You are on page 1of 14

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

I

DENGAN POST PARTUM SEKSIO CAESARIA

DI RUANG BOUGENVILE NIFAS RSUD. ADHYATMA

PENGKAJIAN
DATA UMUM
1. Initial Klien : Ny. I
2. Usia : 32 tahun
3. Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Alamat : Semarang

1. Initial Suami : Tn. W
2. Usia : 34 tahun
3. Pekerjaan : Swasta

A. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
No Tahun Tipe Penolong JK BB lahir Keadaan bayi Komplikasi
persalinan saat ini nifas
1 2013 Spontan Bidan L 2900 gr Hidup -
2 2017 SC Dokter P 2400 gr Hidup -

B. Riwayat kehamilan saat ini
1. Klien melakukan periksa hamil sebanyak 5 kali ke bidan dan periksa 2 kali ke
dokter SpOG
2. Masalah Kehamilan : hiperemesis dan perdarahan
C. Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan SC dengan indikasi plasenta previa totalis
Lahir pada jam 08.23 tanggal 19 Juli 2017
Lama persalinan 1 jam

kanker payudara. Tidak mengalami infeksi atau peradangan daerah genital d.89 Tanda Vital Tekanan darah : 100/65 Nadi : 78 x/m Suhu : 36.8º RR : 20 x/m . tidak ada masalah saat menstruasi Siklus menstruasi 28 hari. e. Masalah ginekologi a. digunakan selama kurang lebih 3 tahun dan tidak ada keluhan selama menggunakan kontrasepsi I. Riwayat ginekologi 1. kanker ovarium. Jenis kelamin bayi perempuan BB/ TB : 2400/44 cm Nilai APGAR 8/9/10 3.55)2 = 2. Status Obstetri: P2 A 0 Sudah dilakukan rawat gabung dengan ibu Keadaan umum : baik Kesadaran : komposmentis BB :55 kg TB : 155 cm = 1. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI 1. siklus haid teratur dan lama menstruasi 7 hari b.4025 = 22. Jumlah perdarahan selama persalinan mulai kala I – IV diperkirakan 200 cc 4.55 m 𝐵𝐵 55 55 IMT : 𝑇𝐵2 = (1. Masalah persalinan kala II perdarahan D. Umur mulai menstruasi 12 tahun. Tidak pernah mengalami kenker mulut rahim. hamil pertama tahun 2013 dan hamil kedua pada tahun 2016 2. Ibu hamil setelah 5 tahun menikah dengan suaminya. Tidak pernah mengalami perdarahan diluar masa haid c. Sebelumnya menggunakan alat kontrasepsi KB pil suntik setiap 3 bulan. 2.

tidak ada benjolan 3. Terdapat jahitan bekas operasi SC  Provocative : nyeri akibat sakit bekas luka jahitan operasi  Quality : nyeri seperti di iris iris  Region : nyeri pada satu tempat bagian abdomen region bawah  Saverity : skala nyeri 4 d. turgor kulit : bagus. Ekstermitas Atas : tidak terdapat edema. berwarna hitam. tidak terdapat edema dan hemoroid. Telinga : telinga bersih. 6. Abdomen : a. Involusio uterus : 1 cm dibawah pusar Kontraksi kuat dan sering b. mukosa tampak kering f. putting menonjol. tidak terdapat stomatitis. Genetalia : Bersih. Jantung : tidak ada keluhan pada area dada b. Ekstremitas atas : edema : tidak 2. tidak terdapat polip e. Kepala : a. Payudara : bersih. tidak ada luka dikepala c. Lokia : Rubra Jumlah : 60 cc 8. Time : nyeri ketika bergerak lebih. Ekstremitas 1.2. Ekstremitas bawah : Nyeri : tidak . Paru : jalan napas bersih c. Dada : a. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid b. Kepala : rambut tampak kering. Mata : bersih. konjungtiva anemis d. Mulut : gigi bersih. ASI keluar tapi masih sedikit 4. kembali tidak lebih dari 2 detik Bawah : tidak terdapat edema dan varises 7. Diastasis Rektus Abdominis : belum dikaji c. simetris. Hidung : bersih. Perineum dan Genital 1. hilang timbul 5.

selanjutnya diajarkan untuk miring ke kanan dan kiri. Varises : tidak ada Tanda Homan (human’s sign) : belum dilakukan 9. Istirahat dan Kenyamanan Pola tidur teratur. d.Klien mengatakan masih takut bergerak setelah post operasi. Kebutuhan sehari hari dibantu oleh keluarga seperti berpakaian. Ideal Diri Klien mengatakan menerima diri dengan kondisinya sekarang. BAB saat ini klien mengatakan belum BAB. Asupan cairan : Cukup 4. Gambaran Diri Klien mengatakan takut menyusui karena putting yang terbelah klien percaya bahwa hal tersebut bisa menyebabkan kematian pada bayinya b. Identitas Klien merupakan seorang perempuan berumur 32 tahun. Harga Diri . dengan bau khas volume 250cc. biasanya tidur siang 2 jam setiap hari dan 7 jam di malam hari. Asupan nutrisi : tinggi kalori tinggi protein 2. BAK saat ini terpasang cateter urin kuning jenih. Nafsu makan : nafsu makan menurun. c. mandi dan buang air. 11. 10. Keluhan saat ini tidur hanya 1-2 jam kemudian terbangun karena merasakan nyeri di luka bagian SC di perut. Kebiasaan BAB : 1x/hari konsistensi lunak berbau khas. hanya menghabiskan setengah porsi makan 3. dengan 2 orang anak dan sudah menikah. Masalah khusus : perlu peningkatan nutrisi ibu post partum Keadaan Mental : a. Mobilisasi dan Latihan Klien dianjurkan untuk istirahat terbelih dahulu selama 6 jam. Nutrisi dan cairan 1. Eliminasi Kebiasaan BAK : 2-4 x/hari warna jernih berbau khas.

Bayi lahir pada tanggal 03 Juli 2017. Plasenta Berat : 2400 gr Tali Pusat : panjang : 45 cm Ukuran : diameter 2. Kelahiran : tunggal C. Klien tetap merasa percaya diri meskipun kondisinya sakit seperti saat ini. klien mengeluh keluar darah segar menetes dari jalan lahir pada tanggal 03 Juli 2017 jam 02. Komplikasi persalinan : Ibu dengan plasenta previa totalis 15. Peran Klien mengatakan tidak sabar ingin menjalankan perannya sebagai ibu baru. Proses persalinan : Kala I : 6 jam 30 menit Kala II : 1 jam Kala III : 10 menit 14. Kondisi ketuban : belum pecah III. 12. Lahir tanggal : 03 Juli 2017 B. tidak disertai lendir.00 wib.5 mm kotiledon lengkap Jumlah pembuluh darah : lengkap NILAI APGAR TANDA NILAI 0 1 2 1 menit 5 menit 10 menit Denyut tidak ada < 100 > 100 2 2 2 jantung Usaha nafas tidak ada lambat menangis 2 2 2 kuat . KEADAAN BAYI SAAT LAHIR A. dan tidak ada rasa mules. Kemampuan Menyusui : Klien dapat menyusui dengan benar 13.danklien yakin akan segera sembuh keluarga yang mendukung akan kesembuhannya e. tidak ada nyeri perut.

Asam mefenamat 500 mg 3 x sehari 1 tablet PO b.6 Focused flow impedence Eritrosit L 3.90 g/dL 13. Tonus otot Lumpuh ektremitas gerakan 2 2 2 fleksi aktif sedikit Reflek tidak gerakan reaksi 1 1 2 bereaksi sedikit melawan Warna Biru/putih Merah Merah 1 2 2 jambu jambu ujung – biu total 8 9 10 D. Cefixim 100mg 3x sehari PO Terapi injeksi a. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 03/9/17 jam 17:04 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Metode Hematologi Edta (B) Hema Lengkap (WB EDTA) Leukosit H 12.4 – 5.5 10^3/uL 4.06 10^3/uL 3.2 – 17. IV.3 Cyanide free Haemoglobin Spe .8 – 10. PROGRAM TERAPI Terapi oral a. Ketorolac 2 mg 3x sehari IV.9 Focused flow impedence Hemoglobin L 9.

045 – 0.50 % 50 – 70 Limfosit L 9.00 g/dL 32 – 36 Trombosit 177 10^3/uL 150 – 440 RDW 14.65 10^3/uL 0.10 % 2–4 Basofil 0.44 Basofil absolute 0.16 – 1 Eosinofil L 0.00 fL 80 – 100 MCH 28.8 – 8 Limfosit absolute 1.00 Pq 26 – 34 MCHC 32.01 10^3/uL 0.2 Neutrofil absolute H 10.5 – 14.9 – 5.20 10^3/uL 1.8 % Diff count Eosinofil absolute L 0.40 % 2–8 DAFTAR MASALAH No Tgl/jam Data focus DP Tgl Ttd teratasi 1 04/7/2017 DS : Nyeri akut b/d agen .2 Monosit absolute 0.01 10^3/uL 0 – 0.10 % 0–1 Neutrofil H 84.90 % 25 – 40 Monosit 5. Hematokrit L 30.5 PLCR 32.19 10^3/uL 0.50 % 11.90 % 40 – 50 Focused flow impedance MCV 88.

d luka operasi terasa agak sakit karena luka SC jahitan post operasi DO : . Klien mengeluh nyeri cidera fisik luka insisi pada daerah operasi post operasi DO : Tampak lemas. Terdapat luka post operasi tertutup perban ± 10 cm padaabdomen bagian bawah . terlihat pucat. Klien masih dibantu berpakaian . Klien disibin oleh keluarga . Klien masih dibantu minum . hilang timbul 2 04/7/2017 DS : Klien mengatakan bila Hambatan mobilitas 16.05 bergerak miring kanan kiri fisik b.00 . tampak meringis kesakitan  Provocative : nyeri akibat sakit bekas luka jahitan operasi  Quality : nyeri seperti di iris iris  Region : nyeri pada satu tempat bagian abdomen region bawah  Saverity : nyeri skala 4  Time : nyeri ketika bergerak lebih. 16.

3 04/7/2017 DS : .  Menyatakan rasa nyaman masase dan pengaturan posisi setelah nyeri berkurang . Kontrol faktor lingkungan yang nyeri (tahu penyebab nyeri. Kaji tingkat nyeri secara 24 jam. NOC : karakteristik. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi sekunder luka post operasi INTERVENSI Tanggal Intervensi DP Tujuan TTD / Jam (NIC) 04/7/17 1 Setelah dilakukan tindakan Pain Management 16. factor pencetus Pain control 2. frekuensi. cahaya. nyeri teratasi dengan komprehensif : lokasi. Nyeri akut b/d agen cidera fisik luka insisi post operasi 2. terapi musik. Hambatan mobilitas fisik b.10 DO : kulit berhubungan Terdapat luka post op 10 cm di dengan medikasi perut kuadran bawah sekunder luka post operasi DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.d luka operasi SC 3.15 asuhan keperawatan selama 2 x 1. Pain level intensitas. distraksi. Kerusakan integritas 16. dapat mempengaruhi respon klien mampu menggunakan teknik terhadap ketidaknyamanyan : nonfarmakologi untuk suhu ruangan. Ajarkan teknik nonfarmakologis  Melaporkan nyeri berkurang kepada klien dan keluarga: menjadi skala 2 relaksasi. durasi. Monitor skala nyeri dan observasi Comfort level tanda non verbal dari Kriteria Hasil: ketidaknyamanan  Klien mampu mengontrol 3. kegaduhan mengurangi nyeri) 4.

20 asuhan keperawatan selama 2\3 x 1. Memverbalisasikan perasaan tidak pusing dan tidak ada dalam meningkatkan nyeri. Klien Meningkat dalam baru aktivitas fisik 4. posisi tidak rileks 6. Discharge planning mobilisasi dirumah . Informasikan kepada klien kesakitan prosedur yang dapat meningkatkan nyeri : misal klien cemas. Tingkatkan istirahat (ditempat NOC tidur) Joint movement : active 3. Bantu klien dalam memenuhi Mobility Level kebutuhan dan anjurkan Self Care : ADLs keluarga untuk membantu Transfer performance pemenuhan kebutuhan ADL Kriteria Hasil : maupun kebutuhan sebagai ibu 1. berpindah 5. Kolaborasi medis untuk pemberian analgetik Ketorolac 3 x 2 mg 04/7/17 2 Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy : Ambulation 16. bangun dari tempat tidur. Monitor TTV/ 8 jam 7. Monitoring vital sign tiga kali 24 jam. contoh: peningkatan mobilisasi posisi duduk ditempat tidur bila 3. Jelaskan pola peningkatan 2. Mengerti tujuan dari bertahap dari aktifitas. kekuatan dan kemampuan belajar berdiri dst. kurang tidur.  Tidak terlihat meringis 5. gangguan mobilisasi sehari teratasi dengan 2. Ajarkan mobilisasi dini untuk ibu post partum 6.

04/7/17 3 Setelah dilakukan tindakan 1. klien karakteristik. durasi. Ganti 2. nutrisi untuk 4. factor kesakitan pencetus P : nyeri akibat sakit bekas luka jahitan operasi Q : nyeri seperti di iris iris R : nyeri pada satu tempat bagian abdomen region bawah S: skala nyeri 4 T: nyeri ketika bergerak lebih. Menunjukkan pemahaman 5. Mampu melakukan meningkatkan penyembuhan luka perawatan luka IMPLEMENTASI Tgl/jam DP Tindakan Respon TTD 04/7/17 1 Memonitor nyeri : S : Klien mengeluh nyeri 16. hilang timbul . Lakukan perawatan luka. Jaga kebersihan kulit agar tetap Kriteria Hasil : kering khususnya daerah luka 1. Integritas kulit yang baik 3. Monitor tanda dan gejala infeksi dalam proses perbaikan kulit pada area insisi dan mencegah terjadinya 6. Perfusi jaringan baik balutan H+3 3. frekuensi.30 asuhan keperawatan selama 3 x menggunakan pakaian yang 24 jam. O : klien menunjukan daerah nyeri. Monitor status nutrisi mampu dipertahankan 4.40 lokasi. gangguan integritas longgar teratasi dengan 2. Anjurkan klien untuk 16. Discharge planning perawatn luka cidera berulang dirumah. tampak tidak nyaman dan terlihat meringis intensitas.

hilang timbul . obat analgetik masuk intraselang.45 1 Mengajarkan teknik non S : klien mengatakan lebih nyaman setelah farmakologis kepada melakukan tarik nafas dalam klien dan keluarga: O : Klien mampu melakukan tarik nafas relaksasi tarik nafas dalam sesuai instruksi yang telah diajarkan dalam 17. factor kening menahan nyeri pencetus P : nyeri akibat sakit bekas luka jahitan operasi Q : nyeri seperti di iris iris R : nyeri pada satu tempat bagian abdomen region bawah S: skala nyeri 3 T: nyeri ketika bergerak lebih. frekuensi. O : klien menunjukan daerah nyeri. tidak ada reaksi alegi Ketorolac 3 x 2 mg kemerahan dan gatal-gatal 18.00 1 Melakukan kolaborasi S : - medis untuk pemberian O : Klien tidak terlihat kesakitan.00 3 Memberikan edukasi S : klien mengatakan memakai pakaian pada klien untuk longgar dan nyaman untuk dipakai menggunakan pakaian O :- yang longgar 18. tampak tidak nyaman dan mengerutkan intensitas. klien karakteristik. durasi.16.10 lokasi.30 2 Mengajarkan ibu S : klien mengatakan sudah miring kanan mobilisasi dini secara kiri tapi lukanya masih nyeri bertahap O : klien mampu miring kanan dan kiri 05/7/17 1 Memonitor nyeri : S : Klien mengeluh nyeri 21.20 2 Menganjurkan klien S : - untuk tetap istirahat O: semua kegiatannya dilakukan diatas ditempat tidur tempat tidur dengan bantuan 18.

21. 06.15 2 Mengobservasi tingkat S : mobilisasi klien O: 08.00 2 mobilisasi dini tahap O : klien mampu tiduran dengan posisi kedua latihan duduk semifowler S : S:- 06/7/17 Mengukur tanda-tanda 1 O : TD: mmHg.30 1 Memonitor skala nyeri S: O: 08.20 4 Melakukan ganti balut S : pada luka post operasi O: .00 vital klien 0 Suhu : C. tidak terdapat darah yang merembes di kassa. RR : x/menit 07.00 3 Menganjurkan pada ibu S: untuk memperbanyak konsumsi makanan tinggi O: protein dan vitamin C 07. HR : x/menit. terlihat luka tertutup kassa sepanjang 10 cm Mengajari klien S : klien mengatakan sudah tidak lemes 22.45 3 Menganjurkan pada klien S : klien mengatakan balutan luka tetap untuk menjaga luka post kering op agar tetap kering O : Klien mandi pagi masih disibin .