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MSIS-29

 Las siguientes cuestiones preguntan acerca de tu visión acerca del


impacto de la esclerosis múltiple en tu día a día, durante las dos
semanas anteriores.
 Para cada pregunta, por favor rodea con un círculo el número que
mejor describa su situación.
 Por favor responda todas las preguntas.

En las dos semanas


anteriores, ¿Cúanto ha
limitado la esclerosis Nada Un poco Moderadamente Bastante Extremadamente
múltiple tu habilidad
para ...

realizar tareas físicas? 1 2 3 4 5

agarrar cosas
firmemente? (ejemplo: 1 2 3 4 5
girar grifos)

transportar cosas? 1 2 3 4 5

Por favor revisa haber respondido a todas las preguntas antes de pasar
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En las dos semanas
anteriores, ¿Cúanto te Nada Un poco Moderadamente Bastante Extremadamente
ha molestado ...
los problemas con el
equilibrio? 1 2 3 4 5

las dificultades para


moverte lugares 1 2 3 4 5
interiores?

estar torpe? 1 2 3 4 5

la rigidez? 1 2 3 4 5

la pesadez en brazos
o piernas? 1 2 3 4 5

los temblores en
brazos y piernas? 1 2 3 4 5

los espasmos en
extremidades? 1 2 3 4 5

que tu cuerpo no
haga lo que tu 1 2 3 4 5
quieres?
tener que depender
de alguien para hacer 1 2 3 4 5
cosas?

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En las dos semanas
anteriores, ¿Cúanto Nada Un poco Moderadamente Bastante Extremadamente
te ha molestado ...
las limitaciones en
tus actividades
sociales y de 1 2 3 4 5
tiempo libre en el
hogar?
quedarte en tu
hogar más de lo que 1 2 3 4 5
te gustaría estar?
las dificultades
usando tus manos
1 2 3 4 5
para tareas
cotidianas?
haber reducido la
cantidad de tiempo
que inviertes en el 1 2 3 4 5
trabajo o en otra
tarea cotidiana?
los problemas para
usar transportes?
1 2 3 4 5
(Ejemplo: coche,
autobus, taxi, etc)
que te lleve más
tiempo realizar una 1 2 3 4 5
tarea?
la dificultad de
realizar acciones
espontáneas?
(Ejemplo: dejarte 1 2 3 4 5
llevar por la
emoción del
momento)
la necesidad de ir al
baño 1 2 3 4 5
urgentemente?

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En las dos semanas
anteriores, ¿Cúanto Nada Un poco Moderadamente Bastante Extremadamente
te ha molestado ...
sentirte enfermo/a?
1 2 3 4 5

los problemas para


dormir? 1 2 3 4 5

sentirte
mentalmente 1 2 3 4 5
cansado/a?
las preocupaciones
relacionadas con tu 1 2 3 4 5
esclerosis múltiple?
sentir ansiedad o
tensión? 1 2 3 4 5

sentirte impaciente
o irritable? 1 2 3 4 5

los problemas de
concentración? 1 2 3 4 5

la falta de
confianza? 1 2 3 4 5

sentirte
deprimido/a? 1 2 3 4 5

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