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Código : Telem-100010 S.A.

785
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO:
EVALUACIÓN MÉDICO OCUPACIONAL Versión: 0.0
FORMATO DE FICHA AUDIOMÉTRICA
Página : 1 de 1

HISTORIA CLÍNICA Nº : 46890483 Nº FICHA: 785 FECHA: Cañete, viernes 23 de marzo de 2018
APELLIDOS Y NOMBRES : QUISPE SOTO MARIANO EDAD: 29 SEXO : M
EMPRESA : NAGASCO TIEMPO DE TRABAJO:0
OCUPACIÓN : 0

APRECIACIÓN DEL RUIDO USO DE PROTECTORES AUDITIVOS TIPO DE EXAMEN


Ruido muy intenso - Tapones X Pre-ocupacional -
Ruido moderado X Orejeras - Periódica X
Ruido no molesto - Otro - Retiro -
TIEMPO DE EXPOSICIÓN AL RUIDO - TOTAL PONDERADO EN 8 Hrs/día :8 Otro -

ANTECEDENTES SI NO SINTOMAS SI NO
Consumo de Tabaco - X Disminución de la - X
Servicio Militar - X Dolor de oídos - X
Hobbies con exposición a ruido - X Zumbidos - X
Exposición laboral a químicos - X Mareos - X
Infección al oído - X Infección al oído - X
Uso de ototóxicos - X Otra - X

OTOSCOPIA : OD: CAE Permeable, membrana timpánica Integra - OI: CAE Permeable, membrana timpánica Integra

OBSERVACIÓN : 0

AUDIOGRAMA
250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
O.D. Aéreo 10 10 15 15 10 10 20 10 O.I. Aéreo 5 10 10 5 5 10 15 5
O.D. Óseo -11 -11 -11 -11 -11 -11 O.I. Óseo -11 -11 -11 -11 -11 -11
QUISPE SOTO MARIANO
Frecuencia (Hz) Frecuencia (Hz)
250 500 1000 2000
2000 3000
300040004000 6000 8000
-10
250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
-10 250 500 1000 6000 8000 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
0 0
10 10
20 20

Decibelios (dB)
30 30
Decibelios (dB)

40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
110 110
120 120

AUDIOMETROMARCA: Inventis MODELO: Bell Plus SERIE: AU1DB16201877 PROCEDENCIA: Reino Unido
FECHA CADUCIDAD DE CALIBRACIÓN:lunes, 13 de noviembre de 2017 CALIBRACIÓN BIOLÓGICA: viernes, 23 de marzo de 2018

CONCLUSIONES:
Audiometría dentro de los parámetros normales

RECOMENDACIONES: Dr. Mario Saenz Pacheco


Otorrinolaringologo
* Uso de EPP en zonas con ruido CMP: 29543 RNE: 15979
MD CAOHC 480696
* Lectura de audiometría con metodología Klockhoff

Av. Mariscal Benavides 138 - San Vicente de Cañete