You are on page 1of 12

URGENȚE DE MEDIU

7.1. Hipertemia și hipotermia
7.2. Arsuri și degerături
7.3. Înecul și accidentele de scufundare

7.1. Hipertemia și hipotermia
7.1.1. Fiziologie
Omul este un organism homeoterm, adică își păstrează constantă temperatura
corporală, indiferent de variațiile termice ambientale, prin intervenția mecanismelor de
termoreglare.
Termoreglarea presupune două procese:
 Termogeneza (producerea de căldură) – totalitatea mecanismelor ce participă la
producerea de căldura:
 în repaus: 70% din producția de căldură este realizată de viscere și 30% de mușchi și
tegument (termogeneză centrală);
 în efort: mușchi (termogeneză periferică);
 Termoliza (pierdere de căldură) – totalitatea mecanismelor ce participă la
pierderea de căldură:
 radiația – transfer de căldură de la organism la corpurile din jur cu temperaturi mai
mici
 conducția – transfer direct al căldurii de la organism la corpurile cu care se afla în
contact
 convecția – pierdere de căldură în fluidele ambiante (aer, apă)
 evaporare – a transpirației și perspirație insensibilă (vaporii de apă din aerul expirat).
Prin tegument se pierde 83% din căldura organismului.
Sistemul de termoreglare este alcătuit din:
 receptori (termoreceptori) pentru cald și rece situați în tegument, țesuturile profunde
abdominale și toracice, diferite zone din creier;
 centrul termoreglării situat în hipotalamus
 efectori – diferitele structuri implicate in termoreglare (mușchi, glande sudoripare,
etc)
 căi aferente (receptori  centru) și eferente (centru  efectori).
Adaptarea termică - presupune două tipuri de mecanisme: comportamentale și
vegetative.
Mecanismele activate prin frig sunt de creștere a termogenezei și reducere a
termolizei.
Termoreglare Mecanisme
Creșterea comportamentale - creșterea activității voluntare
termogenezei - foame – crește ingestia de alimente
vegetative - creșterea metabolismului
- frison (activitate musculară involuntară)
comportamentale - ghemuire

1

vascular: . Hipertermia  Definire: creșterea temperaturii organismului datorită expunerii organismului la o temperatură ridicată la care mecanismele de compensare sunt depășite.scăderea metabolismului Creșterea comportamentale .1. Tratamentul constă în: o scoaterea individului din mediu o repaus în clinostatism o ingestie de apă minerală  Hipertemia de epuizare – are același mecanism de producere însă deshidratarea este mult mai severă având impact sistemic. șoc termic. în funcție de severitatea hipertermiei care se poate manifesta sub 3 forme: crampe de căldură. Factori  temperatura crescută extrinseci  umiditate crescută  surse de cadură mportante Factori  vârstă avansată intrinseci  boli cardio-vasculare  obezitatea  deshidratarea  efort fizic  Clinic: consecința este deshidratarea în grade variate.creșterea temperaturii cutanate (până la 39.transpirații profuze .pierderea poftei de mâncare vegetative .vaso-dilatație .vaso-constricție termolizei .sete intensă .reprezintă contracturi musculare ce apar la persoanele care pierd apă și clorură de sodiu (perspirație și transpirație intense) și care înlocuiesc aceste pierderi prin ingestia de lichide hipotone (apă de la robinet).sudorație . creșterea frecvenței cardiace .creșterea suprafeței corporale termolizei vegetative .  Cauze: expunere prelungită sau efort fizic mare în mediu cu temperatură și umiditate crescută a indivizilor neaclimatizați. termogenezei inerție) . Termoreglare Mecanisme Reducerea comportamentale .piloerecție Mecanismele activate prin temperaturi crescute sunt de reducere a termogenezei și creștere a termolizei.reducerea activității voluntare (apatie.oboseală .2.scăderea tensiunii arteriale. hipertemia de epuizare .  Crampele de căldură .statusul mental este relativ normal 2 .50C) .creșterea frecvenței respiratorii 7. Reducerea vegetative . în special cardio .

se datorează ineficienței globale a mecanismelor de termoliză și se caracterizează prin creșterea temperaturii organismului la valori de peste 410C însoțită de alterarea stării de conștientă (comă). temperatura continuă să scadă cu 1 - 20C. tensiunea arterială. boli cronice. putându-se ajunge până la deces. însă deshidratarea fiind severă se poate recurge la rehidratare parenterală. tensiunea arterială. stupoare ușoară  crește rata metabolismului bazal 32 – 350C  frison. rigiditate musculară  scad debitul cardiac. extremități reci. acrocianoză (cianoza extremităților) Hipotermia  comă (la temperaturi sub 300C) medie  scade activitatea voluntară 28 – 320C  scade rata metabolismului bazal  incapacitate de a frisona (la temperaturi sub 320C). Hipotermia  Definire: scăderea temperaturii centrale sub 350C. o rehidratare iv o suport al funcțiilor vitale 7. scăderea amplitudinii pulsului. Tratamentul este similar. badijonaj cu alcool. tratamente medicamentoase)  Clinic Consecințele hipotermiei asupra organismului depind de gradul acesteia: Hipotermia  alterarea statusului mental până la confuzie. crește tonusul muscular  cresc debitul cardiac. Consecințele sistemice sunt direct proporționale cu durata și intensitatea expunerii.3. se urmărește scăderea temperaturii până la 390C deoarece după încetarea manevrelor. deshidratare severă cu afectarea organelor vitale. scădere marcată a frecvenței cardiace sau asistolă (stop cardiac)  vasoconstricția diminuă determinând reîncalzirea tegumentelor (senzație subiectivă de reîncălzire) și 3 .  mecanisme de termoreglare inadecvate (afecțiuni nervoase. frecvența cardiacă și respiratorie  vasoconstricție  diureză la rece Hipotermia  comă severă  respirații agonice sau apnee (stop respirator) sub 270C  tensiunea arterială nemasurabilă.  Șocul termic .  Cauze: expunerea îndelungată la temperaturi scăzute.1. imersie în apă rece. Tratamentul de urgență constă în: o scoaterea individului din mediu o scăderea temperaturii cutanate: împachetări reci. frecvența cardiacă și respiratorie  vasoconstricție intermitentă: paloare.

intervalul între doze este dublu până când temperatura ajunge la 350C o șoc electric extern – dacă după 3 șocuri persistă fibrilația ventriculară. cu 0. activă.nu se administrează până când temperatura nu ajunge la 300C . necesarul lichidian crește datorită vaso- dilatației o existența hipotermiei nu exclude alte cauze potențial reversibile (4H. ritmul cardiac (risc mare de aritmii ventriculare) Particularități ale resuscitării în hipotermie: o rigiditatea îngreunează suportul vital (controlul căii aeriene. respectiv. aceste metode se diferentiază în metode de reîncălzire pasivă și. În funcție de modul în care acționează. masajul cardiac) o droguri: . iar alegerea uneia sau a alteia se face în funcție de gravitatea hipotermiei și starea pacientului. care să reducă pierderile de căldură  se bazează pe producerea endogenă de căldură  temperatura centrală crește lent.  este indicată în formele de hipotermie ușoară și la pacientul stabil din punct de vedere al funcțiilor vitale activă  surse de încălzire extrinseci ce pot fi aplicate extern sau intern 4 .temperatura centrală. prin aceasta se accelerează pierderea de căldură Aparența este de deces dar.  reîncălzire Metodele de reîncălzire sunt variate. următoarea administrare se face doar după ce temperatura depășește 300C o fluide: pe măsura reîncălzirii. Metode de Caracteristici reîncălzire pasivă  crearea unui strat izolator în jurul bolnavului (învelire). nu se evaluează ireversibilitatea leziunilor decât după readucerea temperaturii la aproximativ 350C  Tratament de urgență Protocolul de resuscitare în hipotermie stabilește următoarele acțiuni:  ABCDE – minim: o poziție orizontală / de siguranță o O2 o linie venoasă o evitând mișcările brutale și excesive trebuie îndepărtat tot ce este ud de pe pacient și asigurată protecție împotriva pierderilor de căldură și a frigului (acoperire) o monitorizare – particularități . 4T).5 – 20C pe oră.

fosfor. baze.se apreciază conform regulei cifrei 9: o cap 9% o membru superior 9% o membru inferior 18% o trunchi anterior 18% o trunchi posterior 18% o gât 1% 5 .2. acid lactic) este transportat din periferie central determinând șocul de reîncălzire. defibrilarea este imposibilă)  internă o oxigen cald și umidifiat o perfuzii cu lichide calde o lavaj gastric și rectal cu soluții calde o lavaj peritoneal.respirator în intervalul de timp cât bolnavul se află în apă se asociază cu mari dificultăți în aplicarea protocolului de resuscitare (masajul cardiac extern este dificil. câteva elemente deosebit de importante: suprafața arsă  profunzimea  gravitatea  prognosticul  suprafața arsă . în afara agentului cauzal. pleural o circulație extracorporeală (8-120C / oră) 7. stop cardiac o instalarea stopului cardio .  externă o pături încălzite o jet de aer cald o băi în apă caldă dezavantaje: o produc vaso-dilatație periferică și prin aceasta sângele încărcat cu substanțe nocive (conținut mare de ioni de potasiu. magneziu)  curentul electric  radiațiile  Clinic: leziunea propriu-zisă (arsura) și manifestările sistemice (consecințele lezării tegumentului)  Manifestări locale (arsura propriu-zisă) În evaluarea unei arsuri trebuie precizate. aritmii.1. Arsuri și degerături 7. Arsuri  Etiopatogenie Patru tipuri de agenți etiologici pot provoca arsuri ca urmare a contactului cu organismul:  căldura  substanțele chimice (acizi.2.

subțiri variate din derm Se vindecă în 21 zile cu cicatrice III  distrugerea epidermului o escare negre. o flictene hemoragice membrana bazală și grosimi o escare albe. prin spargere se evidențiază dermul roz. o perineu și organe genitale 1%  profunzimea arsurii . fără cicatrice o hiperpigmentare IIa  distrugerea epidermului o eritem până la membrana bazală o creșterea temperaturii locale  membrana bazală este o durere intactă o flictenă (veziculă) – conținut clar. tipul acesteia (localizare) precum și asocierea cu alte leziuni: critice. moderate.fracturi 6 . glandele sudoripare Grad Profunzime Caracteristici I  distrugerea părții o eritem superficiale a epidermului o creșterea temperaturii locale o durere Se vindecă în 5 – 10 zile cu: o descuamare. minore arsuri o grad II peste 30% critice o grad III peste 10% o orice grad asociat cu . sensibil Se vindecă în 14 zile IIb  tot epidermul. groase și dermului o lipsește durerea (sunt distruse terminațiile nervoase) o vindecarea spontană este imposibilă La aceste grade se mai adaugă gradul IV în care în afară de tegument sunt afectate și structurile subjacente: țesutul adipos.  Gravitatea arsurii este dată de profunzimea acesteia. osul. mărimea suprafeței arse.4 grade în funcție de trei niveluri prag ale tegumentului: . stratul dermic – conține foliculii pilosebacei.stratul bazal (membrana bazală) . lucioase.leziuni ale căilor aeriene . mușchiul. stratul profund – conține vasele de sânge. canalele sudoripare .

picioare. mâini.20%.  hipotermie și frison – tegumentul ars pierde funcția de barieră termică  afectare respiratorie: prin mecanisme diferite. acidoza lactică. lăsând astfel timp pentru intervenția maximală a mecanismelor compensatoare. exceptând zonele critice minore o grad III sub 2%. se reduc șansele de vindecare. în șocul combustional frecvent lipsesc hipotensiunea.  Manifestări sistemice – sunt cu atât mai evidente cu cât suprafața și profunzimea sunt mai mari:  hipovolemie – prin tegumentul lezat se pierd cantități mari de lichide. . Astfel într-o arsură cu indice prognostic de peste 200 vindecarea este excepțional de rară. și au un rol hotărâtor în evoluția pacientului ars: o hipoxie prin scăderea concentrației oxigenului (până la 10%) în caz de incendii în spații închise o intoxicație cu fum / diferite substanțe chimice eliberate prin arderea obiectelor aflate în încăpere: monoxid de carbon. perineu) o arsuri electrice de mare voltaj o arsuri mici dar asociate cu boli preexistente arsuri o grad II peste 15 . exceptând zonele critice arsuri o grad II sub 15%. mecanismul. compuși cian (rezultă din poliuretan). legate direct sau indirect de arsură. Astfel. crește rata deceselor.10%. cantitatea și tipul pierderilor diferă în timp: în primele 24 ore o cc o maxime o sodiu după 24 de ore o evaporare o cantitatea scade semnificativ o apă Semnele tipice de soc hipovolemic apar tardiv (latență mare) deoarece pierderile nu sunt brutale (prin difuziune). exceptând zonele critice  Indicele prognostic se calculează ca produs între suprafața arsă și gradul arsurii. pe măsura creșterii indicelui prognostic crește proporția complicațiilor.arsuri în zone critice (față. exceptând zonele critice moderate o grad III peste 2 . o arsură de cale aeriană prin inhalare de aer fierbinte / substanțe chimice rezultate din ardere o compresie externă (împiedică expansiunea peretelui toracic) prin arsură și edem al gâtului sau al peretelui toracic o variate substanțe (mediatori) eliberate din țesutul ars și absorbite sistemic o secundar modificărilor cardio – vasculare  reacție inflamatorie sistemică 7 .

arsură gât – în special circulară 8 . hipercatabolism  sepsis  Management – de urgență în arsuri urmărește 3 obiective majore:  neutralizarea sursei  ABCDE  evaluarea leziunii  Neutralizarea sursei: o scoaterea din mediu o îndepărtarea hainelor deoarece rețin cantități mari de căldură sau substanțe chimice.acizi / baze: spălare cu apă călduță 30 minute și.350C). calea aeriană Obiectiv: asigurarea şi menţinerea libertății căii aeriene.învelire cu un cearșaf curat.vărsătură compromitere prin edem: închide lumenul / compresie . asigurarea unui mediu cald (30 .baza limbii (stare de conștiență alterată) .suspectată în următoarele situații:  arsura în spațiu închis cu pierderea cunoștinței  tuse cu expectorație neagră  cili nazali arși  arsuri întinse / ale feței . NU trebuie îndepărtate cu orice preț hainele arse! (pot fi topite și înglobate în leziune) o evitarea hipotermiei .litiu: îndepărtare cu o compresă sterilă și apoi spălare (pentru a împiedica volatilizarea) . o îndepartarea substanțelor chimice: !!! precauție astfel încât să se evite împrăștierea pe tegumentul sănătos . hipoxie / hipercapnie Problema Cauze potențiale obstrucție . respectiv 1 oră .laringospasm (inhalare de fum/ alte toxice iritante) .acid fluorhidric: pastă de sulfat de magneziu (când concentrația acidului fluorhidric este sub 20%) sau calciu gluconic injectat în leziune (când concentrația acidului fluorhidric este peste 20%)  ABCDE A.arsură a feței .pulberi corozive: îndepărtare cu o compresă sterilă și apoi spălare .arsură de cale aeriană .edem (arsură) . Evaluare: trebuie să aibă în vedere 2 elemente: o decizia de protezare a căii aeriene: obstruată / compromisă.

Evaluare: . gâtului  risc de bronhoaspirație Tratament: urmărire / manevre simple / extragerea corpilor străini / droguri (aerosoli cu Adrenalină.scala Glasgow . Observație: de evitat calea aeriană chirurgicală prin țesut ars daorită riscului mare de infecție. Dexametazonă) / protezare (intubație. circulare .elemente de gravitate: tahipnee / bradipnee. nu cel al ajungerii într-o unitate sanitară) o cale: per os dacă este posibil sau arsura este pe o suprafață redusă / iv o tip: inițial cristaloizi (tipul preferat este soluția Ringer lactat). tahicardie severă.cauze frecvente de compromitere respiratorie: o depresia centrului respirator (intoxicație cu substanțe asfixiante – monoxid de carbon.O2 – terapie . respirația: Obiectiv: respirație adecvată. ulterior. oligurie Tratament . SNC: Obiectiv: monitorizare strictă a stării de conștiență Evaluare: . după primele 8 ore. comă. de bronhoaspirație Tratament: .poziționare astfel încât capul și toracele să fie la 20 – 30 0 de planul orizontal dacă starea hemodinamică permite . cian) o compresie externă prin arsură toracică profundăm.reevaluarea oxigenării și circulației . confuzie.suport volemic o cantitate: deficitul în primele 24 de ore este de 4 ml / kg / procent de suprafață arsă o ritm: jumătate se administrează în primele 8 ore și cealaltă jumătate în restul de 16 ore. utilizarea mușchilor respiratori accesori. circulația: Obiectiv: menținerea presiunii tisulare eficace Evaluare: .elemente de gravitate: hipoTA. se pot adăuga și coloizi D.suport ventilator . menținerea gazelor sanguine în limite normale fără travaliu repirator semnificativ sau fără ca acesta să aibă un impact negativ asupra organismului (in special asupra hemodinamicii).a probabilității intoxicației cu monoxid de carbon . (momentul la care se face raportarea este cel în care s-a produs leziunea. cale aeriană chirurgicală). arsuri toracice grad 3. greață. circulară o ARDS o sdr.reducerea edemului cerebral 9 . B.incizii de decompresiune C.trebuie suspectată în următoarele situații:  arsuri in spatiu inchis  cefalee. o riscuri legate de manipularea căii aeriene:  eșec al protezării căii aeriene (calea aeriană potențial dificilă) – în special în arsuri grad 3 ale feței. tulburări vizuale. halucinații. Tratament: .

pe sonda IOT. încălțăminte. preferabil steril (nu vată) .îndepărtarea oricărei surse de presiune pe zona arsă (inele.“coma cocktail”:  O2  glucoza 25g (50%. fără mobilizare ex- cesivă. brațări. . haine) .2.2. spray-uri. Degerături  Definire: înghețarea țesuturilor la temperaturi sub 00C.nu se aplică unguente.neutralizarea sursei . 50 ml)  B1 100 mg  Naloxon (iv. suprafeței o analgezie . încălțămintei.  Etiopatogenie – factorii favorizanți sunt reprezentați de:  îmbrăcăminte și încălțăminte necorespunzătoare  hipotermie  epuizare  consum de alcool  droguri (betablocante)  boli vasculare periferice  fumători Mecanismul apariției leziunilor: frigul determină vaso-constricție  scăderea fluxului sanguin local (ischemie)  leziuni ale peretelui vascular  creșterea permeabilității cu apariția edemului  tromboze – agravează ischemia  Clinic – aspectul diferă în funcție de profunzimea leziunilor Grad Semne Simptome I o eritem o durere o edem II o eritem o durere intensă.nu se aplică gheață pe arsură (produce degerătură) 7.limitarea edemului (efect scurt) . intempestivă sau inutilă și protecție împotriva pierderilor de căldură  Evaluarea leziunii o răcire – prin imersie în apă la 200C .efecte:.îndepărtarea corpilor străini . sublingual) E. subcutan. Expunere: îndepărtarea îmbracămintei.aplicarea unui pansament curat. exacerbată nocturn o edem o zone de anestezie alternând cu o flictene zone de hiperestezie III o edem o colorație gri-albăstruie o gangrenă (în câteva zile) IV o edem 10 . im. accesoriilor. creme dezin fectante pe arsură .nu se sparg flictenele .înainte de manipulare pentru a diminua răspunsul la stress o toaletă: .analgezie (principalul efect la 30‘) o aprecierea profunzimii.

vaso-dilatatoare. o cianoză o flictene o gangrenă (la cateva ore)  Tratament:  întreruperea expunerii. al hipotermiei. ecg  antibiotic profilactic dacă se consideră apa contaminată. etc.  Clinic: edem pulmonar acut  Tratament:  ABCDE:  urmărire căii aeriene.3. prevenind astfel pătrunderea în continuare a apei. sunt contraindicate masajul și frecția.  corectarea hipotermiei  sondă nazo-gastrică  determinări biologice:  ionograma o glicemie o gaze sanguine o teste toxicologice  explorari: Rx torace. excizii.  înec “secundar” – deteriorare secundară a stării unui pacient resuscitat după un accident de submersie.3. mecanismele fiind: o vaso-constricție pulmonară  HTAP  hipoxie o distrugerea surfactantului  scăderea complianței pulmonare  atelectazie  hipoxie  înec “uscat” – pătrunderea apei în laringe determină laringospasm prelungit și asfixie.  leziuni produse de poluanții din apă: deșeuri. 11 . Înecul și accidentele de scufundare 7. în urma submersiei într-un lichid  Fiziopatologie: se descriu mai multe tipuri de înec:  înec “ud” – presupune aspirarea lichidului în plămân ce are drept consecință principală hipoxia. Înec  Definire: moartea prin sufocare ca urmare a submersiei într-un lichid. ”Near-drowning” – supraviețuirea. anticoagulante. la nevoie protezare o O2 pe mască.  tratament sistemic de suport: analgetice. la nevoie ventilație mecanică o probabilitatea leziunii de coloană vertebrală cervicală . Alte consecințe țin de:  bronhoaspirație a continutului gastric – datorită distensiei gastrice prin înghițirea unei cantități mari de lichid. 7.  reîncălzire – în baie de apă la 40 .  tratamentul leziunii: pansamente antiseptice. cel puțin temporară.30 de minute.în funcție de circumstanțele producerii accidentului.450C timp de 20 . germeni.1.  dezechilibre hidro-electrolitice. detergenți.

12 . Rx .necesită observare și monitorizare minim 4 – 6 ore anterior externării. gaze sanguine.!!!!!! Pacienții asimptomatici la evaluări repetate clinice.