You are on page 1of 2

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Pariwisata No. 70 Gunungsari . ( 0370 ) 633503 Kode Pos 83351

PERNYATAAN PENOLAKAN
TERHADAP TES SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Ibu :
Nama Ayah :
Orang tua/wali dari :
Nama Bayi : Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir :
No. Rekam Medik :
Menyatakan : Tidak mengizinkan dilakukan Uji Saring Hipotiroid Kongenital terhadap
bayi kami.
Dengan alasan :

Apabila ternyata di kemudian hari bayi kami menderita hipotiroid kongenital dan mengalami cacat mental,
maka kami menerima segala konsekuensi dari hal tersebut.

Gunungsari, ………………2016
Mengetahui,
Petugas Faskes Orang tua / wali

( ) ( )

Petugas Faskes Orang tua / wali ( ) ( ) . ………………2016 Mengetahui. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Gunungsari. Rekam Medik : Menyatakan : Memberikan izin untuk dilakukan Uji Saring Hipotiroid Kongenital terhadap bayi kami. Pariwisata No. PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT DINAS KESEHATAN UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI Jl. 70 Gunungsari . ( 0370 ) 633503 Kode Pos 83351 PERNYATAAN PERSETUJUAN TERHADAP TES SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Ibu : Nama Ayah : Orang tua/wali dari : Nama Bayi : Jenis Kelamin : L / P Tanggal Lahir : No.