Attachment

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Subah
Kab./Kota : Sambas
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 0 10 SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN (-)
EP 2 0 10 BROSUR, FLYER, PAPAN PEMBERITAHUAN & POSTER (-)
EP 3 0 10 REKAM KEGUATAN MENJALIN KOMUNIKASI (-)
0 10 HASIL-HASIL IDENTIFIKASI KEBUTUHAN & HARAPAN MASYARAKAT MELALUI SMD & MMD
EP 4 (-)
0 10 RUK & RPK PUSKESMAS MEMPERTIMBANGKAN INFORMASI KEBUTUHAN MASYARAKAT (-)

EP 5
0 10 NOTULEN RAPAT PENYUSUNAN PERENCANAAN PUSKESMAS DALAM INFORMASI

Ep 6 KEBUTUHAN HARAPAN MASYARAKAT, VISI MISI, TUPOKSI PUSKESMAS (-)
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10 UMPAN BALIK PELAYANAN (-)
0 10 SOP IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT & TANGGAP MASYARAKAT TERHADAP MUTU

PELAYANAN (-). HASIL IDENTIFIKASI & ANALISA UMPAN BALIK MASYARAKAT (-).
EP 2
EP 3 0 10 DOKUMEN BUKTI RESPON TERHADAP UMPAN BALIK MASYARAKAT (-)
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 HASIL IDENTIFIKASI PELUANG PERBAIKAN & TINDAK LANJUTNYA (-)
0 10 BUKTI-BUKTI INOVASI DALAM PERBAIKAN PROGRAM MAUPUN PELAYANAN DI

EP 2 PUSKESMAS (-)
0 10 HASIL-HASIL PERBAIKAN MEKANISME KERJA & ATAU PENGGUNAAN TEKNOLOGI UNTUK

EP 3 PERBAIKAN MUTU PELAYANAN (-)
Jumlah 0 30 0.00%

0 10 RUK PUSKESMAS (-), SPM KESEHATAN & RENCANA PENCAPAIAN SPM KABUPATEN YANG
MENJADI DASAR PENYUSUNAN RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS (-)
EP 1
EP 2 0 10 RPK PUSKESMAS (-), PEDOMAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (-).
0 10 NOTULEN RAPAT PENYUSUNAN PERENCANAAN PUSKESMAS DALAM INFORMASI

EP 3 KEBUTUHAN HARAPAN MASYARAKAT, VISI MISI, TUPOKSI PUSKESMAS (-)
EP 4 5 10 RUK & RPK PUSKESMAS MERUPAKAN RENCANA TERINTEGRASI
5 10 RUK & RPK PUSKESMAS MERUPAKAN RENCANA TERINTEGRAS & RENCANA LIMA
EP 5 TAHUNAN PENCAPAIAN SPM PUSKESMAS
Jumlah 10 50 20.00%
0 10 SOP MONITORING (-), BUKTI-BUKTI PELAKSANAAN MONITORING OLEH PIMPINAN

EP 1 PUSKESMAS & PENANGGUNG JAWAB PROGRAM (-)
SK KAPUS TENTANG PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING & MENILAI
5 10 KINERJA (-). SK KADINKES TENTANG INDIKATOR-INDIKATOR PRIORITAS DALAM PELAYANAN
EP 2 KESEHATAN DI KABUPATEN SAMBAS
0 10 SOP MONITORING (-), ANALISA HASIL MONITORING & TINDAK LANJUT MONITORING (-)
EP 3
0 10 REVISI RENCANA, PROGRAM KEGIATAN, PELAKSANAAN PROGRAM BERDASAR HASIL

EP 4 MONITORING (-)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal
0 10 KETETAPAN KAPUS TENTANG JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN OLEH PUSKESMAS (-)
EP 1
EP 2 5 10 PEMAHAMAN TENTANG JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN
Jumlah 5 20 25.00%
0 10 REKAM BUKTI PEMBERIAN INFORMASI LINTAS PROGRAM & LINTAS SEKTOR TUJUAN,
EP 1 SASARAN, TUGAS TUPOKSI & KEGIATAN PUSKESMAS (-)
0 10 HASIL EVALUASI & TINDAK LANJUT TERHADAP PENYAMPAIAN INFORMASI KEPADA

MASYARAKAT, SASARAN PROGRAM, LINTAS PROGRAM, LINTAS SEKTOR (-)
EP 2
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
0 10 HASIL EVALUASI TENTANG AKSES TERHADAP PETUGAS YANG MELAYANI PROGRAM &
EP 1 AKSES TERHADAP PUSKESMAS (-)
0 10 HASIL EVALUASI TENTANG KEMUDAHAN UNTUK MEMPEROLEH PELAYANAN YANG

EP 2 DIBUTUHKAN (-)
EP 3 0 10 JADWAL PELAYANAN & BUKTI PELAKSANAAN (-)
EP 4 0 10 MEKANISME PENYELENGARAAN PELAYANAN (-)
0 10 BUKTI PELAKSANAAN KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT UNTUK MEMFASILITASI

Ep 5 KEMUDAHAN AKSES (-)
0 10 MEDIA KOMUNIKASI YANG DISEDIAKAN & REKAM BUKTI ADANYA KOMUNIKASI

MASYARAKAT/PENGGUNA PELAYANAN DENGAN PENGELOLA & ATAU PELAKSANA (-)
Ep 6
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal TEKNOLOGI PERCEPAT PROSES LAYANAN(-)

EP 1 0 10 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS ADA
EP 2 5 10 PROSES PENYUSUNAN JADWAL ADA
EP 3 5 10 HASIL EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN KEGIATAN SESUAI DENGAN JADWAL
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 0 10 SOP KOORDINASI & INTEGRASI PENYELENGGARAAN PROGRAM & PELAYANAN (-)
EP 2 0 10 BUKTI PENDOKUMENTASIAN PROSEDUR & PENCATATAN KEGIATAN (-)
0 10 SOP TENTANG KAJIAN & TINDAK LANJUT TERHADAP MASALAH-MASALAH SPESIFIK DALAM
EP 3 PENYELENGARAAN PROGRAM & PELAYANAN DI PUSKESMAS (-).
0 10 HASIL KAJIAN & TINDAK LANJUT TERHADAP MASALAH-MASALAH SPESIFIK DALAM

EP 4 PENYELENGARAAN PROGRAM & PELAYANAN DI PUSKESMAS (-)
0 10 BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAYANAN

EP 5 PUSKESMAS, SERTA TINDAK LANJUTNYA (-)
BUKTI PEMBERIAN INFORMASI KEPADA MASYARAKAT KEGIATAN PROGRAM & PELAYANAN
5 10 PUSKESMAS (-). HASIL EVALUASI PEMBERIAN INFORMASI SESUAI KEBUTUHAN &
EP 6 KONSISTEN.
0 10 BUKTI-BUKTI PERBAIKAN ALUR KERJA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM & PELAYANAN

EP 7 PUSKESMAS (-)
EP 8 0 10 KESEMPATAN KONSULTASI DALAM PELAKSANAAN PROGRAM & PELAYANAN (-)
EP 9 0 10 SOP KOORDINASI DALAM PELAKSANAAN PROGRAM (-)
SK KAPUSTENTANG PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO DALAM PELAKSANAAN PROGRAM
0 10 MAUPUN LAYANAN DI PUSKESMAS (-). SOP TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN (-),
SOP TENTANG TERTIB ADMINISTRATIF (-), PENGEMBANGAN TEKNOLOGI PERCEPAT
PELAYANAN (-)
EP 10
5 10 ADA DUKUNGAN KAPUS DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM & PELAYANAN DI

EP 11 PUSKESMAS
Jumlah 10 110 9.09%
0 10 SOP KELUHAN & UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT, PENGGUNA PELAYANAN, MEDIA
KOMUNIKASI YANG DISEDIAKAN UNTUK MENYAMPAIKAN UMPAN BALIK (-)
EP 1
EP 2 0 10 HASIL ANALISA & RENCANA TINDAK LANJUT KELUHAN & UMPAN BALIK (-)
EP 3 0 10 BUKTI TINDAK LANJUT TERHADAP KELUHAN & UMPAN BALIK (-)
EP 4 0 10 BUKTI EVALUASI TERHADAP TINDAK LANJUT KELUHAN/UMPAN BALIK (-)
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 SOP PENILAIAN KINERJA OLEH PIMPINAN & PENANGGUNG JAWAB (-)
EP 2 5 10 BELUM ADA FOKUS PENILAIAN KINERJA DALAM UPAYA PENINGKATAN KINERJA
0 10 BELUM ADA INDIKATOR-INDIKATOR YANG DITETAPKAN UNTUK PENILAIAN KINERJA

EP 3
0 10 BELUM ADA PENETAPAN TAHAPAN UNTUK MENCAPAI TARGET YANG DITETAPKAN

EP 4
EP 5 0 10 RENCANA MONITORING & PENILAIAN KINERJA, HASIL & TINDAK LANJUTNYA (-)
Jumlah 5 50 10.00%
0 10 HASIL PENILAIAN KINERJA & DISTRIBUSI HASIL PENILAIAN KINERJA PADA PIHAK-PIHAK
EP 1 TERKAIT (-)
0 10 HASIL PERBANDINGAN DATA KINERJA TERHADAP STANDAR & KAJI BANDING DENGAN
EP 2 PUSKESMAS LAIN, SERTA TINDAK LANJUTNYA (-)
EP 3 0 10 REKAM TINDAK LANJUT DALAM BENTUK UPAYA PERBAIKAN KINERJA (-)
EP 4 0 10 RUK YANG MEMUAT DATA & ANALISIS PENILAIAN KINERJA (-)
EP 5 0 10 LAPORAN PENILAIAN KINERJA & TINDAK LANJUT KEPADA DINKES SAMBAS (-)
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 40
Total EP 590
CAPAIAN 6.78%
an Puskesmas (PPP)
REKOMENDASI
BUAT SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN
BUAT BROSUR, FLYER, PAPAN PEMBERITAHUAN & POSTER
BUAT REKAM KEGUATAN MENJALIN KOMUNIKASI
BUAT HASIL-HASIL IDENTIFIKASI KEBUTUHAN & HARAPAN MASYARAKAT MELALUI SMD & MMD
BUAT RUK & RPK PUSKESMAS MEMPERTIMBANGKAN INFORMASI KEBUTUHAN MASYARAKAT
BUAT NOTULEN RAPAT PENYUSUNAN PERENCANAAN PUSKESMAS DALAM INFORMASI KEBUTUHAN HARAPAN
MASYARAKAT, VISI MISI, TUPOKSI PUSKESMAS
BUAT UMPAN BALIK PELAYANAN
BUAT SOP IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT & TANGGAP MASYARAKAT TERHADAP MUTU PELAYANAN (-). HASIL
IDENTIFIKASI & ANALISA UMPAN BALIK MASYARAKAT
BUAT DOKUMEN BUKTI RESPON TERHADAP UMPAN BALIK MASYARAKAT
BUAT HASIL IDENTIFIKASI PELUANG PERBAIKAN & TINDAK LANJUTNYA
BUAT BUKTI-BUKTI INOVASI DALAM PERBAIKAN PROGRAM MAUPUN PELAYANAN DI PUSKESMAS
BUAT HASIL-HASIL PERBAIKAN MEKANISME KERJA & ATAU PENGGUNAAN TEKNOLOGI UNTUK PERBAIKAN MUTU
PELAYANAN
BUAT RUK PUSKESMAS, BUAT SPM KESEHATAN & RENCANA PENCAPAIAN SPM KABUPATEN YANG MENJADI DASAR
PENYUSUNAN RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS.
BUAT RPK PUSKESMAS , BUAT PEDOMAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS.

BUAT NOTULEN RAPAT PENYUSUNAN PERENCANAAN PUSKESMAS DALAM INFORMASI KEBUTUHAN HARAPAN
MASYARAKAT, VISI MISI, TUPOKSI PUSKESMAS
BUAT RUK & RPK PUSKESMAS MERUPAKAN RENCANA TERINTEGRASI
BUAT RUK & RPK PUSKESMAS MERUPAKAN RENCANA TERINTEGRAS & RENCANA LIMA TAHUNAN PENCAPAIAN SPM
PUSKESMAS
BUAT SOP MONITORING, BUAT BUKTI-BUKTI PELAKSANAAN MONITORING OLEH PIMPINAN PUSKESMAS & PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM.
BUAT SK KAPUS TENTANG PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING & MENILAI KINERJA. BUAT SK KADINKES
TENTANG INDIKATOR-INDIKATOR PRIORITAS DALAM PELAYANAN KESEHATAN DI KABUPATEN SAMBAS
BUAT SOP MONITORING, BUAT ANALISA HASIL MONITORING & TINDAK LANJUT MONITORING.
BUAT REVISI RENCANA, PROGRAM KEGIATAN, PELAKSANAAN PROGRAM BERDASAR HASIL MONITORING
KETETAPAN KAPUS TENTANG JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN OLEH PUSKESMAS (-)
PEMAHAMAN TENTANG JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN
BUAT REKAM BUKTI PEMBERIAN INFORMASI LINTAS PROGRAM & LINTAS SEKTOR TUJUAN, SASARAN, TUGAS TUPOKSI &
KEGIATAN PUSKESMAS
BUAT HASIL EVALUASI & TINDAK LANJUT TERHADAP PENYAMPAIAN INFORMASI KEPADA MASYARAKAT, SASARAN PROGRAM,
LINTAS PROGRAM, LINTAS SEKTOR
BUAT HASIL EVALUASI TENTANG AKSES TERHADAP PETUGAS YANG MELAYANI PROGRAM & AKSES TERHADAP PUSKESMAS
BUAT HASIL EVALUASI TENTANG KEMUDAHAN UNTUK MEMPEROLEH PELAYANAN YANG DIBUTUHKAN
BUAT JADWAL PELAYANAN & BUKTI PELAKSANAAN

BUAT MEKANISME PENYELENGARAAN PELAYANAN
BUAT BUKTI PELAKSANAAN KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT UNTUK MEMFASILITASI KEMUDAHAN AKSES
BUAT MEDIA KOMUNIKASI YANG DISEDIAKAN & REKAM BUKTI ADANYA KOMUNIKASI MASYARAKAT/PENGGUNA PELAYANAN
DENGAN PENGELOLA & ATAU PELAKSANA
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS BELUM SEMPURNA SESUAI STANDAR AKREDITASI

PROSES PENYUSUNAN JADWAL BELUM SEMPURNA SESUAI STANDAR AKREDITASI
HASIL EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN KEGIATAN SESUAI DENGAN JADWAL
BUAT SOP KOORDINASI & INTEGRASI PENYELENGGARAAN PROGRAM & PELAYANAN

BUAT BUKTI PENDOKUMENTASIAN PROSEDUR & PENCATATAN KEGIATAN
BUAT SOP TENTANG KAJIAN & TINDAK LANJUT TERHADAP MASALAH-MASALAH SPESIFIK DALAM PENYELENGARAAN
PROGRAM & PELAYANAN DI PUSKESMAS
BUAT HASIL KAJIAN & TINDAK LANJUT TERHADAP MASALAH-MASALAH SPESIFIK DALAM PENYELENGARAAN PROGRAM &
PELAYANAN DI PUSKESMAS
BUAT BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAYANAN PUSKESMAS, SERTA TINDAK
LANJUTNYA
BUAT BUKTI PEMBERIAN INFORMASI KEPADA MASYARAKAT KEGIATAN PROGRAM & PELAYANAN PUSKESMAS. BUAT HASIL
EVALUASI PEMBERIAN INFORMASI SESUAI KEBUTUHAN & KONSISTEN.
BUKTI-BUKTI PERBAIKAN ALUR KERJA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM & PELAYANAN PUSKESMAS (-)
BUAT KESEMPATAN KONSULTASI DALAM PELAKSANAAN PROGRAM & PELAYANAN

BUAT SOP KOORDINASI DALAM PELAKSANAAN PROGRAM
BUAT SK KAPUSTENTANG PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO DALAM PELAKSANAAN PROGRAM MAUPUN LAYANAN DI
PUSKESMAS . BUAT SOP TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN , BUAT SOP TENTANG TERTIB ADMINISTRATIF , BUAT
PENGEMBANGAN TEKNOLOGI PERCEPAT PELAYANAN.
ADA DUKUNGAN KAPUS DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM & PELAYANAN DI PUSKESMAS NAMUN BELUM SESUAI
STANDAR AKREDITASI.
BUAT SOP KELUHAN & UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT, PENGGUNA PELAYANAN, MEDIA KOMUNIKASI YANG DISEDIAKAN
UNTUK MENYAMPAIKAN UMPAN BALIK
BUAT HASIL ANALISA & RENCANA TINDAK LANJUT KELUHAN & UMPAN BALIK
BUAT BUKTI TINDAK LANJUT TERHADAP KELUHAN & UMPAN BALIK
BUAT BUKTI EVALUASI TERHADAP TINDAK LANJUT KELUHAN/UMPAN BALIK
BUAT SOP PENILAIAN KINERJA OLEH PIMPINAN & PENANGGUNG JAWAB

BUAT FOKUS PENILAIAN KINERJA DALAM UPAYA PENINGKATAN KINERJA
BUAT INDIKATOR-INDIKATOR YANG DITETAPKAN UNTUK PENILAIAN KINERJA
BUAT PENETAPAN TAHAPAN UNTUK MENCAPAI TARGET YANG DITETAPKAN
BUAT RENCANA MONITORING & PENILAIAN KINERJA, HASIL & TINDAK LANJUTNYA
BUAT HASIL PENILAIAN KINERJA & DISTRIBUSI HASIL PENILAIAN KINERJA PADA PIHAK-PIHAK TERKAIT
BUAT HASIL PERBANDINGAN DATA KINERJA TERHADAP STANDAR & KAJI BANDING DENGAN PUSKESMAS LAIN, SERTA
TINDAK LANJUTNYA
BUAT REKAM TINDAK LANJUT DALAM BENTUK UPAYA PERBAIKAN KINERJA
BUAT RUK YANG MEMUAT DATA & ANALISIS PENILAIAN KINERJA
BUAT LAPORAN PENILAIAN KINERJA & TINDAK LANJUT KEPADA DINKES SAMBAS
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Subah
Kabuaten/Kota : Sambas
Tanggal :
Surveior :
FAKTA/ANALISIS
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI
EP 1 5 10 BUKTI ANALISIS KEBUTUHAN PENDIRIAN PUSKESMAS ADA, BELUM SESUIA DENGAN PERMENKES 75
EP 2 5 10 BUKTI PERTIMBANGAN TATA RUANG DAERAH DALAM PENDIRIAN PUSKESMAS ADA, BELUM SESUIA DENGAN PERMENKES 75
EP 3 5 10 V BUKTI PERTIMBANGAN RASIO JUMLAH PENDUDUK DAN KETERSEDIAAN PELAYANAN ADA, BELUM SESUIA DENGAN PERMENKES 75
EP 4 5 10 v BUKTI IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS ADA, BELUM SESUIA DENGAN PERMENKES 75
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 APAKAH BANGUNAN PUSKESMAS ADALAH BANGUNAN PERMANEN BANGUNAN PUSKESMAS ADALAH BANGUNAN PERMANEN
EP 2 5 10 TIDAK BERGABUNG DENGAN TEMPAT TINGGAL DAN UNIT KERJA LAIN TIDAK BERGABUNG DENGAN TEMPAT TINGGAL DAN UNIT KERJA LAIN
EP 3 5 10 PERSYARATAN BANGUAN PUSKESMAS PERSYARATAN BANGUAN PUSKESMAS
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 5 10 KETERSEDIAAN PELAYANAN DAN KEMUDAHAN AKSES ADA, TETAPI BELUM SESUAI STANDAR AKREDITASI
EP 2 0 10 DENAH PUSKESMAS (-) BUAT DENAH PUSKESMAS
MENGAKOMODASI KEPENTINGAN ORANG DENGAN DISABILITAS, ANAK-ANAK, DAN USIA LANJUT MENGAKOMODASI KEPENTINGAN ORANG DENGAN DISABILITAS, ANAK-ANAK, DAN USIA LANJUT
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 5 10 PEMENUHAN KEBUTUHAN SESUAI PADA POKOK PIKIRAN ADA, TETAPI BELUM SESUAI DENGAN STANDAR AKREDITASI
EP 2 0 10 JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN (-) BUAT JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN
EP 3 0 10 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING (-) BUAT BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING
EP 4 5 10 BUKTI MONITORING BUAT BUKTI MONITORING
EP 5 5 10 BUKTI TINDAK LANJUT MONITORING BUAT BUKTI TINDAK LANJUT MONITORING
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 0 10 v DAFTAR IVENTARIS PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS (-) BUAT DAFTAR IVENTARIS PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
EP 2 0 10 v JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN (-) BUAT JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN
EP 3 0 10 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASI MONITORING (-) BUAT BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASI MONITORING
EP 4 0 10 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASI MONITORING (-) BUAT BUKTI PELAKSANAAN MONITORING, HASI MONITORING
EP 5 0 10 BUKTI TINDAK LANJUT (-) BUAT BUKTI TINDAK LANJUT
DAFTAR PERALATAN YANG PERLU DIKALIRASI, JADWAL, DAN BUKTI PELAKSANAAN KALIBRASI (-) BUAT DAFTAR PERALATAN YANG PERLU DIKALIRASI, JADWAL, DAN BUKTI PELAKSANAAN KALIBRASI
EP 6 0 10
EP 7 0 10 BUKTI IZIN PERALATAN (-) BUAT BUKTI IZIN PERALATAN
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10 PROFIL KEPEGAWAIAN KEPALA PUSKESMAS (-) BUAT PROFIL KEPEGAWAIAN KEPALA PUSKESMAS
EP 2 0 10 PERSYARATAN KOMPETENSI KEPALA PUSKESMAS (-) BUAT PERSYARATAN KOMPETENSI KEPALA PUSKESMAS
EP 3 0 10 URAIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS (-) BUAT URAIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS
EP 4 0 10 DOKUMEN PROFIL KEPEGAWAIAN DAN PERSYARATAN KEPALA PUSKESMAS (-) BUAT DOKUMEN PROFIL KEPEGAWAIAN DAN PERSYARATAN KEPALA PUSKESMAS
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 BUKTI ANALISIS KEBUTUHAN TENAGA (-) BUAT BUKTI ANALISIS KEBUTUHAN TENAGA
EP 2 0 10 PERSYARATAN KOMPETENSI UNTUK TIAP JENIS TENAGA YANG ADA (-) BUAT PERSYARATAN KOMPETENSI UNTUK TIAP JENIS TENAGA YANG ADA
HASIL EVALUASI PEMENUHAN KEBUTUHAN TENAGA TERHADAP PERSYARATAN, RENCANA PEMENUHAN BUAT HASIL EVALUASI PEMENUHAN KEBUTUHAN TENAGA TERHADAP PERSYARATAN, RENCANA PEMENUHAN
EP 3 0 10 KEBUTUHAN, DAN TINDAK LANJUT (-) KEBUTUHAN, DAN TINDAK LANJUT
EP 4 0 10 URAIAN TUGAS UNTUK TIAP TENAGA YANG ADA (-) BUAT URAIAN TUGAS UNTUK TIAP TENAGA YANG ADA
EP 5 0 10 BUKTI BERUPA SURAT IZIN SESUAI YANG DIPERTANYAKAN (-) BUAT BUKTI BERUPA SURAT IZIN SESUAI YANG DIPERTANYAKAN
Jumlah 0 50 0.00%
STRUKTUR ORGANISASI YANG DITETAPKAN OLEH KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA (-) BUAT STRUKTUR ORGANISASI YANG DITETAPKAN OLEH KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
EP 1 0 10
SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM PUSKESMAS (-) BUAT SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM PUSKESMAS
EP 2 0 10
EP 3 0 10 SOP KOMUNIKASI DAN KOORDINASI ( - ) BUAT SOP KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
Jumlah 0 30 0.00%
URAIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAKSANAAN KEGIATAN (-) BUAT URAIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
EP 1 0 10
URAIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAKSANAAN KEGIATAN (-) BUAT URAIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
EP 2 0 10
EP 3 0 10 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS (-) BUAT BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 BUKTI EVALUASI TERHADAP STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS (-) BUAT BUKTI EVALUASI TERHADAP STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
EP 2 0 10 BUKTI TINDAK LANJUT KAJIAN STRUKTUR ORGANISASI (-) BUAT BUKTI TINDAK LANJUT KAJIAN STRUKTUR ORGANISASI
Jumlah 0 20 0.00%

PERSYARATAN KOMPETENSI KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB PROGRAM, DAN PELAKSANAAN BUAT PERSYARATAN KOMPETENSI KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB PROGRAM, DAN
EP 1 0 10 PROGRAM (-) PELAKSANAAN PROGRAM
POLA KETENAGAAN, PEMETAAN KOMPETENSI, RENCANA PENGEMBANGAN KOMPETENSI KEPALA BUAT POLA KETENAGAAN, PEMETAAN KOMPETENSI, RENCANA PENGEMBANGAN KOMPETENSI KEPALA
EP 2 0 10 PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB PROGRAM, DAN PELAKSANA KEGIATAN (-) PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB PROGRAM, DAN PELAKSANA KEGIATAN.
EP 3 0 10 POLA KETENAGAAN, PEMETAAN KOMPETENSI (-) BUAT POLA KETENAGAAN, PEMETAAN KOMPETENSI
EP 4 0 10 KELENGKAPAN FILE KEPEGAWAIAN UNTUK SEMUA PEGAWAI DI PUSKESMAS YANG UPDATE (-) BUAT KELENGKAPAN FILE KEPEGAWAIAN UNTUK SEMUA PEGAWAI DI PUSKESMAS YANG UPDATE
BUKTI PELAKSANAAN RENCANA PENGEMBANGAN KOMPETENSI ( STTPL, SERTIFIKAT PELATIHAN, DSB ) (-) BUAT BUKTI PELAKSANAAN RENCANA PENGEMBANGAN KOMPETENSI ( STTPL, SERTIFIKAT PELATIHAN, DSB )
EP 5 0 10
EP 6 0 10 BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PENERAPAN HASIL PELATIHAN (-) BUAT BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PENERAPAN HASIL PELATIHAN
Jumlah 0 60 0.00%
SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI BAGI KEPALA PUSKESMAS, BUAT SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI BAGI KEPALA
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAKSANAAN KEGIATAN YANG BARU (-) PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAKSANAAN KEGIATAN YANG BARU
EP 1 0 10
EP 2 0 10 KERANGKA ACUAN PROGRAM ORIENTASI, BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN PRIENTASI (-) BUAT KERANGKA ACUAN PROGRAM ORIENTASI, BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN PRIENTASI
EP 3 0 10 SOP UNTUK MENGIKUTI SEMINAR, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (-) BUAT SOP UNTUK MENGIKUTI SEMINAR, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 5 10 SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI PUSKESMAS ADA, TETAPI BELUM SESUAI DENGAN STANDAR AKREDITASI
EP 2 0 10 SOP TENTANG VISI,MISI,TUJIA DAN TATA NILAI PUSESMAS (-) BUAT SOP TENTANG VISI,MISI,TUJIA DAN TATA NILAI PUSESMAS
SOP TENTANG PENINJAUAN KEMBALI TATA NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS. BUKTI PELAKSANAAN BUAT SOP TENTANG PENINJAUAN KEMBALI TATA NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS. BUKTI PELAKSANAAN
PENINJAUAN ULANG TATA NILAI DAN TUJUAN PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN PELAYANAN (-) PENINJAUAN ULANG TATA NILAI DAN TUJUAN PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN PELAYANAN
EP 3 0 10
SOP TENTANG PENIALAIAN KINERJA YANG MENCERMINKAN PENILAIAN KESESUAIAN TERHADAP VISI, MISI, BUAT SOP TENTANG PENIALAIAN KINERJA YANG MENCERMINKAN PENILAIAN KESESUAIAN TERHADAP VISI,
EP 4 0 10 TUJUAN, TATA NIALI PUSKESMAS (-) MISI, TUJUAN, TATA NIALI PUSKESMAS
Jumlah 0 40 0.00%
SOP PENGARAHAN OLEH KEPALA PUSKESMAS MAUPUN OLEH PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DALAM BUAT SOP PENGARAHAN OLEH KEPALA PUSKESMAS MAUPUN OLEH PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
PRLAKSANAAN TUGAS DAN TANGGUANG JAWAB. BUKTI-BUKTI PELAKSANAAN PENGARAHAN (-) DALAM PRLAKSANAAN TUGAS DAN TANGGUANG JAWAB. BUKTI-BUKTI PELAKSANAAN PENGARAHAN
EP 1 0 10
EP 2 0 10 SOP PENILAIAN KINERJA, BUKTI PENILAIAN KINERJA (-) BUAT SOP PENILAIAN KINERJA, BUKTI PENILAIAN KINERJA
EP 3 0 10 STRUKTUR ORGANISASI TIAP PROGRAM (-) BUAT STRUKTUR ORGANISASI TIAP PROGRAM
EP 4 0 10 SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN. DOKUMEN PENCATATAN DAN PELAPORAN (-) BUAT SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN. DOKUMEN PENCATATAN DAN PELAPORAN
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

URAIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS,PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAKSANAAN KEGIATAN YANG BUAT URAIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS,PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
MENUNJUKAN TANGGUNG JAWAB UNTUK MEMFASILITASI KEGIATAN PEMBANGUNAN BERWAWASAN YANG MENUNJUKAN TANGGUNG JAWAB UNTUK MEMFASILITASI KEGIATAN PEMBANGUNAN BERWAWASAN
EP 1 0 10 KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (-) KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
SOP PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PERENCANAAN MAUPUN PELAKSANAAN PROGRAM BUAT SOP PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PERENCANAAN MAUPUN PELAKSANAAN PROGRAM
EP 2 0 10 PUSKESMAS(-) PUSKESMAS
SOP KOMUNIKASI DENGAN SASARAN PROGRAM DAN MASYARAKAT TENTANG PENYELENGGARAAN BUAT SOP KOMUNIKASI DENGAN SASARAN PROGRAM DAN MASYARAKAT TENTANG PENYELENGGARAAN
EP 3 0 10 PROGRAM DAN KEGIATAN PUSKESMAS (-) PROGRAM DAN KEGIATAN PUSKESMAS
Jumlah 0 30 0.00%

KERANGKA ACUAN ,SOP/SPO ,INSTRUMEN TENTANG PENILAIAN AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB BUAT KERANGKA ACUAN ,SOP/SPO,INSTRUMEN TENTANG PENILAIAN AKUNTABILITAS PENANGGUNG JAWAB
EP 1 0 10 PROGRAM DAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (-) PROGRAM DAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
EP 2 0 10 SK KEPALA PUSKESMAS DAN SOP/SPO DAN PENDELEGASIAN WEWENANG (-) BUAT SK KEPALA PUSKESMAS DAN SOP/SPO DAN PENDELEGASIAN WEWENANG
SOP/SPO UMPAN BALIK (PELAPORAN )DARI PELAKSANA KEPADA PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN BUAT SOP/SPO UMPAN BALIK (PELAPORAN )DARI PELAKSANA KEPADA PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN
EP 3 0 10 PIMPINAN PUSKESMAS UNTUK PERBAIKAN KINERJA (-) PIMPINAN PUSKESMAS UNTUK PERBAIKAN KINERJA
Jumlah 0 30 0.00%

HASIL LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR TENTANG IDENTIFIKASI PIHAK - PIHAK BUAT HASIL LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR TENTANG IDENTIFIKASI PIHAK - PIHAK
EP 1 0 10 TERKAIT DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN KEGIATAN PUSKESMAS (-) TERKAIT DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN KEGIATAN PUSKESMAS
EP 2 0 10 URAIAN TUGAS DARI MASING - MASING PIHAK TERKAIT (-) BUAT URAIAN TUGAS DARI MASING - MASING PIHAK TERKAIT
EP 3 0 10 SOP/SPO KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DENGAN PIHAK-PIHAK TERKAIT (-) BUAT SOP/SPO KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DENGAN PIHAK-PIHAK TERKAIT
SOP/SPO EVALUASI PERAN PIHAK TERKAIT.HASIL EVALUASI PERAN PIHAK TERKAIT DAN TINDAK LANJUT (-) BUAT SOP/SPO EVALUASI PERAN PIHAK TERKAIT.HASIL EVALUASI PERAN PIHAK TERKAIT DAN TINDAK LANJUT
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

PANDUAN (MANUAL )MUTU PUSKESMAS,PEDOMAN PELAYANAN PUSKESMAS,PEDOMAN / KERANGKA BUAT PANDUAN (MANUAL )MUTU PUSKESMAS,PEDOMAN PELAYANAN PUSKESMAS,PEDOMAN / KERANGKA
EP 1 0 10 ACUAN PENYELENGGARAAN PROGRAM (-) ACUAN PENYELENGGARAAN PROGRAM
PEDOMAN DAN PANDUAN KERJA PENYELENGGARA UNTUK MASING-MASING UPAYA PUSKESMAS (-) BUAT PEDOMAN DAN PANDUAN KERJA PENYELENGGARA UNTUK MASING-MASING UPAYA PUSKESMAS
EP 2 0 10
EP 3 0 10 SOP/SPO PELAKSANAAN KEGIATAN - KEGIATAN UPAYA PUSKESMAS (-) BUAT SOP/SPO PELAKSANAAN KEGIATAN - KEGIATAN UPAYA PUSKESMAS
SK,PEDOMAN ,DAN SOP/SPO,PENGENDALIAN DOKUMEN DAN SOP/SPO PENGENDALIAN REKAMAN (-) BUAT SK,PEDOMAN ,DAN SOP/SPO,PENGENDALIAN DOKUMEN DAN SOP/SPO PENGENDALIAN REKAMAN
EP 4 0 10
EP 5 0 10 PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN ,PANDUAN KERANGKA ACUAN ,DAN SOP/SPO (-) BUAT PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN ,PANDUAN KERANGKA ACUAN ,DAN SOP/SPO
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG KOMUNIKASI INTERNAL (-) BUAT SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG KOMUNIKASI INTERNAL
EP 2 0 10 SOP/SPO KOMUNIKASI INTERNAL (-) BUAT SOP/SPO KOMUNIKASI INTERNAL
EP 3 0 10 DOKUMENTASI PELAKSANAAN KOMUNIKASI INTERNAL (-) BUAT DOKUMENTASI PELAKSANAAN KOMUNIKASI INTERNAL
EP 4 0 10 BUKTI PENDOKUMENTASIAN PELAKSANAAN KOMUNIKASI INTERNAL (-) BUAT BUKTI PENDOKUMENTASIAN PELAKSANAAN KOMUNIKASI INTERNAL
EP 5 0 10 BUKTI TINDAK LANJUT REKOMENDASI HASIL KOMUNIKASI INTERNAL (-) BUAT BUKTI TINDAK LANJUT REKOMENDASI HASIL KOMUNIKASI INTERNAL
Jumlah 0 50 0.00%
SOP/SPO TENTANG KAJIAN DAMPAK NEGATIF KEGIATAN PUSKESMAS TERHADAP LINGKUNGAN (-) BUAT SOP/SPO TENTANG KAJIAN DAMPAK NEGATIF KEGIATAN PUSKESMAS TERHADAP LINGKUNGAN
EP 1 0 10
SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO .PANDUAN MANAJEMEN RISIKO .HASIL BUAT SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO .PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
PELAKSANAAN MANAJEMEN RISIKO IDENTIFIKASI RISIKO ,ANALISIS RISIKO PENCEGAHAN RISIKO (-) .HASIL PELAKSANAAN MANAJEMEN RISIKO IDENTIFIKASI RISIKO ,ANALISIS RISIKO PENCEGAHAN RISIKO
EP 2 0 10
HASIL KAJIAN DAN TINDAK LANJUT TERHADAP GANGGUAN / DAMPAK NEGATIF THD LINGKUNGAN DAN BUAT HASIL KAJIAN DAN TINDAK LANJUT TERHADAP GANGGUAN / DAMPAK NEGATIF THD LINGKUNGAN DAN
EP 3 0 10 PENCEGAHAN (-) PENCEGAHAN
Jumlah 0 30 0.00%
IDENTIFIKASI JARINGAN DAN JEJARING FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG ADA DI WILAYAH KERJA (-) BUAT IDENTIFIKASI JARINGAN DAN JEJARING FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG ADA DI WILAYAH KERJA
EP 1 0 10
PROGRAM PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN ,JADWAL DAN BUAT PROGRAM PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN ,JADWAL DAN
EP 2 0 10 PENANGGUNG JAWAB TIAP KEGIATAN PEMBINAAN (-) PENANGGUNG JAWAB TIAP KEGIATAN PEMBINAAN
EP 3 0 10 REKAM KEGIATAN PELAKSANAAN PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING (-) BUAT REKAM KEGIATAN PELAKSANAAN PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING
EP 4 0 10 REKAM TINDAK LANJUT KEGIATAN PEMBINAAN (-) BUAT REKAM TINDAK LANJUT KEGIATAN PEMBINAAN
EP 5 0 10 REKAM PELAKSANAAN PEMBINAAN JEJARING DAN PELAPORANNYA (-) BUAT REKAM PELAKSANAAN PEMBINAAN JEJARING DAN PELAPORANNYA
Jumlah 0 50 0.00%
KETERLIBATAN DALAM PERENCANAAN ,PENGGUNAAN ,MONITORING PENGGUNAAN ANGGARAN (-) BUAT KETERLIBATAN DALAM PERENCANAAN ,PENGGUNAAN ,MONITORING PENGGUNAAN ANGGARAN
EP 1 0 10
EP 2 0 10 SK DAN URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLA KEUANGAN (-) BUAT SK DAN URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLA KEUANGAN
PANDUAN PENGGUNAAN ANGGARAN.PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN (SESUAI DENGAN DANA YANG BUAT PANDUAN PENGGUNAAN ANGGARAN.PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN (SESUAI DENGAN DANA
EP 3 0 10 TERSEDIA DI PUSKESMAS MISALNYA BOK,JAMKESMAS ,DSB) (-) YANG TERSEDIA DI PUSKESMAS MISALNYA BOK,JAMKESMAS ,DSB)
EP 4 0 10 PANDUAN PEMBUKUAN ANGGARAN (-) BUAT PANDUAN PEMBUKUAN ANGGARAN
EP 5 0 10 SOP/SPO AUDIT PENILAIAN KINERJA PENGELOLA KEUANGAN (-) BUAT SOP/SPO AUDIT PENILAIAN KINERJA PENGELOLA KEUANGAN
EP 6 0 10 HASIL AUDIT KINERJA PENGELOLA KEUANGAN (-) BUAT HASIL AUDIT KINERJA PENGELOLA KEUANGAN
Jumlah 0 60 0.00%

PANDUAN PENGELOLAAN KEUANGAN,DOKUMEN RENCANA ANGGARAN ,DOKUMEN PROSES PENGELOLA BUAT PANDUAN PENGELOLAAN KEUANGAN,DOKUMEN RENCANA ANGGARAN ,DOKUMEN PROSES
KEUANGAN (-).PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN PROGRAM DARI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA PENGELOLA KEUANGAN .PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN PROGRAM DARI DINAS KESEHATAN
EP 3 0 10 (-) KABUPATEN/KOTA
DOKUMEN LAPORAN DAN PERTANGGUNG JAWABAN KEUANGAN (-).PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN BUAT DOKUMEN LAPORAN DAN PERTANGGUNG JAWABAN KEUANGAN .PEDOMAN PENGELOLAAN
EP 4 0 10 PROGRAM DARI DINAS KESEHATAN KABUPATEN /KOTA (-) KEUANGAN PROGRAM DARI DINAS KESEHATAN KABUPATEN /KOTA
EP 5 0 10 BUKTI PELAKSANAAN DAN TINDAK LANJUT AUDIT KEUANGAN (-) BUAT BUKTI PELAKSANAAN DAN TINDAK LANJUT AUDIT KEUANGAN
Jumlah 0 50 0.00%

SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMASI DI PUSKESMAS.SK PENGELOLA BUAT SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMASI DI PUSKESMAS.SK PENGELOLA
EP 1 0 10 INFORMASI DAN URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB (-) INFORMASI DAN URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
EP 2 0 10 SOP/SPO PENGUMPULAN,PENYIMPANAN ,DAN RETRIEVING (PENCARIAN KEMBALI )DATA (-) BUAT SOP/SPO PENGUMPULAN,PENYIMPANAN ,DAN RETRIEVING (PENCARIAN KEMBALI )DATA
EP 3 0 10 SOP/SPO ANALISIS DATA (-) BUAT SOP/SPO ANALISIS DATA
EP 4 0 10 SOP/SPO PELAPORAN DAN DISTRIBUSI INFORMASI (-) BUAT SOP/SPO PELAPORAN DAN DISTRIBUSI INFORMASI
EP 5 0 10 BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI (-) BUAT BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI
Jumlah 0 50 0.00%

SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN PENGGUNA BUATSK KEPALA PUSKESMAS TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN PENGGUNA
PELAYANAN PUSKESMAS. BROSUR,LEAFLET,POSTER TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM PELAYANAN PUSKESMAS. BROSUR,LEAFLET,POSTER TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM
EP 1 0 10 DAN PASIEN/PENGGUNA JASA PUSKESMAS (-) DAN PASIEN/PENGGUNA JASA PUSKESMAS
BROSUR,LEAFLET,POSTER TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN/ PENGGUNA BUAT BROSUR,LEAFLET,POSTER TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN/
EP 2 0 10 JASA PUSKESMAS (-) PENGGUNA JASA PUSKESMAS
EP 3 0 10 SK KEPALA PUSKESMAS DAN SOP/SPO UNTUK MEMENUHI HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA (-) BUAT SK KEPALA PUSKESMAS DAN SOP/SPO UNTUK MEMENUHI HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA
Jumlah 0 30 0.00%
SK KEPALA PUKSESMAS DAN KESEPAKATAN TENTANG PERATURAN INTERNAL YANG BERISI PERATURAN BAGI BUAT SK KEPALA PUKSESMAS DAN KESEPAKATAN TENTANG PERATURAN INTERNAL YANG BERISI PERATURAN
KARYAWAN DALAM PELAKSANAAN UPAYA PUSKESMAS DAN KEGIATAN PELAYANAN DI PUSKESMAS (-) BAGI KARYAWAN DALAM PELAKSANAAN UPAYA PUSKESMAS DAN KEGIATAN PELAYANAN DI PUSKESMAS
EP 1 0 10
PERATURAN INTERNAL KARYAWAN SESUAI DENGAN VISI,MISI,TATA NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS (-) BUAT PERATURAN INTERNAL KARYAWAN SESUAI DENGAN VISI,MISI,TATA NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENYELENGGARAAN KONTRAK / PERJANJIAN KERJA SAMA DENGAN BUAT SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENYELENGGARAAN KONTRAK / PERJANJIAN KERJA SAMA DENGAN
EP 1 0 10 PIHAK KETIGA ,SK PENETAPAN PENGELOLA KONTRAK KERJA (-) PIHAK KETIGA ,SK PENETAPAN PENGELOLA KONTRAK KERJA
DOKUMEN KONTRAK / PERJANJIAN KERJA SAMA DENGAN PIHAK KETIGA (-).PERATURAN PRESIDEN NO BUAT DOKUMEN KONTRAK / PERJANJIAN KERJA SAMA DENGAN PIHAK KETIGA
EP 2 0 10 70/2012(-)
EP 3 0 10 DOKUMEN KONTRAK / PERJANJIAN KERJA SAMA DENGAN PIHAK KETIGA (-) BUAT DOKUMEN KONTRAK / PERJANJIAN KERJA SAMA DENGAN PIHAK KETIGA
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 KEJELASAN INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA PADA DOKUMEN KONTRAK (-) BUAT KEJELASAN INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA PADA DOKUMEN KONTRAK
SOP/SPO MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA.INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI ,DAN HASIL BUAT SOP/SPO MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA.INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI ,DAN HASIL
EP 2 0 10 MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA (-) MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA
EP 3 0 10 BUKTI TINDAK LANJUT HASIL MONITORING (-) BUAT BUKTI TINDAK LANJUT HASIL MONITORING
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 SK DAN URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLA BARANG (-) BUAT SK DAN URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLA BARANG
EP 2 5 10 DAFTAR INFENTARIS (+) ADA TAPI BELUM SESUAI STANDAR AKREDITASI PERMENKES 75
EP 3 0 10 PROGRAM PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM PEMELIHARAAN (-) BUAT PROGRAM PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM PEMELIHARAAN
PELAKSANAAN PROGRAM KERJA (-) BELUM ADANYA PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PERALATAN SESUAI PROGRAM KERJA
EP 4 0 10
EP 5 0 10 PERATURAN TENTANG PENGELOLAAN BARANG DAN BAHAN BERBAHAYA (-) BUAT PERATURAN TENTANG PENGELOLAAN BARANG DAN BAHAN BERBAHAYA
SK PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS .PROGRAM KERJA KEBERSIHAN BUAT SK PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS .PROGRAM KERJA KEBERSIHAN
EP 6 0 10 LINGKUNGAN (-) LINGKUNGAN
PELAKSANAAN PROGRAM KERJA (-) BELUM ADANYA PELAKSANAAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS SESUAI DENGAN PROGRAM KERJA
EP 7 0 10
EP 8 0 10 SK PENANGGUNG JAWAB KENDARAAN PROGRAM KERJA PERAWATAN KENDARAAN (-) BUAT SK PENANGGUNG JAWAB KENDARAAN PROGRAM KERJA PERAWATAN KENDARAAN
EP 9 0 10 PELAKSANAAN PROGRAM KERJA (-) BELUM ADANYA PELAKSANAAN PEMELIHARAAN KENDARAAN SESUAI PROGRAM KERJA
EP 10 0 10 DOKUMEN PENCATATAAN DAN PELAPORAN BARANG INVENTARIS (-) BUAT DOKUMEN PENCATATAAN DAN PELAPORAN BARANG INVENTARIS
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 60
Total EP 1210
CAPAIAN 4.96%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Subah
Kab/ Kota : Sambas
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 0 10 V SK Penanggung jawab Manajemen Mutu (-) Buat SK Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu (-) Buat uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu
EP 2 0 10 V
EP 3 0 10 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas (-) buat Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
EP 4 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Mutu (-) Buat SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Mutu
Bukti komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja penggalangan komitmen sudah ada,buat RTM ,AI,Kesepakatan pegawai puskesmas
EP 5 0 10 (pernyataan tertulis,Foto)(-) meningkatkan mutu dan kinerja
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas (-) Buat rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
EP 2 0 10 Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja noulen tinjauan manajemen (-) Buat bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja noulen tinjauan manajemen
SOP pertemuan tinjauan manajemen .Hasil pertemuan dan rekomendasi (-) Buat SOP pertemuan tinjauan manajemen .Hasil - Hasil pertemuan dan rekomendasi
EP 3 0 10
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen ,bukti dan hasil pelaksanaan Buat rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen ,bukti dan hasil
EP 4 0 10 tindak lanjut (-) pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 Pemahaman peran masing-masing dalam peningkatan mutu (-) buat Pemahaman peran masing-masing dalam peningkatan mutu
EP 2 0 10 Identifikasi pihak -pihak terkait dan peran masing-masing (-) buat Identifikasi pihak -pihak terkait dan peran masing-masing
Notulen rapat atau catatan penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait.rencana program buat Notulen rapat atau catatan penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait.rencana
EP 3 0 10 perbaikan mutu dan bukti pelaksanaan(-) program perbaikan mutu dan bukti pelaksanaan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Laporan kinerja analisis data kinerja (-) Buat Laporan kinerja analisis data kinerja
pelaksanaan audit internal .SOP audit internal.Pembentukan tim audit internal .pelatihan tim Buat pelaksanaan audit internal .SOP audit internal.Pembentukan tim audit internal
EP 2 0 10 audit internal.program kerja audit internal (-) .pelatihan tim audit internal.program kerja audit internal
EP 3 0 10 Laporan hasil audit internal (-) buat Laporan hasil audit internal
EP 4 0 10 Laporan tindak lanjut temuan audit internal (-) Buat Laporan tindak lanjut temuan audit internal
Rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan.SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan Buat Rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan.SOP rujukan jika tidak dapat
EP 5 0 10 masalah hasil rekomendasi audit internal (-) menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas (-) Buat SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas
EP 2 0 10 Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum pemberdayaan masyarakat (-) Buat Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum pemberdayaan masyarakat
EP 3 0 10 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan (-) Buat Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
Jumlah 0 30 0.00%

SK kepala puskesmas tentang penetapan indikator mutu ,kinerja puskesmas,data hasil Buat SK kepala puskesmas tentang penetapan indikator mutu ,kinerja puskesmas,data hasil
pengumpulan indikator mutu dan kinerja yg dikumpulkan secara periodik (-).SK kepala dinas pengumpulan indikator mutu dan kinerja yg dikumpulkan secara periodik .SK kepala dinas
kesehatan kab,tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas,SK kepala Dinas kesehatan kab kesehatan kab,tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas,SK kepala Dinas kesehatan
tentang SPM (-) kab tentang SPM
EP 1 0 10
EP 2 0 10 Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja (-) buat Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
EP 3 0 10 SOP tindakan korektif (-) Buat SOP tindakan korektif
EP 4 0 10 SOP tindakan Preventif (-) Buat SOP tindakan preventif
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai (-) Buat Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 Rencana Kajibanding (Kerangka acuan Kaji banding) (-) Buat Rencana Kajibanding (Kerangka acuan Kajibanding)
EP 2 0 10 Instrumen Kaji banding (-) Buat Instrumen Kaji banding
EP 3 0 10 Dokumen pelaksanaan Kaji Banding (-) Buat Dokumen pelaksanaan Kaji Banding
EP 4 0 10 Analisis hasil kaji Banding (-) Buat Analisis hasil kaji Banding
EP 5 0 10 Rencana tindak lanjut kaji banding (-) Buat Rencana tindak lanjut kaji banding
EP 6 0 10 Pelaksanaan Tindak lanjut kaji banding (-) buat Pelaksanaan Tindak lanjut kaji banding
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan Kaji Banding (-) buat Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan Kaji Banding
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Subah
Kab./Kota : Sambas
Tanggal :
Surveior :

SOP IDENTIFIKASI KEBUTUHAN & HARAPAN MASYARAKAT/ SASARAN TERHADAP BUAT SOP IDENTIFIKASI KEBUTUHAN & HARAPAN MASYARAKAT
EP 1 0 10 KEGIATAN UKM (-)
KERANGKA ACUAN, METODE, INSTRUMEN ANALISIS KEBUTUHAN
MASYARAKAT/SASARAN KEGIATAN UKM (-) BUAT KERANGKA ACUAN, METODE, INSTRUMEN ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT
EP 2 0 10
CATATAN HASIL ANALISIS & IDENTIFIKASI KEBUTUHAN KEGIATAN UKM DAN RENCANA
BUAT CATATAN HASIL ANALISIS & IDENTIFIKASI KEBUTUHAN KEGIATAN UKM DAN RENCANA KEGIATAN UKM
EP 3 0 10 KEGIATAN UKM (-)
EP 4 0 10 RENCANA KEGIATAN UKM OLEH KAPUS (-) BUAT RENCANA KEGIATAN UKM OLEH KAPUS
BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI KEGIATAN KPD MASYARAKAT, KELOMPOK MASYARAKAT BUAT BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI KEGIATAN KPD MASYARAKAT, KELOMPOK MASYARAKAT DAN SASARAN
EP 5 0 10 DAN SASARAN (-)
EP 6 0 10 SOP KOORDINASI & KOMUNIKASI LINTAS PROGAM, LINTAS SEKTOR (-) BUAT SOP KOORDINASI & KOMUNIKASI LINTAS PROGAM, LINTAS SEKTOR
EP 7 0 10 RENCANA KEGIATAN UKM OLEH KAPUS (-) BUAT RENCANA KEGIATAN UKM OLEH KAPUS
Jumlah 0 70 0.00%

KERANGKA ACUAN UNTUK MEMPEROLEH UMPAN BALIK (ASUPAN) PELAKSANAAN
PROGRAM KEGIATAN UKM (-) BUAT KERANGKA ACUAN UNTUK MEMPEROLEH UMPAN BALIK (ASUPAN) PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN UKM
EP 1 0 10
DOKUMEN HASIL IDENTIFIKASI UMPAN BALIK, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP BUAT DOKUMEN HASIL IDENTIFIKASI UMPAN BALIK, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL IDENTIFIKASI UMPAN
EP 2 0 10 HASIL IDENTIFIKASI UMPAN BALIK (-) BALIK
SOP PEMBAHASAN UMPAN BALIK, DOKUMENTASI PELAKSANAAN PEMBAHASAN, HASIL BUAT SOP PEMBAHASAN UMPAN BALIK, DOKUMENTASI PELAKSANAAN PEMBAHASAN, HASIL PEMBAHASAN, TINDAK
EP 3 0 10 PEMBAHASAN, TINDAK LANJUT PEMBAHASAN (-) LANJUT PEMBAHASAN
EP 4 0 10 BUKTI PERBAIKAN RENCANA PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN UKM (-) BUAT BUKTI PERBAIKAN RENCANA PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN UKM
EP 5 0 10 BUKTI TINDAK LANJUT & EVALUASI TERHADAP PERBAIKAN YANG DILAKUKAN (-) BUAT BUKTI TINDAK LANJUT & EVALUASI TERHADAP PERBAIKAN YANG DILAKUKAN
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH, PERUBAHAN REGULASI, DSB (-) BUAT HASIL IDENTIFIKASI MASALAH, PERUBAHAN REGULASI, DSB
EP 2 0 10 HASIL IDENTIFIKASI PELUANG-PELUANG PERBAIKAN INOVATIF (-) BUAT HASIL IDENTIFIKASI PELUANG-PELUANG PERBAIKAN INOVATIF
BUKTI PEMBAHASAN MELALUI FORUM KUMUNIKASI DGN MASYARAKAT, SASARAN BUAT BUKTI PEMBAHASAN MELALUI FORUM KUMUNIKASI DGN MASYARAKAT, SASARAN KEGIATAN UKM, LINTAS PROGRAM
EP 3 0 10 KEGIATAN UKM, LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR (-) DAN LINTAS SEKTOR
RENCANA PERBAIKAN INOVATIF, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL
BUAT RENCANA PERBAIKAN INOVATIF, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL EVALUASI
EP 4 0 10 EVALUASI (-)
EP 5 0 10 BUKTI PELAKSAAN SOSIALISASI (-) BUAT BUKTI PELAKSAAN SOSIALISASI
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 JADWAL KEGIATAN, RENCANA PROGRAM KEGIATAN (-) BUAT JADWAL KEGIATAN, RENCANA PROGRAM KEGIATAN
EP 2 0 10 DATA KEPEGAWAIAN PELAKSANA UKM PUSKESMAS (-) BUAT DATA KEPEGAWAIAN PELAKSANA UKM PUSKESMAS
EP 3 0 10 BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI (-) BUAT BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI
EP 4 0 10 BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PUSKESMAS (-) BUAT BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PUSKESMAS
EP 5 0 10 BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT (-) BUAT BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
Jumlah 0 50 0.00%

BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI KPD MASYARAKAT, KELOMPOK MASYARAKAT &
SASARAN KEGIATAN UKM (-) BUAT BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI KPD MASYARAKAT, KELOMPOK MASYARAKAT & SASARAN KEGIATAN UKM
EP 1 0 10
EP 2 0 10 BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI KPD LINTAS PROGRAM TERKAIT (-) BUAT BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI KPD LINTAS PROGRAM TERKAIT
EP 3 0 10 BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI KPD LINTAS SEKTOR TERKAIT (-) BUAT BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI KPD LINTAS SEKTOR TERKAIT
BUKTI EVALUASI TTG PEMBERIAN INFORMASI KPD SASARAN, LINTAS PROGRAM & LINTAS BUAT BUKTI EVALUASI TTG PEMBERIAN INFORMASI KPD SASARAN, LINTAS PROGRAM & LINTAS SEKTOR TERKAIT
EP 4 0 10 SEKTOR TERKAIT (-)
EP 5 0 10 RENCANA TINDAK LANJUT & TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI (-) BUAT RENCANA TINDAK LANJUT & TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas (-) BUAT Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Rencana kegiatan program,hasil evaluasi ttg metode & teknologi dlm BUAT Rencana kegiatan program,hasil evaluasi ttg metode & teknologi dlm pelaksanaan program & tindak
EP 2 0 10 pelaksanaan program & tindak lanjutnya (-) lanjutnya
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dlm mengkomnikasikan BUAT Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dlm mengkomnikasikan program kegiatan UKM dgn masyarakat
EP 3 0 10 program kegiatan UKM dgn masyarakat (-)
EP 4 0 10 Hasil evaluasi terhadap akses (-) Buat Hasil evaluasi terhadap akses
EP 5 0 10 Bukti tindak lanjut (-) Buat Bukti tindak lanjut
SOP/SPO pengaturan jk terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan Buat SOP/SPO pengaturan jk terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan,dokumen bukti perubahan jadwal
kegiatan,dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal)(-) (jika memang terjadi perubahan jadwal)
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
SOP/SPO ttg penyusunan jadwal & tempat pelaksanaan kegiatan yg mencerminkan Buat SOP/SPO ttg penyusunan jadwal & tempat pelaksanaan kegiatan yg mencerminkan kesepakatan bersama dgn sasaran
kesepakatan bersama dgn sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat (-) kegiatan UKM dan/atau masyarakat
EP 1 0 10
SOP/SPO ttg penyusunan jadwal & tempat pelaksanaan kegiatan yg mencerminkan Buat SOP/SPO ttg penyusunan jadwal & tempat pelaksanaan kegiatan yg mencerminkan kesepakatan bersama dgn lintas
EP 2 0 10 kesepakatan bersama dgn lintas program & lintas sektor (-) program & lintas sektor
EP 3 0 10 SOP/SPO monitoring,hasil monitoring (-) Buat SOP/SPO monitoring,hasil monitoring
EP 4 0 10 SOP/SPO evaluasi, hasil evaluasi (-) Buat SOP/SPO evaluasi, hasil evaluasi
EP 5 0 10 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi (-) Buat Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 Hasil identifikasi masalah & hambatan pelaksanaan kegiatan UKM (-) Buat Hasil identifikasi masalah & hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 0 10 Bukti pelaksanaan analisis masalah & hambatan, rencana tindak lanjut (-) Buat Bukti pelaksanaan analisis masalah & hambatan, rencana tindak lanjut
EP 3 0 10 Rencana tindak lanjut (-) Buat Rencana tindak lanjut
EP 4 0 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut (-) Buat Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 0 10 Evaluasi trhdp tindak lanjut masalah & hambatan (-) Buat Evaluasi trhdp tindak lanjut masalah & hambatan
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

Surat Keputusan ttg media komunikasi yg digunakan utk menangkap keluhan Buat Surat Keputusan ttg media komunikasi yg digunakan utk menangkap keluhan masyarakat/sasaran kegiatan
EP 1 0 10 masyarakat/sasaran kegiatan UKM (-) UKM
Surat Keputusan ttg media komunikasi yg digunakan utk umpan balik terhadap Buat Surat Keputusan ttg media komunikasi yg digunakan utk umpan balik terhadap keluhan masyarakat/sasaran
EP 2 0 10 keluhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM (-) kegiatan UKM
EP 3 0 10 Bukti analisis keluhan (-) Buat Bukti analisis keluhan
Bukti penyampaian informasi ttg umpan balik & tindak lanjut terhadap keluhan (-) Buat Bukti penyampaian informasi ttg umpan balik & tindak lanjut terhadap keluhan
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 SK Kepala Puskesmas ttg indikator & target pencapaian kinerja UKM (-) Buat SK Kepala Puskesmas ttg indikator & target pencapaian kinerja UKM
EP 2 0 10 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yg ditetapkan(-) Buat Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yg ditetapkan
EP 3 0 10 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM (-) Buat Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM
EP 5 0 10 Dokumentasi hasil analisis & tindak lanjut (-) Buat Dokumentasi hasil analisis & tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas : Subah
Kab./Kota : Sumbas
Tanggal :
Surveior :

EP 1 0 10 SK persyaratan kompetensi penanggungjawab UKM Puskesmas (-) Buat SK persyaratan kompetensi penanggungjawab UKM
EP 2 0 10 SK penetapan penanggungjawab UKM (-) Buat SK penetapan penanggung jawab UKM
EP 3 0 10 Hasil analisis kompetensi (-) Buat hasil analisis kompetensi
EP 4 0 10 Rencana peningkatan kompetensi (-) Buat rencana peningkatan kompetensi
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi (-) Buat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi
EP 2 0 10 Kerangka acuan program orientasi yang di tetapkan oleh Kepala Puskesmas (-) Buat kerangka acuan program orientasi oleh Kepala Puskesmas
EP 3 0 10 SOP/SPO dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi) (-) Buat SOP/SPO dan bukti pelaksanaan orientasi ( laporan pelaksanaan orientasi )
EP 4 0 10 Hasil evalusi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi (-) Buat hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
Jumlah 0 40 0.00%

Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM
(-) Buat tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM
EP 1 0 10
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, Buat bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas
EP 2 0 10 dan lintas sektor (-) sektor.
EP 3 0 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai (-) Buat hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 SOP/SPO dan bukti pelaksanaan pembinaan (-) Buat SOP/SPO dan bukti pelaksanaan pembinaan.
EP 2 0 10 Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan (-) Buat Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan.
EP 3 0 10 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan (-) Buat bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.
EP 4 0 10 Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi (-) Buat kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor (-) Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
EP 6 0 10 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor (-) Buat Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas Buat bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
EP 7 5 10 sektor (-)
Jumlah 5 70 7.14%
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM (-) Buat hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
EP 1 0 10
EP 2 0 10 Hasil analisis risiko (-) Buat hasil analisis risiko
EP 3 0 10 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko (-) Buat rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 4 0 10 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan (-) Buat rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.
EP 5 0 10 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risik (-) Buat hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 0 10 Bukti pelaporan dan tindak lanjut (-) Buat bukti pelaporan dan tindak lanjut.
Jumlah 0 60 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk Buat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran
EP 1 0 10 memfasilitasi peran serta masyarakat (-) serta masyarakat
EP 2 0 10 Rencana, kerangka acuan, SOP/SPO pemberdayaan masyarakat (-) Buat rencana, kerangka acuan, SOP/SPO pemberdayaan masyarakat
EP 3 0 10 SOP/SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD (-) Buat SOP/SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD.
EP 4 0 10 SOP/SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas. SOP/SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/ swasta (-) Buat bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/ swasta.
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 5 10 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM (+) Buat RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
EP 2 5 10 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM (+) Buat RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
EP 3 5 10 RUK dan RPK (+) Buat RUK dan RPK
EP 4 5 10 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM (+) Buat Kerangka acuan kegiatan tiap UKM
EP 5 5 10 Jadwal kegiatan tiap UKM (+) Buat Jadwal kegiatan tiap UKM
Jumlah 25 50 50.00%
EP 1 0 10 Hasil kajian kebutuhan masyarakat (-) Buat hasil kajian kebutuhan masyarakat.
EP 2 0 10 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran (-) Buat hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
EP 3 0 10 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran (-) Buat hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran
EP 4 0 10 RPK Puskesmas (-) Buat RPK Puskesmas
EP 5 0 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran (-) Buat jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 Hasil monitoring (-) Buat hasil monitoring.
EP 2 0 10 SOP/SPO monitoring jadwal dan pelaksanan monitoring (-) Buat SOP/SPO monitoringjadwal dan pelaksanan monitoring
SOP/SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan (-) Buat SOP/SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Hasil penyesuaian rencana (-) Buat hasil penyesuaian rencana
EP 5 0 10 SOP/SPO perubahan rencana kegiatan (-) Buat SOP/SPO perubahan rencana kegiatan
EP 6 0 10 Dokumentasi hasil monitoring (-) Buat dokumentasi hasil monitoring
EP 7 0 10 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan (-) Buat dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10 Dokumen uraian tugas Penanggung jawab (-) Buat dokumen uraian tugas Penanggung jawab.
EP 2 0 10 Dokumen uraian tugas pelaksan (-) Buat dokumen uraian tugas pelaksana.
EP 3 0 10 Isi dokumen uraian tugas (-) Buat Isi dokumen uraian tugas.
EP 4 0 10 Isi dokumen uraian tugas (-) Buat Isi dokumen uraian tugas.
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas (-) Buat bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
EP 6 0 10 Bukti pendistribusian uraian tugas (-) Buat bukti pendistribusian uraian tugas
EP 7 0 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program (-) Buat bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas (-) Buat Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.
EP 2 0 10 Hasil monitoring (-) Buat Hasil monitoring.
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP/ SPO kajian ulang uraian tugas (-) Buat SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP/ SPO kajian ulang uraian tugas.
EP 2 0 10 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang (-) Buat Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang
EP 3 0 10 Uraian tugas yang direvisi (-) Buat Uraian tugas yang direvisi.
EP 4 0 10 Ketetapan hasil revisi uraian tugas (-) Buat Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing- masing (-) Buat Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing- masing.
EP 2 0 10 Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas (-) Buat uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas.
EP 3 0 10 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas (-) Buat uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.
EP 4 0 10 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor (-) Buat Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor (-) Buat bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
Jumlah 0 50 0.00%
SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program (-) Buat SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
EP 1 0 10
EP 2 0 10 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor (-) Buat Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
EP 3 0 10 Bukti pelaksanaan koordinasi (-) Buat bukti pelaksanaan koordinasi.
Hasil evaluasi rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan Buat Hasil evaluasi rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
EP 4 0 10 lintas sektor (-)
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas (-) Buat SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 0 10 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP/SPO (-) Buat panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP/SPO
SOP/SPO pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal (-) Buat SOP/SPO pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal
EP 3 0 10
SOP/SPO dan bukti dan penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas (-) Buat SOP/SPO dan bukti dan penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas (-) Buat SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
EP 2 0 10 SOP/SPO monitoring jadwal dan pelaksanaan monitoring (-) Buat SOP/SPO monitoring jadwal dan pelaksanaan monitoring
EP 3 10
EP 4 0 10 Hasil monitoring (-) Buat hasil monitoring
EP 5 0 10 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring (-) Buat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 SK evaluasi kinerja UKM (-) Buat SK evaluasi kinerja UKM (-)
EP 2 0 10 SOP/SPO evaluasi kinerja (-) Buat SOP/SPO evaluasi kinerja.
EP 3 10
EP 4 0 10 SOP/SPO evaluasi kinerja, hasil evaluasi (-) Buat SOP/SPO evaluasi kinerja, hasil evaluasi
EP 5 0 10 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas (-) Buat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%

SOP/SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM Bukti pelaksanaan monitoring Buat SOP/SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM Bukti pelaksanaan monitoring.
EP 1 0 10 (-)
EP 2 0 10 Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring (-) Buat hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
EP 3 0 10 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut (-) Buat dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana (-) Buat bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.
EP 2 0 10 Bukti pelaksanaan kajian (-) Buat bukti pelaksanaan kajian.
EP 3 0 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut (-) Buat bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 4 0 10 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut (-) Buat Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja (-) Buat bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 Hasil penilaian kinerja (-) Buat hasil penilaian kinerja
EP 2 0 10 Kerangka acuan, SOP/SPO pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan (-) Buat Kerangka acuan, SOP/SPO pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
EP 3 0 10 Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (-) Buat Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 SK hak dan kewajiban sasaran (-) Buat SK hak dan kewajiban sasaran.
EP 2 0 10 SOP/SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran (-) Buat SOP/SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 0 10 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas (-) Buat SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 0 10 Bukti tindak lanjut (-) Buat bukti tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 30
Total EP 1010
CAPAIAN 2.97%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas : Subah
Kab./Kota : Sambas
Tanggal :
Surveior :

Bukti adanya Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (Bukti bukti
proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan Membuat Bukti adanya Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (Bukti bukti proses pertemuan, maupun dokumen
penggalangan komitmen) (-) lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen)
EP 1 0 10
EP 2 0 10 SK Kepala Puskesmas Tentang Peningkatan Kinerja (-) Membuat SK Kepala Puskesmas Tentang Peningkatan Kinerja
SK Kepala Puskesmas Tentang Tata Nilai dalam Pengelolaan dan pelaksanaan Membuat SK Kepala Puskesmas Tentang Tata Nilai dalam Pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 0 10 kegiatan (-)
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana belum memahami Upaya
perbaikan kinerja dan Tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Mempelajari lebihlanjut mengenai Upaya perbaikan kinerja dan Tata nilai
yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
EP 4 5 10 Puskesmas
EP 5 0 10 Rencana Perbaikan Kinerja dan Tidak Lanjut (-) Merencanakan perbaikan kinerja dan tindak lanjut
Bukti bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan pelaksana, Lintas Menyiapkan Bukti bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan pelaksana, Lintas program dan lintas sektor
EP 6 0 10 program dan lintas sektor (-)
Jumlah 5 60 8.33%
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan (-) Melengkapi Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
EP 1 0 10 terkait
EP 2 0 10 Bukti bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor (-) Menyiapkan Bukti bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan (-) Menyiapkan Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring (-) Membuat Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja (-) Membuat Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah 0 50 0.00%

Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan Melengkapi Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
EP 1 5 10 lintas program dan lintas sektor terkait tidak lengkap terkait
EP 2 0 10 Bukti bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor (-) Menyiapkan Bukti bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor
Bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja (-) Membuat Bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
EP 3 0 10
Bukti bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja (-) Membuat Bukti bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

Panduan dan instrument survey, bukti pelaksanaan survey untuk memperoleh Membuat Panduan dan instrument survey, bukti pelaksanaan survey untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
EP 1 0 10 masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan atau sasaran (-) LSM, dan atau sasaran
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan Menyiapkan Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh
EP 2 0 10 UKM untuk memperoleh masukan (-) masukan
Bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau Menyiapkan Bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran dalam penyusunan
sasaran dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (POA) perbaikan rencana perbaikan kinerja, rencana (POA) perbaikan program kegiatan UKM
EP 3 0 10 program kegiatan UKM (-)
Bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau Menyiapkan Bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran dalam pelaksanaan
EP 4 0 10 sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja (-) perbaikan kinerja
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10 SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja (-) Membuat SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
EP 2 0 10 Dokumentasi Kegiatan Perbaikan Kinerja (-) Membuat dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
EP 3 0 10 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor (-) Membuat Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas (-) Membuat Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas
EP 2 0 10 Instrumen kaji banding (-) Membuat Instrumen kaji banding
EP 3 0 10 Laporan pelaksanaan kaji banding (-) membuat Laporan pelaksanaan kaji banding
Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji
EP 4 5 10 banding (-) Membuat Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding
EP 5 0 10 Laporan pelaksanaan perbaikan (-) Membuat Laporan pelaksanaan perbaikan
EP 6 0 10 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding (-) Membuat Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
EP 7 0 10 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding (-) Membuat Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
Jumlah 5 70 7.14%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
Total Skor 15
Total EP 550
CAPAIAN 5.17%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Subah
Kab./Kota : Sambas
Tanggal :
Surveior :

EP 1 0 10 SPO pendaftaran (-) Buat SPO pendaftaran
EP 2 0 10 Bagan alur pendaftaran (-) Buat Bagan alur pendaftaran
EP 3 0 10 SOP pendaftaran (-) Buat SOP pendaftaran
EP 4 10
SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien (-) Buat SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
EP 5 0 10
EP 6 0 10 Hasil survei dan tindak lanjut survei (-) Buat Hasil survei dan tindak lanjut survei
EP 7 0 10 SPO identifikasi pasien (-) Buat SPO identifikasi pasien
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10 Media informasi di tempat pendaftaran (-) Buat Media informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran (-) Buat Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran
EP 2 0 10
EP 3 0 10 SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain (-) Buat SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
EP 4 10
Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan. MOU dengan tempat Buat Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan. MOU dengan tempat rujukan
EP 5 0 10 rujukan (-)
EP 6 0 10 MOU dengan tempat rujukan (-) Buat MOU dengan tempat rujukan
Jumlah 0 60 0.00%

Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga ==> UU No
36/2009 tentang kesehatan & UU No 44/2009 tentang rumah sakit Buat Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga ==> UU No 36/2009 tentang kesehatan & UU No 44/2009
tentang rumah sakit
EP 1 5 10 (-)
EP 2 10
SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan Buat SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian
petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi (-) informasi
EP 3 0 10
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian Buat Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan,
thd persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang pelatihan yang diikuti
EP 4 5 10 diikuti (-)
EP 5 0 10 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran (-) Buat Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP 6 0 10 SPO pendaftaran (-) Buat SPO pendaftaran
SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit- Buat SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit
unit penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO kerja, SPO transfer pasien)
EP 7 0 10 transfer pasien) (-)
Bukti sosialisasi hak & kewajiban pasien baik kepada pasien (misal Buat Bukti sosialisasi hak & kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal
brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)(-) melalui rapat)
EP 8 0 10
Jumlah 10 80 12.50%

EP 1 0 10 SPO alur pelayanan pasien (-) Buat SPO alur pelayanan pasien
EP 2 0 10 SPO alur pelayanan pasien (-) Buat SPO alur pelayanan pasien
Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan (-) Buat Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan
EP 3 0 10
MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan Buat MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan
diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan (-) rujukan
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi

hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam Buat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain
pelayanan. SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk dalam pelayanan. SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi
memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan
untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan oleh pasien dan petugas
dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas (-)
EP 1 0 10
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan(-) Buat Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
EP 2 0 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 SPO pengkajian awal klinis (-) Buat SPO pengkajian awal klinis
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan Buat Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 0 10 yang memberikan pelayanan klinis (-)
SPO pelayanan medis & SPO asuhan keperawatan ==> Standar Buat SPO pelayanan medis & SPO asuhan keperawatan ==> Standar profesi pelayanan medis & Standar asuhan keperawatan
profesi pelayanan medis & Standar asuhan keperawatan (-)
EP 3 0 10
EP 4 0 10 SPO pelayanan medis(-) Buat SPO pelayanan medis
Jumlah 0 40 0.00%
SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus Buat SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis
diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien) ==> PMK No. 269 ttg Rekam
menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam Medis
rekam medis pasien) ==> PMK No. 269 ttg Rekam Medis (-)
EP 1 0 10
SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus Buat SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
EP 2 0 10 diperoleh selama proses pengkajian (-)
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 SPO Triase ==> Pedoman Triase (-) Buat SOP Triase ==> Pedoman Triase
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti
pelaksanaan (-) Buat Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
EP 2 0 10
EP 3 10
SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan Buat SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) (-) menerima rujukan)
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan Buat Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
EP 1 0 10 yang memberikan pelayanan klinis (-)
SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk Buat SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care) (-) care)
EP 2 0 10
EP 3 0 10 SPO pendelegasian wewenang (-) Buat SOP pendelegasian wewenang
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk

Buat Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi
tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan (-)
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar inventaris Buat Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas ==> Standar peralatan klinis
peralatan klinis di puskesmas ==> Standar peralatan klinis di di puskesmas
EP 1 0 10 puskesmas (-)
SPO pemeliharaan peralatan & SPO sterilisasi peralatan yang perlu Buat SOP pemeliharaan peralatan & SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi & SPO jadual pemeliharaan alat
EP 2 0 10 disterilisasi & SPO jadual pemeliharaan alat (-)
SPO pemeliharaan sarana (gedung) & jadual pelaksanaan. SPO Buat SOP pemeliharaan sarana (gedung) & jadual pelaksanaan. SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan
EP 3 0 10 sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan (-)
Jumlah 0 30 0.00%
SK dan SPO penyusunan rencana layanan medis. SPO penyusunan Buat SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SPO penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim (-) penanganan secara tim
EP 1 0 10
EP 2 10
SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana Buat SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis)
EP 3 0 10 terapi/rencana asuhan (SPO audit klinis) (-)
EP 4 0 10 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi (-) Buat Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 5 0 10 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut (-) Buat Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien Buat SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan dan SOP
dalam menyusun rencana layanan dan SPO melibatkan pasien
dalam penyusunan rencana layanan (-) melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan
EP 1 0 10
EP 2 10
EP 3 10
SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga Buat SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
EP 4 0 10 kesehatan jika dimungkinkan (-)
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 SPO layanan terpadu (-) Buat SOP layanan terpadu
EP 4 0 10 SPO penyusunan layanan terpadu (-) Buat SOP penyusunan layanan terpadu
SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan Buat SOP pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
EP 5 0 10 (-)
EP 6 0 10 Rekam medis (-) Buat Rekam medis
EP 7 0 10 SPO pendidikan/penyuluhan pasien (-) Buat SOP pendidikan/penyuluhan pasien
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10 SPO informed consent (-) Buat SOP informed consent
EP 2 5 10 Formulir informed consent sudah ada Formulir informed consent sudah ada
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis Buat Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
EP 4 0 10 (-)
SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut (-) Buat SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 0 10 SPO rujukan (-) Buat SOP rujukan
EP 3 0 10 SPO persiapan pasien rujukan (-) Buat SOP persiapan pasien rujukan
Jumlah 0 40 0.00%

EP 3 0 10 MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan (-) Buat MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 SPO rujukan (contoh resume klinis pasien yang dirujuk) (-) Buat SOP rujukan (contoh resume klinis pasien yang dirujuk)
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan Buat Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
EP 2 0 10 bukti pelaksanaannya (-)
Jumlah 0 20 0.00%

SPO pelayanan klinis ==> Pedoman pelayanan klinis dari organisasi Buat SOP pelayanan klinis ==> Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi
EP 1 0 10 profesi (-)
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 80 0.00%

Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa Buat Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
EP 1 5 10 ditangani (-)
EP 2 0 10 SK Kapus dan SPO penanganan pasien gawat darurat (-) Buat SK Kapus dan SOP penanganan pasien gawat darurat
EP 3 0 10 SK Kapus dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi (-) Buat SK Kapus dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
MOU kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam (-) Buat MOU kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 4 0 10
Panduan, SPO kewaspadaan universal ==> Panduan Kewaspadaan Buat Panduan, SOP kewaspadaan universal ==> Panduan Kewaspadaan Universal
EP 5 0 10 Universal (-)
Jumlah 5 50 10.00%

SK Kepala Puskesmas dan SPO penanganan, penggunaan dan Buat SK Kepala Puskesmas dan SOP penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah
EP 1 0 10 pemberian darah dan produk darah (-)
Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah (-) Buat Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan Buat Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
EP 1 0 10 evaluasi layanan klinis (-)
EP 2 10
Data hasil monitoring dan evaluasi mengetahui pencapaian tujuan Buat Data hasil monitoring dan evaluasi mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 3 0 10 dan hasil pelaksanaan layanan klinis (-)
EP 4 0 10 Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi (-) Buat Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
Data tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan Buat Data tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis
EP 5 0 10 layanan klinis (-)
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 SPO identifikasi dan penanganan keluhan (-) Buat SOP identifikasi dan penanganan keluhan
EP 2 0 10 SPO identifikasi dan penanganan keluhan (-) Buat SOP identifikasi dan penanganan keluhan
EP 3 0 10 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut (-) Buat Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan (-) Buat Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam

rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan & Buat SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang
pengobatan yang diberikan pada pasien & kewajban perawat &
diagnostik tindakan & pengobatan yang diberikan pada pasien & kewajban perawat & petugas kesehatan lain untuk
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pengulangan yang tidak perlu. SOP/SPO layanan klinis memuat jika pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter
terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, yang bersangkutan.
atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan. (-)
EP 1 0 10
SK Kepala Puskesmas dan SPO layanan klinis yang menjamin Buat SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
EP 2 0 10 kesinambungan layanan (-)
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang hak & kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan Buat SK Kepala Puskesmas tentang hak & kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
tidak melanjutkan pengobatan. (-)
EP 1 0 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas. (-) Buat SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.
EP 1 0 10
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan Buat SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
EP 2 0 10 melakukan sedasi (-)
EP 3 0 10 SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas (-) Buat SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
SK dan SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
Buat SK dan SOP monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP 4 0 10 anestesi lokal dan sedasi (-)
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan pembedahan(-) Buat Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
EP 1 0 10
EP 2 0 10 SPO tindakan pembedahan (-) Buat SOP tindakan pembedahan
EP 6 10
Jumlah 0 70 0.00%
SPO & Bukt pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien (-) Buta SOP & Bukt pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
EP 1 0 10
EP 2 0 10 Panduan penyuluhan pada pasien (-) Buat Panduan penyuluhan pada pasien
EP 3 0 10 Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan. (-) Buat Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan.
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi Buat Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
EP 4 0 10 pada pasien (-)
Jumlah 0 40 0.00%

SOP/SPO pemesanan, penyiapan, distribusi & pemberian makanan Buat SOP pemesanan, penyiapan, distribusi & pemberian makanan pada pasien rawat inap.
EP 1 0 10 pada pasien rawat inap. (-)
EP 4 10
SOP/SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan(-) Buat SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SOP/SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan Buat SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan pembusukan.
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan
EP 1 0 10 pembusukan. (-)
SOP/SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan

mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan Buat SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan pembusukan.
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan
EP 2 0 10 pembusukan.(-)
Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan. (-) Buat Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan.
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 SPO asuhan gizi (-) Buat SOP asuhan gizi
EP 2 0 10 SPO asuhan gizi (-) Buat SOP asuhan gizi
EP 3 10
Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam Buat Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
EP 4 5 10 medis(-)
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 0 10 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien (-) Buat SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan Buat SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
EP 2 5 10 pasien (-)
EP 3 0 10 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut (-) Buat Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
SOP/SPO tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik. Bukt umpan balik dari sarana Buat SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik. Bukt umpan balik dari
sarana kesehatan lain.
EP 4 0 10 kesehatan lain. (-)
SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi Buat SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
EP 5 0 10 tidak mungkin dilakukan (-)
Jumlah 5 50 10.00%
SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien. SPO rujukan Buat SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien. SPO rujukan
EP 1 5 10
EP 2 10
SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti Buat SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 3 5 10 evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 5 10 SPO tranportasi rujukan Buat SOP tranportasi rujukan
EP 2 5 10 SPO rujukan Buat SOP rujukan
SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk Buat SOP rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
EP 3 5 10
EP 4 5 10 SPO rujukan, form persetujuan rujukan Buat SOP rujukan, form persetujuan rujukan
Jumlah 20 40 50.00%
Total Skor 65
Total EP 1510
CAPAIAN 4.30%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas : Subah
Kab./Kota : Sambas
Tanggal :
Surveior :

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, Buat SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab
SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab belum ada
==> Panduan pemeriksaan laboratorium
EP 1 5 10 ==> Panduan pemeriksaan laboratorium
Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka Buat Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
EP 2 5 10 pelayanan belum ada
Persyaratan kompetensi analis/petugas lab belum ada (negatif) Buat Persyaratan kompetensi analis/petugas lab
EP 3 0 10
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil Buat Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil pemeriksaan lab
EP 4 0 10 pemeriksaan lab belum ada (negatif)
Jumlah 10 40 25.00%
SK & SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, Buat SK & SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
pengambilan dan penyimpanan spesimen belum ada (negatif)
EP 1 0 10
EP 2 0 10 SOP pemeriksaan laboratoriumbelum ada ( negatif ) Buat SOP pemeriksaan laboratorium
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil Buat SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
pemantauan, tindak lanjut pemantauan belum ada (negatif)
EP 3 0 10
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan Buat SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
EP 4 5 10 tindak lanjut hasil evaluasi belum ada
EP 5 5 10 SK & SOP Pelayanan diluar jam kerja belum ada Buat SK & SOP Pelayanan diluar jam kerja
SOP pemeriksaan laboratorium yag beresiko tinggi belum ada Buat SOP pemeriksaan laboratorium yag beresiko tinggi
EP 6 5 10
SOP kesehatan & keselamatan kerja bagi petugas belum ada Buat SOP kesehatan & keselamatan kerja bagi petugas
EP 7 5 10
SOP penggunaan alat pelindung diri & SPO pemantauan terhadap Buat SOP penggunaan alat pelindung diri & SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
EP 8 5 10 penggunaan alat pelindung diri belum ada
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan lab belum ada Buat SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
EP 9 5 10
EP 10 5 10 SOP Pengelolaan reagen belum ada Buat SOP Pengelolaan reagen
EP 11 5 10 SOP Pngelolaan limbah belum ada Buat SOP pengelolaan limbah
Jumlah 40 110 36.36%

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab & SK Buat SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab & SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab
tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien
urgen (cito) belum ada untuk pasien urgen (cito)
EP 1 5 10
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien Buat SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan
EP 2 5 10 urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan belum ada
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium Buat Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 3 5 10 belum ada
Jumlah 15 30 50.00%
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis. Rekam medis (-) Buat SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis. Rekam medis
EP 1 0 10
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai Buat SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
EP 2 0 10 ambang kritis untuk tiap tes (-)
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis. Rekam medis (-) Buat SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis. Rekam medis
EP 3 0 10
EP 4 10
SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat- Buat SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab (-) lab
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus Buat SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
EP 1 0 10 tersedia (-)
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan order) (-) Buat SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
EP 2 0 10
EP 3 0 10 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia (-) Buat SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak Buat Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 0 10 lanjut (-)
EP 5 0 10 SPO pelabelan (-) Buat SPO pelabelan
Jumlah 0 50 0.00%
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab (-) Buat SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
EP 1 0 10
EP 2 0 10 Form laporan hasil pemeriksaan lab (-) Buat Form laporan hasil pemeriksaan lab
EP 3 0 10 Form laporan hasil pemeriksaan lab (-) Buat Form laporan hasil pemeriksaan lab
SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut Buat SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 0 10 (-)
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium (-) Buat SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium
EP 2 0 10 SPO kalibrasi dan validasi instrumen (-) Buat SPO kalibrasi dan validasi instrumen
EP 3 0 10 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi (-) Buat Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
EP 4 0 10 SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan (-) Buat SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
EP 5 0 10 SK tentang PME, Hasil PME (-) Buat SK tentang PME, Hasil PME
EP 6 0 10 SPO rujukan laboratorium (-) Buat SPO rujukan laboratorium
EP 7 0 10 SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME (-) Buat SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Jumlah 0 70 0.00%

Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium,
Buat Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti pelaksanaan program
EP 1 0 10 Bukti pelaksanaan program (-)
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Buat Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di
dan Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas (-) Puskesmas
EP 2 0 10
SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti Buat SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan
EP 3 0 10 laporan (-)
SK dan SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan Buat SK dan SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP 4 0 10 berbahaya (-)
SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan Buat SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
manajemen risiko:identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko risiko
EP 5 0 10 (-)
SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, Buat SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
EP 6 0 10 bukti pelaksanaan program orientasi (-)
SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan Buat SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, bukti pelaksanaan pendidikan
berbahaya, peralatan b aru, bukti pelaksanaan pendidikan dan dan pelatihan
EP 7 0 10 pelatihan (-)
Jumlah 0 70 0.00%

SOP penilaian, pengendalian,penyediaan dan penggunaan obat Buat SOP penilaian, pengendalian,penyediaan dan penggunaan obat
EP 1 0 10 belum ada
EP 2 0 10 SOP penyediaan dan penggunaan obat belum ada (-) Buat SOP penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 0 10 SK Penanggung jawab pelayanan obat belum ada (-) Buat SK penanggung jawab pelayanan obat
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat belum ada (-) Buat SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
EP 4 0 10
EP 5 0 10 SK Tentang pelayanan obat 24 jam tidak ada (-) PUSKESMAS hanya melayani rawat jalan 12 jam
EP 6 0 10 Formularium obat belum ada (-) Buat formularium obat
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil
evaluasi dan tindak lanjut belum ada (-) Buat SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 7 0 10
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil Buat SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 8 0 10 evaluasi dan tindak lanjut belum ada (-)
Jumlah 0 80 0.00%

SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep belum Buat SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
EP 1 0 10 ada
SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat Buat SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
EP 2 0 10 belum ada
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan Buat SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan belum ada
EP 3 0 10
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat belum Buat SK dan SPOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 4 0 10 ada
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, Buat SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
EP 5 0 10 pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali belum ada
EP 6 0 10 Bukti pelaksanaan pengawasan belum ada Buat Bukti pelaksanaan pengawasan
SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika belum ada Buat SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
EP 7 0 10
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh Buat SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
EP 8 0 10 pasien/keluarga (-)
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan Buat SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika ==> Pedoman penggunaan psikotropika
narkotika ==> Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika dan narkotika
EP 9 0 10 belum ada
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 0 10 SOP penyimpanan obat belum ada(negatif) Buat SOP penyimpanan obat
EP 2 0 10
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan belum dibuat Buat SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
EP 3 0 10
SOP pemberian informasi penggunaan obat belum ada(negatif) Buat SOP pemberian informasi penggunaan obat
EP 4 0 10
SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang Buat SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
EP 5 0 10 tidak diharapkan belum ada (negatif)
SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah belum ada (negatif) Buat SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
EP 6 0 10
SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak belum ada Buat SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 7 0 10 (negatif)
SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak belum ada Buat SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 8 0 10 (negatif)
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 0 10 SOP pelaporan efek samping obat belum ada Buat SOP pelaporan efek samping obat
EP 2 0 10
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
KTD.belum ada Buat SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD.
EP 3 0 10
EP 4 0 10 SOP tindak lanjut efeksamping obat dan KTD belum ada Buat SOP tindak lanjut efeksamping obat dan KTD
Jumlah 0 40 0.00%

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC Buat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 1 0 10 belum ada
EP 2 0 10 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC belum ada BuatLaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 3 0 10 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan belum adan Buat SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
EP 4 0 10 Laporan, dan bukti perbaikan belum ada Buat Laporan, dan bukti perbaikan
Jumlah 0 40 0.00%

SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar Buat SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
EP 1 0 10 obat emergensi di unit pelayanan belum ada
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan belum ada Buat SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
EP 2 10
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil Buat SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut
EP 3 0 10 monitoring dan tindak lanjut belum ada
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
KRITERIA 8.3.8. SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi Buat SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan ==> Klasifikasi diagnosis
yang digunakan belum ada ==> Klasifikasi diagnosis
EP 1 0 10
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Buat Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas ==> Klasifikasi diagnosis
EP 2 0 10 puskesmas belum ada ==> Klasifikasi diagnosis
Pembakuan singkatan yang digunakan belum adA ==> Standar Buat Pembakuan singkatan yang digunakan ==> Standar pelayanan rekam medis
EP 3 0 10 pelayanan rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 SK dan SPO tentang akses thd rekam medis belum ada Buat SK dan SOP tentang akses thd rekam medis
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi belum ada Buat SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
EP 1 0 10
SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam Buat SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
EP 2 0 10 medis belum ada
EP 3 0 10 SK dan SOP penyimpanan rekam medis belum ada Buat SK dan SOP penyimpanan rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 SK tentang isi rekam medis belum ada Buat SK tentang isi rekam medis
SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti Buat SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut
pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian belum ada penilaian
EP 2 0 10
EP 3 0 10 SOP kerahasiaan rekam medis belum ada Buat SOP kerahasiaan rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%

SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual Buaat SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan
EP 1 0 10 pelaksanaan, bukti pelaksanaan belum ada
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, Buat SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak
gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut belum ada lanjut
EP 2 0 10
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan Buat SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran belum ada
EP 3 0 10
SK dan SOPpemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan Buat SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
EP 4 0 10 peralatan belum ada
EP 5 0 10
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan Buat Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan belum ada
EP 6 0 10 perbaikan belum ada
Jumlah 0 60 0.00%

SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan Buat SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
EP 1 0 10 penggunaan bahan berbahaya belum ada
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya Buat SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
EP 2 0 10 belum ada
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan Buat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut belum ada lanjut
EP 3 0 10
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan Buat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut belum ada lanjut
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas belum ada Buat Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
EP 1 0 10
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Buat SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
EP 2 0 10 puskesmas belum ada
Rencana program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat: Buat Rencana program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 3 0 10 pemantauan, dan evaluasi (-)
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut belum ada Buat Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat
yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan Buat SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 1 5 10
EP 2 0 10 SOP sterilisasi belum ada Buat SOP sterilisasi
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan Buat SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti
pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan belum pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
ada
EP 3 0 10
EP 4 0 10 SK dan SOP tentang bantuan peralatan belum ada Buat SK dan SOP tentang bantuan peralatan
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 0 10 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas (-) Buat Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi, daftar Buat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi, daftar peralatan yang harus dikalibrasi, dan bukti
peralatan yang harus dikalibrasi, dan bukti pelaksanaan belum ada pelaksanaan
EP 2 0 10
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk Buat SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan.
EP 3 0 10 peralatan klinis yang digunakan belum ada
EP 4 0 10 Dokumentasi hasil pemantauan belum ada Buat Dokumentasi hasil pemantauan
EP 5 0 10 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak belum ada Buat SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Jumlah 0 50 0.00%

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi Buat Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
EP 1 0 10 pelayanan klinis belum ada
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan belum Buat SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
EP 2 0 10 ada (negatif)
SOP kredensial, tm kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi Buat SOP kredensial, tm kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
EP 3 0 10 belum ada
SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana Buat SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan belum ada
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses Buat SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindk lanjut
EP 1 0 10 evaluasi, hasil evaluasi dan tindk lanjut belum ada
EP 2 0 10 Bukti analisis, bukti tindak lanjut belum ada Buat Bukti analisis, bukti tindak lanjut
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam Buat SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
EP 3 0 10 peningkatan mutu klinis belum ada
Jumlah 0 30 0.00%

Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan Buat Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan
EP 1 0 10 belum ada (negatif)
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan belum ada (negatif) Buat Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
EP 2 0 10
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti Buat SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
EP 3 0 10 pelaksanaan evaluasi belum ada
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan belum ada Buat Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan Buat Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
EP 1 0 10 klinis belum ada
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan, Bukti pemberian Buat SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, Bukti
pemberian kewenangan khusus pada petugas
EP 2 0 10 kewenangan khusus pada petugas (-)
Penilaian oleh tm kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi Buat Penilaian oleh tm kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian
EP 3 0 10 kewenangan khusus, bukti penilaian belum ada
SOP evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut Buat SOP evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
EP 4 0 10 belum ada
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 460

Total EP 1720
CAPAIAN 26.74%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas : Subah
Kab./Kota : Sambas
Tanggal :
Surveior :
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan Buatkan SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
keselamatan pasien ==> Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah Sakit) (-) pasien
EP 1 0 10
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut Buatkan pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut
kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar
EP 2 0 10 standar pencapaian (-) pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu Buatkan hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
EP 3 0 10 klinis (-)
EP 4 0 10 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut (-) Buatkan bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC (-) Buatkan bukti identifikasi, dokumentasi dan pelPORn kasus KTD, KTC, KPC, KNC
EP 5 0 10
EP 6 0 10 SK dan SPO penanganan KTD, KPC, KNC (-) Buatkan SK dan SPO penanganan KTD, KPC, KNC
EP 7 0 10 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC (-)
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko Buatkan SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, panduan manajemen risiko klinis,
klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis bukti identifikasi risiko, bukti identifikasi risiko , analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan
EP 8 0 10 (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) (-) klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
EP 9 0 10 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko (-) Buatkan analisis dan upaya meminimalkan risiko
Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Buatkan kerangka acuan, perencanaan program keselamatan pasien, bukti pelaksanaan,
EP 10 0 10 Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut (-) bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0 100 0.00%
SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK tentang Buatkan SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK tentang
Penanggungjawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan Penanggungjawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, Bukti
klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, dan pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, dan tindak lanjut ==>
tindak lanjut ==> Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) mutu klinis
evaluation, peer review) mutu klinis (-)
EP 1 0 10
SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di Buatkan SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di
puskesmas, bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan puskesmas, bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, serta
EP 2 0 10 pasien, serta tindak lanjutnya (-) tindak lanjutnya
SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di Buatkan SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di
puskesmas, bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan puskesmas, bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, serta
EP 3 0 10 pasien, serta tindak lanjutnya (-) tindak lanjutnya
Jumlah 0 30 0.00%

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi Buatkan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
EP 1 0 10 dan kepastian ketersediaan sumber daya (-) kepastian ketersediaan sumber daya
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan Buatkan kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut (-) pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
EP 2 0 10
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti Buatkan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti
EP 3 0 10 monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut (-) monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria (-) Buatkan bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria
EP 1 0 10
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi Buatkan dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
EP 2 0 10 (-)
Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.(-) Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
EP 3 0 10
Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan Buatkan bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
EP 4 0 10 prioritas pelayanan yang akan diperbaiki (-) pelayanan yang akan diperbaiki
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam Buatkan rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
EP 5 0 10 penyusun rencanan (-) penyusun rencanan
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam Buatkan rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam
EP 6 0 10 pelaksanaan (-) pelaksanaan
EP 7 0 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (-) Buatkan bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Jumlah 0 70 0.00%

SK tentang standar dan SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan Buatkan SK tentang standar dan SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar
EP 1 0 10 standar dan SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut (-) dan SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut
SK tentang penyusunan standar dan SPO klinis mengacu pada acuan yang jelas Buatkan SK tentang penyusunan standar dan SPO klinis mengacu pada acuan yang jelas ==>
==> Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SPO layanan klinis (-) Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SPO layanan klinis
EP 2 0 10
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam Buatkan SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan
penyusunan standar pelayanan klinis ==> Acuan yang digunakan untuk standar pelayanan klinis ==> Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SPO
EP 3 0 10 menyusun standar dan SPO layanan klinis (-) layanan klinis
EP 4 0 10 SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis (-) Buatkan SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 SK tentang indikator mutu layanan klinis (-) Buatkan SK tentang indikator mutu layanan klinis
EP 2 0 10 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien (-) Buatkan SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, Buatkan Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis.
pengukuran mutu layanan klinis. Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1)
Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnositik, (2)
Pedoman pemeriksaan fisik diagnositik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman
medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan rasional, (5) Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP
Pedoman PI/UP (-)
EP 3 0 10
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak Buatkan Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
EP 4 0 10 lanjut pengukuran mutu layanan klinis (-) pengukuran mutu layanan klinis
Jumlah 0 40 0.00%

Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan Buatkan penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
EP 1 0 10 keselamatan pasien (-) pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan Buatkan adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan
EP 2 0 10 berbagai pertimbangan (-) berbagai pertimbangan
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan
tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki Buatkan bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
EP 3 0 10 (-)
Jumlah 0 30 0.00%

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara Buatkan bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
EP 1 5 10 periodik periodik
EP 2 5 10 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Buatkan bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan Buatkan bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis
EP 3 5 10 klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
Jumlah 15 30 50.00%

SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis Buatkan SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing
EP 1 0 10 masing-masing dalam tim (-) dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Buatkan SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
EP 2 0 10 pasien. Uraian tugas, program kerja tim (-) Uraian tugas, program kerja tim
EP 3 5 10 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim Buatkan uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Buatkan rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi (-) bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang Buatkan laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun
EP 1 0 10 disusun secara periodik (-) secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan Buatkan hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis
EP 2 0 10 klinis dan keselamatan pasien (-) dan keselamatan pasien
Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu Buatkan Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan
EP 3 5 10 layanan klinis klinis
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (-) Buatkan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 4 0 10
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (-) Buatkan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 5 0 10
SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang Buatkan SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang
EP 6 0 10 direncanakan (-) direncanakan
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan Buatkan SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
EP 7 0 10 kegiatan (-) kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap Buatkan Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 8 0 10 pasien (-)
Jumlah 0 80 0.00%

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan Buatkan bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 1 0 10 keselamatan pasien (-) keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis Buatkan bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
EP 2 0 10 dan keselamatan pasien (-) keselamatan pasien
Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan Buatkan bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
EP 3 0 10 layanan klinis (-) layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan Buatkan dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 4 0 10 keselamatan pasien (-) pasien
Jumlah 0 40 0.00%

SK dan SOP/SPO penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis Buatkan SK dan SOP/SPO penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 1 0 10 dan keselamatan pasien. (-) keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Buatkan dokumen laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
EP 2 0 10 peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (-) keselamatan pasien
EP 3 0 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut (-) Buatkan hasil evaluasi dan tindak lanjut
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan Buatkan dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamtan
EP 4 0 10 keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (-) pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 20
Total EP 580
CAPAIAN 3.45%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM E.P
1 Penyelenggaraan pelayanan puskesmas 40 590

2 kepemimpinan dan manajemen puskesmas 60 1210
3 peningkatan puskesmas 0 320
4 upaya kesehatan masyarakat berorientasi sasaran 0 530
5 kepemimpinan dan manajemen upaya puskesmas 30 1010
6 sasaran kinerja puskesmas 15 290
7 layanan klinis berorientasi pasien 65 1510
8 manajemen penunjang layanan klinis 460 1720
9 peningkatan mutu klinis 20 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 690 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
ul otomats.
CAPAIAN
6.78%
4.96%
0.00%
0.00%
2.97%
5.17%
4.30% n
26.74%
3.45%
8.89%

Attachment

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Attachment

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

0 10 RUK & RPK PUSKESMAS MEMPERTIMBANGKAN INFORMASI KEBUTUHAN MASYARAKAT (-)

0 10 NOTULEN RAPAT PENYUSUNAN PERENCANAAN PUSKESMAS DALAM INFORMASI

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

0 10 SOP IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT & TANGGAP MASYARAKAT TERHADAP MUTU

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

0 10 BUKTI-BUKTI INOVASI DALAM PERBAIKAN PROGRAM MAUPUN PELAYANAN DI

0 10 HASIL-HASIL PERBAIKAN MEKANISME KERJA & ATAU PENGGUNAAN TEKNOLOGI UNTUK

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

0 10 NOTULEN RAPAT PENYUSUNAN PERENCANAAN PUSKESMAS DALAM INFORMASI

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

0 10 SOP MONITORING (-), BUKTI-BUKTI PELAKSANAAN MONITORING OLEH PIMPINAN

0 10 REVISI RENCANA, PROGRAM KEGIATAN, PELAKSANAAN PROGRAM BERDASAR HASIL

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

0 10 HASIL EVALUASI & TINDAK LANJUT TERHADAP PENYAMPAIAN INFORMASI KEPADA

0 10 HASIL EVALUASI TENTANG KEMUDAHAN UNTUK MEMPEROLEH PELAYANAN YANG

0 10 BUKTI PELAKSANAAN KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT UNTUK MEMFASILITASI

0 10 MEDIA KOMUNIKASI YANG DISEDIAKAN & REKAM BUKTI ADANYA KOMUNIKASI

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal TEKNOLOGI PERCEPAT PROSES LAYANAN(-)

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

0 10 HASIL KAJIAN & TINDAK LANJUT TERHADAP MASALAH-MASALAH SPESIFIK DALAM

0 10 BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAYANAN

0 10 BUKTI-BUKTI PERBAIKAN ALUR KERJA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM & PELAYANAN

5 10 ADA DUKUNGAN KAPUS DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM & PELAYANAN DI

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

0 10 BELUM ADA INDIKATOR-INDIKATOR YANG DITETAPKAN UNTUK PENILAIAN KINERJA

0 10 BELUM ADA PENETAPAN TAHAPAN UNTUK MENCAPAI TARGET YANG DITETAPKAN

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

BUAT RUK & RPK PUSKESMAS MEMPERTIMBANGKAN INFORMASI KEBUTUHAN MASYARAKAT

BUAT UMPAN BALIK PELAYANAN

BUAT DOKUMEN BUKTI RESPON TERHADAP UMPAN BALIK MASYARAKAT

BUAT HASIL IDENTIFIKASI PELUANG PERBAIKAN & TINDAK LANJUTNYA

BUAT BUKTI-BUKTI INOVASI DALAM PERBAIKAN PROGRAM MAUPUN PELAYANAN DI PUSKESMAS

BUAT RPK PUSKESMAS , BUAT PEDOMAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS.

PEMAHAMAN TENTANG JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN

BUAT JADWAL PELAYANAN & BUKTI PELAKSANAAN

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS BELUM SEMPURNA SESUAI STANDAR AKREDITASI

BUAT SOP KOORDINASI & INTEGRASI PENYELENGGARAAN PROGRAM & PELAYANAN

BUAT KESEMPATAN KONSULTASI DALAM PELAKSANAAN PROGRAM & PELAYANAN

BUAT SOP PENILAIAN KINERJA OLEH PIMPINAN & PENANGGUNG JAWAB

BUAT INDIKATOR-INDIKATOR YANG DITETAPKAN UNTUK PENILAIAN KINERJA

BUAT PENETAPAN TAHAPAN UNTUK MENCAPAI TARGET YANG DITETAPKAN

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal