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“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”

"Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

ANEXO N° 01

CARTA DE PRESENTACIÓN DEL POSTULANTE
Señores
Programa Nacional Asistencia Solidaria

PENSION 65
PRESENTE

Yo,………………………………………………………………………………………………………………….identificado(a)

con DNI Nº …………………………., mediante la presente le solicito se me considere para participar en el Proceso CAS

Nº ………………………., convocado por PENSION 65, a fin de acceder al Servicio cuya denominación

es…………………………………………………………………………………………………………

Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos básicos, perfiles y conocimientos
establecidos en la publicación correspondiente al servicio convocado, y que adjunto a la presente el correspondiente
Currículum Vitae documentado (Formato de Anexo N° 2), y declaraciones juradas de acuerdo a los Anexos N° (3.1,
3.2, 3.3, 3.4 y 3.5).

Fecha,………….. de……………….de 201….

_______________________
FIRMA DEL POSTULANTE

 Indicar marcando con un aspa (x), Condición de Discapacidad:
Persona con Discapacidad (SI ) (NO)
Adjunta Certificado de Discapacidad ( ) ( )
Tipo de Discapacidad:
Física ( ) ( )
Auditiva ( ) ( )
Visual ( ) ( )
Mental ( ) ( )

 Resolución Presidencial Ejecutiva Nº 61-2010-SERVIR/PE,
Indicar marcando con un aspa (x):
Licenciado de las Fuerzas Armadas ( ) ( )

Calle Schell N°310 –Miraflores- Lima
Central telefónica: (01) 705 2900
www.pension65.gob.pe

201__ PUESTO / POSICIÓN AL QUE POSTULA: __________________________________________________________ UNIDAD:__________________________________________ PROVINCIA: ________________________________ En los siguientes formatos complete la información requerida de acuerdo a lo indicado en la Convocatoria para la Contratación Administrativa de Servicios (CAS) al que postula.Lima Central telefónica: (01) 705 2900 www.gob.DNI Numero de RUC Fecha de nacimiento Afiliación ONP/AFP Lugar de Residencia especificar (distrito. “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” "Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional” ANEXO N° 02 CURRÍCULUM VITAE PROCESO CAS N° ________. Otros) Teléfono fijo Correo electrónico II. DATOS PERSONALES Apellidos Nombres Documento de Identidad . RPC. Adjuntar copia simple (legible) de los documentos que acrediten el cumplimiento de los requisitos señalados en los Términos de Referencia. adjuntar más filas respetando el mismo formato) CENTRO DE ESTUDIOS GRADO O NIVEL PROFESION O Día / Mes / Año AÑOS DE N° Folio del FORMACIÓN ACADEMICO ESPECIALIDAD DESDE HASTA ESTUDIO documento EDUCACION / / / / SECUNDARIA FORMACION / / / / TECNICA FORMACION / / / / UNIVERSITARIA MAESTRÍA / / / / Calle Schell N°310 –Miraflores.pe . provincia) Dirección DNI Dirección actual Teléfono celular (especificar si es RPM. FORMACION ACADEMICA: Registrar los datos según corresponda y dejar en blanco aquellos que no aplique. I.(En caso se necesite más espacio/filas para sustentar lo requerido.pension65. Verifique que la información proporcionada esté debidamente llenada para que su inscripción sea válida.

pension65.) Acreditar con Declaración Jurada si la convocatoria lo permite. debe anotar el número de folio asignado y en el que se encuentra el / los documentos sustentatorios. conferencias. los programas deben tener no menos de 90 horas de capacitación. pueden ser de 80 horas si son organizadas por un ente rector. software especializado. Deberán contar con la certificación o sustento documentario respectivo. licencia de conducir. entre otros. de acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria. considere el nivel alcanzado) NIVEL ALCANZADO N° Folio del CONOCIMIENTO EN: CENTRO DE ESTUDIOS Total Horas documento Básico Intermedio Avanzado IDIOMAS / DIALECTOS. seminarios.Lima Central telefónica: (01) 705 2900 www. Deberán contar con la certificación o sustento documentario respectivo. que son capacitaciones en materia específica afines a las funciones principales del puesto. / / / / ESPECIALIZACION DOCTORADO / / / / OTROS ESTUDIOS / / / / (TECNICOS) En lo sucesivo. considere el nivel de dominio alcanzado por estudios realizados y/o nativo hablante) NIVEL ALCANZADO Total N° Folio del CONOCIMIENTO EN: CENTRO DE ESTUDIOS Nativo Básico Intermedio Avanzado Horas documento ESPECIALIZACIONES Y CAPACITACIONES. talleres. cursos. (computación. seminarios. Los cursos.gob. dialectos y/o lenguas indígenas. (Acorde para el cumplimiento de los requisitos mínimos. CENTRO DE ESTUDIOS Día / Mes / Año Total N° Folio del ESPECIALIDAD DESDE HASTA Horas documento / / / / / / / / / / / / / / / / Puede añadir más filas si es necesario Los programas de especialización y diplomados. conforme a lo solicitado Colegiatura (solos si el puesto lo requiere) N° Folio del Condiciones del Postulante N° Folio del (Obligatorio) (Marcar con una X ) SI NO documento (Obligatorio) (Marcar con una X) SI NO documento ¿Es usted Colegiado? Persona con discapacidad ¿Se encuentra Habilitado? Licenciado de las Fuerzas Armadas CAPACITACIONES COMPLEMENTARIAS (ACORDE PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS MINIMOS) INFORMATICA.pe . pueden ser desde 8 horas si son organizados por el ente rector correspondiente. diplomados. Calle Schell N°310 –Miraflores. (idiomas. los cursos no deben tener no menos de 12 horas de capacitación. son orientados a desarrolla determinadas habilidades y/o competencias en el campo profesional y laboral del postulante. en la columna donde se indica “N° Folio del documento”. “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” "Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional” 2da CARRERA. otros.

títulos). deberá adjuntar copia simple de los documentos que acredite dicha condición (constancias de egresados. adjuntar la documentación (constancias. con una duración mayor a un mes. para ello deberá presentar la constancia de egresado. certificados. caso contrario se contabilizara desde la fecha indicada en el diploma o grado. certificados. en el caso de haber ocupado varios cargos en una entidad.gob. (obligatorio) FECHA DE FECHA NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO TIEMPO EN EL N° Folio del N° INICIO CULMINACION EMPRESA DESEMPEÑADO CARGO documento (día/mes/año) (día/mes/año) 1 / / / / Breve descripción de la función desempeñada: Calle Schell N°310 –Miraflores. “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” "Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional” III. EXPERIENCIA ESPECÍFICA: Empezar por la más reciente. a). detallar los trabajos que califican para la experiencia específica requerida. Considerar únicamente la experiencia laboral que cuente con el debido sustento. En puestos que requieren formación técnica o universitaria.pe . contratos de trabajo). EXPERIENCIA LABORAL: El Postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros solo los datos que son requeridos.pension65. La Experiencia Profesional se cuenta desde el egreso de la formacion correspondiente.Lima Central telefónica: (01) 705 2900 www. mencionar cuales y completar los datos respectivos. las cuales deben acreditar la permanecía en el cargo/puesto (inicio y fin) con una duración mayor a un mes. EXPERIENCIA GENERAL: Empezar por la más reciente (obligatorio) FECHA DE FECHA NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO TIEMPO EN EL N° Folio del N° INICIO CULMINACION EMPRESA DESEMPEÑADO CARGO documento (día/mes/año) (día/mes/año) 1 / / / / Breve descripción de la función desempeñada: 2 / / / / Breve descripción de la función desempeñada: 3 / / / / Breve descripción de la función desempeñada: 4 / / / / Breve descripción de la función desempeñada: 5 / / / / Breve descripción de la función desempeñada: 6 / / / / Breve descripción de la función desempeñada: Puede añadir más filas si es necesario b. diplomas.

el postulante quedará automáticamente descalificado del proceso de evaluación. En caso alguna de estas se encuentre incompleta.pension65. durante los cinco (5) días hábiles contados a partir del siguiente día de la publicación del resultado final del proceso de selección Lima. _______ de _____________ de 20 ____ _______________________________ Firma DNI: Calle Schell N°310 –Miraflores.Lima Central telefónica: (01) 705 2900 www. imprecisa y/o errada. y se someterá al proceso de fiscalización que se realice. no será tomado en cuenta en la evaluación. El postulante deberá consignar la información que pueda ser verificada y acreditado con documentos originales y/o certificados dicha documentación deberá ser presentada por el candidato declarado GANADOR del proceso CAS. Todo documento que no haya sido informado en el presente formato.gob. “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” "Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional” 2 / / / / Breve descripción de la función desempeñada: 3 / / / / Breve descripción de la función desempeñada: 4 / / / / Breve descripción de la función desempeñada: 5 / / / / Breve descripción de la función desempeñada: Puede añadir más filas si es necesario Nota: Toda la información consignada en la presente Ficha tiene carácter de Declaración Jurada.pe . durante la etapa de suscripción del contrato. por lo que será responsable de dicha información.

Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el Artículo 42º de la Ley Nº 27444.  No estar inscrito en el registro de Deudores de Reparaciones Civiles por delito Dolosos . pensión u honorarios por concepto de locación de servicios. ……………………………………………………………………………………………………………con DNI Nº……………………………….gob. con sentencia firme.pe .  No tener condena por delito doloso.  Que la información proporcionada en la etapa de registro de postulación. Firma______________________________ DNI N°_____________________________ Calle Schell N°310 –Miraflores. ni penales. Declaro Bajo juramento:  No tener antecedentes policiales. de 201…. “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” "Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional” ANEXO N° 03.…………… de………………….1 DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES Yo.  Que me comprometo a presentar los documentos que acrediten fehacientemente la veracidad de la información proporcionada.  No percibir simultáneamente remuneración.REDAM. como en las etapas de selección y contratación.pension65.Lima Central telefónica: (01) 705 2900 www. Ley del Procedimiento Administrativo General.REDERECI. asesorías o consultorías. o cualquier otra doble percepción o ingresos del Estado. en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido – RNSDD.  No estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos. salvo por el ejercicio de la función docente efectiva y la percepción de dietas por participación en uno de los directorios de entidades o empresas estatales o en tribunales administrativos o en otros órganos colegiados.  No contar con inhabilitación o suspensión vigente administrativa o judicial. Fecha. postulante en el proceso de selección CAS N°……………………. es totalmente veraz y cumplo con los requisitos establecidos en el perfil al cual postulo. . inscrita o no.

señale lo siguiente: El nombre de la persona con la que es pariente o tiene vinculo de afinidad.Ley Nº 26771 D. identificado con DNI Nº ……………………………. de convivencia o unión de hecho con funcionarios o directivos de la entidad. personal de la Unidad Organica a la que corresponde el puesto al cual postulo. conyugal de convivencia o unión de hecho en la entidad. En caso el postulante marque la 2da alternativa. Firma______________________________ DNI N° ____________________________ Calle Schell N°310 –Miraflores. Fecha…………. la oficina de Administración y/o la Alta Dirección de la Entidad. 2º de afinidad. al amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo IV. familiares hasta el 4º grado de consanguinidad. 017-2002-PCM y D. personal de la Unidad Orgánica a la que corresponde el puesto al cual postulo. Cargo que ocupa la persona con la que es pariente o tiene vinculo de afinidad. 2º de afinidad.S.S. Nº 021-2000-PCM. tengo parentesco en la Institución.……………………………………………………………………………………………. numeral 1. de convivencia o unión de hecho con funcionarios o directivos de la entidad. segundo de afinidad o si es cónyuge conviviente o unión de hecho en la entidad Doy fe de lo declarado.. tengo parentesco el hasta el 4º grado de consanguinidad. DECLARO BAJO JURAMENTO. vínculo conyugal.2 DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO . de………………… de 201…. “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” "Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional” ANEXO 03.gob. la oficina de Recursos Humanos o la que haga sus veces..pension65. SÏ. El grado de parentesco con la persona hasta el cuarto grado de consanguinidad. la oficina de Recursos Humanos o la que haga sus veces. cumpliendo con firmar la Declaración Jurada. Nº 034-2005-PCM Yo. vínculo conyugal. D.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley Nº 27444. conyugal de convivencia o unión de hecho en la entidad.Lima Central telefónica: (01) 705 2900 www. lo siguiente: NO.pe . la oficina de Administración y/o la Alta Dirección de la Entidad.S.

Ley del Código de Ética de la Función Pública. Fecha. de 201… Firma __________________________ DNI N°_________________________ Calle Schell N°310 –Miraflores.1 del artículo 4° y el artículo 11° de la Ley N° 27815. “Ley que modifica el numeral 4..3 DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA DE LA FUNCION PUBLICA Yo.gob.………….pe . Declaro bajo Juramento.Lima Central telefónica: (01) 705 2900 www.  Decreto Supremo N° 033-2005-PCM. ………………………………………………………………………………………………identificado con DNI Nº……………………. que tengo conocimiento de la siguiente normatividad:  Ley N° 28496. “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” "Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional” ANEXO 03. Asimismo. declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia. que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de Ética de la Función Pública y sus modificatorias. con domicilio en…………………………………………………………………………….pension65. de…………………….

Distrito/Caserio/AAHH/Otros ……………………………………. “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” "Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional” ANEXO 03.Provincia………………………. con domicilio en……………………………………………………………………………………… Declaro bajo juramento que:  Gozo de buena salud.………. declaro cumplir con el requisito de haber laborado en la zona dos años consecutivos en los últimos cinco años.... la suscribo para los fines del caso.de……………….…….. Fecha. Calle/Jiron/Avenida/Pasaje.pension65.Departamento…………………. Calle Schell N°310 –Miraflores.  Para efectos de la presente convocatoria CAS. DNI N°………………………….. de conformidad a lo prescrito en la Ley N° 25035 “Ley de Simplificación Administrativa” y disposiciones legales vigentes.……………………………………………………………………. en caso de no haber residido en la zona de la Unidad a la que postulo.gob. Firma………………………….pe . Ratificándome en el contenido de la presente declaración.. no teniendo impedimento para viajar a las distintas zonas geográficas que comprende la jurisdicción de la Unidad Territorial a la que postulo y que declaro conocer. En caso de resultar los datos falsos será causal de resolución del contrato. declaro mi residencia donde voy a permanecer durante la vigencia del contrato que suscriba con el programa Pensión 65.con DNI Nº………………………….Lima Central telefónica: (01) 705 2900 www.…………………………………………………………………………………………………………………. de 201….4 DECLARACIÓN JURADA (Buena Salud y Lugar de Residencia) Yo.  Asimismo..

de resultar ganador del mencionado proceso.. en caso de no cumplir será causal de resolución del contrato. para cumplir con los requisitos mínimos establecidos para estos puestos (conducir motocicleta). Atentamente. de 201…… Firma ______________________ DNI N°_____________________ Nota: El postulante al puesto de PROMOTOR O COORDINADOR TERRITORIAL.en el Proceso CAS N° ………………… -PENSION 65. de……………………. postulante al puesto de ……………………………………………………..Lima Central telefónica: (01) 705 2900 www. “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” "Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional” ANEXO 03.pe .pension65. Calle Schell N°310 –Miraflores. declaro bajo juramento que.…………. con DNI N° …………………………. me comprometo a realizar los trámites necesarios para obtener la licencia de conducir motocicleta.5 DECLARACIÓN JURADA Yo ……………………………………………………………………………………………………….. Fecha..gob. deberá presentar esta declaración jurada si no tiene licencia de conducir motocicleta..

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