You are on page 1of 2

MEDICAL RECORD

Tanggal : L/P Jam :
Nama : Gol. Darah :
Alamat : Pekerjaan :
Umur : Tb/BB :

ANAMNESA
Keluhan utama :

Anamnesa Terpimpin :

Anamnesa Sistematis :

Riwayat Keluarga :

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Riwayat Pengobatan :

PEMERIKSAAN FISIK
GCS
Keadaan umum :
Tanda Vital
o
T: mmHg N: x/mnt p: x/mnt, tipe : S: C
Satus General
A. KEPALA :
Kepala : Nomocephali/ makrocephali/mikrocephali
Rambut mudah tercabut +/-
Rambut ikal /lurus
Warna rambut : hitam / cokelat
Mata : Sclera : ikterus +/-
Conjunctiva : pucat +/-
Telinga : Sekret : +/- ; warna :
Otorhea : +/-
Hidung : Epistaksis : +/-
Rinorhea : +/- ; warna :
Deviasi Septum : +/-
Mulut : Stomatitis : +/-
Perdarahan Gusi : +/-
Tonsil :
Hiperemi : +/-
Leher : DVS :
Deviasi Trakhea :
Massa Tumor : +/-
Nyeri Tekan : +/-

...... Pansistole :+/- C....Memar +/- Palpasi : Massa Tumor +/........ .2017 Pemeriksa Nama : . memar :+/- Palpasi : MT +/.. ukuran..... . EKSTREMITAS Inspeksi : Memar +/- Palpasi : MT :+/.. nyeri tekan : +/- Hepar Hepatomegaly : +/. . wheezing : +/- Jantung Inspeksi : ictus cordis tampak : +/... .. nyeri tekan : +/.. ANOGENITALIA Inspeksi : Palpasi : Lain-lain : E.. .. krepitasi : +/- Perkusi : Auskultasi : BP : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesicular BT : Ronchi : +/. D...NT :+ Lain-lain : Petechi : +/- . ... THORAX Paru-paru Inspeksi : Simetris kiri dan kanan : +/. ABDOMEN Inspeksi : Datar/ cekung/ cembung/ ikut gerak napas Memar : +/- Auskultasi : peristaltic +/- Perkusi : Tympani +/- Palpasi : Massa tumor : +/. . .. Schuffner.... ..B.. cm di bawah arcus aorta Lien Splenomegaly : +/.. Nyeri Tekan : +/- Perkusi : Pekak +/- Auskultasi : BJ I/II Murni regular BT : murmur +/.