You are on page 1of 10

I.

Date generale:
Numele, prenumele: Tudor Fetcu Gheorghe
Vîrsta: 55 ani
Sexul: masculin
Profesiunea şi specialitatea: neangajat
Domiciliul, adresa: r.Nisporeni, s.Ciorești
Starea civilă: căsătorit
Data și ora internării: 23.10.17, 09:00
Data și ora externarii: 31.10.17
Diagnosticul de trimitere: autoadresare (adus cu ambulanța)
Diagnosticul de internare: Retenție acută de urină
Diagnosticul clinic: Adenom de prostată gradul II – III, retenția acută de urină
Patologii concomitente:
Grupa sangvină: II Rh+
Reacții alergice: novocaină

II. ACUZELE BOLNAVULUI

De ordin principal:
- La momentul adresării, bolnavul acuză durere suprapubiană și imposibilitatea micțiunii (retenție
acută de urină), fiind nevoit să cheme ambulanța.
De ordin genereal:
- Slăbiciune generală.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Se consideră bolnav de 2 ani, când a suportat retenție acută de urină. A fost internat în spitalul raional
din Nisporeni, unde i-a fost cateterizată vezica urinară și administrat tratament simptomatic, de înlăturare a
obstrucției canalelor urinare. Pe data de 23.10.17, orele 7-8, apelează ambulanța, acuzând dureri
suprapubiene și retenție acută de urină. Este transportat și spitalizat în IMSP „Sfânta Treime” pentru
diagnostic și tratament.

IV. ANAMNEZA VIEŢII


Date succinte biografice – Născut în Ciorești. S-a născut la termen. În perioada copilăriei timpurii s-a
dezvoltat conform vârstei.

Condiţiile şi modul de viaţă.


-Condiţiile de trai: satisfăcatoare
-Confortul şi securitatea împrejurărilor casnice: păstrate
-Regimul alimentar: fără particularități
-Modul de viață: activ, se declară cotaș (lucru la pământ)

Condiţiile de muncă.
Nu Lucreaza. În trecut a lucrat șofer.

Anamneza sexuală
1
Maturizarea sexuală a început la 13-14 ani. Are doi copii.

Deprinderi vicioase.
-Cafea: nu face abuz
-Alcool: consuma ocazional
-Neagă Fumatul

Antecedente personale.
-Anul 2015 – retenție urinară acută
-Anul 2016 – fractura claviculei stângi

Anamneza alergologică
Alergia la medicamente, alimente, și alte substanțe: neagă (pacientul presupune alergia la novocaină).

Anamneza eredo-colaterală
-Bolile de care au suferit părinții și rudele apropiate: tata – adenom de prostată.
-Riscul pentru sănătate : este prezentă predispoziție genetică pentru adenom de prostată.

Anamneza de asigurare
Pacientul este asigurat medical (CNAM).

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

2
1. Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului: gravitate medie.
Conştiinţa bolnavului: clară.
Poziţia bolnavului: pasivă (la pat)
Tipul constituţional: Normostenic. Conformaţia corpului: 182 cm, 89 kg.
Tegumentele şi mucoasele: vizibile, roz-pale, calde, elasticitate și turgor mediu, de-asupra claviculei stângi
proemină placa metalică postoperatorie (fractură de claviculă).
Părul: elastic, lucios.
Unghiile: dereglările trofice, striațiile și stratificările lipsesc.
Ţesutul adipos subcutanat: dezvoltat moderat, fără depuneri patologice. Grosimea pliului
cutanat la nivelul spațiului Traube: 2cm.
Repartizarea uniformă.
Gradul de nutriţie -
Edeme: lipsesc.
Ganglioni limfatici: nu se palpează.
Capul: dimensiuni proporționale corpului, punctele dolore – absența durerii la palpare.
Gîtul: proporțional, fără pulsații patologice. Glanda tiroidă de dimensiuni fiziologice.
Muşchii: grad satisfăcător de dezvolate, lipsesc durerile și indurațiile în timpul palpării.
Oasele: dureri, formațiuni patologice – absente.
Articulaţiile: mobilitate deplină, fără crepitații și dureri.
Glandele mamare: fără particularități.

2. APARATUL RESPIRATOR

Inspecția:
- Nasul: Respirație nazală liberă, aripile nasului nu participă în actul de respirație. Erupțiile pe pielea nasului
și secrețiile nazale lipsesc.
-Vocea obisnuita
-Cutia toracică: de formă conică, anatomic simetrică, funcțional: ambii hemitorace participă
uniform în actul de respirație;
-Tipul respirației – mixt, FR=19 resp./min.

Palpația:
-Cutia toracică elastică
-Vibrații vocale se transmit uniform pe toata aria pulmonara.

Percuția comparativă:
-Sunet percutor clar pulmonar pe tot cîmpul pulmonar.
-Percuţia topografică:
1. Limitele Dreapta Stînga
pulmonare apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă

3
b) posterioare Procesus spinosus C Procesus spinosus C 7
7
2. Aria cîmpului 5 cm 5 cm
Krőnig

3.Limitele pulmonare Dreapta Stînga


inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară
a coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară Marginea inferioară a
a coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară Marginea inferioară a
a coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară Marginea inferioară a
a coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară Marginea inferioară a
a coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei La nivelul vertebrei
Th 11 Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultația:
-Murmur vezicular pe toată aria pulmonară.

3. APARATUL CARDIO- VASCULAR

Inspectie:
-Regiunea precordiala nu prezinta modificări patologice.
-Pulsații patologice la nivelul vaselor gâtului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se
identifica.

Palpare:
-Șocul apexian este situat pe linia axilara anterioara stânga în spațiul V intercostal,
lățimea 2 cm; putere, înălțime şi rezistență moderată.
-Pulsul pe arterele radiale este identic la ambele mâini, ritmic, regulat, de tensiune
moderata; frecvența - 70 b/min.

4
Percuție:
-Limitele matității relative a cordului : limita dreapta 1 cm lateral de la linia
parasternală, limita stânga pe linia axilara anterioara, limita superioară spațiul
intercostal III.

Auscultație:
-Zgomote cardiace sunt sonore, ritmice.

Tensiunea arterială (la momentul examinării): 110/78 mm Hg

4. APARATUL DIGESTIV

Inspecția:
-Mucoasa cavității bucale – roz, umedă, fără modificări patologice;
-Limba – umedă, ușor saburată;
Dinţii: Carie dentară. Proteze dentare din aur.
Amigdalele: dimensiuni normale, fără depuneri și inflamație.
-Starea gingiilor: roz-pale, fără modificări patologice;
-Valul palatin și uvula: fără deviere, depuneri sau inflamații.
-Abdomenul: simetric, participă în actul respirator.

Palparea:
-Abdomenul la palparea superficială și profundă este moale și indolor.

Percuția:
-Sunet percutor timpanic

Ficatul:
Percutor:
Limitele ficatului dupa Kurlov: între puncte 1 și 2- 9 cm (N-9±2 cm);
3 și 4-8cm(N-8±2cm); 3 și 5-6cm( 7±2 cm).
Palpația: marginea liberă este ascuțită , suprafața netedă, elastică.
-Vizica biliară : indoloră la palpare
-Pancreas: Nu se palpeză.
-Splina: Nu se palpează. Diminsiunile percutor 6x4 cm.

5.SISTEMUL ENDOCRIN
Acuzele: absente

5
Inspecţia
Gradul învelișului pilos – adecvat. Stratul de țesut adipos – adecvat, fără depuneri patologice.
Palpaţie
Forma şi dimensiunle glandei tiroide, consistenţa - adecvate.
Auscultaţia
Suflurile vaselor glandei tiroide – absente.

6. STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE


Conştiinţa: clară. Pacientul răspunde adecvat la întrebări. Sensibilitatea tactilă, olfactică, gustativă
este păstrată. Somnul este fiziologic, dar uneori întrerupt de chemările nocturne la micțiune.

7. SISTEMUL URINAR

Acuzele
Dureri în regiunea suprapubiană cu retenție de urină (la internare).
La momentul examinării (25.10.17) acuză dureri de intensitate joasă în timpul micțiunii și dureri în
regiunea perineală cu iradiere în regiunea inghinală și medială a coapsei în repaos.
Inspecţia
Edemele periorbitale și ale membrelor inferioare lipsesc. Semnele de hiperemie și tumefiere a
regiunei lombare sunt absente. Examenul organelor genitale externe – fără modificări.
Micțiune – absentă, pacientul este cateterizat (cateter Folley N1)
Palpaţia
Regiunea lombo-sacrală e indoloră la palpare. Regiunea suprapubiană nedureroasă, nu se detestă
schimbări patologice ale vezicei urinare (la plaparea simplă).
Palparea prostatei prin tușeu rectal a deteminat prostata mărită în dimensiuni, șanțul median – absent,
glanda indoloră la palpare.
Percuţia
Semnul de tapotament Giordani este negativ. Vezica urinară, percutor – sunet mat.

VI. Diagnostic prezumtiv


În baza datelor prezente:
- Durere suprapubiană la internare, cu retenție acută de urină, dezvoltată pe fond de
retenție cronică de urină
- USG transrectal (efectual la Centrul Diagnostic înainte de internare în IMPS „Sfânta
Treime”): mărirea prostatei în dimensiuni, cu îngustarea lumenului uretral la nivelul
acesteia.
- Tușeu rectal: prostată mărită în volum, cu dispariția șanțului median, indolor la palpare
- Anamneză ereditară: tatăl a suferit de adenom de prostată
Concluzie: retenție urinară acută pe fond de adenom de prostată de gradul II-III.
VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI
SUPLIMENTAR
- Analiza biochimică a sângelui
- Analiza generală a urinei + însămânțare (antibioticograma)
- Hemoleucograma

6
- Identificarea grupei sanguine și factorului Rhezus
- ECG

VIII. REZULTATELE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI


SUPLIMENTAR

1.Analiza biochimică a sângelui (23.10.17)

Proteina totală – 79 g/l


Ureea – 5,7 mmol/l
Creatinina – 0,07 mmol/l
Bilirubina totală – 20,5 mmol/l
Bilirubina conjugată – 4,4 mmol/l
Bilirubina liberă – 16,1 mmol/l
Glucoza – 4,9 mmol/l
ALAT – 42 u/l
ASAT – 15 u/l
Protrombina – 119%
Fibrinogen – 2,4 g/l
(27.10.17)
Ureea – 8,6 mmol/l
Creatinina – 0,07 mmol/l
2.Hemoleucograma (24.10.17):
Neutrofile nesegmentate – 2%
Neutrofile segmentate – 59%
Eozinofile – 2%
Limfocite – 31%
Monocite – 6%
VSH – 6 mm/oră
Ind.culoare – 0,90
3.Hemoleucograma (27.10.17)
Neutrofile nesegmentate – 5%
Neutrofile segmentate – 82%
Eozinofile – 0%
Limfocite – 6%
Monocite – 7%
VSH – 20 mm/oră
Indice culoare – 0,91
4.Analiza generală a urinei (nu s-a efectuat ?)
5.Proba de însămânțare a urinei: nu s-au depistat agenți patogeni
6.ECG:
Ritm sinusal – 63
AEC deviată în stângă

7
Tulburări de conducere: intraventricular
R amplu în V II
Semne de hipertrofie ventriculară: stângă, rotație anterioară a cordului în jurul axei longitudinale.
Tulburări ale proceselor de repolarizare cu supradenivelare mod. ST.

VIII. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL


Diagnosticul diferențial se face cu:
- Prostatita: absența durerii la palpare prin tușeul rectal, absența febrei și agenților patogeni în
examenul urinei.
- Cancer de prostată: la palpare prin tușeu rectal prostata este moale, netedă, pe când în cancer aceasta
devine foarte dură și rugoasă.

IX. PROTOCOLUL OPERAȚIEI


Data: 26.10.17
Începutul: 14:15
Sfârșitul: 15:15
Denumirea intervenției chirurgicale: adenomectomie transvezicală
Medic/chirurg principal: V. Caraion
Tip anestezie: epidurală

X. EVOLUTIA ZILNICA A BOLII

25.10.17
-Starea generală: satisfăcătoare
-Acuze: durere în timpul micțiunii și dificultăți de eliminare a urinei, durere în regiunea
inghinalăcu iradiere în coapsa medială în timpul mersului
- TA: 110/78 mm Hg
- Pulsul: 70/min
- FR: 17/min, respirație de amplitudine completă, mixtă, simetrică pe ambele hemitorace
- Temperatura corpului: 36,7
-Abdomenul moale și indolor la palpare. Prezența garguimentelor la auscultația abdomenului.
-Semnul Giordani: negativ
Schimbări în careva sisteme de oragane nu se atestă.

26.10.17
-Starea generală: satisfăcătoare
-Acuze: neagă durerile în timpul micțiunii; nicturie (noaptea a avut o chemare la micțiune)
-TA: 110/75 mm Hg
-Puls: 62/min
- FR: 18/min, respirație de amplitudine completă, mixtă, simetrică pe ambele hemitorace
-Temperatura corpului: 36,7
-Abdomenul moale și indolor la palpare. Prezența garguimentelor la auscultația abdomenului.
-Semnul Giordani: negativ
-Intervenție chirurgicală (adenomectomie transvezicală) la ora 14:15

27.10.17
-Starea generală: gravitate medie (postoperator), imobilizat la pat, cateterizat
-Acuze: durere postoperatorie în regiunea plăgii și inghinală, la fel și în timpul micțiunii
8
-TA: 115/75 mm Hg
-Puls: 60/min
- FR: 17/min, amplitudine deplină, mixtră, simetrică
-Temperatura corpului: 36,7
-Abdomenul nu s-a palpat (plaga postoperatorie)
- Primește antibiotice, soluție fiziologică i/v și antialgice ca tratament p/o.

30.10.17
-Starea generală: gravitate medie, imobilizat la pat; eliminarea urinei pe lângă cateter cu macrohematurie
-Acuze: durere în timpul micțiunii și în repaos
-TA: 110/80 mm HG
-Puls: 75/min
-FR: 16/min, amplitudine deplină, simetrică
-Temperatura corpului: 36,8
-Urmează tratamentul p/o conform indicațiilor medicului curant.

În staționar i-a fost administrat:


 Cu scop analgezic s-a administrat sol. Omnopon 2% - 1.0 ml intramuscular odata pe zi
 Sol. Nacl 0.9% - 500 ml de doua ori pe zi
 Cu scopul prevenției infecției post-chirurgicale – comprimate Metrogyl (Metronidazol)
200 mg de 2 ori/zi

Recomandări:
 Evitarea efortului fizic pe o perioadă de 1 lună
 Evitarea consumului de alcool pe o perioadă de 6 luni
 Evidența la medicul de familie pentru evaluarea periodică a stării de sănătate
(analiza generală de sânge și urină, biochimia odată pe an)

PROGNOSTICUL
Prognosticul la viață și muncă este favorabil. Adenomul a fost înlăturat cu succes. Micțiunea
va fi restabilită complet în decursul unei luni.

XII. EPICRIZĂ
Pacientul Tudor Fetcu, 55 de ani, r.Nisporeni, pe data de 23.10.17 a apelat la ambulanță cu acuzele de dureri
suprapubiene și retenție acută de urină. Este transportat și internat în secția Urologie în IMPS „Sfânta
Treime” în aceeași zi, ora 9:00. Este cateterizat cu cateter Folley N1. Examenul obiectiv, de laborator și cel
instrumental confirmă diagnosticul de adenom de prostată, presupus la internare. Pe data de 26.10.17 este
supus intervenției: adenomectomie transvezicală. În staționar urmează tratamentul indicat de medicul curant.
Se externează pe 30.10.17.

9
Ministerul Sănătății Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „N. Testemițanu”

Catedra Urologie și nefrologie chirurgicală

Șeful catedrei – Profesor Universitar, dr. hab. șt. med.

A. Tănase

Conducătorul grupei – conferențiar universitar

E.Pleșca

FIȘA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ A BOLNAVULUI

Student : Cojocari Nicolae

Grupa M1411, anul IV

Facultatea: Medicină 1

Chișinău 2017

10