You are on page 1of 8

Complicatii radiologice si evaluare 

 
Utilizarea  diagnosticului  imagistic  in  implantologia  dentara  s-a  schimbat 
dramatic  in  de-a  lungul  timpului. Evaluarea radiologica completa si precisa reprezinta 
un  aspect  crucial  in  planificarea  tratamentului  implantologic.  Diferite  tehnici 
imagistice  au  fost  utilizate  pentru  a  evalua  calitatea  osului,  cantitatea,  si  localizarea 
structurilor  anatomice  aflate  in  relatie  locurile  de  implantare  propuse.  In  mod 
traditional,  implantologii  s-au  bazat  in  implantologie  pe  tehnici  radiologice 
conventionale  bidimensionale.  Cu  toate  acestea,  odata  cu  aparitia  computerului 
tomograf  (CT)  si  a  computerului  tomograf  cu  fascicul  de  conuri  (CBCT),  o  noua  era  a 
evaluarii  imagistice  a  pacientilor  a  devenit  accesibila.  Aceste  progrese  tehnologice  au 
crescut  semnificativ  nivelul  detaliilor  disponibile  implantologilor  in  ceea  ce  priveste 
diagnosticul,  planificarea  tratamentului,  fazele  chirurgicala  si  protetica  ale 
tratamentului  implantar.  Acest  capitol  va  aborda  cat  mai  complet utilizarea diferitelor 
tehnici  radiologice  utilizate  si  metode  de  evitare  a  complicatiilor  legate  de  evaluarea 
prechirurgicala,  planificarea  tratamentului,  si  evaluarea  postoperatorie  a 
tratamentului cu implant. 
 
Tehnici radiologice 
 
Bidimensional 
Radiografia periapicala 
Radiografia  periapicala,  una  dintre  cele  mai  utilizate  tehnici  radiologice  in 
stomatologie,  are  multiple  avantaje  precum  rezolutia  inalta,  nivel  scazut  de  radiatii, 
confort,  si  prelucrarea  imaginii  prin  intermediul  software-ului  digital.  Cu  toate 
acestea,  implantologul  trebuie  sa  cunoasca  dezavantajele  acestei  tehnici  cand  este 
utilizata in implantologie. 
 
Limitari 
● Distorsiunea  imaginii:  ​Radiografiile  intraorale  sunt  in  mod  obisnuit 
susceptibile  distorsiunii  si  maririi  imaginii  deoarece  obiectul  de  interes  nu 
prezinta  aceasi  distanta  focala-obiect  focal.  La  determinarea  localizarii 
structurilor  anatomice,  clinicianul  trebuie  sa  ia  in  considerare  ca  imaginea 
poate  fi  distorsionata  si  ca  nu  ar  trebui  sa  se bazeze pe masuratori exacte de pe 
aceste  imagini.  Daca  fasciculul  de  raze  X  este  perpendicular  pe  receptorul 
imaginii  (film  sau  senzor)  dar  obiectul  nu  este  perpendicular  pe  receptorul 
imaginii  si  obiect,  apar  modificari  dimensionale  precum  scurtarea  sau 
alungirea.  Zonele/  cadranele  edentate  sunt  mai  predispuse  la  aceste  erori 

    Radiografia panoramica  Radiografia  panoramica  reprezinta  o  tehnica  tomografica  radiologica  plana  curbata.  Aceste  radiografii au valoare mica atunci cand vine vorba de determinarea cantitatii si calitatii  osului. Cu toate acestea. trebuie facuta cu precautie extrema.  și  ușurința  utilizării  au  făcut  din  acest  tip  de  radiografie o tehnica populara in evaluarea anatomiei maxilarelor.  si  obtinerea  relatilor spatiale dintre structurile  din  cadrul  locurilor  de  implant  propuse.  nu  pot  fi  obtinute  informatii  importante. In evaluarea  adevaratei  localizari  a  gaurii  mentoniere.  Prin  urmare.    .  atunci  cand  se  incearca  estimarea  dimensiunilor  la  distante  apropiate  de  structurile  anatomice  maxilare  si  mandibularecu  radiografii  bidimensionale.  radiografiile  periapicale  ar  trebui  limitate  la  o  evaluare initiala a locului de implant propus.  Comoditatea.  identificarea  structurilor  vitale.  maxilarul.  datorita  osului  cortical  insuficient  din  jurul  canalului  mandibular.    Complicatii  Radiografiile  periapicale  prezinta  numeroase  dezavantaje  dobandite.  Inabilitatea  de  a  determina  dimensiunea  vestibulo-linguala  osoasa  reprezinta  un  neajuns  major  in  ceea  ce  priveste  planificarea  tratamentului  cu  implant.  utilizata  pentru  a  descrie  corpul  mandibulei. deoarece  boltile  palatine  plate  impreuna  cu  insertiile  musculare  inalte  de  la  nivelul mandibulei fac dificila pozitionarea exacta a receptorului imaginii. evaluare intraoperatorie si la  evaluarea postoperatorie.  implantologul  trebuie  sa  înțeleagă  caracteristicile  limitărilor  fundamentale  ale acestui  tip de radiografie.  ● Identificarea  structurilor  vitale:  ​Atunci  cand  se  evalueaza  pozitia  structurilor  vitale cu radiografii intraorale.  si  sinusurile  maxilare  intr-o  singura  imagine.  cel  mai  mare  fiind  faptul  ca  ofera  doar  o  imagine  bidimensionala  a  unui  obiect  tridimensional.  Astfel.  Prin  urmare  radiografiile  periapicale  prezinta  fals-pozitive  si  fals-negative  ridicate  cand  vine  vorba  de  identificarea  structurilor anatomice vitale.  studiile  au  aratat  ca  mai putin de 50%  din  radiografiile  periapicale  arata  locatia  corecta  a  gaurii  mentoniere.  implantologul  trebuie  sa  tina  cont  de  inexactitatiile  asociate cu imaginile bidimensionale.  Alte  studii  au  ajuns  la  concluzia  ca.  doar  28%  din  radiografiile  periapicale  vor  identifica  corect  canalul  mandibular.  ● Tehnica  radiologica  bidimensionala  ​:  pentru  evaluarea  site-ului  ideal  pentru  implanturile  dentare  trebuie  determinat  si  evaluat  osul  vestibulo-lingual  disponibil.  Deoarece  radiografia  periapicala  comprima  anatomic  dimensiunea  latimii  intr-o  radiografie  bidimensionala.  rapiditatea.

  Deoarece  unghiul  fascicolului  este  orientat  la  o  angulatie  negativa  (ascendenta).  distanței obiect focale și locația  relativă a centrului rotativ al sistemului radiologic.  Deoarece  sursa  de  raze  x expune maxilarele  folosind  o  angulație negativă (~ 8%) pentru a evita suprapunerea osului occipital  /bazei  craniului  peste  regiunea  dentara  anterioară.  O  marire  semnificativa  apare  datorita  variatiilor  de  poziționare  a  pacientului.  ○ Marirea  verticala:  ​Marirea  verticala  este  determinata de diferenta dintre  sursa  de  raze  x  si  obiect.  produce  o  aplatizare  si  o  imprastiere  a  imaginii  structurilor  curbate.  Astfel  relatiile  spatiale  dintre  obiectul  proiectat pe radiografia panoramica nu sunt exacte. precum  și variațiile în forma  anatomică  normală  și  mărime  de  la  un  pacient  la  altul.  prin  urmare  latimea  osoasa  si  structurile  vitale  nu  pot  fi  determinate.  ● Identificarea  structurilor vitale: ​Radiografia panoramica nu prezinta o evaluare  exacta  a  calitatii  osoase/mineralizarii.  impreuna  cu  o  grosime  a  sectiunii  tomografice  care  variaza  in  functie  de  pozitionarea  anatomica.  care  determina  o  distorsiune semnificativa a structurilor vitale si a relatiei lor spatiale.  si  nu  localizeaza  si  identifica  cu  precizie  structurile vitale.  structurile  pozitionate  mai  aproape  de  sursa  sunt  proiectate  mai  sus  in  cadrul imaginii decat structuriile situate  mai  departe  de  sursa  de  raze  x.  Ca  urmare.  Gradul  de  marire  orizontala  depinde  de  distanta  de  la  obiect  la  centrul  jgheabului  focal  si  este  influentata  de  anatomia  pacientului  si  pozitionarea  acestuia  in  interiorul  aparatului  radiologic.  Astfel.  marirea  anterioara  este  mult  mai  mare  si  mai variabila decat cea posterioara.   .  Zarch  et  al  au  arătat  că  s3%  din  măsurătorile  panoramice  sunt  subestimate.   ○ Mărirea  orizontală:  Marirea  orizontala  este  determinată  de  poziția  obiectului  în  interiorul  traiectului  fascicolului.  cu  cea  mai  mare  mărire  fiind regiunea anterioară.  ○ Vizibilitatea  canalului  mandibular​:  Lindh  a  arătat  că  pereții  corticali  ai  canalului  mandibular  au  fost  vizibili  pe  radiografii  panoramice  doar  in  36.Limitari  ● Marire/distorsiune:  ​Toate  radiografiile  panoramice  sufera  o  marire  verticala si  orizontala.  In  regiunea  anterioara  marirea  orizontala  va  creste  semnificativ  pe  masura  ce  obiectul  se  indeparteaza  de  centrul  focal.  dimensiunea  vestibulo-orala  a  structurilor  maxilofaciale  nu  este  prezentata.  In  plus.7%din cazuri.    ● Metoda  radiologica  bidimensionala:  ​Radiografia  panoramica  este  o  imagine  bidimensionala  a  unor  structuri  tridimensionale.  întotdeauna  este  prezentă  pe  radiografia  panoramică  o  mărire  variabila.

   ○ Măsurătorile  liniare:  ​Sonic  et. atunci când a fost utilizată pentru  planificarea tratamentului cu implant dentar. Datorită dozei  .  duble  sau  fantoma.  ○ Localizarea  septului:  În  evaluarea  podelei  sinusului  maxilar  de  către  Krenmair  și  colab.       Tomografie cu fascicul conic  3-Dimensional  Pentr a depasi o parte din dezavantajele radiografiilor bi-dimensionale si a CT-urilor  medicale conventionale. ceea ce le face complet inexacte.  astfel  masuratorile  lineare sunt inexacte.  s-a  arătat  că  localizarea  si  identificarea  corectă  a  septurilor osoase au fost de aproximativ 21.  multe  dezavantaje  sunt  asociate  cu  acest  tip  de  radiografi. a fost insuficient utilizată datorită unei  griji legate de potențialul radiologic ridicat și a unei rezoluții mai mici. protetice sau medicolegale. au  concluzionat  că  peste  50%  din  radiografi  nu vor descrie adevărata locație  a gaurii mentale.al au arătat o rată de inexactitate de 24% in  cazul  măsurătorilor  lineare  pentru  evaluarea  osoasă  în  ceea  ce  privește  structurile vitale.  Prin urmare radiografiile panoramice au valoare  pentru  evaluarea  initiala. a fost dezvoltat un nou tip de tomografie computerizata  specifica aplicatiilor dentare. tomografia computerizată convențională. ○ Localizarea  gaurii  mentale​:  Yosue  și alții.3%  ○ Identificarea  gaurilor  accesorii:  ​Gaurile  accesorii  (duble)  au  fost  identificate exact pe radiografiile panoramice in mai putin de 50%.    Complicatii  Desi  radiografiile  panoramice  au  reprezentat  un  standard  in  evaluarea  potentialelor  locuri  de  implantare.   ○ Buclele  anterioare:  Studiile  realizate  de  Kuzmanovic  et  al  in  legatura  cu  buclele  anterioare  (nervului  mental  se  arcuieste  anterior  de  gaura  mentala). în evaluarea gaurii mentale. În  trecut.  care  sunt  esentiale  in  tratamentul  cu  implant  dentar.  Pozitiile  reale  ale  structurilor  vitale  importante  .  au  aratat  ca  radiografiile  panoramice  prezintă  o  incidență  ridicată de fals pozitiv și fals negative.. Acest tip de tomografie avansata este denumita  tomografie volumetrică cu conuri (CBVT) sau tomografie computerizată (CBCT).  nu  sunt  usor  de  vazut  sau  sunt  reprezentate  incorect.  O  rezolutie  mai  joasa  impiedica  evaluarea detaliilor fine care sunt necesare  pentru  evaluarea  structurilor  osoase  si  anatomice.  care  duc  la  dificultatea  vizualizarii  detaliilor  anatomice  si  patologice.  Marirea in plan orizontal si vertical  este  neuniforma. Frecvent imaginea prezinta  suprapunerea  unor  imagini  reale.  cu  toate  acestea  .  ele  predispun  clinicianul  la  multiple  complicatii chirurgicale.

De aceea. Există două tipuri de senzori folosiți astăzi în tehnologia CBCT: l  intensificatoare de imagine (ll) cu dispozitive de cuplare incarcate (DCI) și (2) detectori  cu panouri plane (DPP). Majoritatea DPP utilizati  astăzi în unitățile CBCT utilizează iodura de cesiu (CsI) ca scintilator de cristal. pentru clinicienii care nu doresc să investească  într-o unitate personală CBCT. împreună cu cunoștințele privind  anatomia capului și a gâtului. incluzând rezoluții mai mici. ​Unitatea de masura in imaginea 3D este denumita Voxel. limitările tomografiei  computerizate au fost depășite.075 pana la 0.6 mm.3 mm este considerata ideala deoarece permite atingerea unui  echilibru echitabil intre calitatea imaginii si doza de radiatie absorbita.   Astazi.    .  produc imaginii cu o rezolutie mai mare si mai calitative. constatările accidentale și  afecțiunile patologice în ceea ce privește planificarea tratamentului cu implant. y si z) și variază în mărime de la 0. inclusiv posibilitatea instalarii și utilizarii în cabinet. au marime mai mare și necesita o doza mai mare de  radiatii.  Scintilatoarele de iodură de cesiu produc cea mai mare rezoluție spațială posibilă între  diferitele ecrane CBCT. dar si doza de radiatie rezultanta este mai mare. Fiecarui voxel  ii este atribuita o scara valorica de gri care corespunde valorii structurilor anatomice. această tehnologie de scanare prezintă  avantaje. cu atat rezolutia si calitatea imaginii este mai  mare. care permite  clinicianului și pacienților posibilitatea de a efectua scanări la fața locului și  planificarea tratamentului.    CBCT-complicatii  Tipul senzorului​ ​(detectorului). mai scumpe  decât intensificatorii de imagine. desi mai costisitori decat intensificatorii de imagine. Dimensiunea unui voxel  cuprinsa intre 0. Imaginile formate din multipli voxeli  sunt stivuite în rânduri sau coloane care sunt isotropice (adică au dimensiuni egale in  toate planurile(x. Detectorii cu panou plat.  Dimensiunea voxel.scăzute de radiații inerente tehnologiei cu fascicul de conuri. dar multi implantologi nu au pregatirea si  cunostintele in evaluarea si planificarea tratamentului cu CBCT.  Cu cat marimea voxelului este mai mica. predispunand astfel la  posibile complicatii.​ Senzorul de raze X primește razele și le transformă  în date electrice care sunt însoțite de diferite imagini prin intermediul programelor  speciale de calculator. variantele anatomice. imagistica CBCT a devenit standardul de aur pentru planificarea  tratamentului cu implant dentar. În plus. implantologul trebuie să aibă o înțelegere aprofundată a  dezavantajelor inerente ale scanerelor CBCT. Intensificatoarele de imagine prezinta multiple dezavantaje în  comparație cu detectorii cu panou plat. multe orase mari au centre specializate de scanare  dentara pentru recomandari pentru imagistica CBCT adecvata. care  reprezinta analogul in imaginea 2D a pixelului. În plus.2 si 0.

o rezolutie scazuta pe  imaginile CBCT poate rezulta din: (1) utilizarea unei dimensiuni mai mari a voxelului  (>0. Fiecare imagine CT medicala este formata din pixeli si voxeli. Rezolutia spatiala este masurata in linii/milimetru (lp/mm) si se  bazeaza pe posibilitatea distingerii intre doua obiecte anatomice apropiate. monitoarele  de pe computer pot afișa până la doar 8 biți (256 de nuanțe de gri). (3)restaurariile metalice apar ca artefacte.    Profunzimea bitilor​.6 mm) sunt asociate unei rezolutii spatiale mai mari decat scannerele de  tip medical (dimensiune voxel 0. care determina zgomot  crescut. capacitatea de a  produce nuanțe diferite de gri este foarte importanta pentru o imagine diagnostică  clara. scannerele CBCT (dimensiune  voxel 0. cu atat pot fi delimitate mai  bine diferite obiecte unele de altele. ​Rezoluția de contrast este definita ca fiind capacitatea de a  diferentia tesuturile de diferite radiodensitati. radiografiile  conventionale necesita o diferenta de densitate fizica de minim 10% pentru a fi  vizualizata.     Rezoluția de contrast. cu cat rezolutia spatiala este mai mare.536 nuanțe de gri. care atenuează fasciculul de raze X. Cu toate acestea. un zgomot și  o dispersare a imaginii sporite în comparație cu unitățile medicale. care sunt  caracterizată printr-o valoare numerică dată. Calitatea imaginilor CBCT este direct legată de numărul de  nuanțe de gri (profunzimea de biți). se corelează cu densitatea imaginii CT medicale și  variază în intervalul de la -1000 (aer) la +3000 (smalt).6-1 mm). (2) radiatie scazuta (kVp sau mA). In schimb. În prezent. în general. Pentru a reduce la  minimum zgomotul și împrăștierea. luminozitatea și contrastul monitorului pot fi ajustate pentru a afișa  8 biți pe imagine. Unitățile  Hounsfield (HU).  modificabil prin setările software. Pentru a spori  calitatea imaginii. Cu toate acestea. si (4)marime crescuta a punctului  focal. sau numerele CT. Pe o  imagine CBCT.075.    Densitatea osoasa: MDCT.0. In implantologie. Cu toate acestea.  Aceste valori sunt direct afectate de densitatea și grosimea țesutului.3 mm pentru implate nu este recomandata datorita  rezolutii spatiale scazute).  imaginile CBCT dentare sunt asociate cu un contrast de imagine ușor mai ridicat. ceea ce corespunde a 65.  FOV-urile mai mici sunt de obicei asociate cu setări de radiație puțin mai ridicate.  . Deoarece imaginile CBCT utilizează mai puțină radiație și sunt produse cu setări  kVp (varf kilovoltaj) mai mici și mA (miliamperaj) în comparație cu unitățile MDCT.Rezolutia spatiala​. In mod normal.​ Informatiile CT-urilor medicale permit diferentierea intre  tesuturile care au o densitate fizica mai mica de 1%. care formează în final imaginea. Imaginile CBCT dentare au.4)(ex. unitățile CBCT generează imagini de  până la 16 biți. O anumită nuanță de gri sau  număr de densitate este atribuită fiecărui număr CT. poate fi utilizat un FOV mai mic. Utilizarea voxelului >0.

​ Deoarece obiectele metalice din cavitatea bucală sunt asociate  cu coeficienți de atenuare mai mari decât țesutul moale. Imaginile  intraorale conventionale nu vor prezenta aceste artefacte de întărire a fasciculului și  sunt mai indicate sa fie utilizate pentru o mai buna evaluare a calitatii si cantitatii  osului mezial si distal de un implant atunci cand artefacte ale fasciculului de intarire  pot impiedica vizualizarea osului interproximal. Astfel valorile de gri reprezentate pe imaginile CT medicale  sunt considerate adevărate valori de atenuare a radiațiilor X (HU). amalgam. ceea ce duce la absorbția mai multor fotoni de  energie scăzută decât la fotonii cu energie ridicată. in special cand sunt prezente mai  multe implanturi in acelasi cadran. rezultand o imagine in care un obiect dens uniform apare mai  putin dens (mai intunecat. rezulta inexactități în estimarea densitatii osoase. Artefactele de cupping apar atunci  cand razele x trec prin centrul unu obiect foarte dens si sunt absorbite mai mult decat  razele x periferice. Software ul de imagistica dentara ofera frecvent  valori de atenuare (HU). In plus.Corelarea acestor numere CT a fost utilizată pentru a asocia densitatea zonei de  interes cu diferite densități osoase utilizate pentru planificarea tratamentului  chirurgical și protetic. nu există o corelație directă (exactitatea măsurării)  comparativ cu CT medical. materiale cu densitate marita gasite in  mod normal in cavitatea orala (ex. Exista doua tipuri de artefacte  datorate intaririi fasciculului care determina zone liniare de benzi intunecate sau  dungi intre obiecte dense sau artefacte de cupping.     Complicatiile artefactelor  ​Curățarea fasciculului. Unul dintre cele mai comune tipuri de  artefacte este numit ​întărirea fasciculului​. cu toate acestea. Densitatea estimată a  nivelurilor de gri (luminozitatea valorile) nu sunt adevărate valori de atenuare (HU).  . numere CT mai scazute) in centru si apare ca o “ceasca”  (cup). imaginea va  compromite calitatea imaginii.     Densitatea osoasă: CBCT dentar​.  astfel. Aceasta se datoreaza in mare  parte nivelului crescut al zgomotului in obtinerea imaginii si a inconsistentelor usoare  ale sensibilitatii detectorilor CBCT. Majoritatea sistemelor CBCT dentare au în mod inerent o  variație și o inconsistență a estimărilor densității sporite. imaginile CBCT dentare sunt  în mod inerent predispuse la aceste artefacte. Suprafața din aliaj de titan este foarte susceptibilă la  aceste tipuri de artefacte datorită naturii de înaltă densitate a metalului. Din acest motiv. La evaluarea imaginilor CBCT dentare în ceea ce  privește densitatea osoasă. aur) vor determina absorbtia completa a  fasciculului si artefacte datorate intaririi fasciculului. Întărirea fasciculului se produce atunci când  razele X se deplasează prin os / implant. în special la vizualizarea nivelurilor de os periimplantar. aceste valori ar trebui să fie recunoscute ca  aproximări fără o precizie a valorilor HU derivate din unitățile medicale CT. Aceasta duce  la inexactități.

   Artefacte legate de miscare. ​Artefactele legate de miscare sunt in general rezultatul  miscarii pacientului si   .