You are on page 1of 3

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENARIK BIAYA PENDIDIKAN

YANG TELAH DIBAYARKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :Amelindha
Asal Sekolah :SMA Negeri 1 Marioriwawo
Pilihan Jurusan :Farmasi
Prodi :D3
Alamat :Sanuale,Desa Marioritengnga,Kec.Marioriwawo,Kab.Soppeng
Telp / HP :085210642084

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan menarik biaya


pendidikan yang telah dibayarkan dalam hubungannya dengan seluruh kegiatan
pendidikan Tahun Akademik di Politeknik Kesehatan Kemenkes Makassar sekalipun
saya diterima di Perguruan Tinggi lain.
Demikian Surat pernyataan saya buat dengan sadar dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

Makassar,6 Juni 2016


Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(Amelindha)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMATUHI
PERATURAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :Amelindha
Asal Sekolah :SMA Negeri 1 Marioriwawo
Pilihan Jurusan :Farmasi
Prodi :D3
Alamat :Sanuale,Desa Marioritengnga,Kec.Marioriwawo,Kab.Soppeng
Telp / HP :085210642084

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti Peraturan


Pendidikan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Makassar.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Makassar,6 Juni 2016


Yang membuat pernyataan,

(Amelindha)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENYIMPAN, MENGKONSUMSI & MENGEDARKAN NARKOBA,
TIDAK MEROKOK, TIDAK MINUM MINUMAN KERAS, TIDAK MEMBAWA
SENJATA TAJAM, TIDAK MELAKUKAN PERKELAHIAN, DAN TIDAK
BERBUAT ASUSILA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :Amelindha
Asal Sekolah :SMA Negeri 1 Marioriwawo
Pilihan Jurusan :Farmasi
Prodi :D3
Alamat :Sanuale,Desa Marioritengnga,Kec.Marioriwawo,Kab.Soppeng

Telp / HP :085210642084
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan :
1. Menyimpan, mengkonsumsi dan mengedarkan narkoba
2. Merokok dan minum minuman keras
3. Membawa senjata tajam dan melakukan perkelahian,
4. Berbuat asusila
Sehingga apabila saya ditemukan menyimpan, mengkonsumsi dan mengedarkan
narkoba, merokok, minum minuman keras, membawa senjata tajam, dan berbuat
asusila maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku di
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Makassar.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Makassar,6 Juni 2016


Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(Amelindha)