PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARRANG LOMPO
Pulau Barrang Lompo RW 01 RT 05, Kota Makassar

PERSETUJUAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orangtua/Wali :
Usia :
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan
oleh Tenaga Kesehatan dari Puskesmas/Pustu ………………………… di
………………………………… terhadap peserta didik bernama
………………………...................................... Umur ……………… Kelas ………..
Jenis pemeriksaan kesehatan yang dilakukan sebagai berikut:
Pemeriksaan Kebersihan Diri
Pemeriksaan Status Gizi
Pemeriksaan Tanda Vital (suhu tubuh, tekanan darah, pernafasan,
denyut nadi, jantung dan paru
Pemeriksaan Kesehatan Pengelihatan
Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Pemeriksaan Gaya Hidup
Pemeriksaan Kebugaran Jasmani
Pemeriksaan Kesehatan Mental
Pemeriksaan Kesehatan Intelegensia
Pemeriksaan Kesehatan Reproduksi
Demikian pernyataan persetujuan pemeriksaan kesehatan ini, atas
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Makassar, 20……
Menyetujui, Mengetahui,
Orangtua/Wali Guru/Wali Kelas
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARRANG LOMPO
Pulau Barrang Lompo RW 01 RT 05, Kota Makassar