You are on page 1of 36

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang

yang ditentukan sesuai dengan jenis dan luasnya, yang biasanya disebabkan oleh

tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang.1

Insiden fraktur terjadi sekitar 7,3% dari seluruh total cedera yang terjadi di

Sumatra Barat tahun 2013.2 Fraktur pada umumnya disebabkan oleh mekanisme

seperti high energy trauma yang umumnya mencederai ekstremitas. Fraktur femur

cukup banyak terjadi diantara fraktur jenis lainnya sesuai dengan hasil penelitian

di England didapatkan insiden fraktur femur pada pria adalah sebanyak 5,3 per

1000 orang per tahun.3 Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur

yang bisa terjadi akibat trauma.4

Hasil penelitian di RSUP M Djamil didapatkan bahwa penderita fraktur

femur menurut gender lebih banyak terjadi pada laki-laki yaitu sebanyak 83 dari

116 orang (71,5%). Penyebab fraktur femur terbanyak di RSUP M Djamil adalah

karena cedera traumatik seperti kecelakaan lalu lintas (83,6%), lalu diikuti oleh

cedera patologis seperti jatuh terduduk (6,89%) dan jatuh miring (9,48%).5

Selain fraktur akibat high energy trauma, terdapat jenis fraktur patologis.

Fraktur patologis adalah patah tulang yang terjadi tanpa trauma yang memadai

dan disebabkan oleh lesi tulang patologis yang sudah ada sebelumnya.

Penyebabnya meliputi resorpsi massa tulang (osteoporosis), pengurangan kualitas

tulang (osteomalacia, osteonecrosis), produksi tulang yang tidak mencukupi

1
(osteogenesis imperfecta, displasia fibrosa), resorpsi tulang yang diperbesar

(granuloma sel raksasa, kista tulang aneurisma), remodeling tulang patologis

(penyakit Paget ), atau kerusakan tulang lokal akibat pertumbuhan tumor.6

Kanker lokal di tulang sangat terkait dengan fraktur patologis, salah satunya

adalah multiple myeloma dengan rasio risiko fraktur sebanyak 5,21.7

Oleh karena insiden yang cukup tinggi, maka penulis merasa perlu untuk

membahas mengenai fraktur femur patologis terutama diakibatkan oleh multiple

myeloma.

1.2 Batasan Masalah

Referat ini membahas tentang anatomi femur, definisi, etiologi, klasifikasi,

manifestasi klinis, diagnosis, dan penatalaksanaan fraktur femur dan multiple

myeloma dengan komplikasinya, serta meninjau aplikasi penatalaksanaan fraktur

femur patologis.

1.3 Tujuan Penulisan

Untuk membahas kasus fraktur femur patologis yang ditemukan dan

membandingkan dengan teori yang ada.

1.4 Metode Penulisan

Metode penulisan referat ini adalah menggunakan metode tinjauan pustaka

dengan mengacu kepada beberapa literatur.

2
3
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi femur8

Tulang femur adalah tulang terpanjang yang ada di tubuh kita. Tulang ini

memiliki karakteristik yaitu:

1. Artikulasi kaput femoralis dengan acetabulum pada tulang panggul. Dia

terpisah dengan collum femoris dan bentuknya bulat, halus dan ditutupi dengan

tulang rawan sendi. Konfigurasi ini memungkinkan area pegerakan yang bebas.

Bagian caput mengarah ke arah medial, ke atas, dan kedepan acetabulum.

Fovea adalah lekukan ditengah caput, dimana ligamentum teres menempel.

Collum femur membentuk sudut 1250 dengan corpus femur.

2. Corpus femur menentukan panjang tulang. Pada bagian ujung diatasnya

terdapat trochanter major dan pada bagian posteromedialnya terdapat

trochanter minor. Bagian anteriornya yang kasar yaitu line trochanteric

membatasi pertemuan antara corpus dan collum.

3. Ujung bawah femur teridiri dari condilus femoral, medial dan lateral femur

epicondilus medial. Bagian tersebut menunjang permukaan persendian dengan

tibia pada sendi lutut. Lateral epycondilus lebih menonjol dari medila

epycondilus, hal ini untuk mencegah pergeseran lateral dari patella.

4
Gambar 1. Tulang femur tampak depan, belakang, medial

2.2 Definisi Fraktur Femur

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang

yang ditentukan sesuai dengan jenis dan luasnya, yang biasanya disebabkan oleh

tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang.1

Penyebab tersering adalah akibat trauma langsung (kecelakaan lalu lintas,

jatuh dari ketinggian), dan biasanya lebih banyak dialami oleh laki-laki dewasa.

Femur merupakan tulang terkeras dan terpanjang pada tubuh, oleh karena itu

butuh kekuatan benturan yang besar untuk menyebabkan fraktur pada femur.9

Patah pada daerah ini dapat disertai perdarahan hebat karena femur didarahi oleh

arteri besar (arteri femoralis). Pemeriksaan tanda-tanda perdarahan wajib

5
dilakukan pada fraktur tertutup (perabaan pulsasi arteri). Perdarahan yang cukup

banyak dapat mengakibatkan penderita jatuh ke dalam syok.10

2.3 Etiologi

Berdasarkan penyebab terjadinya fraktur femur, dapat dibedakan menjadi

tiga berdasarkan besar energi penyebab trauma, yaitu:11

a. High energy trauma atau trauma karena energi yang cukup besar, jenis

kecelakaan yang menyebabkan terjadinya fraktur jenis ini antara lain adalah

trauma kecelakaan bermotor (kecelakaan sepeda motor, kecelakaan mobil,

pesawat jatuh, dsb), olahraga yang berkaitan dengan kecepatan (sepeda balap,

naik gunung, jatuh dari tempat tinggi)

b. Low energy trauma atau trauma karena energi yang lemah, karena struktur

femur adalah sturktur yang cukup kuat, ada kecenderungan trauma karena

energi yang lemah lebih disebabkan karena tulang kehilangan kekuatannya

terutama pada orang-orang yang mengalami penurunan densitas tulang karena

osteoporosis, penderita kanker metastasis tulang dan orang yang

mengkonsumsi kortikosteroid jangka panjang juga beresiko tinggi mengalami

fraktur femur karena kekuatan tulang akan berkurang.

c. Stress fracture atau fraktur karena tekanan, penyebab ketiga dari fraktur femur

adalah tekanan atau trauma yang berulang. Trauma jenis ini mengakibatkan

jenis fraktur yang berbeda karena biasanya terjadi secara bertahap. Trauma

tekanan berulang mengakibatkan kerusakan internal dari struktur arsitektur

tulang. Fraktur jenis ini seringkali terjadi pada atlet atau pada militer yang

6
menjalani pelatihan yang berat. Fraktur jenis ini biasanya mempengaruhi area

corpus femoris.

2.4 Klasifikasi Fraktur Femur

Fraktur femur dapat terjadi mulai dari proksimal sampai ke distal tulang.

Berdasarkan letak patahannya, fraktur femur dikategorikan sebagai:9

a. Fraktur collum femur

b. Fraktur trokanterik

c. Fraktur subtrokanterik

d. Fraktur diafisis

e. Fraktur suprakondiler

f. Fraktur kondiler

Gambar 2.2Anatomi Lokasi Fraktur Femur

2.4.1 Fraktur collum femur

Fraktur collum femur merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan pada

orang tua terutama wanita umur 60 tahun ke atas disertai tulang yang

osteoporosis.

7
2.4.1.1 Mekanisme trauma

Jatuh pada daerah trokanter baik karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh

dari tempat tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi dimana

panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi.

2.4.1.2 Klasifikasi

1. Klasifikasi menurut Garden

Tingkat I: Fraktur impaksi yang tidak total
Tingkat II: Fraktur total tetapi tidak bergeser (non-displaced)
Tingkat III: Fraktur total disertai dengan sedikit pergeseran
Tingkat IV: Fraktur disertai dengan pergeseran yang hebat

Gambar 2.3 Fraktur Collum Femur menurut Garden

2. Klasifikasi menurut Pauwel

Klasifikasi ini berdasarkan atas sudut inklinasi collum femur.

Tipe I : Garis fraktur membentuk sudut 30º dengan sumbu horizontal

Tipe II : Garis fraktur membentuk sudut 50º dengan sumbu horizontal

8
Tipe III : Garis fraktur membentuk sudut 70º dengan sumbu horizontal

Gambar 2.4 Klasifikasi Sudut Inklinasi Collum Femur

2.4.1.3 Patologi

Caput femur mendapat aliran darah dari tiga sumber, yaitu:

a. Pembuluh darah intrameduler di dalam collum femur

b. Pembuluh darah servikal asendens dalam retinakulum kapsul sendi

c. Pembuluh darah dari ligamen yang berputar

Pada saat terjadi fraktur, pembuluh darah intrameduler dan pembuluh

darah retinakulum selalu mengalami robekan, bila terjadi pergeseran fragmen.

Fraktur transervikal adalah fraktur yang bersifat intrakapsuler yang mempunyai

kapasitas yang sangat rendah dalam penyembuhan karena adanya kerusakan

pembuluh darah, periosteum yang rapuh serta hambatan dari cairan sinovial.

2.4.2 Fraktur daerah trokanter

Fraktur daerah trokanter biasa juga disebut fraktur trokanterik

(intertrokanterik) adalah semua fraktur yang terjadi antara trokanter mayor dan

minor. Fraktur ini bersifat ekstra-artikuler dan sering terjadi pada orang tua di atas

umur 60 tahun.

9
2.4.2.1 Mekanisme trauma

Fraktur trokanterik terjadi bila penderita jatuh dengan trauma langsung

pada trokanter mayor atau pada trauma yang bersifat memuntir. Keretakan

tulang terjadi antara trokanter mayor dan minor dimana fragmen proksimal

cenderung bergeser secara varus. Fraktur dapat bersifat komunitif terutama

pada korteks bagian posteromedial.

2.4.2.2 Klasifikasi

Fraktur trokanterik diklasifikasikan atas empat tipe, yaitu
Tipe I : Fraktur melewati trokanter mayor dan minor tanpa pergeseran
Tipe II : Fraktur melewati trokanter mayor dan minor disertai pergeseran
trokanter minor
Tipe III : Fraktur yang disertai dengan fraktur komunitif
Tipe IV : Fraktur yang disertai dengan fraktur spiral femur

Gambar 2.5 Fraktur Trokanter Femur

2.4.2.3 Gambaran klinis

Penderita lanjut usia dengan riwayat trauma pada daerah femur

proksimal. Pada pemeriksaan didapatkan pemendekan anggota gerak bawah

disertai rotasi eksterna.

10
2.4.3 Fraktur subtrokanter

Fraktur subtrokanter dapat terjadi pada setiap umur dan biasanya akibat

trauma yang hebat. Anggota gerak bawah dalam keadaan rotasi eksterna,

memendek dan ditemukan pembengkakan pada daerah proksimal femur disertai

nyeri pada pergesekan.

2.4.4 Fraktur diafisis femur

Fraktur diafisis femur dapat terjadi pada setiap umur, biasanya karena

trauma hebat misalnya kecelakaan lalu lintas atau trauma lain misalnya jatuh dari

ketinggian. Femur diliputi oleh otot yang kuat dan merupakan proteksi untuk

tulang femur, tetapi juga dapat berakibat jelek karena dapat menarik fragmen

fraktur sehingga bergeser. Femur dapat pula mengalami fraktur patologis akibat

metastasis tumor ganas. Fraktur femur sering disertai dengan perdarahan masif

yang harus selalu dipikirkan sebagai penyebab syok.

2.4.4.1 Mekanisme trauma

Fraktur spiral terjadi apabila jatuh dengan posisi kaki melekat erat pada

dasar sambil terjadi putaran yang diteruskan pada femur. Fraktur yang bersifat

transversal dan oblik terjadi karena trauma langsung dan trauma angulasi.

2.4.4.2 Klasifikasi

Fraktur femur dapat bersifat tertutup atau terbuka, simpel, komunitif,

fraktur Z atau segmental.

11
Gambar 2.6 Fraktur diafisis femur

2.4.4.3 Gambaran klinis

Penderita pada umumnya dewasa muda. Ditemukan pembengkakan dan

deformitas pada tungkai atas berupa rotasi eksterna dan pemendekan tungkai

dan mungkin datang dalam keadaan syok.

2.4.5 Fraktur suprakondiler femur

Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal kondilus femur

dan batas metafisis dengan diafisis femur. Terapi konservatif dengan cara lutut

difleksi dilakukan untuk menghilangkan tarikan otot.

2.4.5.1 Mekanisme trauma

Fraktur terjadi karena tekanan varus atau valgus disertai kekuatan aksial

dan putaran.

2.4.5.2 Klasifikasi

1. Tidak bergeser
2. Impaksi
3. Bergeser
4. Komunitif

12
Gambar 2.7 Fraktur suprakondiler

Pergeseran terjadi pada fraktur oleh karena tarikan otot sehingga pada

terapi konservatif lutut harus difleksi untuk menghilangkan tarikan otot.

Gambar 2.8 Mekanisme Pergeseran Fraktur Suprakondiler

13
2.4.5.3 Gambaran klinis

Berdasarkan anamnesis ditemukan riwayat trauma yang disertai

pembengkakan dan deformitas pada daerah suprakondiler. Pada pemeriksaan

mungkin ditemukan adanya krepitasi.

2.4.6 Fraktur suprakondiler femur dan fraktur interkondiler

Menurut Neer, Grantham, Shelton (1967) :

Tipe I : Fraktur suprakondiler dan kondiler bentuk T
Tipe IIA : Fraktur suprakondiler dan kondiler dengan sebagian metafisis
(bentuk Y)
Tipe IIB : Sama seperti IIA tetapi bagian metafisis lebih kecil
Tipe III : Fraktur suprakondiler komunitif dengan fraktur kondiler yang
tidak total

Gambar 2.9 Klasifikasi Fraktur Suprakondiler dan Interkondiler Femur

2.4.7 Fraktur kondilus femur

2.4.7.1 Klasifikasi

Tipe I : Fraktur kondilus dalam posisi sagital
Tipe II : Fraktur dalam posisi koronal dimana bagian posterior kondilus
femur bergeser
Tipe III : Kombinasi antara sagital dan koronal

14
Gambar 2.10 Klasifikasi Fraktur Kondilus Femoris

2.4.7.2 Gambaran klinis

Terdapat trauma pada lutut disertai nyeri dan pembengkakan. Mungkin

ditemukan krepitasi dan hemaartrosis sendi lutut.

2.5 Diagnosis

2.5.1 Anamnesis

Pada anamnesis biasanya didapatkan adanya riwayat trauma, baik yang

hebat maupun trauma ringan diikuti dengan rasa nyeri dan ketidakmampuan untuk

menggunakan ekstremitas bawah. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat,

karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin terjadi di

daerah lain. Anamnesis dilakukan untuk menggali riwayat mekanisme cedera

(posisi kejadian) dan kejadian-kejadian yang berhubungan dengan cedera tersebut.

Riwayat cedera atau fraktur sebelumnya, riwayat sosial ekonomi, pekerjaan, obat-

obatan yang dia konsumsi, merokok, riwayat alergi dan riwayat osteoporosis serta

penyakit lain juga perlu digali. Bila tidak ada riwayat trauma, teliti apakah ada

kemungkinan fraktur patologis.9,12

15
2.5.2 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan awal perlu diperhatikan adanya tanda syok, anemia atau

perdarahan, kerusakan organ lainnya dan faktor predisposisi seperti pada fraktur

patologis. Pada pemeriksaan lokal, dilakukan tiga hal penting yakni:9,12

1. Inspeksi (look)

Pada inspeksi dinilai adanya deformitas berupa angulasi, rotasi, pemendekan

atau pemanjangan, bengkak, luka pada kulit dan jaringan lunak untuk

membedakan fraktur tertutup atau terbuka.

2. Palpasi(feel)

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada palpasi adalah adanya nyeri tekan,

krepitasi dan temperatur setempat yang meningkat. Pada palpasi juga perlu

dinilai keadaan neurovaskuler pada daerah distal trauma berupa pulsasi arteri,

warna kulit, waktu pengisian kapiler dan sensibilitas.

3. Pergerakan (Movement)

Pergerakan dinilai dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara

aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah trauma. Kemudian dinilai

adanya keterbatasan pada pergerakan sendi tersebut(Range of movement).

2.5.3 Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan radiologis berupa foto polos dapat digunakan untuk

menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Pemeriksaan radiologis

dilakukan dengan prinsip rule of two: dua posisi, dua sendi, dua anggota gerak,

dua kali dilakukan foto.

16
2.6 Penatalaksanaan

Sebelum melakukan penanganan pada suatu fraktur, perlu dilakukan

pertolongan pertama pada penderita seperti pembebasan jalan nafas, penilaian

ventilasi, menutup luka dengan verban steril, penghentian perdarahan dengan

balut tekan dan imobilisasi fraktur sebelum diangkut dengan ambulans. Penderita

dengan fraktur multipel biasanya datang dengan syok sehingga diperlukan

resusitasi cairan dan transfusi darah serta pemberian obat anti nyeri.9,13

Penanganan fraktur mengikuti prinsip umum pengobatan kedokteran yaitu

jangan membuat keadaan lebih jelek, pengobatan didasarkan atas diagnosis dan

prognosis yang akurat, seleksi pengobatan dengan tujuan khusus seperti

menghilangkan nyeri, memperoleh posisi yang baik dari fragmen, mengusahakan

terjadinya penyambungan tulang dan mengembalikan fungsi secara optimal,

mengingat hukum penyembuhan secara alami, bersifat realistik dan praktis dalam

memilih jenis pengobatan, dan seleksi pengobatan sesuai dengan penderita secara

individual.9

Terdapat empat prinsip dalam penanganan fraktur, yaitu:9,10,12

1. Recognition, dengan mengetahui dan menilai keadaan fraktur dari anamnesis,

pemeriksaan klinis dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan

lokalisasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan teknik yang sesuai untuk

pengobatan dan komplikasi yang mungkin terjadi.

2. Reduction, reduksi fraktur apabila diperlukan. Posisi yang baik adalah

alignment dan aposisi yang sempurna. Reduksi terbaik adalah kontak minimal

50% dan overriding <0,5 inchi pada fraktur femur.

17
3. Retention, immobilisasi fraktur menggunakan Skin traction. Skin traction

merupakan pilihan terbaik dan tatalaksana yang dapat dilakukan oleh dokter

umum.

4. Rehabilitation, mengembalikan aktivitas fungsional semaksimal mungkin.

2.6.1 Fraktur tertutup9,10

1. Konservatif

Penanganan fraktur secara konservatif dapat berupa:

a. Imobilisasi dengan bidai eksterna

Indikasi: fraktur yang perlu dipertahankan posisinya dalam proses

penyembuhan seperti fraktur femur.

b. Reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi eksterna dengan

menggunakan gips.

Indikasi: diperlukan manipulasi pada fraktur displaced dan diharapkan dapat

direduksi dengan cara tertutup dan dipertahankan.

c. Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut diikuti dengan imobilisasi.

Dilakukan dengan beberapa cara yaitu traksi kulit dan traksi tulang.

d. Reduksi tertutup dengan traksi kontinu dan counter traksi

Indikasi: bila reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi tidak

memungkinkan, mencegah tindakan operatif, terdapat angulasi, overriding,

dan rotasi yang beresiko menimbulkan penyembuhan tulang abnormal,

fraktur yang tidak stabil pada tulang panjang dan vertebra servikalis, fraktur

femur pada anak mupun dewasa.

Terdapat empat jenis traksi kontinu yaitu traksi kulit, traksi menetap, traksi

tulang serta traksi berimbang dan traksi sliding.

18
2. Reduksi terbuka dan fiksasi interna atau fiksasi eksterna tulang

Metode ini merupakan metode operatif dengan cara membuka daerah fraktur

dan fragmen direduksi secara akurat.

Indikasi reduksi terbuka dengan fiksasi interna: diperlukan fiksasi rigid

misalnya pada fraktur collum femur, fraktur terbuka, fraktur dislokasi yang

tidak dapat direduksi dengan baik, eksisi fragmen yang kecil, fraktur epifisis,

dan fraktur multipel pada tungkai atas dan bawah.

Indikasi reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna: fraktur terbuka grade II dan

II, fraktur dengan infeksi, fraktur yang miskin jaringan ikat, fraktur tungkai

bawah pada penderita diabetes melitus.

3. Eksisi fragmen tulang dan penggantian dengan protesis

Protesis merupakan alat dengan komposisi metal tertentu untuk menggantikan

bagian tulang yang nekrosis. Biasanya digunakan pada fraktur collum femur

dan sendi siku pada orang tua yang terjadi nekrosis avaskuler dari fragmen atau

nonunion.

2.6.2 Fraktur terbuka

Fraktur terbuka merupakan keadaan gawat darurat ortopedi yang

memerlukan penanganan terstandar untuk mengurangi resiko infeksi dan masalah

penyembuhan. Prinsip dasar penanganan fraktur terbuka adalah:9,10

1. Obati fraktur sebagai kegawatdaruratan

2. Evaluasi awal dan diagnosis kelainan yang dapat menyebabkan kematian

3. Berikan antibiotik dalam ruang gawat darurat, kamar operasi dan setelah

operasi

4. Segera lakukan debridemen dan irigasi

19
5. Ulangi debridement 24-72 jam berikutnya

6. Stabilisasi fraktur

7. Biarkan luka terbuka 5-7 hari

8. Lakukan bone graft autogeneous secepatnya

9. Rehabilitasi anggota gerak yang terkena

Tahap pengobatan fraktur terbuka:4,14

1. Pembersihan luka

Pembersihan luka dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl

fisiologis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat. Jumlah cairan yang

digunakan berbeda tergantung pada derajat fraktur terbuka. Larutan antibiotik

dapat digunakan walaupun belum banyak literatur yang membahasnya. Hindari

penggunaan larutan antiseptik karena bersifat toksik pada jaringan.

2. Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridemen)

Semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya dapat menjadi tempat

kolonisasi kuman sehingga diperlukan tindakan eksisi operatif pada kulit,

jaringan subkutaneus, lemak, fasia, otot dan fragmen yang lepas (debridemen).

Debridemen harus dilakukan dalam 6 jam pasca trauma untuk mencegah

infeksi dan bila perlu dapat diulangi 24 sampai 48 jam berikutnya.

3. Pengobatan fraktur

Fraktur dengan luka hebat memerlukan suatu traksi skeletal atau reduksi

terbuka dengan fiksasi eksterna. Traksi skeletal dapat digunakan pada fraktur

pelvis dan fraktur femur untuk sementara. Fiksasi eksternal dianjurkan pada

fraktur derajat IIIA dan IIIB.

20
4. Penutupan kulit

Bila fraktur terbuka telah ditangani dalam waktu kurang dari enam jam,

sebaiknya kulit ditutup. Luka dapat dibiarkan terbuka selama beberapa hari tapi

tidak lebih dari 10 hari. Prinsipnya adalah penutupan kulit tidak dipaksakan

yang dapat mengakibatkan kulit menjadi tegang.

5. Pemberian antibiotik

Antibiotik diberikan dalam dosis yang adekuat sebelum, saat dan sesudah

tindakan operasi. Antibiotik yang dianjurkan pada fraktur terbuka derajat I

adalah golongan sefalosporin, derajat II golongan sefalosporin dan

aminoglikosida, dan derajat III golongan sefalosporin, penisilin dan

aminoglikosida.

6. Pencegahan tetanus

Semua penderita dengan fraktur terbuka harus diberikan pencegahan

tetanus. Pada penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup diberikan

toksoid dan bagi yang belum dapat ditambahkan pemberian 250 unit tetanus

imunoglobulin (manusia).

2.7 Komplikasi fraktur

2.7.1 Komplikasi segera

Komplikasi yang dapat timbul segera setelah terjadinya fraktur dapat berupa

trauma kulit seperti kontusio, abrasi, laserasi, luka tembus akibat benda asing

maupun penetrasi kulit oleh fragmen tulang, avulsi dan skin loss, perdarahan

lokal, ruptur arteri atau vena, kontusio arteri atau vena dan spasme arteri,

21
komplikasi neurologis baik pada otak, sumsum tulang belakang atau saraf perifer

serta komplikasi pada organ dalam seperti jantung, paru, hepar dan limpa.29,12

2.7.2 Komplikasi awal

Komplikasi awal yang dapat terjadi adalah nekrosis kulit-otot, sindrom

kompartemen, trombosis, infeksi sendi dan osteomielitis. Dapat juga terjadi

ARDS, emboli paru dan tetanus.9,12

2.7.3 Komplikasi lanjut

Komplikasi lanjut akibat fraktur dapat berupa penyembuhan abnormal dari

fraktur seperti malunion ununion delayed union, osteomielitis kronik, gangguan

pertumbuhan, patah tulang rekuren, osteomielitis kronis, ankilosis, penyakit

degeneratif pasca trauma dan kerusakan saraf. Compartement Syndrome

merupakan komplikasi yang harus diwaspadai dan dicegah, karena dapat

memperburuk kualitas hidup pasien.9,12,13

2.8 Multiple Myeloma

Multiple myeloma adalah neoplasma sel B yang ditandai dengan

proliferasi klonal plasma sel-sel dalam sumsum tulang. Multiple myeloma adalah

kanker primer yang paling umum tulang pada orang dewasa.2 Insiden tahunan di

AS adalah tiga hingga empat kasus per 100.000 orang. Multiple myeloma

menyumbang 1% dari semua kanker yang didiagnosis di AS dan 10% dari semua

kanker hematologi.15

Multiple myeloma berhubungan dengan komplikasi tulang termasuk

diantaranya nyeri tulang, patah tulang patologis, hiperkalsemia dan kompresi

22
tulang belakang. Lesi tulang tidak hanya karena dari deposito langsung beberapa

sel myeloma dalam tulang, tetapi juga dari pelepasan faktor oleh tumor dan

lingkungan mikro tulang yang menghasilkan stimulasi aktivitas osteoklas dan

penyerapan tulang. Setelah menyerang sumsum tulang, sel-sel myeloma melekat

sel stroma dan menyebabkan sekresi faktor pengaktif osteoklas, termasuk IL-6,

IL-1b dan tumor necrosis factor-b (TNF-b) .Faktor ini mendorong sel-sel stroma

dan osteoblas untuk mensekresikan receptor activator of NF-kB (RANK) ligand

(RANKL) yang merupakan bagian dari faktor nekrosis tumor yang menginduksi

diferensiasi dan pematangan progenitor osteoklas. Aktivitas RANKL bisa diblokir

oleh osteoprotegerin (OPG), anggota nekrosis tumor faktor reseptor (TNFR)

superfamili yang bertindak sebagai reseptor umpan, mengikat RANKL dan

mencegah interaksi antara RANK dan RANKL. Interaksi ini, diperlukan untuk

pengembangan osteoklas fungsional aktif, terganggu pada pasien dengan multipel

myeloma karena kelebihan produksi RANKL dan inaktivasi OPG oleh

peningkatan jumlah syndecan-1, sebuah molekul yang aktif menumpahkan dari

permukaan sel plasma. Aktivitas osteoklastik yang tidak terkendali

mempromosikan produksi dan pelepasan berbagai sitokin yang berasal dari sel-sel

stroma dan mengarah ke beberapa klon myeloma lebih lanjut proliferasi. Dengan

demikian lingkaran setan terbentuk, dengan kerusakan tulang memberi nutrisi

untuk pertumbuhan tumor dan sel myeloma yang mempromosikan kerusakan

tulang.15

Manajemen terdiri dari gabungan kemoterapi alkilasi, steroid seperti

deksametason atau prednisolon dan imunomodin agen ulum seperti thalidomide.

Autologous stem cell transplantation (ASCT) melibatkan sumsum tulang panen,

23
kemoterapi dosis tinggi untuk menghasilkan myelosuppression dan transfusi

dengan sel punca, dan itu adalah standar perawatan pada pasien hingga 65 tahun.

Bifosfonat digunakan pada semua pasien simtomatik untuk mencegah patah

tulang dan mengendalikan hiperkalsemia. Bifosfonat adalah penghambat kuat

aktivitas osteoklas yang mengikat matriks tulang dan dilepaskan selama resorpsi

tulang. Kemudian bifosfonat ini diinternalisasi oleh osteoklas, di mana mereka

mengganggu jalur biokimia dan menginduksi apoptosis osteoklas. Bifosfonat juga

melawan proses osteoklastogenesis dan meningkatkan diferensiasi osteoblas;

menghambat pembentukan dan pematangan osteoklas; mencegah perkembangan

monosit menjadi osteoklas; menginduksi apoptosis osteoklas; dan mengganggu

perlekatan osteoklas ke tulang.12,15

Pembedahan memiliki efek yang mendukung pada manajemen,

kelangsungan hidup jangka panjang dan kualitas hidup pada pasien multiple

myeloma. Tujuannya biasanya untuk dekompresi atau menstabilkan fraktur

vertebra dengan ketidakstabilan atau kompresi neurologis, untuk menstabilkan

fraktur patologis dan untuk mengurangi rasa sakit. Faktor prognosis yang

merugikan termasuk anemia, hiperkalsemia, gagal ginjal, hiperurisemia, hipo-

albuminaemia, dan peningkatan macroglobulin beta-2 tingkat. Prognosisnya

sangat bervariasi, tapi secara keseluruhan perkiraan kelangsungan hidup telah

meningkat menjadi 35% 5 tahun sur- kelangsungan hidup vival dan 17% 10 tahun

dengan munculnya perawatan baru. (pathophysiolgy at mm dan apley)

24
BAB 3
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. E
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :, Padang
Pekerjaan : Freelancer
Status pernikahan : Belum Menikah
Tanggal masuk : 24 februari 2018
Tanggal pemeriksaan : 16 Maret 2018

PRIMARY SURVEY

A: Paten, tidak ada tanda-tanda trauma servikal

B: Spontan, RR 20x/menit

C: Nadi 86x/menit, TD 120/77 mmHg, CRT <2 detik, akral hangat, tidak tampak

perdarahan aktif

D: GCS E4M6V5 (15), pupil isokor 2 mm/2 mm

SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis

Seorang pasien laki-laki berumur 82 tahun datang ke IGD RSUP Dr. M. Djamil

dengan :

Keluhan Utama:

Nyeri pada paha kiri dan kanan setelah pindah dari posisi tidur ke duduk sejak

3 jam sebelum masuk rumah sakit

25
Riwayat Penyakit Sekarang:

 Pasien awalnya ingin pindah dari kasur menuju ke kursi roda, setelah itu

paha kiri dan kanan mulai dirasakan nyeri.

 Nyeri pada paha kanan dan kiri (+)

 Trauma di tempat lain (-).

 Pasien sudah didiagnosa multiple myeloma sejak 1 tahun yang lalu

 Penurunan berat badan (+)

 BAB warna dan konsistensi normal.

 BAK warnanya normal, tidak kemerahan.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat hipertensi (-)

 Riwayat DM (-).

 Riwayat keganasan (+) multiple myeloma

 Riwayat konsumsi kortikosteroid jangka panjang (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga yang menderita keganasan.

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan

Pasien berusia 26 tahun, bekerja sebagai freelancer dan tidak merokok

b. Pemeriksaan Fisik (16 Maret 2018)

Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
Tanda Vital :
- TD : 120/70 mmHg

26
- Nadi : 86 kali/menit
- Pernafasan : 20 kali/menit
- Suhu : 36,8 °C

Status Generalisata

Kulit : tidak ada kelainan

Kepala, rambut : tidak ada kelainan

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Hidung : Tidak ada kelainan

Telinga : Tidak ada kelainan

Gigi dan mulut : Tidak ada kelainan

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

Jantung:

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi :iktus kordis teraba LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung kiri: LMCS RIC V

kanan: LSD

atas: RIC II

Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 reguler, murmur tidak ada.

Paru:

Inspeksi : normochest, simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor kiri dan kanan

Auskultasi : BN Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen

27
Inspeksi : Distensi (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan(-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+), Normal

Punggung : tidak ada kelainan

Alat Kelamin : tidak diperiksa

Anus : tidak diperiksa

Ekstremitas : Status Lokalis

Status Lokalisata

Regio femur Dekstra

1. Look :

- Deformitas (-)

- Diskrepansi (-)

- Tidak ada hematom pada paha kanan.

2. Feel :

- Axial tendernes (+)

- Lokal tenderness (+) di 1/3 proksimal femur.

- AVN pada bagian distal fraktur baik.

3. Movement :

- ROM tidak diperiksa karena nyeri

Regio femur Sinistra

4. Look :

- Deformitas (-)

- Diskrepansi (-)

28
- Tidak ada hematom pada paha kanan.

5. Feel :

- Axial tendernes (+)

- Lokal tenderness (+) di 1/3 proksimal femur.

- AVN pada bagian distal fraktur baik.

6. Movement :

- ROM tidak diperiksa karena nyeri

Foto pasien secara klinis:

c. Diagnosis Kerja

Fraktur patologis femur dekstra dan sinistra tertutup + multiple myeloma

d. Diagnosis Banding

Fraktur patologis pelvic + multiple myeloma

29
e. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

Hb 11,0 gr/dl Ca 12,1 mg/dl
3
Leukosit 16.590 /mm Na 139 Mmol/L
3
Trombosit 402.000 /mm K 2,9 Mmol/L
Ht 32 % Cl 1,2 Mmol/L
PT 12,1 Total Protein 5,8 gr/dl
APTT 33,3 Albumin 3,4 gr/dl
GDS 100 mg/dl Globulin 2,4 gr/dl
Ureum darah 18 mg/dl SGOT 37 u/l
Kreatinin darah 0,7 mg/dl SGPT 32 u/l
Kesan - Leukositosis
- Trombositosis
- Kalsium
- Kalium
- Klorida
- Total protein dan albumin
Rontgen:

30
f. Diagnosis

Fraktur patologis colum femur dekstra sinistra + multiple myeloma

g. Penatalaksaan

1. Konservatif

- IVFD RL 20 tpm

- Inj. Tramadol 3x 100 mg

- Inj. Ranitidin 2x50 mg

- PCT per oral 3x 500 mg

- Pasang Skin Traksi berat beban 3 kg

2. Operatif

- Rencana Total Hip Replacement

h. Follow Up (19 Maret 2018)

S: Pasien sadar penuh

nyeri (+), bengkak (-)

Demam (-)

O: KU: sdg Kes: CMC TD: 120/70 mmHg Nd: 84 x/menit

RR:19 x/menit

Regio femur Dekstra dan sinistra

Look : Deformitas (-)

Feel : Nyeri tekan (+)

Movement : ROM terbatas nyeri
A: Fraktur patologis colum femur dekstra sinistra + multiple myeloma

P: - IVFD RL 20 tpm

- Ranitidin 2x50 mg (iv)

- Tramadol 3x100 mg (iv)

-PCT 3x500 mg (po)

Rencana THR
BAB IV

DISKUSI

Seorang pasien laki-laki usia 26 tahun datang dengan keluhan nyeri pada

paha kiri dan kanan setelah pindah dari posisi tidur ke duduk sejak 3 jam sebelum

masuk rumah sakit. Pasien awalnya ingin pindah dari kasur menuju ke kursi roda,

setelah itu paha kiri dan kanan mulai dirasakan nyeri. Terdapat nyeri pada paha

kanan dan kiri. Pasien sudah didiagnosa multiple myeloma sejak 1 tahun yang

lalu. Terdapat penurunan berat badan pada pasien.

Dari hasil pemeriksaan fisik yaitu pada status lokalis nya pada regio femur

dekstra dan sinistra tidak ada tanda-tanda deformitas, local tenderness (+), axial

tenderness (+), dan ROM tidak dapat diperiksa karena nyeri.

Pada kasus ini didapatkan etiologi fraktur femur akibat low energy trauma

atau trauma karena energi yang lemah, karena struktur femur adalah sturktur yang

cukup kuat, ada kecenderungan trauma karena energi yang lemah lebih

disebabkan karena tulang kehilangan kekuatannya terutama pada orang-orang

yang mengalami penurunan densitas tulang karena osteoporosis, penderita kanker

metastasis tulang dan orang yang mengkonsumsi kortikosteroid jangka panjang

juga beresiko tinggi mengalami fraktur femur karena kekuatan tulang akan

berkurang. Pada kasus ini, didapatkan dari hasil anamnesa bahwa pasien

mempunyai riwayat keganasan. Maka, dapat didiagnosa kerja dengan fraktur

patologis femur dekstra sinistra ditambah multiple myeloma dengan diagnosa

banding fraktur patologis pelvis ditambah multiple myeloma.
Untuk menunjang diagnosis, pada pasien diperlukan pemeriksaan foto

polos. Dari rontgen pelvis dan rontgen femur didapatkan gambaran lesi litik, dan

garis fraktur pada colum femur dekstra dan sinistra. Dengan demikian, pasien

dapat didiagnosis dengan fraktur patologis colum femur dekstra sinistra dan

multiple myeloma. Dari hasil pemeriksaan juga menunjukkan tanda-tanda dari

multiple myeloma, yaitu kalisum total yang meningkat.

Pada pasien diberikan tatalaksana konservatifnya yaitu injeksi ringer

laktat,tramadol dan paracetamol sebagai anti nyeri, dan ranitidinin yang berfungsi

sebagai proteksi dari lambung nya akibat pemakaian analgetik.

Pada pasien dilakukan pemasangan skin traksi. Traksi adalah tahanan yang

dipakai dengan berat atau alat lain untuk menangani kerusakan pada tulang dan

otot. Tujuan traksi adalah untuk menangani fraktur, dislokasi atau spasme otot

dalam usaha untuk memperbaiki deformitas dan mempercepat penyembuhan.

Skin traksi merupakan penanganan fraktur secara konservatif dan digunakan

untuk penanganan patah tulang yang membutuhkan kekuatan tarikan sedang,

dengan beban tidak lebih dari tiga kilogram. Skin traksi pada pasien ini dilakukan

untuk imobilisasi dan mengurangi nyeri.

Pasien direncanakan untuk total hip replacement yaitu operasi untuk

mengganti bagian sendi panggul yang sudah rusak. Permukaan sendi yang rusak

dilepaskan dan diganti dengan sendi buatan mekanis yang disebut prostesis. Total

Hip Replacement ini dilakukan karena pada pasien ini jika dilakukan fiksasi akan

memiliki angka kegagalan yang tinggi
DAFTAR PUSTAKA
1. American College of Surgeon Committee of Trauma (ACSCOT). 2008.
Advanced Trauma Life Support for Doctor. Chicago: ATLS Student
Course Manual.
2. Kemenkes Ri. 2013. Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS. Jakarta:
Balitbang Kemenkes Ri
3. Van Staa TP, Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. 2001;29(6) : 517-
522. Epidemiology of fractures in England and Wales.
4. Function of the bones. 2015. Cited from http://www.med-
health.net/Functions-Of-Bones.html.
5. Sagaran VC, Manjas M, Rasyid R. 2017;6 (3): 586-589. Distribusi fraktur
femur yang dirawat di RSUP M Djamil, Padang (2010-2012). Jurnal
kesehatan andalas.
6. Adler CP. 1989:479-86. Pathologic bone fractures: definition and
classification.
7. Peter Vestergaard, Lars Rejnmark & Leif Mosekilde.2009;48(1):105-115.
Fracture risk in patients with different types of cancer.Acta Oncologica.
8. Rifal, Mohammad. 2011. Fraktur femur
9. Aukerman, Douglas F. 2015. Femur Injuries and Fractures. Citet from
http://emedicine.medscape.com/article/90779-overview#showall
10. James E Keany, MD. Femur Fracture. Cited from
http://emedicine.medscape.com/article/824856-overview#showall.
11. Bone injury. 2015, 14 Nov. Cited from http://orthoanswer.org/hip/femur-
fractures/definition.html.
12. Apley GA, Solomon L. Buku ajar ortopedi dan fraktur sistem Apley. Edisi
ke-7. Jakarta, 1995.Widya Medika;
13. Weissleder, R., Wittenberg, J., Harisinghani, Mukesh G., Chen, John W.
Musculoskeletal Imaging in Primer of Diagnostic Imaging, 4th Edition.
Mosby Elsevier. United States. 2007. Page 408-410
14. Behrman S W, Fabian T C, Kudsk K A, Taylor J C, J Trauma. 1990; 30:
792-798. Improved outcome with femur fractures: Early vs delayed
fixation
15. Berenson JR, Rajdev L, Broder M. 2006;5(9).Bone complications in
Multiple Myeloma. Cancer Biology and Therapy