The

 Pediatric  Neurological  Examination   3. Internal  factors  also  affect  the  mood  and  response  of  the  
  patient  as  fever,  pain.  
Introduction    
  To  facilitate  learning  and  retention,  the  tests  or  the  procedures  will  be  
• The  bulk  of  medical  facts  learned  by  the  student  in  medical  school  is   correlated  with  the  neuroanatomic  area  being  tested.  
useless  in  the  search  for  correct  diagnosis  if  an  accurate  history,    
physical  and  neurologic    examination    are  not  done.   • The  procedures  and  the  interpretation  of  response  depends  on  
• The  examination  starts  as  soon  as  the  patient  walks  into  the  room.   the  age  of  the  patients  
Observe  the  activity  of  the  child,  the  gait.  Check  how  he  relates  with   • The  neurologic  exam  of  the  newborn  is  basically  neuromuscular    
the  mother  or  companion.   testing  for  maturity.  
• Continue  the  observation  while  you  are  doing  the  history.    Look  for   • In    small  infants,  examination  is  mainlya    developmental  
abnormal  movements.  Listen  to  his  speech.   assessment.  
  • In  older    children  and  adolescents,  a  complete  neurologic  
The  History   examination  may  be  done  as  in  adults.    
   
! The  clinical  history  forms  the  most  vital  part  of  the  neurologic   The  Cerebrum  
evaluation   • The  Different  Lobes  of  the  Cerebrum  
! A  lot  of  times,  the  history  is  provided  by  a  historian  usually  the  
mother  
! Children  3  years  of  age  or  older  might  provide  valuable  or  more  
reliable  information  than  his  or  her  parents.  
! Learn  not  to  ask  leading  questions  and  not  to  phrase  them  to  
obtain  yes  or  no  answers.  
 
Neurologic  History  
 
• Should  include:  
– Review  of  other  organ  systems  
– Maternal  and  Birth  History  
– Developmental  history  
– Developmental  milestones  
– Feeding  history  
– Immunization  history  
– Sleeping  habits  
– Family  history  
 
The  Instruments    
 
The  instruments  include  the  following:  
   
• Measuring  Tape  –  used  to  take  head  circumference,  size  of  lesions   • The  cerebrum  is  the  largest  part  of  the  brain.    
• Stethoscope  –  used  for  the  auscultation  of  neck  vessels,  eyes,  and   • It  is  the  part  of  the  brain  that  controls  thought,  memory  and  the  
cranium  for  bruits   senses  
• Flashlight/penlight  –  used  to  check  for  pupillary  light  reflexes,   • The  cerebrum  is  divided  into  different  lobes,  each  has  a  function  
inspection  of  the  pharynx,  transillumination   of  its  own.  
• Transparent  millimeter  ruler  –  used  for  measurement  of  the    
pupils  and  diameter  of  the  skin  lesions   Aspects  of  Cerebral  Function  that  can  be  Tested    
• Ophthalmoscope  –  used  to  examine  the  fundus    
• Tongue  Blades  –  used  to  depress  the  tongue,  to  check  the  gag   • Behavior,  attention  and  concentration    
reflex  and  superficial  abdominal  reflexes.   • Degree  of  awareness  and  alertness  
• Opaque  vial  of  coffee  or  vanilla  –  used  to  test  sense  of  smell   • Orientation  to  time,  place  and  person  
• Opaque  vials  of  salt  and  sugar  –  used  to  test  the  sense  of  taste   • Memory  
• Otoscope  –  used  to  examine  the  ear   • Abstract  reasoning  
• Tuning  Fork  –  used  to  check  for  vibration  sense,  ear  conduction   • Knowledge  on  general  information  (reading,  arithmetic,  spelling  
(Rinne’s  and  Weber’s)   according  to  age  and    school  level)  
• Cotton  Wisp  –  used  to  check  for  the  corneal  reflex  and  light  touch   • Personality  
• Reflex  Hammer  –  used  to  test  for  deep  tendon  reflexes   • The  speech  –  his  articulation,  comprehension,  naming  objects  
• Disposable  Straight  pins  –  used  to  test  for  pain  sensation    
• Common  Objects  as  coin,  key,  pencil  –  used  to  test  for  recognition   Mental  Status  Examination  
and  stereognosis    
• Materials  for  developemental  testing  as  ball,  blocks,  bell,  paper,   • Sensorium  
and  pencil   o Consciousness  
  o Attention  span  
Three  Basic  Questions  in  the  approach  to  diagnosis  of  Neurological   o Orientation  to  time,  place  and  person  
disorders   o Memory,  recent  and  remote  
  o Fund  of  information  
• Does  the  child  have  a  neurologic  disorder?   o Insight,  judgment  and  planning  
• If  so,  where  is  the  site  of  the  lesion,  or,  as  so  often  is  the  case  in   o Calculation  (Particularly  of  older  children  and  adults)  
pediatric  neurology,  does  it  involve  all  parts  of  the  brain  to  an    
equal  degree?   • Is  the  patient  normal,  hyperactive,  irritable,  quiet?  
• What  is  the  nature  of  these  lesions?  The  course  of  the  illness,  be  it   • Stream  of  talk.  Is  speech  appropriate  for  the  age?  
acute,  subacute,  static,  or  remitting,  may  provide  a  clue  to  the   • Mood.  Appropriate  or  not?  
nature  of  the  disease  process.   • Content  of  thought-­‐Illusions?  Delusions?  
  • Intellectual  capacity-­‐  Bright?  Average?  Dull?  Retarded?  
The  Neurological  Examination    
  Cognitive  Function-­‐voice  and  picture  
General  Guidelines   • Important  especially  for  developmentally  delayed  children  or  
• Certain  guidelines  are  best  followed  in  the  examination  of  the   those  with  ostensibly  normal  intelligence  who  are  referred  
pediatric  patient.   because  of  school  failure  
1. It  is  best  to  leave  the  most  uncomfortable  parts  of  the   • Examination  is  extremely  time  consuming  and  might  require  a  
examination  to  the  last.   return  visit  
2. Response  of  the  patient  may  be  affected  by  external  factors    
as  fear  of  strangers,  feeding  time,  discomfort  when  wet.    
         Printable  Version  by:  DRFermin2016  
1  
    
The  Cranial  Nerves    
  The  Optic  Pathway  
The  12  Cranial  Nerves    
 
o CN  I     Olfactory  
o CN  II       Optic  
o CN  III       Oculomotor  
o CN  IV       Trochlear  
o CN  V       Trigeminal  
o CN  VI       Abducens  
o CN  VII       Facial  
o CN  VIII     Auditory  
o CN  IX   Glossopharyngeal  
o CN    X     Vagus  
o CN  XI     Spinal  Accessory  
o CN  XII     Hypoglossal  
 
• There  are  12  bilateral  pairs  of  cranial  nerves  which  are  identified  
by  the  Roman  numerals  in  rostrocaudal  order  of  their  attachment  
to  the  brain.  
• They  may  be  sensory  or  motor,  and  may  serve  more  than  1    
 
function.  
Optic  Nerve  (CN  2)  
  • Test  for  visual  acuity,  visual  fields  and  fundi  
The  Cranial  Nerves  and  their  Exits  in  the  Brain   • Visual  Acuity  –  may  use  standard  charts  (Snellen,  Jaegger  or  E  
chart)  for  children  above  3  year  old.  
• Visual  Fields  
 
Confrontational  Testing  –  ask  the  patient  to  look  directly  to  your  face.  Then  
move  your  fingers  in  the  periphery.  In  an  intact  visual  field,  the  child  points  
to  the  moving  finger.  An  attractive  colored  object  may  also  be  introduced  
from  the  periphery.  With  intact  visual  field,  the  child  turns  towards  the  new  
stimulus.  
 
-­‐ Visual  acuity  
-­‐ Visual  fields  

 
 
Base  of  the  Brain  

                                                   
 
Ophthalmoscopy  
 
Olfactory  Nerve  (CN  I)   1. Darken  the  Examination  room  
  2. Ask  the  patient  to  look  straight  ahead  –  it  helps  to  point  to  an  
• Olfactory  sensation  as  transmitted  by  the  olfactory  nerve  is  not   attractive  object  or  picture  for  the  young  children  to  focus  
functional  in  the  newborn,  but  is  present  by  5  to  7  months  of  age     3. Examine  the  patient’s  right  eye  with  you  on  the  patient’s  right  and  
• Rarely  assessed  in  children,  as  they  oftentimes  cannot  follow   using  your  right  eye  and  your  right  hand  holding  the  
directions  correctly.   ophthalmoscope.  The  left  hand  using  your  left  hand  with  you  on  the  
patient’s  left  and  examining  the  left  eye.  
• Avoid  noxious  stimuli  (e.g.,  ammonia,  vinegar)  as  these  stimulate  
4. Check  the  red  orange  reflex,  vessels,  optic  discs  
the  trigeminal  nerve  
5. Look  for  hemorrhages,  papilledema  or  optic  atrophy.  
• Loss  of  olfactory  function  can  follow  a  head  injury  with  fracture  of  
 
the  cribriform  plate  or  when  a  tumor  involves  the  olfactory  bulbs  
Optic  Nerve  (CN  2)  Funduscopy  
 
                                       Normal                                  Abnormal  
Olfactory  Nerve  (CN  1)  Voiceover  
 
• Cover  1  nostril  and  test  the  other.  
• Let  the  patient  smell  coffee,  chocolate  or  vanilla.  The  Child  is  asked  
to  identify  if  he  can  smell  something.  A  change  in  odor  is  adequate  
for  small  children                          

  2  
   • A  vibrating  tuning  fork  is  placed  over  the  patient’s  head  or  over  
  the  forehead.  
Cranial  Nerves  3,  4  and  6   • A  normal  child  appreciates  the  sound  at  the  middle  or  equally  
• Oculomotor,  Trochlear  and  Abducens  Nerves:  Extraocular   over  both  sides.  
Movements  (CNs  III,  IV,  VI)    
 
 
The  Rinne’s  Test  
• Place  the  tuning  fork  behind  the  ear  over  the  mastoid  bone  and  
just  after  the  sound  disappears,  hold  it  beside  the  ear  over  the  
external  auditory  canal.  Normally,  air  conduction  is  more  effective  
than  bone  conduction  and  a  normal  child  still  hears  some  sound.  
 
Glossopharyngeal  Nerve  (CN  IX)  and  Vagus  Nerve  (CN  X)  
! These  nerves  are  considered  jointly  since  they  are  examined  
together  and  their  actions  are  seldom  individually  impaired.  
! Check  the  palatal  movement,  swallowing,  phonation,  gag  reflex  
• Have  the  child  say  “ahhh”  or  stick  the  tongue  out.  Observe  
symmetry  in  movement  of  the  uvula  and  the  soft  palate.  
• Gag  Reflex  –  Depress  the  patient’s  tongue  and  touch  palate,  
 
• Oculomotor  Nerve  (CN  3)   pharynx  or  tonsil  on  one  side  until  the  patient  “gags.”  Compare  on  
Trochlear  Nerve  (CN  4)   each  side.  
Abducens  Nerve  (CN  6)    
• Test  range  of  ocular  movements  by    having  the  patient’s  eyes   Spinal  Accessory  Nerve  (CN  11)  
follow  your  finger  through  all  the  fields  of  gaze.   • Test  strength  of  head  movements  and  shoulder  shrugging  
• Check  position  of  the  eyes,  limitation  in  movement,  strabismus,   • Turn  head  against  resistance  and  shrug  shoulders  
nystagmus,  ptosis)   • Palpate  for  symmetry  of  muscle  bulk,  tone  and  contraction  of  the  
  sternocleidomastoid  and  trapezius  during  head  turning  and  
Trigeminal  Nerve  (CN  5)   shoulder  elevation.  
   
•
th
The  5  cranial  nerve  is  the  principal  sensory  nerve  of  the  head  and   Hypoglossal  Nerve  (CN  XII)  
also  innervates  the  masticatory  muscles.   • This  is  a  purely  motor  nerve  that  supplies  the  intrinsic  and  
• The  sensory  fibers  carry  modalities  of  temperature,  touch,  pain,   extrinsic  muscles  of  the  tongue.  
pressure  and  proprioceptive  information  from  the   • If  the  nerve  is  lesioned  unilaterally,  tongue  paralysis  is  on  the  
temporomandibular  joint  and  the  muscles  of  mastication.   ipsilateral  side,  the  tongue  atrophies  and  becomes  distorted.  
• It  has  as  motor  and    sensory    functions   • Observe  the  position  of  the  tongue  at  rest  with  mouth  opened  and  
• It  controls  several  reflexes  as  jaw  opening,  jaw  jerk;     during  protrusion.  
• It  is  involved  in  blink  or  corneal  reflex  and  sucking  reflex.   •  Inspect  for  atrophy,  grooving  and  fasciculations  and  deviations.  
• Test  facial  sensation  with  light  touch  and  pain  in  the  areas  of  the    
face   The  Motor  Examination  
• Have  the  child  chew  and  swallow  food.  Check  for  jaw  deviation.   • The  tests  assess  the  motor  areas    of  the    cerebrum.    Frontal  lobe.  
• Inspect  masseter  and  temporalis  muscle  and  palpate  masseter  as   • The  initial  appraisal  of  the  motor  system  begins  as  you  take  the  
the  child  bites.   history.  Check  on  the  patient’s  posture,  general  activity  level,  
• Corneal  Reflex  (  5  and  7).    Ask  the  patient  to  look  to  one  side.   tremors  and  involuntary  movements.  
Apply  a  wisp  of  cotton  on  the  cornea.  Normal  response  in  blinking   • Observe  his  gait.  Note  for  asymmetry,  weakness,clumsiness  or    
on  tested  side.   undue  tripping.  
-­‐ Note  action  of  temporalis  and  masseter  muscle   • Note  for  any  asymmetry  of  muscle  bulk,  atrophy,  fasciculations.  
-­‐ Corneal  reflex   • Ask  the  child  to  walk  on  heels  and  toes  and  do  tandem  gait  
-­‐ Jaw  jerk   • If  there  is  suspicion  of  muscle  disease  check  for  Gower’s  sign.  
  Observe  the  child  while  arising  from  the  floor  to  a  standing  
Facial  Nerve  (CN  7)   position.    From  a  sitting  position,  the  child  stands  by  pushing  the  
! The  facial  nerve  has  motor  and  sensory  and  autonomic  functions.   floor  with  all  four  extremities  then  holding  on  to  his  thigh  and  
! It  supplies  the  muscle  of  facial  expression.     pushing  up  to  erect  position.  This  is  seen  in  muscle  diseases.  
! It  mediates  in  the  corneal  reflex  or  the  closing  of  the  eye  on   • Ensure  that  the  patient  is  relaxed  and  assess  the  tone  by  
touching  of  the  cornea.   alternatively  flexing  and  extending  the  elbow  or  wrist  
! It  has  parasympathetic  and  sensory  functions  subserving  the  taste   • Assess  the  muscle  strength  
on  the  anterior  2/3    of  tongue  and  palate.   • Testing  for  muscle  strength  
• Test  for  muscle  expression.   -­‐ 0  -­‐  No  muscle  contraction  
• Ask  the  child  to  smile,  frown,  show  his  teeth  and  close  his  eyes.   -­‐ 1  -­‐  Flicker  or  trace  of  contraction  
Check  for  symmetry  in  movements  –  forehead  wrinkling,  eyelid   -­‐ 2  -­‐  Active  movement  with  gravity  eliminated  
closure,  mouth  retraction.   -­‐ 3  -­‐  Active  movement  against  gravity  
• Test  sensation  of  taste  using  sugar  or  salt.   -­‐ 4  -­‐  Active  movement  against  gravity  and  resistance  
  -­‐ 5  -­‐  Normal  power  
-­‐ Note  for  facial  asymmetry      
-­‐ Distinguish  peripheral  from  central  and  peripheral  facial   Reflexes  
palsy   • Deep  tendon  reflexes  –  ankle  and  knee  jerks,  brachioradialis,  
-­‐ Look  for  isolated  weakness  of  the  depressor  of  the  corner  of   biceps,  triceps,  pectoralis  
the  mouth  (depressor  anguli  oris)   • Superficial  reflexes  
  – Abdominal  reflex  –  stroke  the  abdominal  wall  from  
Cochlear  and  Vestibular  Nerves  (CN  8)   outside  towards  umbilicus.  The  umbilicus  should  move  
• The  ability  to  turn  the  eyes  to  the  direction  of  the  sound  becomes   toward  the  area  stroked.  
evident  by  7  to  8  weeks  of  age   • Developmental  Reflexes  –  Moro,  grasp,  tonic  neck,  parachute  
• Turning  to  sound  with  eyes  and  head  appears  by  approximately  3   response  
to  4  months  of  age   • Pathologic  Reflexes  
• Do  otoscopy   – Babinski  and  its  modifications  –  Chaddock,  Bing,  
• Test  for  hearing.  Use  conversational  speech,  tuning  fork,  ticking  of   Oppenheim  
the  watch  or  rustling  of  fingers    
• If  the  history  or  preceding  tests  suggest  a  deficit,do  air-­‐bone   The  Sensory  Examination  
conduction  test  of  Rinne’s    or  the  vertex  lateralizing  test  of  Weber.   • Sensory  testing  
• Vestibular  Function,  if  needed,  is  tested  with  caloric  irrigation.   • Test  for  light  touch,  pain,  temperature  on  the  hands,  feet,  trunk  
  • Test  vibration  sense  at  knuckles,  fingernails  
The  Weber’s  test     • Position  sense  of  fingers  and  toes  
• Romberg’s  Test  (Swaying  test)  

         Printable  Version  by:  DRFermin2016  

3  
  
The  Autonomics  
• Look  for  unusual  lacrimation,  salivation,  skin  color,  temperature,  
abnormal  sweating,  bowel  and  bladder  function.  
 
The  Meningeal    Signs  
 
• These  signs    signify  meningeal  irritation  
• In  infants,  they  may  be  absent  even  in  the  presence  of  meningeal  
inflammation  
• These  signs  are:  
o Brudzinski    -­‐  flexing  the  neck  causes  involuntary  
flexuion  of  the  hips  
o Kernigs    sign-­‐  flexion  of  the  hips  and  knee  extension  
will  casue  pain  on  the  back  or  cause  involuntary  flexion  
of  the  neck  
Summary  
• The  importance  of  accurate  history,  complete  physical  and  
neurological  examination  have  been  emphasized.  
• We  have  discussed  procedures  in  the  neurological  examination  in  
children  through  illustration  and  video.  
• We  have  reviewed  the  important  neuroanatomic  correlation.    
Reminder:  
Review  the  Blue  Pediatric  Handbook  for  the  Neurological  Examination  of  the  
Older  Child.  
 
Dedicated      to  all  the  students  and  teachers  of  Medicine  in  service  to  the  
sick  children  of  the  Philippines.    
 
 
 

  4