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Angina Inestable

Definición

Abarca a los pacientes con aparición reciente de angina de reposo o a esfuerzos mínimos con angina
crónica previa o sin ella, es decir, al conjunto de cuadros de insuficiencia coronaria aguda sin llegar
al infarto, (Guillermo Saturno Chiu, 2014).

Fisiopatología Angina Inestable

Placa inestable, vulnerable o de alto riesgo, que puede romperse e inducir adherencia plaquetaria y
formación de trombo.

Ilustración 1 Fisiopatología AI, (Dan L. Longo, 2013)

Etiología de la angina inestable

Perfusión miocárdica disminuida Placa aterosclerosa no oclusiva


Trombo sobre la placa fisurada
Microémbolos de agregados plaquetarios de
una placa rota
Placa, trombo oclusivos o ambos en presencia
de gran circulación colateral
Rotura de placa aterosclerosa Inflamación arterial infecciosa y no infecciosa
• Metaloproteinasas de matriz (provocan
adelgazamiento y rotura del hombro de la
placa)
• Anticuerpos contra LDL-ox
Obstrucción dinámica Espasmo focal de arterias epicárdicas
• Hipercontractilidad del músculo liso vascular
• Disfunción endotelial
Vasoespasmo epicárdico difuso
Disfunción endotelial microvascular
Obstrucción severa Aterosclerosis severa nativa o en vaso con
(sin vasoespasmo o trombo) previa ICP
Disección coronaria Traumatismos externos
Antecedente de ICP
Causas secundarias Aumento de la demanda miocárdica de oxígeno
(extrínsecas) • Tirotoxicosis
• Taquicardia
• Fiebre
Flujo coronario reducido por hipotensión
Reducción de la liberación de oxígeno
• Hipoxemia
• Anemia
Tabla 1 Eitologia de AI, (Guillermo Saturno Chiu, 2014)

Clasificación

Clasificación Braunwald

1. Según la severidad de la angina:


Clase I. Angina severa de reciente comienzo (en los 2 últimos meses) o acelerada, sin dolor de
reposo.
Clase II. Angina de reposo en el último mes, pero no en últimas 48 horas.
Clase III. Angina de reposo en las últimas 48 horas.
2. Según las circunstancias clínicas:
Clase A. Angina secundaria: presencia de un factor extracoronario que precipita o agrava la
isquemia miocárdica (anemia, taquicardia, tirotoxicosis, hipotensión, hipoxemia…).
Clase B. Angina primaria.
Clase C. Angina post-infarto: IAM en las 2 últimas semanas.
3. Según la intensidad del tratamiento previo a la angina:
1. Tratamiento ausente o mínimo.
2. Tratamiento típico de angina estable: betabloqueantes, calcioantagonistas o nitratos a dosis
convencionales.
3. Tratamiento máximo: dosis máximas de fármacos antianginosos, incluyendo nitratos
intravenosos.
4. Según los cambios en el electrocardiograma (EKG):
1. No cambios en EKG
2. Cambios en EKG: ondas T negativas, depresión del ST.
Tabla 2 Clasificación de IA, (Bello, 2012)

 Angina inestable de reciente inicio. Se caracteriza por la presencia de angina de pecho cuyo
tiempo de inicio no sobrepasa los 60 días, y que por lo general se manifiesta con esfuerzos
habituales o en reposo (esta última característica es una condición indispensable). Debido
a la premisa del tiempo de inicio es necesario interrogar desde cuando se presenta el dolor.
 Angina inestable de patrón cambiante. Se presenta cuando existe angina crónica estable
(>60 días de presentación) y alguno de los siguientes cambios en la presentación de la
misma: mayor duración, con menores esfuerzos, tiene nuevos fenómenos acompañantes,
no cesa con el reposo habitual o con nitratos. Para obtener estos datos es necesario
identificar en el interrogatorio la presencia de angina con características ya conocidas por
una duración mayor a 60 días, y con base en ello, determinar si existe alguna variación en
la presentación.
 Angina inestable posinfarto. Se manifiesta de las 24 horas a los 30 días posteriores a infarto
agudo del miocardio. La confusión más frecuente en este diagnóstico la constituye el
pensamiento erróneo que, independientemente del tiempo transcurrido desde el infarto,
cualquier dolor anginoso se clasificará como angina posinfarto. El interrogatorio dirigido y
minucioso determinará la fecha del infarto (dolor anginoso prolongado, de mayor
intensidad y con mayores síntomas acompañantes), y a partir de ese dato será posible
determinar si es angina posinfarto o de reciente inicio.
 Las escuelas americana y europea incluyen dentro de las anginas inestables a la angina
prolongada: duración mayor a 20 minutos en reposo, (Guillermo Saturno Chiu, 2014).

Diagnostico

La conducta que se debe tener ante casos de dolor precordial o manifestaciones cardiacas es definir
si se trata de un sujeto con altas probabilidades de síndrome isquémico coronario agudo, para ello
se debe tomar en cuenta la presencia de los factores de riesgo clásicos (edad, tabaquismo,
hipertensión arterial sistémica, diabetes, dislipidemia) y también los antecedentes heredofamiliares.
Posterior a la evaluación del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, se debe de
interrogar al paciente para determinar si existe angina o sus equivalentes, (Joaquín Sellén CrombetI,
2010).

Diagnósticos diferenciales específicos

Tabla 3 Características clínicas típicas de los cuadros principales que originan dolor crónico agudo, (Dan L. Longo, 2013)

Cuadro Clínico

La angina inestable incluye:

 Inicio nuevo de angina intensa.


 Angina en reposo o con actividad mínima.
 Aumento reciente de la frecuencia e intensidad de la angina crónica, (Dan L. Longo, 2013).

Características clínicas del dolor anginoso

 Localizado en el área precordial


 De características opresivas
 Irradiado a cuello, maxilar inferior, hombro/brazo izquierdo (en ocasiones se irradia al brazo
derecho, hacia ambos brazos o a la espalda)
 Desencadenado o exacerbado con el esfuerzo
 Desaparece con el reposo o con la administración de nitratos
 Puede estar acompañado de: disnea, diaforesis, piloerección, sensación de muerte
inminente, náuseas, vómito y angustia, (Guillermo Saturno Chiu, 2014).

Existen sujetos en quienes el dolor no será la manifestación predominante (adultos >75 años,
mujeres, enfermos con diabetes mellitus o demencia), sino la disnea. Otras presentaciones atípicas
son palpitaciones, dolor con características pleuríticas, lipotimias, síncope o ambos, (Guillermo
Saturno Chiu, 2014).

Para evaluar el grado de severidad en la presentación de la angina se realiza una evaluación de la


funcionalidad del paciente. El proceder clínico es conforme a la Clasificación de la Sociedad
Canadiense de Cardiología, (Guillermo Saturno Chiu, 2014):

 Clase I: la actividad física ordinaria no causa angina (caminar o subir escaleras); ésta se
presenta con ejercicio rápido, prolongado, extenuante o ambos.
 Clase II: limitación leve de la actividad habitual. La angina aparece al subir escaleras o
caminar rápidamente, cuesta arriba, en el posprandio, con el frío, estrés emocional o en las
primeras horas después de despertar; al caminar más de dos cuadras o al subir un piso en
escaleras.
 Clase III: marcada limitación de la actividad física ordinaria. Angina al caminar de 1 a 2
cuadras o al subir un piso por escaleras a paso normal.
 Clase IV: imposibilidad para realizar cualquier actividad física. Se presenta en reposo,
(Guillermo Saturno Chiu, 2014).

Electrocardiograma

Es esencial en el diagnóstico, evaluación del riesgo y tratamiento de los pacientes con síndrome
coronario agudo. La AHA/ACC recomienda tener realizado un ECG en los primeros 10 minutos del
arribo al servicio de urgencias de un paciente con sospecha de dolor torácico, y lo más rápidamente
posible para cualquier otro paciente con sospecha de evento coronario agudo. Para los pacientes
con AI/IAMSSST, ciertos hallazgos electrocardiográficos pueden predecir la presencia de un evento
coronario, (Dan L. Longo, 2013):

 Cambios dinámicos del segmento ST mayores o iguales a 0,05 mV- 0,5 mm que se
desencadenan con dolor en reposo y mejoran con los síntomas del paciente.
 Inversión de la onda T en derivaciones precordiales mayor o igual a 0,2 mV- 2 mm
(Pronóstico de lesión crítica en la arteria descendente anterior: Fenómeno de Wellen), (Dan
L. Longo, 2013)
Ilustración 2 ECG AI, (Romero, 2013)

Ilustración 3 ECG en AI, (Romero, 2013).

Sin embargo la presencia de un ECG normal no excluye la posibilidad de un síndrome coronario


agudo, y por esto es un examen con baja sensibilidad. En un estudio de pacientes en unidades
coronarias, con dolor torácico y ECG normal, se encontró que hasta un 3% tenían IAMSSST (Rango
entre 1 y 17%), (Dan L. Longo, 2013).
Tratamiento

El tratamiento de la angina inestable se dirige:

1) Contra el trombo intracoronario desencadenante.

2) Hacia la restauración del equilibrio entre el riego y la demanda miocárdicos de oxígeno, (Dan L.
Longo, 2013)

Tratamientos antitrombóticos Tratamientos anti isquémicos Recomendaciones adicionales


• Ácido acetilsalicílico • Nitroglicerina. • ECG continúo.
• Antagonista de receptores • Antagonistas B: metoprolol. • Sulfato de morfina (molestia
plaquetarios: clopidogrel. precordial persistente.
• Anticoagulante : heparina • Considerar ACE y/o estatina.
no fraccionada.

Tabla 4 Tratamiento Farmacológico, (Dan L. Longo, 2013)