformasi selanjutnya menghapuskan tingkat provinsi. layanan sosial. Adalah logis bahwa peningkatan layanan hanya dapat dicapai oleh sistem administrasi terdesentralisasi yang dapat mencakup wilayah geografis yang cukup luas untuk mencakup sistem rujukan total (31). Namun. manajemen dilaksanakan di tingkat daerah dan kelompok rumah sakit. dengan fokus demokratis yang dapat diterima. karena sumber daya manajerial dan keuangan sangat terbatas (32). di Papua Nugini telah ada devolusi asli ke tingkat provinsi. Menarik untuk dicatat bahwa.kabupaten itu sendiri bukanlah entitas yang layak dalam pengembangan sistem perawatan kesehatan yang komprehensif karena memerlukan tingkat input profesional dan keterampilan yang sangat tinggi. tingkat wilayah / kabupaten mungkin tampak sesuai untuk menangani masalah lokal tertentu. dari akar rumput. ada dukungan layanan publik yang dapat diartikulasikan untuk Kawasan yang telah lama ada. Selanjutnya. Dengan demikian struktur disederhanakan dan dua tingkat ditekankan. . Pada tahun 1974. Sementara pemerintah kabupaten memang ada. ia dapat muncul sebagai sumber kebijakan dan keputusan yang jauh. namun hanya sedikit pemerintah provinsi yang memilih untuk melakukan desentralisasi di bawah tingkat mereka sendiri (9). tingkat daerah dihapuskan dengan tujuan untuk memperkuat tingkat kabupaten. terlepas dari perspektif nasional. sebagian diciptakan untuk memberikan tingkat yang lebih mudah dijangkau di bawah wilayah ini. Sebelum tahun 1974. Dilema berkelanjutan dari tingkat tanggung jawab untuk diberikan ke berbagai tingkatan juga terlihat di negara-negara maju. Pembentukan dewan-dewan yang lebih rendah dari pola 1971 adalah berdasarkan pertimbangan daerah. namun kekuasaan telah terpusat di dalam wilayah (2). di Sudan. menciptakan tingkat daerah (lebih tinggi) namun menambahkan penekanan pada tingkat daerah (sebelumnya disebut kabupaten). Sistem penyampaian layanan kesehatan diselenggarakan berdasarkan sistem hierarkis institusi dengan pola rujukan yang dimulai di pinggiran dan berlanjut melalui Rumah Sakit Distrik dan Basis ke Rumah Sakit Provinsi. Oleh karena itu. kelompok rumah sakit direorganisasi menjadi kabupaten dan tingkat menengah. skala dan kelengkapan struktur 1971 membuat sulit untuk dibangun. namun untuk mempertahankan kantor kabupaten dengan kekuatan dekonsentrasi. yang diharapkan dapat menggabungkan efisiensi fungsional sebagai daerah tangkapan air untuk layanan publik. di mana pemusnahan lokal dapat terjadi. Bahaya ini bahkan lebih kuat lagi di negara-negara yang telah terdesentralisasi ke tingkat yang lebih tinggi. karena prioritas yang diberikan pada efektivitas manajemen tidak dapat diragukan lagi pada saat ini. tetapi terutama untuk memperkenalkan tingkat manajemen dengan batas-batas geografis yang sama dengan pemerintah daerah yang menyediakan banyak layanan pelengkap (misalnya. misalnya. layanan kesehatan lingkungan). Di Filipina. Misalnya. regionalisasi telah membubarkan infrastruktur ekonomi dan administrasi dari Manila ke ibukota daerah. partisipasi demokratis harus dikorbankan. . Di Inggris. Dengan demikian Norris (32) dengan mengacu pada Sudan berkomentar bahwa: . dalam praktiknya. mereka dilemahkan oleh penguatan tingkat provinsi dan peran mereka tepat sebagai penghubung antara desa dan provinsi tidak jelas (41). daerah tersebut. satu tinggi (wilayah) dan yang lainnya relatif lokal (area). . usulan tersebut untuk membentuk otoritas kesehatan provinsi. .

pengelola layanan kesehatan bertanggung jawab kepada otoritas. Mereka dapat memiliki kekuatan penasihat terbatas. perwakilan asisten medis klinik. Oleh karena itu. petugas keperawatan. beberapa otoritas perencanaan atau peraturan. Regan & Stewart (35) berpendapat bahwa peran otoritas harus menantang pertimbangan profesional dan teknis karena banyak keputusan kesehatan adalah keputusan sosiopolitik. Karena otoritas kesehatan tidak sepenuhnya dipilih dan dengan demikian bertanggung jawab kepada pemilih lokal. Bila manajemen kesehatan tetap menjadi tanggung jawab kementerian kesehatan. administrator distrik. Di Zimbabwe. Mereka dapat dipilih oleh masyarakat umum atau oleh konstituensi yang lebih terbatas. misalnya. Dewan kesehatan dapat dilihat sebagai cara untuk membuat layanan kesehatan lokal lebih responsif terhadap masyarakat setempat tanpa benar- benar menyerahkan kekuasaan kepada masyarakat dalam bentuk pemerintah daerah. Tantangan seperti itu menuntut otoritas kesehatan untuk memiliki sumber kekuatan sah yang dapat menandingi kekuatan yang berasal dari keahlian teknis. telah digambarkan sebagai menduduki "zona senja" dalam administrasi publik antara pusat dan pemerintah lokal. Tim kesehatan kabupaten meliputi petugas medis kabupaten. dan mendorong koordinasi dengan pemerintah daerah. atau tanggung jawab total untuk layanan lokal. dewan daerah di Kanada (20 ). pemerintah daerah. tim kesehatan provinsi dan kabupaten di Zimbabwe. Otoritas kesehatan memiliki wewenang terakhir di dalam kabupaten untuk perencanaan dan pengelolaan layanan kesehatan. Mereka dapat dibentuk di tingkat yang berbeda: misalnya. Kewenangan kesehatan kabupaten bertanggung jawab kepada otoritas kesehatan daerah. dewan manajemen rumah sakit. tingkat kabupaten sedang ditata ulang dan diperkuat dengan pengangkatan tim untuk mengkoordinasikan semua layanan kesehatan di kabupaten tersebut. Mereka dapat dimaksudkan untuk mewakili populasi pada umumnya. atau kelompok kepentingan tertentu di dalamnya seperti penyedia layanan kesehatan (termasuk kelompok kesehatan sukarela). inspektur kesehatan. tim ini dirancang untuk memperkuat manajemen kabupaten. atau tidak terdiri dari anggota yang ditunjuk tanpa kesetiaan lokal dan karena kesetiaan sepenuhnya kepada Menteri. organisasi dekonsentrasi mungkin atau mungkin tidak memiliki beberapa jenis dewan kesehatan setempat untuk mengendalikan atau memberi saran kepada petugas kesehatan. misalnya komite rumah sakit di Sri Lanka (31). sebagai komite penasihat pusat kesehatan. yang bertanggung jawab kepada Sekretaris Negara untuk Pelayanan Kesehatan dan Sosial (Menteri). badan sistem kesehatan di Amerika Serikat (7). atau otoritas kesehatan kabupaten. Sejumlah tempat tertentu dialokasikan kepada pegawai pemerintah daerah (anggota dewan terpilih) dan anggota yang dipilih oleh badan amal kesehatan yang bekerja di kabupaten tersebut. perwakilan dari masing-masing rumah sakit. 1 dan otoritas kesehatan kabupaten dan regional di Inggris Raya (5). Inggris memberikan contoh lain yang berguna. beberapa orang awam berpengetahuan luas. memberikan perwakilan staf kesehatan di kabupaten tersebut. ditambah anggota dewan dari komite kesehatan kabupaten. atau ditunjuk oleh tingkat manajemen yang lebih tinggi atau oleh organisasi lokal. . dewan administrasi di tingkat rumah sakit dan komite regional di Italia (25). dan petugas promosi pemerintah daerah. Anggota otoritas kesehatan diangkat. namun hubungan anggota dengan pengelompokan lokal (misalnya. profesional kesehatan lainnya. dan administrator. anggota otoritas lokal biasanya dipilih. dan profesi kesehatan. Dewan kesehatan ada di sejumlah negara.Komposisi otoritas kesehatan setempat Dimana pengelolaan kesehatan diserahkan kepada pemerintah daerah. kepada pemerintah daerah) membuat akuntabilitas menteri lemah. Hal ini dikritik karena kurang memiliki akuntabilitas yang jelas karena tidak memiliki konstituensi lokal yang jelas.

Namun. Namun. . jika pada akhirnya diperlukan. kekuasaan di tingkat lokal cenderung berbohong dengan spesialis di rumah sakit berteknologi tinggi yang mungkin juga dapat membentuk opini publik lokal yang menguntungkan mereka. Misalnya. Ini masih menyisakan jarak yang cukup jauh antara manajer layanan kesehatan dan masyarakat. Misalnya. telah disarankan bahwa. masih dapat dikatakan bahwa manajer lokal rentan terhadap tekanan lokal. otoritas kesehatan kabupaten dan daerah menyediakan sarana bagi berbagai kelompok di masyarakat untuk mempengaruhi manajer layanan kesehatan. Permasalahan seperti itu akan berkurang bila desentralisasi mengambil bentuk dekonsentrasi dan bukan devolusi.Ini. Di Papua Nugini bahaya elit provinsi menjadi terlalu kuat telah diakui (19). serikat pekerja dan manajer dapat dipecahkan melalui debat dan negosiasi dan. diselesaikan oleh sebuah suara.misalnya. kata Regan & Stewart. Satu studi (28) otoritas kesehatan daerah (serupa dengan tapi sekarang diganti oleh otoritas kesehatan kabupaten) menyimpulkan bahwa: Pentingnya Otoritas Kesehatan adalah bahwa ia menyediakan sebuah mekanisme. Namun.untuk muncul dan menantang pemimpin tradisional. sistem pemerintahan. di layanan kesehatan negara maju. Masalah selanjutnya adalah bahwa politik lokal didominasi oleh sebuah kelompok yang bertentangan dengan pemerintah atau oleh persaingan partai. misalnya Kepulauan Solomon (34). pembentukan sistem dan institusi pilihan pemerintah daerah pada tahap awal pembangunan kemungkinan akan menghasilkan penangkapan oleh tokoh lokal dan individu dominan. Oleh karena itu mekanisme tambahan diperlukan di dalam kabupaten jika masyarakat memiliki dampak terhadap pengambilan keputusan layanan kesehatan. di mana berbagai kepentingan dokter. dan berfungsi sebagai forum debat masalah pelayanan kesehatan dan perkembangan yang mempengaruhi.didukung kekuatan. Partisipasi komunitas Desentralisasi sering dipandang sebagai sarana untuk memungkinkan masyarakat berpartisipasi dalam membuat keputusan mengenai layanan kesehatan lokal mereka secara lebih langsung dan langsung daripada yang diizinkan oleh perwakilan pada jenis dewan layanan kesehatan yang dibahas di atas atau oleh pemilihan dewan daerah di daerah setempat. Namun. walaupun tidak sempurna. dilembagakan. otoritas kesehatan kekurangan karena tidak terpilih. sehingga pelayanan kesehatan lebih responsif terhadap kebutuhan lokal. desentralisasi mungkin tidak memadai untuk mempromosikan partisipasi masyarakat. dewan kesehatan masyarakat. dan secara resmi. di India. yang kemudian mendapatkan tambahan. orang-orang dengan pendidikan dan petani sukses . dewan kota. Pengembangan layanan primer dan komunitas mungkin memerlukan dukungan tingkat yang lebih tinggi untuk mengimbangi tekanan lokal. patronase dan subsidi (23). Waktu mungkin dibutuhkan bagi pemimpin baru . mengingat bahwa Dinas Kesehatan Nasional adalah organisasi nasional. Manajer mungkin akan merasa sulit untuk menolak permintaan gabungan mereka untuk sumber tambahan. Desentralisasi pengelolaan layanan kesehatan paling mungkin menghasilkan penguatan tingkat kabupaten. Efek dari pengelolaan lokal ini telah ditunjukkan di sejumlah tempat. bahaya desentralisasi dan kebijakan pelengkap untuk partisipasi masyarakat mungkin adalah bahwa mereka yang mendapat pengaruh di tingkat lokal tidak menggunakannya untuk kepentingan terbaik masyarakat pada umumnya.

dimana keuangan diberikan oleh negara. seperti yang terlihat dalam beberapa kasus dalam pelaksanaan Perang terhadap Kemiskinan di Amerika Serikat (misalnya. sehingga memungkinkan ketidaksetaraan antar kabupaten sampai berlanjut atau bahkan memburuk. dan dana kemudian dibagi antar provinsi berdasarkan berbagai indikator "kebutuhan". mungkin termasuk beberapa persyaratan bagi pemerintah daerah sendiri untuk menaikkan jumlah minimum tertentu. Sumber pajak untuk pemerintah daerah cenderung terbatas. misalnya. namun pajak tanah mungkin sulit untuk dipungut di mana tanah dimiliki secara umum. juga harus diakui bahwa pengaruh kelompok penekan tidak terbatas pada tingkat daerah. persentase pendapatan nasional yang tetap dapat dialokasikan untuk pemerintah daerah dan dibagi antara pemerintah daerah sesuai dengan ukuran "kebutuhan" mereka. rata-rata pendapatan per kapita lokal. Pemerintah daerah biasanya memiliki wewenang untuk mengenakan pajak. di negara berkembang. atau produktivitas rendah. pajak hiburan. . seperti proporsi minimum penerimaan negara. walaupun cara pemberian hibah mungkin berbeda. Paling tidak. Selain itu. Metode serupa dapat digunakan untuk alokasi dana berulang dan modal ke dekonsentrasi pemerintah daerah kementerian kesehatan. Proporsi total yang tersedia untuk kesehatan diputuskan pertama kali antara Kantor Perencanaan Nasional dan Departemen Kesehatan. Akhirnya. misalnya tingkat kematian atau tingkat kesakitan. pajak kepala. Pendekatan ini dapat digantikan oleh formula alokasi sumber daya yang mencerminkan "kebutuhan" masing-masing kabupaten (16). lihat referensi 29). Di salah satu ujung spektrum. peta kadaster tidak tersedia (seperti di Papua Nugini (33)). Pajak bumi dan properti merupakan sumber pendapatan tradisional bagi pemerintah daerah di negara maju. Namun. setiap provinsi dan Departemen Kesehatan membahas bagaimana alokasi provinsi akan digunakan. pemerintah daerah mungkin tidak berbeda secara signifikan dari kantor pemerintah pusat setempat. Misalnya. di Nigeria persentase tetap dari alokasi undang-undang dari tingkat federal ke tingkat pemerintahan lainnya diperuntukkan bagi pemerintah daerah. terutama pendapatan bea cukai dan cukai. ini bisa mengalihkan pengambilan keputusan nasional dari kepentingan bersama. dan pajak penjualan tertentu. di pusat. ukuran populasi harus masuk ke dalam formula. Sumber keuangan dan metode pengalokasian keuangan Bentuk dan tingkat desentralisasi sangat dipengaruhi oleh sumber keuangan badan lokal dan. Metode alokasi pendapatan pemerintah nasional dapat bervariasi dari hibah yang tidak dialokasikan untuk tujuan apapun (sering disebut "hibah blok") kepada mereka yang terkait erat dengan aktivitas dan pengeluaran tertentu. Metode yang kurang permisif adalah mengikat hibah untuk fungsi lokal tertentu. di Papua Nugini perluasan layanan kesehatan pedesaan didanai dari Rencana Pengeluaran Publik Nasional (3). atau status sosial ekonomi. pajak kendaraan. Satu jatah dana ini dibagi rata antara pemerintah daerah. Dalam kasus tersebut. pemerintah sering memegang kendali sentral atas keuangan guna mempromosikan ekuitas secara geografis. sebagian besar pendapatan nasional sering berasal dari pajak tidak langsung. Sehubungan dengan sumber keuangan. adalah hal yang biasa untuk alokasi yang harus dilakukan berdasarkan alokasi masa lalu.Di sisi lain. Penyempitan lebih lanjut bisa untuk membebani populasi dengan indikator kebutuhan layanan kesehatan. desentralisasi yang lebih besar dapat meningkatkan komitmen lokal terhadap tujuan sosial yang luas. seperti pajak atas pajak penerbitan lisensi. Hasil pajak properti cenderung inelastis dan sulit untuk ditingkatkan. dengan metode alokasi. Di banyak negara. Hasilnya adalah pemerintah daerah seringkali sangat bergantung pada hibah dari pemerintah pusat. dan sumber pendapatan lokal yang apung sulit ditemukan. Misalnya. 75% sisanya didistribusikan menurut populasi (43).

sudah menjadi kebiasaan bagi anggaran pemerintah daerah dekonsentrasi pelayanan kesehatan untuk dikontrol dengan ketat. Pengendalian dan praktek pengawasan Desentralisasi wewenang memerlukan sistem pengendalian dan pengawasan yang serasi untuk memastikan bahwa kewenangan tersebut digunakan secara bertanggung jawab.1 Di India. Sistem seperti itu dapat digunakan secara khusus untuk mempromosikan perawatan kesehatan primer dan untuk memastikan bahwa dana yang ditujukan untuk perawatan semacam itu tidak dialihkan ke rumah sakit (47). untuk menghindari peningkatan alokasi ke kabupaten sebelum infrastruktur layanan kesehatan yang diperlukan untuk memanfaatkan dana tersebut telah dibangun dengan baik. Anggaran berulang biasanya disetujui secara terpusat. Dana modal untuk bangunan dan peralatan seringkali sepenuhnya dikendalikan dari pusat dan pemerintah kabupaten bahkan mungkin tidak menyadari adanya perkembangan modal yang diusulkan di kabupaten mereka. misalnya. Banyak metode pengawasan yang berbeda tersedia. Langkah kedua adalah membiarkan distrik tersebut memiliki garis lintang untuk menggeser dana di antara objek pengeluaran agar bisa menyesuaikan diri dengan keadaan yang berubah. dan ini bisa menjadi pengaruh kuat pada tingkat desentralisasi. Retensi pendapatan menciptakan insentif untuk pengumpulan dan penggunaan dana secara efisien. Di negara-negara yang menerapkan kebijakan pemulihan biaya. walaupun kementerian kesehatan dan / atau keuangan seringkali enggan untuk mendesentralisasikan tanggung jawab ini. karena prioritas nasional yang diberikan untuk pengendalian malaria dan keluarga berencana. berbeda dengan layanan kesehatan umum yang menjadi tanggung jawab masing-masing negara. walaupun tingkat kontrolnya sering bergantung pada jenis pengeluaran. Sistem penganggaran program. Pengeluaran gaji sering dikendalikan secara terpusat. cukup layak untuk memperkenalkan fleksibilitas dalam penganggaran daerah yang akan meningkatkan tanggung jawab dan kebijaksanaan manajer lokal. sebuah isu penting adalah apakah kabupaten atau unit kesehatan setempat diizinkan untuk mempertahankan pendapatan yang mereka kumpulkan. atau untuk mempertahankan penghematan yang dibuatnya dan membelanjakannya dengan cara yang disetujui. dimana dana yang diberikan oleh program dan transfer diperbolehkan di dalam tetapi tidak di antara program. Pengendalian dan pengendalian pengeluaran Praktik penganggaran dapat menjadi pengaruh yang kuat terhadap tingkat kebijaksanaan pemerintah daerah. Di banyak negara berkembang. Izin untuk fleksibilitas lokal lebih mudah diberikan jika otoritas pusat mengetahui bahwa prioritasnya tidak akan dibatalkan oleh keputusan lokal. Sarana kontrol dan pengawasan bisa meliputi: . program-program ini didanai secara terpusat dan dialokasikan dana yang dialokasikan ke negara bagian. dan kabupaten mungkin tidak memiliki wewenang untuk mengalihkan pengeluaran antar program atau bahkan objek pengeluaran. untuk meminta anggaran dari kabupaten. dapat digunakan untuk mengizinkan keputusan lokal sambil mempertahankan prioritas nasional. lebih baik lagi. bahkan jika wewenang untuk membelanjakan barang-barang lainnya didesentralisasi. Namun. Langkah pertama adalah berkonsultasi dengan kabupaten saat menyusun anggaran atau. Sistem semacam itu dapat bertahap secara bertahap.

siklus perencanaan dan penganggaran tahunan mencakup pertemuan tingkat negara antara pejabat nasional dan negara bagian untuk membahas anggaran tahun yang akan datang. pembangunan konsensus. tingkat biaya unit.mengalokasikan sumber daya untuk tujuan tertentu. hal itu dianggap lebih jauh di bawah ini. Mereka dapat mencakup: • Perencanaan. Pengawasan cenderung berkonsentrasi pada kejelasan keuangan dan kepatuhan terhadap prosedur administratif yang terperinci.membuat jenis pengeluaran tertentu. . Bila sedikit kebijaksanaan diizinkan ke administrasi lokal. cakupan populasi berisiko. Merencanakan tanggung jawab Tanggung jawab perencanaan di daerah dapat berkisar dari yang sangat independen hingga dikontrol dengan ketat. Pertemuan tatap muka antar tingkat bisa menjadi cara yang sangat efektif untuk menerapkan pengaruh atau otoritas tanpa tingkat yang lebih tinggi berfungsi sebagai diktator jarak jauh. seperti pelaporan reguler. Menetapkan target dan memantau pencapaiannya memerlukan dialog.membutuhkan arus informasi tertentu. Di Malaysia.menentukan prosedur perencanaan utama. . memberikan panduan kebijakan umum. . dalam kerangka kebijakan dan strategi yang ditentukan secara lokal (seperti pada sistem pemerintah daerah yang berkembang dengan baik. pemrograman. misalnya. praktik pengawasan adalah masalah untuk memastikan bahwa mereka mematuhi peraturan yang ditetapkan. . Karena ini adalah subjek penting dengan haknya sendiri. pengawasan harus beralih ke pemantauan kinerja. mungkin dilakukan bersamaan dengan semua layanan publik di wilayah tersebut. dan penerapan otonom.mengeluarkan arahan pemerintah (sesuai batas kewenangan pusat yang disepakati). dll. misalnya. dan arus informasi yang tepat.Memberikan panduan pemerintah: ini dapat menginstruksikan. dengan persetujuan utama hanya diperlukan untuk proyek modal besar atau pengeluaran khusus lainnya (sistem pemerintah daerah atau administrasi lapangan yang sangat dekonsentrasi).mengadakan pertemuan tatap muka. Seiring tingkat diskresi yang diizinkan meningkat. mereka mungkin wajib atau penasihat. . seperti belanja modal dan staf tambahan. menjelaskan undang-undang baru. .memberlakukan undang-undang tentang fungsi pemerintah daerah. • Pemrograman yang luas dan terperinci dalam pedoman kebijakan nasional. Namun. dengan persetujuan khusus. sebagian besar beban untuk memastikan pertanggungjawaban antara tingkat bawah dan atas dalam sistem desentralisasi biasanya dilakukan pada mekanisme perencanaan.memantau secara teratur beberapa indikator kinerja tertentu. . . menasihati. misalnya).. .

Inggris. bahkan di mana kedua sistem tidak selalu dikaitkan dengan baik.• Pemrograman yang luas dan terperinci dalam pedoman kebijakan nasional. tersirat dalam pendekatan yang sabar. Dalam konteks kebijakan pengelolaan layanan kesehatan dekonsentrasi ke daerah dan / atau kabupaten. pemerintah pusat seringkali tidak dapat memprediksi dengan pasti apa posisi keuangan masa depan mereka. dengan seluruh rencana tunduk pada persetujuan pusat (pemerintah daerah yang didekonsentrasi atau pemerintah daerah terbatas). Namun. Misalnya. India. konflik dan kebingungan mungkin timbul. Hal ini menciptakan kesulitan bagi manajer lokal. walaupun pemantauan semacam itu seringkali hanya terbatas pada proyek modal atau pembangunan saja. ketika layanan kesehatan di Inggris direorganisasi pada tahun 1974 dinyatakan bahwa "desentralisasi pengambilan keputusan. diperkenalkannya sistem perencanaan sering dipandang sebagai mekanisme untuk mempertahankan beberapa elemen kendali pusat sementara memungkinkan pertimbangan lokal yang cukup besar. namun berdasarkan kebijakan yang ditetapkan di tingkat Daerah dan Daerah "(15). mereka memerlukan informasi mengenai dana yang kemungkinan akan mereka terima setidaknya satu tahun ke depan. dan tanggung jawab perencanaan daerah dan kabupaten diperkuat. pemerintah daerah sangat bergantung pada pusat keuangan. Rencana distrik dikirim untuk persetujuan ke tingkat regional dan kadang-kadang nasional. Jika ini tidak terjadi. • penyediaan "daftar belanja" proyek pembangunan kepada pemerintah pusat (dekonsentrasi minimal). Meksiko. Namun pemerintah pusat sendiri dalam kesulitan keuangan dan karenanya tidak dapat memberikan panduan yang jelas.) Sistem perencanaan yang paling umum digunakan adalah untuk tingkat nasional (dan tingkat regional. dan Republik Tanzania. Untuk menjalankan fungsi perencanaan dan pengelolaannya. Ini adalah fitur umum di negara-negara yang beragam seperti Chile. • campuran di atas. dapat diimbangi dengan kebutuhan akan arahan strategis nasional dan regional melalui sistem perencanaan. Misalnya. • pemrograman rinci dan implementasi rencana pusat (dekonsentrasi kecil). . dan enggan untuk berkomitmen pada hibah atau anggaran tertentu sampai sebelum awal tahun keuangan baru atau bahkan setengah jalan melewatinya. Proses ini sering terhambat oleh kurangnya informasi mengenai ketersediaan sumber daya masa depan. Ini menyediakan kerangka kerja di mana rencana kabupaten dirumuskan. di mana ada) untuk menerbitkan pedoman setiap tahun mengenai kebijakan dan prioritas. dan lebih diutamakan. perencanaan yang terdesentralisasi bisa menjadi sulit dan membuat frustrasi jika tidak ada ukuran desentralisasi dalam alokasi dan penganggaran sumber daya. dan sumber daya yang mungkin tersedia. Sistem perencanaan dan penganggaran biasanya didesentralisasikan ke tingkat yang sama. "dan bahwa" harus ada desentralisasi dan pendelegasian keputusan yang maksimal. (Tingkat daerah kemudian dihapuskan. di Sudan. Di kebanyakan negara berkembang yang telah mencoba desentralisasi. dan merupakan dasar untuk persetujuan anggaran tahunan dan proyek modal. Rencana semacam itu sering juga menjadi dasar untuk memantau kinerja tingkat rendah dalam pelaksanaannya. dengan bagian rencana dan anggaran ditentukan secara lokal dan bagian-bagian lain dikendalikan secara terpusat. Ghana. beberapa kesulitan pemerintah provinsi dikaitkan dengan kurangnya pengetahuan tentang sumber daya yang mungkin tersedia bagi mereka (32). Misalnya.

diharapkan pejabat daerah dapat bertindak bersama-sama untuk memperbaiki penyampaian layanan lingkungan. lingkungan administrasi biasanya lebih kondusif untuk berkolaborasi di tingkat lokal daripada di tingkat yang lebih tinggi. namun juga meragukan kemampuan pemerintah daerah untuk beroperasi secara efisien dan independen terhadap tekanan kelompok kepentingan lokal. Misalnya. Hubungan antara kepala sektor dapat diperkuat dengan diposkan ke distrik yang sama dan mereka dapat bersatu dalam perasaan bersama mereka bahwa kementerian mereka sendiri kurang menghargai keadaan setempat. Rondinelli mengutip laporan Wanasinghe1 tentang pengalaman Sri Lanka di mana serikat pekerja sipil secara aktif melakukan intervensi dalam proses politik untuk mencegah difusi tanggung jawab administratif: Dorongan umum dari intervensi ini adalah untuk menjaga individualitas dan otonomi kader departemen masing-masing. pelatihan dan pendidikan tidak hanya dibutuhkan oleh administrator lokal tapi juga administrator nasional. Vanuatu (34). . keterlibatan kabupaten dibatasi. . Selain itu. meskipun ini mungkin terhambat oleh pergantian staf. setidaknya pada awalnya. Ini telah dilaporkan di Kepulauan Solomon (34).Sejauh mana prosedur perencanaan dapat didesentralisasi mungkin terbatas. seperti di Zambia. pengambilan keputusan yang didelegasikan oleh perwakilan masyarakat. Elemen horizontal dalam kewenangan pejabat distrik melibatkan peningkatan komunikasi antar mitra lingkungan. dengan integrasi layanan-perubahan horisontal. Desentralisasi kemudian harus mencakup upaya untuk mengembangkan keterampilan ini. meningkatkan prospek karir melalui layanan di seluruh pulau. kebijakan. Dengan demikian. Masing-masing mengembangkan kebijakannya sendiri dan mungkin dengan cemburu menjaga otonomi. kontak lintas sektoral bisa kurang formal. Sikap pegawai negeri sipil Tema umum dalam banyak laporan tentang upaya desentralisasi adalah oposisi pegawai negeri sipil. proses perencanaan ambisius mungkin harus dimodifikasi. Sangat sulit untuk mendorong kolaborasi lintas sektoral di tingkat nasional. dan pembentukan organisasi manajemen mandiri dengan personil mereka sendiri. kolaborasi lnteragency Desentralisasi sering disertai dengan keinginan untuk memperbaiki integrasi dan koordinasi pelayanan publik di tingkat daerah. Kementerian adalah saingan untuk sumber daya. Dorongan tersebut terus bertentangan dengan upaya implementasi koordinasi yang berfokus pada daerah. . Di tingkat lokal. Desentralisasi vertikal adalah usaha untuk membuat birokrasi yang terlalu terpusat lebih responsif dan relevan dengan kebutuhan lingkungan dengan memberikan lebih banyak kekuasaan di tingkat kabupaten. awalnya membuat rencana kerja terperinci untuk tahun yang akan datang dan menerapkan perkembangan baru sampai staf distrik memperoleh lebih banyak pengalaman perencanaan. terutama bila merasa bahwa kolaborasi lintas sektoral mengharuskannya menggunakan sumber dayanya sendiri untuk melayani tujuan kementerian lain. sebaliknya. Dengan meningkatnya kewenangan dan koordinasi di tingkat kabupaten. memperkuat peran birokrasi dalam pengambilan keputusan. prioritas dan strategi semuanya harus dikembangkan di tingkat nasional dan regional. Tujuan percobaan dalam mendesentralisasi layanan kota di New York City dijelaskan (15) dengan persyaratan sebagai berikut: Inti dari program Government of Neighborhood Government menggabungkan desentralisasi perubahan vertikal. Pegawai negeri tingkat nasional takut kehilangan sumber daya keuangan dan pengaruh politik. . dengan tersedianya keterampilan perencanaan di tingkat lokal. Afrika Timur (37) dan Sri Lanka (38). Dengan demikian. .

dapat meningkatkan kekurangan manajer terlatih yang ada. Misalnya. dapat mendorong penyediaan layanan kesehatan yang lebih merata. . prioritas dan standar nasional. sementara model sistem desentralisasi dapat digambarkan. dapat meningkatkan motivasi staf lokal. jika semua komunikasi harus disalurkan melalui kantor pusat atau nasional.Pengaruh penting pada tingkat kolaborasi dengan lembaga lain adalah apakah petugas kesehatan setempat secara resmi didorong untuk berkomunikasi secara langsung dengan rekan mereka di sektor lain dan dapat merencanakan dan melaksanakan tugas bersama. kolaborasi lokal kemungkinan akan terhambat. Desentralisasi memiliki banyak keuntungan potensial: memusatkan perhatian pada masyarakat. Namun. Demikian juga. Jadi. Struktur serupa dapat berfungsi secara berbeda di berbagai negara karena faktor-faktor selain pola kelembagaan mempengaruhi perilaku mereka. dan dipengaruhi oleh pengalaman historis masing-masing negara. kolaborasi mungkin sulit jika kabupaten tidak memiliki fleksibilitas finansial untuk menyesuaikan aktivitas mereka dalam melakukan tugas bersama. Pengalaman dalam latihan Sekarang akan jelas bahwa desentralisasi sistem kesehatan adalah subjek yang kompleks. Sistem yang terdesentralisasi mungkin lebih tidak adil. Bagian 2 dari buku ini menyajikan studi kasus di negara bagian yang memungkinkan pembaca untuk mengeksplorasi secara lebih rinci apa arti desentralisasi dalam praktik dan bagaimana cara terbaik untuk mengenalkannya. dapat membuat lebih sulit untuk mempromosikan kebijakan. Salah satu alasan mengapa generalisasi sulit adalah sistem kesehatan terdesentralisasi dapat mengambil banyak bentuk. melibatkan perubahan pada berbagai fungsi manajemen. dalam praktiknya banyak varian yang mungkin dilakukan. dan dapat mempromosikan kolaborasi lintas sektoral. dapat mendorong partisipasi masyarakat. dan mungkin kurang efisien. seperti pada halaman 15-24. Karena sulit untuk menggeneralisasi bentuk desentralisasi sistem desentralisasi yang diinginkan dan tentang cara-cara implementasi kebijakan desentralisasi. untuk setiap keuntungan kerugian yang mungkin adalah mungkin. dapat mempercepat pelaksanaan program pembangunan.