Format Surat Keterangan Kepala Sekolah (SKKS), khusus untuk siswa kelas XII

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
No. .................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................
NIP / NRP : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ......................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ......................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ......................................................................
Kelas : XII
Program Studi : IPA/IPS/Bahasa/SMK Kompetensi Keahlian............. (pilih yang
sesuai)

Adalah benar-benar siswa dari SMA/MA/SMK .........................................................................

Demikan surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari diketahui
keterangan ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi berdasarkan ketentuan
yang berlaku di Politeknik Negeri Semarang.

............................. , ...................................
Kepala SMA/MA/SMK ......

........................................