You are on page 1of 1

RSKB RAWAMANGUN

Jln. Balai Pustaka Raya No. 29-31 Rawamangun Jakarta Timur 13014
Telp (021) 4893531 Fax (021) 4710918

LEMBAR PENILAIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN KARYAWAN
NAMA :
STATUS :
UNIT KERJA :
NO Aspek Penilaian Nilai Keterangan
1 Definisi Cuci tangan
2 Tujuan cuci tangan
3 5 Moment Cuci Tangan
4 Langkah-langkah cuci tangan
5 Praktek Cuci Tangan
Rata-rata
Keterangan :
0 – 50 : Kurang
51 – 80 : Cukup
81 – 100 : Baik
Lulus jika nilai rata-rata : ≤ 75
Kesimpulan :
Lulus / Pembinaan

Jakarta, ....................................................
Penilai

( ......................................................)