You are on page 1of 11

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

IDENTITAS RESPONDEN :
Nama Kepala Keluarga : ..........................................................................
Status : ..........................................................................
Alamat Lengkap : ..........................................................................
I. KEPENDUDUKAN

Daftar nama keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal:
No Nama KK & Anggota L/P Umur Hub.dgn.KK Pendididkan pekerjaan
Keluarga

a. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini? Ya/tidak
Bila ya, sebutkan : ....................... Orang

b. Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini? . Ya/tidak
Bila ya, sebutkan : ........................ Orang

II. STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Daftar nama anggota keluarga yang skit satu bulan yang lalu:
Keluhan/p
No Nama Pengobatan
enyakit
Tidak Dokter/m Puskesmas/
Kader Dukun
berobat antri RS

2. Memiliki kartu sehat/JPS-BK : ya atau tidak

B. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam priode satu tahun terakhir:

No Nama Umur Pengobatan Sebab kematian

Ket: Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal dalam hari

....... Kesahatan ibu dan anak 1.... MOW (........... Imunisasi yang sudah diberikan kepada bayi (umur maximal 12 bulan) Jenis Tanda No WaktuImunisasi Imunisasi pada KMS Tanggal Bulan Tahun 1 BCG 2 DPT I 3 DPT II 4 DPT III 5 POLIO I 6 POLIO II 7 POLIO III 8 POLIO IV 9 CAMPAK 10 HB I 11 HB II 12 HB III B.... Nama bayi (sesuai urutan klg): ...........dokter f.. Tidak (....dukun bagi sedang dilatih ..... Jenis kelamin : .........).............. 7-8 bl......................... IV... II.......... Keluarga Berencana 1.. Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannya? Bila ya............ Tanggal persalinan :.............................. d...................... atau > 9 bl......... Nama ibu yang bersalin : ...) Pil (.............. ditolong Oleh ................ kali 2..... 2....... susuk (.. Kehamilan a. b........... dimana : .......... c............. Pemeriksan kehamilan : Bila ya...............) Jumlah akseptor: .....)......... tidak (.... ................... Nama anggota keluarga yang hamil b.) Jenis alat kontrasepsi yang digunakan : Kondom (...............)...... III................. Persalinan (umur bayi maksimal 11 bulan) a...................... Umur kehamilan : 1-3 bl............. Yang menolong persalinan (pilih salah satu) : .... lain-lain........... dimana : .. c.............)...Bidan .... kali.... Jarak kelahiran dengan kakaknya : ............ suntikan (.....paramedis . (dalam bulan) g....Dukun bayi terlatih .......................... IUD (.. sebutkan alasannya: ......... Ibu mengalami keguguran : Bila ya...... d.................) i.......... di ......... Ibu hamil imunisasi TT : bila ya. ..... Kehamilan ke: I.....) h....). kali Bila tidak.... e..... frekwensi : .... UPAYA PELAYANAN KESEHATAN A.... e.........Dukun bayi tidak terlatih ....... frekuensi : .... atau ke .......................... 4-6 bl........... di ............. Frekuensi .........................III..

.............. Tidak (..............)......) .......... atau tidak (...) Chek status gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak) ...... C......................................................) Umur berapa balita tersebut disapih (apabila ada) .....) Apakah ada anggota keluarga menderita demam (diduga malaria) Ya (........... IV..............) Apabila ada............. anak ...... anak 2..).................) Jenis pemeriksaan : Urine (................ orang.............. Baik : .....) Jumlah balita yang ditimbang dalam bulan ini: ................. sungai (................................................................... lain-lain.. Gizi Balita (0-4 Tahun) 1..) sebutkan : ..... Kebiasaan mandi dan gosok gigi 1............. Darah (................ PERILAKU TERHADAP KESEHATAN A.. anak 5.....) Jumlah balita yang mempunyai KMS : ...... anak 3.)............................... 2.....) 2.................) 2...... sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan/bidan desa untuk diperiksakan ke laboratorium di puskesmas ? Ya sudah (................... Tidak ada (............ anak 4......................).. Bulan 3...) Apakah keluarga mempunyai usaha dibidang makanan/minuman? ......) Beberapa kali petugas kesehatan mungunjungi penderita selama sakit? ................) Dimana anggota keluarga mandi? Kamar mandi sendiri (............. pancuran/belik/PAM (... Ya (. Tinja (.......... Ya (........ Lama menggunakan alat kontrasepsi : .) Apakah anggota keluarga yang sakit mendapatkan perawatan di rumah? Ya (........................) Apakah ada anggota keluarga yang diperiksa dilaboratorium puskesmas? Ya ada (...) E................ Kesehatan Lingkungan 1.).........).................... (berapa kali dalam satu tahun................. kali) .......... atau belum (...................................... .............................. Kurang : ...) ...........) Apakah usaha tersebut pernah diperiksa oleh petugas kesehatan/puskesmas .....................................)......... Perkesmas 1................................. anak ...) 2.. Buruk : .......... kamar mandi umum/MCK (........................ Tidak (....................) Jumlah balita yang ada dalam keluarga : .. Nama penderita : ...... Laboratorium 1....... kali G... Dirawat : Di rumah oleh keluarga Dirumah oleh petugas kesehatan Tidak (........).............. P2M 1.....)............ (sebutkan : .....)...............)...............) 2........... Jenis penyakit : ..... D.. kolam (....) Dimanakah mendapat pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut ? ......) Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari?..................) F.).......

ada....) Apakah ada pantangan makan bagi bayi/anak? Tidak (.) Dalam membersihkan sarang laba-laba............. tidak teratur (......).) 2.. Kebiasaan Buang Air Besar (BAB) Anggota keluarga BAB di.........).......... Kebiasaan Ganti Pakaian 1...)...) 3....... Tiap hari (..).....).....Kolam Ikan (... jarak dari rumah dan keberhasilannya...........).. Jumbleng/cemplungan (...........Jumlah sikat gigi : ........)..Genteng kaca dalam rumah.... tiap tiga hari sekali (...... Ventilasi Tinggi eternit........ banyak lobangan angin/jendela (..).)......) E.......)...... PAM (...).. tidak (...) Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian? Satu kali (.. kali/hari..).. ada/tidak ada.)....) C......................... luas jendela > 10% dari luas lantai (......) 2....) Dalam membersihkan tempat penampungan air.........). sumur keluarga (.... sebutkan .......... ....) Apakah anggota keluarga menggosok gigi? ..)........... Jendela ruamah............. lebih dari dua kali (.......)...)........... kurang dari 10 m dengan system kedap air (... tidak Tentu (......................... sebutkan...)........ jumlah. (perhatikan jumlah anggota keluarga) B...) Tidak tentu (..) Berapa kali anggota mengganti pakaian kerja atau sekolah? Tiap hari (. seminggu sekali (.... kurang dari 10 m tidak dengan system kedap air (.................. LINGKUNGAN PERUMAHAN (Lingkungan Fisik) 1..)........)...... seminggu sekali (.........)...) Apakah waktu mandi menggunakan sabun? Ya (..........).. sumur umum (......................)...... tidak (..... Kebiasaan Mengambil Air Minum 1.. dibuka/ditutup/tidak ada...)....) D. Angsatrin (....) 4.......) Apakah air dimasak sebelum diminum? Ya (..............................).................Bila ya (....... lebih dari dua kali (......)/panas (......)/pengap (. lebih dari tiga hari (..) Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum ? Mata air (..........) dua kali (.. dua kali (....... kurang dari sebulan sekali (.) Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah? Satu kali (.... .....)....... dalam ruangan terasa sejuk (....) V....)..) ..... Bila ya (..... Sembarang Tempat (...... 3........ Kebersihan Rumah 1. (. 2. sebulan sekali (....Termasuk di dalam kepemilikannya...)... Sumber Air Minum Jarak sumber air dengan WC.. F................. 2............)....... Pantangan Makanan dan Minuman 1.............../langit dari lantai minimal 2........) Apakah ada pantangan makanan dan minuman bagi ibu hamil/ibu melahirkan? Tidak (..... Jamban Menjelaskan kondisi mengenai fasilitas MCK. sebutkan......)......)...............).) ............ 3...) 2...........4 m (.......... bila Ya (.......... lebih dari 10 m (. jenis..... Tidak (.. tiap dua hari sekali (.. sebulan sekali (.

........ ... tertutup (.) Sayuran....) MakananPokok....Nyamuk.........).... didaur ulang (................)........) G ............) kadang dimasak (................................... selalu ada (......) 5.. tidak ada (....... Pembuangan air kotor Menjelaskan mengenai pembuangan air kotor ...... Keluarga Sadar Gizi (Kadarsi) 1.....................) Apakah keluarga bisa menggunakan garam beryodium dalam makanan sehari- hari? Ya (...... ada (...................... ada > 10 ekor (.......) Kebiasaan makan......) . jarak dari rumah...) Susu..... tidak (....... tidak ada (..)....)...) 3............................ Pembuangan sampah Menjelaskan bagaimana keluarga mengelola sampah....................) 5. tindakan yang telah dilakukan dalam menanggulangi msalah tersebut......)...) 8......)......... diangkut dinas kebersihan (....) 10............... lain-lain.... kadang-kadang (.. Sumber Pencemaran Menjelaskan mengenai apakah terdapat sumber pencernaan di dekat rumah.)......) ....) .. 2 kali sehari (. Pemanfaatan pekarangan Ya (....) Apakah ibu hanya memberi ASI sampai berumur 4 bulan? Ya (.. dibuang kesungai (......)....) ..... 2.. Sistem peresapan terbuka (. 6 .............. ada 1-5 ekor (..).....).) 7 ..................... tidak (...............................)........)...) Kebiasaan masak sayuran......).................. atau tidak (...........................) 12..). dipotong baru di cuci (.....)....) atau Tidak (..........Lalat.... kadaang- kadang (....) ada >10 ekor (....... jenis zat pencemar (polutan)..). terpisah dengan rumah (........ selalu ada (.......).......................).......).....)..) ..).) 6.....Terkait dengan jenis pencemaran (populasi)......) kadang-kadang (...... kadang-kadang (........ 4... .. Protein nabati (....).........) Pantangan makan terhadap keluarga....) Buah...............).... ada 6-10 ekor (........... dll...) Cara menghidangkan makanan........ campuran (...... ada 6-10 ekor (. Campuran (......)...)...........) Air minum. protein hewani (.......)..... ditimbun (..........)........ dll. dimasak (............. dicuci baru dipotong (.. terbuka (. tidak tentu (.........Kandang ternak............... tidak dicuci (...... selalu ada (.)..).). menyatu dengan rumah (.) 7............)...........) 11..... jarak (.. 3 kali sehari (.. misal : dibakar (.... Dibuang sembarang tanpa saluran (.) Lauk..... Dibuang ke selokan (............ 1 kali sehari (.... dimasak (............. campuran (....... Campuran (. ada 1-5 ekor (.. SPAL system peresapan tertutup (.) 9.......) 4.........

.......... Ukuran (1) Jumlah penduduk : ............................... Gambaran Geografis (1) Kesuburan dan peta topografi (data desa/kecamatan) (2) Kemiringan dan ketinggian tanah (data desa/kecamatan) D................... jiwa (.................... Flora dan fauna (1) Jenis tanaman (2) Jenis hewan (ternak dan liar) F . Lokasi pelayanan kesehatan (1) Tempat dan jarak pelayanan kesehatan (2) Cara mencapai lokasi yankes C............ DIMENSI POPULASI A.......%) Perempuan : .... Lingkungan bantuan (1) Sarana olah raga (2) Sarana rekreasi (3) Lingkungan permukiman II.... jiwa (......... KLASIFIKASI DATA / TABULASI DATA DAN HASIL SURVEI KESEHATAN MASYARAKAT (Data-data yang mulai ditulis dalam laporan praktek) I .......... jiwa Laki-laki : ........A...........%) (2) Jumlah kepada keluarga : ........... Batasan Komunikasi (1) Batas wilayah dan peta wilayah dari tempat praktek (2) Karakteristik batasan wilayah (zona wilayah) B............ Distribusi penduduk berdasarkan kelompok umur dan jenis kelamin: No Kelompok Umur L P Jumlah % 1 0-11 bulan 2 1-4 tahun 3 5-6 tahun 4 7-14 tahun 5 15-49 tahun ............. Kepadatan (1) Perbandingan jumlah penduduk dengan luas wilayah keseluruhan (2) Perbandingan jumlah penduduk dengan luas wilayah pemukima C................. KK B.................................... DIMENSI LOKASI (Data Dimensi Lokasi bisa mengambil dari data Rt/Rw/Desa/Kecamatan) A................. Iklim (1) Curah hujan dan kelembaban (data desa/kecamatan) (2) Prakiraan musim hujan dan kemarau (data desa/kecamatan) E...................

. Budaya Penduduk (1) Latar belekang budaya/etnik penduduk (2) Sejarah budaya penduduk G .Berdasarkan jenis pekerjaan III................ Distribusi Penduduk menurut Mata Pencaharian.. Sistem Kesehatan (1) Jumlah orang sakit (1 bulan) : .......... DIMENSI SISTEM SOSIAL I ......... No Penduduk Jumlah yang sakit % 1 Bayi 2 Balita . Mobilitas Penduduk (1) Jenis Kependudukan ......Penduduk menetap (domisili) . Distribusi Penduduk menurut tingkat pendidikan..Penduduk sementara (2) Pemanfaatan waktu oleh penduduk ... 6 50-60 tahun 7 60 tahun keatas Jumlah D . No Tingkat Pendidikan Jumlah % 1 Tidak pernah sekolah 2 Belum sekolah 3 Tidak tamat SD 4 Belum tamat SD 5 Tamat SD 6 Tamat SLTP/sederajat 7 Tamat SLTA/sederajat 8 Tamat Perguruan Tinggi 9 Pendidikan Informasi Jumlah E .. No Tingkat Pendidikan Jumlah % 1 Petani 2 Buruh tani 3 Peternak 4 Pengusaha industri 5 Pekerja buruh kasar 6 Pengrajin 7 PNS (ABRI / SIPIL) 8 Karyawan swasta 9 Pensiunan 10 Lain-lain Jumlah F ... Jiwa (....Berdasarkan struktur keluarga ..%) (2) Kondisi kesehatan penduduk (proporsi kesakitan)..

.......... Jiwa (……%) DPT III : …………………...%) 3................. 3 Anak 4 Remaja 5 Ibu hamil 6 Ibu menyusui 7 Kelompok pekerja/Dewasa 8 Lansia Jumlah (3) Proporsi penyakit (5-10 besar) dalam 1 bulan : ... Jiwa (……%) .. Tenaga kesehatan : ...... Dukun bayi terlatih : .......jiwa TT 2 :.. jiwa (........ Jiwa (……%) DPT II : ………………….......%)standar (......... jiwa (............... jiwa (............ Jiwa (……%) HB II : ………………….......... Kehamilan  Jumlah ibu hamil : .......... Jiwa (……%) standar (……%)  DPT I : ………………….............. Jiwa (……%) standar (……%)  CAMPAK : …………………........... Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan)  BCG : …………………...... Dukun bayi tidak terlatih : ............... Jiwa (……%) standar (……%)  HB I : ………………….......... (5) Kematian dalam setu tahun yang lalu No Kematian Jumlah Tempat tinggal/alamat 1 Umum 2 Bayi 3 Balita 4 Ibu hamil Jumlah (6) Sistem pelayanan kesehatan (a) KIA 1..... Jiwa (……%) POLIO IV : …………………......%)  Jumlah kehamilan dengan BBRL : .........%) ................... Persalinan (11 bulan)  Jumlah bayi yang lahir hidup : ................%) . jiwa  Ibu hamil dengan faktor resiko : ...%) 2....................... jiwa (..........jiwa(.................... jiwa (.... Jiwa(....%)  Pertolongan persalinan . Jiwa (……%) POLIO II : ………………….................. jiwa  Imunisasi TT (kehamilan) 3 bulan TT 1 :.................. jiwa  Prekuensi pemeriksaan kehamilan: ................... Jiwa (……%) standar (……%)  POLIO I : …………………. Jiwa (……%) POLIO III : …………………........... %) (4) Jenis pembiayaan kesehatan : ..............

Balita (……. Pasang (……. KK (……%) d. KK (……%)  Tidak ada : ………. Pasang (……. Genteng kaca dalam rumah  Ada : ……….Kurang : ……….%) .Lain – lain : ……….%)  Balita diberi ASI (umur max 2 tahun) . KK (……%)  Sungai : ………. Jiwa (……%) standar (……%) b) Pelayanan Keluarga Berencana (KB)  PUS (15 – 49 tahun) pasai : ………. Balita (……. KK (……%)  Selokan ke sungai : ………. Perumahan (Jumlah rumah : ……………….%) . Pasang (…….Baik : ………. Balita (…….Buruk : ………. Pasang (……. Balita (…….%) .%) . KK (……%) c. KK (……%) .%) c) Balita  Jumlah Balita : ……….Kondom : ………. KK (……%)  Penampungan air hujan : ……….%) .Susuk : ………. Balita (…….IUD/Spiral : ………. HB III : …………………. KK (……%) e. Rumah) NO Variabel Jumlah % 1 Layak – sehat 2 Tidak layak – sehat Total b.%) .PIL : ………. Pasang (……. KK (……%)  Perlindungan mata air : ………. KK (……%)  Dibuang sembarangan : ………. dibuka : ………. Pasang (……. Pasang (……. KK (……%)  Tidak ada : ………. KK (……%)  Peresapan terbuka : ………. Balita  Gizi Balita . KK (……%)  Ada.%) (8) Kondisi Kesehatan Lingkungan : a.MOV/MOP : ………. ditutup : ……….Tidak : ……….%)  Kontrasepsi yang digunakan . Pasang (……. Sumber air  Sumur pompa/sumur gali : ……….%) .%) .Ya : ………. Penampungan air kotor  SPAL : ……….Suntik : ……….%)  PUS ber-KB (Akseptor) : ………. Jendela rumah  Ada..%) . Pasang (…….

KK (……….%)  Keluarga Sadar Gizi o Hasil kadarzi NO Indicator Kadarzi Ya % Tidak % Jml (KK) (KK) (KK) 1 Keluarga makan aneka ragam makanan 2 Keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan pertumbuhan dengan cara menimbang berat . KK (………. Jentik nyamuk  Kepadatan tinggi : ………. Social. Organisasi social/kemasyarakatan yang ada: II Sistem Keluarga (1) Tipe Keluarga (2) Pola hidup sehat keluarga  Perliku mandi o Frekuensi : 1 X = ……….%) o Jumbling/cemplung : ………. KK (………. KK (……….%) : 2 X = ………. KK (……%) g. Lalat  Kepadatan tinggi : ………. KK (……%)  Di dalam rumah/menempel : ………. KK (……….%) : sungai = ………. KK (……%)  Tidak bersih : ………. KK (……%)  Kepadatan rendah : ………. KK (………. KK (………. f. KK (……….%) o Penggunaan sabun : Ya = ………. KK (………. KK (……%) i.%) o Tempat mandi : KM sendiri = ……….%)  Perilaku BAB o Angsatrin (kakus) : ……….%) o Kolam ikan : ………. Halaman pekarangan  Bersih : ………. KK (……%) k.%) o Sembarangan tempat : ……….%) : Tidak = ………. KK (……%)  Ke sungai/sembarangan : ………. KK (……%) h. KK (……%)  Lobang sampah : ………. KK (……%)  Kepadatan rendah : ………. KK (………. Pembuangan sampah  Dikumpulkan dibakar/pupuk : ………. KK (……%) j.%) : Pemandian umum = ………. Kandang ternak (untuk yang punya ternak)  Terpisah dari rumah : ………. KK (……….

badan 3 Keluarga menggunakan garam beryodium 4 Ibu memberikan ASI sampai usia 4 bulan 5 Keluarga biasa makan pagi o Status keluarga kadarzi NO keluarga jumlah % 1 Sadar gizi 2 Tidak sadar gizi III Sistem Kesejahteraan (1) Program pengentasan kemiskinan (Program RW) (2) Kegiatan gotong royong (di RW) IV System Ekonomi (1) Mata pencaharian (2) Sumber daya alam (3) Industry rumah tangga (home industri) V Sistem politik (1) Cara pemilihan tokoh masyarakat formal (Kades/RT/RW) (2) Cara pemilihan tokoh masyarakat informal (3) Cara penetapan peraturan (4) Struktur pemerintah VI Sistem Rekreasi (1) Kebiasaan rekreasi penduduk (2) Sarana rekseasi VII Sistem Komunikasi (1) Hirarki komunikasi penduduk (2) Alat/media komunikasi VIII Sistem Keagamaan (1) Aktifitas kegiatan keagamaan penduduk (2) Organisasi keagamaan IX Sistem Legal Peraturan/ketentuan: @ Kependudukan @ Keamanan .