You are on page 1of 3

 Promkes, UPTD Puskesmas Biduk-Biduk (2018

)

KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekejaan :
7. Anggota Keluarga
No. Nama Sttus Dlm Klurga L/P Umur Pendidikan
1
2
3
4
5
6
7
8
8. Jumlah penghasilan perbualn: Rp...........................................................................................................................................
9. Apakah Penerima (Bantuan Langsung Tunai ) BLT : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/dokter gigi) c. Diobati Sendiri
b. Tradisional (Dukun atau alternatif) d. Lain-lain, Sebutkan.................................................................
2. Berapakah jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas keehatan (Puskesmas, Pustu, Poskesdes) yang ada?
a. Kurang dari 1 Km c. 6-10 Km, Ke.............................................................................
b. 1-5 Km d. >10 Km, Ke..............................................................................
3. Apa sarana transportasi yang anda gunakan?
a. Jalan kaki c. Angkutan Umum
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
4. Apakah keluarga anda adalah peserta :
a. BPJS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali : 1. Ya 2. Tidak

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakaha di keluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya, Lanjut ke no. 2 b. Tidak, Lanjut ke no. 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan?
a. Rumah Sakit c. Bidan
b. Dukun d. Rumah Sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya?
a. Rumah Sakit c. Bidan
b. Dukun d. Sendiri/ keluarga
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
a. Ya b. Tidak, alasan:.......................................................................................

5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalamai gangguan kehamilan?
a. Ya, sebutkan:.................................................................
b. Tidak
6. Dikeluarga anda, apakah pernah terjadi kematian:
a. Bayi : 1. Ya, peyebabnya:................................................ 2. Tidak

UPTD PUSKESMAS BIDUK-BIDUK, TAHUN 2018
 Promkes, UPTD Puskesmas Biduk-Biduk (2018)

b. Balita : 1. Ya, peyebabnya:................................................ 2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, peyebabnya:................................................ 2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, peyebabnya:................................................ 2. Tidak
7. Dikeluarga anda. Apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur? (2016-
2017)
a. Ya b. Tidak
8. Apakah anak terakhir anda mendapat imunisasi Lengkap? (bagi keluarga yg mempunyai bayi usia >10 bulan)
a. Ya b. Tidak, alasan......................................
9. Apakah anak terakhir anda mendapat imunisasi ? (bagi keluarga yg mempunyai bayi usia <10 bulan)
b. Ya b. Tidak, alasan........................................
10. Apakah balita anda selalu ditimbang (minimal 8 kali pertahun) di posyandu (keluarga yang mempunyai balita)?
a. Ya b. Tidak, alasan........................................
11. Apakah dalam keluarga anda ada blita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
a. Ya, apa tindakan yg anda lakukan:....................................................
b. Tidak
12. Apakah bayi anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (Hanya ASI saja)? (bagi keluarga yg memiliki bayi usia 0-6
bulan)
a. Ya b. Tidak, alasan...........................................
13. Apakah anda atau pasanagan anda menggunakan KB? Berapa usia saat menikah dan berapa usia pernikahan?
a. Ya, sebutkan:...........................................alasan.................................
b. Tidaak, alasan..............................................................
14. Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi? (makan diibawah jam 9 pagi)
a. Ya b. Tidak, alasan........................................
15. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/menu seimbang?
a. Ya b. Tidak, alasan.........................................
16. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium?
a. Ya b. Tidak, Alasan........................................
C. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Apakah tersedia air bersih di rumah lingkungan rumah ?
a. Ya b. Tidak  P14
2. Bila ya, apakah jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)
a. Ya b. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll
3. Apakah tersedia jamban keluarga?
a. Ya b. Tidak  P16
4. Bila ya, apa jenis jambanya Saniter? (kloset /leher angsa/plengsengan)
a. Ya b. Tidak (cemplung)

D. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak, alasan...............................................
2. Apakah keluarga anda terbiasa mencuci tangan sebelum makan?
a. Ya b. Tidak, alasan................................................
3. Apakah kelaurga adna terbiasa menggosok gigi minimal 2kali sehari?
4. Ya b. Tidak, alasan.............................................
5. Apakah keluarga anda melakukan Pemberantasan Sarang Nyamauk (PSN) minimal 1 minggu sekali? (abatesasi,
mengububur/membakar sampah)
a. Ya b. Tidak, alasan........................................
6. Apakah keluarga anda baisa Buang Air Besar (BAB) di jamban?
a. Ya b. Tidak, alasan.......................................
7. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya b. Tidak, alasan.........................................
8. Apakah keluarga anda melakukan aktifitas fisik (olahraga) setiap hari? (minimal 20 Menit sehari)

UPTD PUSKESMAS BIDUK-BIDUK, TAHUN 2018
 Promkes, UPTD Puskesmas Biduk-Biduk (2018)

a. Ya b . Tidak, alasan.......................................
9. Apakah anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya b. Tidak , alasan......................................
10. Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
11. Ya b. Tidak , alasan......................................
12. pakah ada anggota keluarga anda yang minum Miras/ narkoba?
a. Ya b. Tidak , alasan.......................................

UPTD PUSKESMAS BIDUK-BIDUK, TAHUN 2018