KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KARS)

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi

1 Juni 2012

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

Sekretariat :
Epicentrum Walk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317

0
 I. DATA RUMAH SAKIT

Nama RS
Digunakan di
sertifikat. Maksimum
60 huruf.
Direktur /
Kepala RS
Gelar
Akademik

Jenis [ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah

Beri tanda [ v ] [ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama
yang sesuai
kenyataan
[ ] lain : tuliskan -

Alamat
lengkap

No tel
langsung

No faksimil

E-mail

Alamat web

Jumlah TT

Klasifikasi RS
Ijin
Operasional
RS

Ijin IPAL

Petugas
Penghubung

II. PERSIAPAN SURVEI

1
1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama
lengkap

Jabatan

Alamat

No.telp

No.HP

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke rumah sakit dari Jakarta :

Jarak bandara ke rumah sakit : …….. km, (perjalanan mobil …….
jam
Jarak rumah sakit ke hotel : …….. km, (perjalanan mobil ……. jam

Informasikan kota tempat rumah sakit ada penerbangan Garuda Indonesia.

[ ] ada, [ ] tidak ada

Diperlukan perjalanan darat …… km ( ….. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama
Alamat
No.telp
No.Fax
E-mail
Wifi /
[ ] ada [ ] tidak ada
hotspot