You are on page 1of 11

BAB III

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas pasien
Nama : Tn.S
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Ds. KarangawenRt.02/06 Demak
Tanggal masuk RS : 19 April 2015
No.RM : 321620
Diagnosa Medis : OMI

b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. T.S
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat :Ds. Karangawen Rt.02/06 Demak
Hubungan dg. Pasien : Istri

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Nyeri dada

klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat ataupun makanan. Riwayat kesehatan sekarang keluarga pasien mengatakan klien mengeluh nyeri dada dan sesak nafas. dan di bawa ke RSUD Kota Semarang di bawa tanggal 19-04-2015 jam 14.00 c. Riwayat kesehatan masa lalu Klien dan keluarga mengatakan klien tidak mempunyai riwayat darah tinggi maupun gula darah atau dietus militus.00. P: Terjadi penyempitan pembuluh darah Q: Terasa tertusuk-tusuk R: Dada kiri S: 6 T: Menetap b. sejak satu minggu yang lalu. Riwayat kesehatan keluarga . lalu dari IGD dipindahkan ke nakula 3 pada jam 17. keluarga klien mengatakan sebelumnya klien pernah di rawat di rumah sakit 1 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama. d.

PENGKAJIAN PRIMER Airway : Tidak ada secret Breathing : Look : Adanya pengembangan dada... = Tinggal serumah X = Meninggal Keluarga klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama. 3.. Frekuensi nafas 28x/ menit Listen : Suara Nafas vesikuler .. Riwayat alergi klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat ataupun makanan.. e. 60 tahun Ket: = Laki-laki = Garis Perkawinan = Perempuan = Garis keturunan .

tidak ada pembesaran tonsil i. tidak ada polip hidung. Inspeksi : ictus cordis terlihat . PENGKAJIAN SEKUNDER a. Perkusi : bunyi jantung sonor . ada bunyi tambahan III (Mur-mur) Paru-Paru . Mulut dan tenggorokan : klien berbicara normal. Vital sign : Tekanan darah : 110/70n mmHg Nadi : 104 RR : 28 Suhu : 37. tidak menggunakan alat bantu f. h. kulit kepala bersih dan tidak ada lesi e. gigi bersih dan tidak ada gangguan mengunyah ataupun menelan. Mata : kemampuan melihat baik pupil isokor reflek cahaya kanan kiri positif. Penampilan : klien nampak lemas dan sesak nafas. klien terpasang kanul O2 3 liter g. tidak ada gangguan pendengaran. tidak menggunakan alat bantu pendenaran. warna rambut hitam dan beruban. Hidung : bersih. 02 3 lt Circulating : Akral hangat CRT <2 detik nadi 104 Disability : Composmentis GCS 15 4. Kesadaran : Composmentis b. Telinga : simetris kanan dan kiri.5% d. tidak ada secret. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar. Palpasi : detak jantung tidak sama dengan nadi . konjungtivitas simetris. Feel: Terasa hembusan nafas. terpasang oksigen dengan nasal kanul 3 liter c. Dada Jantung . Kepala : bentuk kepala mesocephal.

4 Colesterol total 17. tidak ada udem. Inspeksi : datar ..3 GDS 100 Ureum/Kreatinin 30. Abdoment . Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama . Palpasi : nyeri tekan tidak ada. Data Penunjang Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Lab Hasil Analisa Hb 15. Inspeksi : Tidak ada kelainan l. kulit berwarna sawo matang. Kulit Turgor kulit elastis.6/0. Auskultasi : vesikuler j.30 Trombosit 381 Leukosit 12.3 Ht 45.1 Trigliserid 321 Hight . Atas : Terpasang Infus RL 16 tpm di tangan kiri CRT <2 detik . Auskultasi : peristaltik usus 9xmenit k. tidak ada massa . Perkusi : timpani . m. Ekstemitas . Bawah : Akral hangat. Inspeksi : simetris kanan kiri . n. bersih. Perkusi : kanan kiri sonor . Genetalia .9 Asam Urat 3.

ANALISA DATA NO DATA PROBLEM ETIOLOGI 1DS : klien Gangguan rasa Penyempitan merasakan nyeri dada nyaman nyeri pembuluh P: Terjadi penyempitan darah arteri pembuluh darah coroner Q: Terasa tertusuk-tusuk R: Dada kiri S: 6 .9 Natrium 139.2 Hight o.61/2.9 Calcium 1.9 Albumin/ globulin 3. posible lateral ischemia p. Inf RL 16 tpm .27 Hight SGOT 50 Hight SGPT 35 Hight Alkali Phospate 364 Hight Total protein 5. Bilirubin direc/ total 12.2 CKMB 5. Omeprazole 2x1 amp . age undermined .Sinus rythm .0 Kalium 4. Cefotaxime 3x1 gr . Therapy . CPG 1x1 5. Cannot rate out inferior myocardial infaretion. EKG tanggal 19 April 2015 Hasil : . Twave abnormality.98/16. Ateroseptal Miocardiac Infaction. age undetermined .

DIAGNOSA KEPERAWATAN a.sesak nafas 7. INTERVENSI .terlihat Sesak nafas lemah ditempat tidur Terpasang o2 3 liter.klien terlihat meringis menahan rasa nyeri 2 Ds: klien mengatakan Intoleransi aktivitas Tirah baring merasa sesak nafas yang kelemahan hebat jika melakukan umum aktivitas imobilisasi Do: Tirah baring. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri dan sesak nafas b. terasa tertusuk-tusuk R. T: Menetap DO :. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring kelemahan umum imobilisasi. sesak sesak nafas dan nyeri efektif nafas dada P: arteriosclerosis Q. 28x/menit Pola nafas cepat dan dangkal 6. dada kiri S: Menetap Do: rr . Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan atheriosklerosis arteri koroner c.terpasang infus RL 16tpm 3 Ds : klien mengatakan Pola nafas tidak Nyeri.

Observasi : .ajarkan klien criteria hasil: teknik nafas dalam. Aktivitas normal 4.ajarkan teknik hasil: nafas dalam. reaksi ketidaknyamanan selama . Edukasi : jelaskan pola criteria hasil: peningkatan bertahap dari . Irama normal . Edukasi : . Kolaborasi : ke program rehabilitasi jantung 3 Setelah dilakukan1. Observasi : .. Edukasi : . sesak nafas klien menunjukkan pola2.berikan posisi nafas yang nyaman efektifdengan criteria3. diharapkan . Tidak ada kelemahan aktivitas . .monitor TTV tindakan keperawatan sebelum dansesudah aktivitas selama .batasi aktivitas klien menunjukkan klien dan tingkatkan istirahat.Q.Tgl/jam dx. intoleransi aktivitas . diharapkan 2. . kenyamanan/ nyeri T) berkurang dengan 3.tingkatkan istirahat klien menunjukkan -kaji skala nyeri (P.obsevasi pola tindakan keperawatan nafas selama . . Tujuan & Kriteria hasi Planning Ttd Kep 1 Setelah dilakukan1. Nyeri berkurang/ hilang.observasi status tindakan keperawatan nyeri. Nursing:. . . Terapi O2 4. R. .pemberian analgesik 2 Setelah dilakukan1. Kolaborasi : . Posisikan nyaman O2 berkurang dengan3. Anjurkan kompres hangat pada dada 4.pemberian analgetik . Nursing : . Observasi : . Pola nafas efektif . diharapkan2. Kolaborasi: . Kaji nyeri. Nursing : . Kompres hangat pada dada . S.

Klien mengatakan nyeri status nyeri. Q : terasa tertusuk . R :Nyeri pada dada kiri .D. dada ketidaknyamanan . Memonitor TTV DS: . Implementasi Respon TTD jam Kep 17/4 1 . T : Nyeri menetap . S:6 . P : Aterosklerosis . Merasa tidak nyama DO: Klien terlihat menahan nyeri 1 . Ajarkan klien teknik DS : - nafas dalam DO : Klien mengikuti instruksi 17/4 2 .5% 2 . Memberikan O2 DS: - DO : O2 : 3 liter/ menit .klien mengatakan lemas DO : Tekanan darah : 110/70n mmHg Nadi : 104 RR : 28 Suhu : 37. Mengobservasi DS: . IMPLEMENTASI Tgl/ DX.

R : nyeri pada dada kiri . EVALUASI SUMATIF Tgl/ DX. RR: 28x / menit 1. kaji nyeri dan nafas dan nyeri dada kiri sesak nafas . Memberikan DS: - posisinyaman dan DO : . T : Menetap DO: klien terlihat menahan nyeri dan sesak .Posisiskan semifowler ajarkan nafas dalam . Mengobservasi pola DS: klien mengatakan sesak nafas. P: Arterosklerosis . Melakukan Ds: pemasangan infuse Do: klien terpasang infuse rl pada tangan kiri . Klien tampak berbaring A : Masalah belum teratasi .3 .3. Melakukan perekaman jantung (ECG) E. Klien mengatakan sesak O : . Memberikan terapi DS: klien mengtakan sesak O2 DO : terpasang O2 3 liter/ menit .Klien sulit beraktivitas . Klien mengikuti instruksi 2. Catatan Perkembangan TTD jam Kep 1 S: Klien mengatakan nyeri dada P : Arterosklerosis Q : tertusuk-tusuk R : nyeri pada dada kiri S:6 T : nyeri terasa menetap O : Klien terlihat menahan nyeri A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2 S : . S: 6 . Q : Terasa tertusuk-tusuk .Klien mengatakan lemas .2. 17/4 3 .

R : nyeri terasa nyeri pada dada sebelah kiri . P : Arterosklerosis . P : lanjutkan intervensi 3 S : Klien mengatakan sesak nafas dan nyeri . Pola nafas : cepat dan dangkal A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi . T : Nyeri terasa menetap O : RR : 28 X/ Menit . S:6 . Q : terasa tertusuk-tusuk .