You are on page 1of 3

DINAS KESEHATAN

Jln……………………….

Nama pemeriksa:……………………………………….  Nama pemeriksa
Subang,…../……/2018
Tanggal pemeriksaan
R/ Amoxicilin tablet 500 mg no. X
 Nama obat + sediaan
(tablet/capsul/sirup))+ kandungan
obat(……mg/ml)+ jumlah obat yang
S. 3.dd.1 pc
diberikan(ditulis dalam angka romawi)
_____________________(paraf)
3 kali sehari setelah makan
R/ Paracetamol tablet 500 mg No. X
Catatan : PC = Setelah makan, AC=
S. 3dd.1 tab pc sebelum makan, PRN= jika perlu
Tab= tablet, pulv =pulvus, CTH=sendok
teh,C=sendok makan
Pro
Identitas pasien wajib diisi
Nama:
Artinya : berikanlah amoxcicilin 500 mg
Usia:
sebanyak 10 tablet. 3 kali sehari
Alamat: setelah makan kepada ………. Usia…..
alamat….

Artinya : buatlah puyer GG 3 tablet +
CONTOH PUYER BATUK PILEK CTM 4 tablet sebanyak 10 pulvus. Sehari
R/ GG table 100 mg tablet NO.III 1 pulvus setelah makan

CTM tablet 4 mg NO.IV

m.f.l.a pulv no. X

S. 3.dd.1 pulv

_____________________(paraf)

I R/ Kloramfenikol salep mata Tube No.n _____________________(paraf) _____________________(paraf) CONTOH SALEP KULIT CONTOH BEDAK R/ Betametason salep.dd.u. fl.e ED atau ES (di mata kiri atau kanan) _____________________(paraf) _____________________(paraf) CONTOH TETES MATA: CONTOH OBAT IJEK R/ Kloramfenikol eye drops.I R/dulcolax supp.u. fl. gtt I AD atau AS (Auris=telinga dextra/sinistra) S. Supp.CONTOH SIRUP CONTOH SALEP MATA R/ Paracetamol sirup 120 mg/5ml no.I R/ Salisil talk No. No.III S 3 dd.I 3.u.m _____________________(paraf) _____________________(paraf) CONTOH TETES TELINGA: CONTOH SUPOSITURIA R/ Kloramfenikol ear drops. 1 dd.m.VI S 3 dd. gtt I ED atau ES (eyes=mata dextra/sinistra) S i. No.I S .e seluruh badan _____________________(paraf) _____________________(paraf) . tab no. No.I R/ ampicilin injeksi amp.1 CTH S . I p. Tube No.e punggung (tempat pengolesan S .r.

DOSIS ANAK PUYER/ SIRUP PARACETAMOL UNTUK BALITA (10 MG/KG BB) USIA ≥2 BULAN DIBERIKAN SETIAP 6 JAM JIKA NYERI ATAU DEMAM > 37.08 MG/KGBB) 4-<8 KG 20 mg (2 TAB) - 8-<12 KG 30 mg (3 TAB) 0.5 SAMPAI NYERI HILANG ATAU DEMAM TURUN BB TABLET UNTUK 10 PULVUS SIRUP 4-<8 KG 60 mg 1.8 mg (2TAB) 12-16 KG 40 mg (4 TAB) 1 mg (3TAB) 16-<20KG 50 mg (5TAB) 1.5 TAB 3 CTH 20-<25 KG 500 mg 10 TAB 4 CTH >25 KG DOSIS DEWASA .5 TAB ½ CTH 8-<12 KG 100 mg 2 TAB ¾ CTH 12-16 KG 140 mg 3 TAB 1 CTH 16-<20KG 180 mg 4 TAB 1 ½ CTH 20->30 KG 250 mg 5 TAB 2 CTH >30 KG DOSIS DEWASA PUYER BATUK PILEK (TABLET GG DAN CTM) DIMINUM 3 KALI 1 PULVUS S BB GG (3MG/KGBB) CTM (0.<15 KG 150 mg 5 TAB 2 CTH 15-<10 KG 375 mg 7.5 mg (4 TAB) ANTIBIOTIK AMOXCICILIN DOSIS 50 MG/KH BB/ HARI BB TABLET UNTUK 10 PULVUS SIRUP 5 .5 TAB 1CTH 10.<10 KG 125 mg 2.