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Artículo especial

¿Medicina basada en el mercado o medicina


basada en el paciente?
Market-based medicine or patient-based medicine?

Dr. Pablo R. Justicha

RESUMEN de nuestra profesión implica un acto


La atención de la salud ha evolucionado a
profundamente humano. No hay
través de los siglos pasando de un modelo
teocéntrico hacia un modelo centrado en el arte sin nuestro compromiso afectivo
hombre, su entorno y su sociedad. El proceso y creativo. Resultaría difícil aceptar
de globalización neoliberal ha modificado las que practicamos una “técnica” de
relaciones entre los componentes del sistema
curar, o que justifiquemos todo por
de salud y la población. La activa participación
de organismos como la Organización Mundial la ciencia sin valorar el impacto que
de Comercio, el Fondo Monetario Internacional tiene la palabra y el gesto en cada acto
y el Banco Mundial junto al complejo industrial nuestro.
tecno-sanitario tienden a convertir la atención de
Para que el médico y el paciente
la salud en un modelo centrado en la economía.
Esto impacta negativamente en todos los actores gocen de una relación humanizada
del proceso de atención de la salud y produce debe existir deseo y voluntad de que
un efecto desfavorable respecto de la atención esto ocurra, en un entorno que facilita
humanizada. El análisis de cada sector en
y recrea condiciones adecuadas para
particular y sus interacciones nos muestra los
efectos de este cambio. Se proponen alternativas ello.
para cada sector que contribuyan a un modelo Por diversas razones, en ocasiones
de atención centrado en el paciente y su entorno actuamos de tal modo que nuestro
familiar y social.
paciente no recibe el trato más humano
Palabras clave: humanismo, capitalismo, sistemas
de salud, salud pública. posible, y a la recíproca, no nos
sentimos tratados “humanamente”. El
ABSTRACT objetivo de este trabajo es analizar las
The health care has evolved over the centuries principales causas de esta situación,
from a theocentric model to a model centered
partiendo del análisis del contexto y
on man, environment and society. The process
of neoliberal globalization has changed the sus condicionamientos al individuo.
relationship between the components of the
health system and population. The active Globalización neoliberal y sociedad
participation of organizations such as the World
Durante las últimas décadas las
Trade Organization, the International Monetary
Fund and the World Bank by the techno-medical sociedades occidentales sufrieron
industrial complex tends to make the health care profundas transformaciones
in a model focused on economy. This, impacts socioeconómicas, en las cuales la salud
negatively on all components in the process of
no está exenta. Una de las principales
health care and have an adverse effect on the
humanized care. The analysis of each sector es la instalación de la llamada
in particular and their interactions shows the globalización neoliberal, que atravesó
effects of this change. Alternatives are proposed la economía y prácticamente todos
for each sector to contribute to a model of care
los niveles de acción y participación
focused on the patient, their family and the social
environment. social. En el modelo ecológico de
a. Hospital La Vega. Key words: humanism, capitalism, health systems, determinación de la salud, 1 hay un
Murcia, España. public health. impacto de estos cambios en casi
todos los niveles de la misma, y la
Correspondencia:
atención humanizada de la salud es
Dr. Pablo R. Justich:
pablojustich@gmail.com un reflejo claro de ello.
La economía centrada en el
Conflicto de intereses: Introducción “mercado” instaló al consumo de
Ninguno que declarar.
Si entendemos a la medicina bienes, las transacciones económicas,
Recibido: 17-11-2014 como arte y ciencia de curar, la posesión de objetos, etc. como el eje
Aceptado: 17-11-2014 aceptamos que una parte esencial en torno del cual se deben organizar
¿Medicina basada en el mercado o medicina basada en el paciente?

las sociedades. Aquellas cuestiones que se regían se vuelve unipolar e impone el establecimiento
por lógicas o concepciones no centradas en lo de reglas político-económicas basadas en el
económico, debieron adaptarse a reglas de la liberalismo neoclásico. El “mercado” se
hipotética “mano invisible”2 que supuestamente transforma en el principal actor de la economía y
regula las economías modernas. todo control o participación estatal es denostado.
La salud fue transformándose conceptualmente
Contexto histórico de la atención de la salud en una mercancía y como tal, regida por reglas
En sus orígenes el cuidado de la salud tuvo mercantilistas.
como eje la religión (modelo “teocéntrico”). Luego En América estas reglas fueron definidas en
pasó a ser concebida como un fenómeno del 1989 bajo la firma del “Consenso de Washington”
hombre y su relación con el entorno (Hipócrates: y en Europa, en 1992 con la firma del “Tratado
aguas, aires y lugares);3 pasando a constituir un de Maastricht”. Ambos obligaban a los Estados
modelo “antropocéntrico”. A finales del siglo firmantes a implementar planes económicos
XVIII y principios del XIX la salud comenzó a centrados en políticas monetarias y fiscales
ser comprendida como un fenómeno social: el eje restrictivas; liberalización de la actividad
era el hombre, su entorno familiar y ambiental, económica, financiera y el comercio; privatización
todo en relación con el marco social. La salud de organismos estatales y desregulación de los
deja de entenderse como un fenómeno solo marcos legales y normativos de la economía.
individual y es interpretada como un hecho La salud no quedó exenta de esta nueva forma
también colectivo. Con Johann Peter Frank de pensamiento hegemónico. Mediante los
(Alemania, 1745-1821) surge el concepto de Salud Programas de Ajuste Estructural (PAE) se impuso:
Pública y el estudio sistemático de la relación • Desregular los sistemas sanitarios.
entre pobreza y enfermedad, Estado y salud, etc. • Convertir los centros públicos en privados.
En este proceso se destacan dos hitos: • Implementar co-pagos por la atención.
• 1902. Se crea la Organización Panamericana • Reducir la cobertura sanitaria implementando
de la Salud, primer organismo sanitario seguros privados.
supranacional de importancia (PAHO-OPS). • Desarticular los programas de seguridad social
• 1946. Se funda la Organización Mundial de la y programas de salud de carácter público.
Salud (WHO-OMS). La agenda sobre intervención en políticas de
Desde entonces se vivió una verdadera salud a nivel internacional pasó a ser gobernada
revolución en la medicina, acompañada por la por el Banco Mundial (BM) creado en 1944
comunidad científica y por muchos Estados que (Acuerdos de Bretton Woods) en detrimento de la
dieron pasos fundamentales hacia un nuevo OMS (documento invertir en salud 1993, objetivos
modelo sanitario. La salud pasó a tener su eje para el desarrollo del milenio, etc.).4
en el hombre como parte de un tejido social, Un banco pasó a decidir cómo, cuánto y dónde
superando las fronteras de los Estados. invertir en salud. Tan lógico como que la OMS se
Se logró, entre otras cosas, un mayor encargase de definir las nuevas reglas financieras
conocimiento de las enfermedades, especialmente internacionales.
las predominantes en la primera etapa de A nivel macroeconómico se establecieron
la transición epidemiológica; una marcada nuevas reglas de juego:
disminución de la mortalidad materno-infantil; 1. Los presupuestos de salud deberían ser
un aumento sostenido de la esperanza de vida al dinamizadores de la economía.
nacer, etc. El primer gran éxito de esta estrategia 2. El gasto en salud debería administrarse según
es la erradicación de la viruela en 1977. Durante reglas del mercado.
la conferencia de Alma Ata de 1978 se definió un 3. El derecho a la propiedad intelectual estará
camino viable para lograr el objetivo principal por encima del derecho a la vida.
“Salud para todos en el año 2000”. Todo parecía Una nueva moral se establece en torno a la
ir a mejor. salud pública: “…Nosotros no desarrollamos
Sin embargo nuevos vientos de cambio estos fármacos para el mercado indio, seamos
modificaron negativamente ese rumbo con el honestos, los desarrollamos para los pacientes
surgimiento de un nuevo fenómeno social en occidentales que se lo pueden permitir…”. (Foro
occidente: la globalización neoliberal. Con el para la Industria Farmacéutica, Londres, 2013).5
final de la guerra fría, se produce un cambio En 1995, con la creación de la Organización
determinante en la economía occidental: el poder Mundial del Comercio (OMC) se impone para
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la industria farmacéutica y tecno-sanitaria la instancias superadoras, sino que en casos como


misma lógica de protección de patentes que para Argentina o Brasil, lo han hecho hacia modelos
la industria en general. de polarización epidemiológica o inversión del
En 2001 la Ronda de DOHA (Qatar) restringe proceso de transición, con el crecimiento relativo
a mínima expresión las excepciones humanitarias de patología infecciosa, carencial o relacionada
a las patentes de medicamentos y tecnología con parto y puerperio (Figura 2).6
médica.
Podríamos decir que la evolución final de la Análisis del impacto de la globalización
salud tiende hacia un modelo mercadocéntrico. neoliberal sobre los diferentes actores del
sistema de salud
Impacto de la evolución de un modelo Proponemos realizar un análisis en 5 niveles
sanitario centrado en el mercado y sus interacciones directas, partiendo desde lo
Vamos a proponer un análisis basado en macro (Instituciones gubernamentales), pasando
un modelo ecológico. Desde el punto de vista por diferentes niveles de acción, hasta llegar al
social, existe una clara interacción entre el paciente (Figuras 3 y 4).
modelo de globalización neoliberal (GN), la El mercado, imperfecto por la presencia
determinación social de la salud y la transición de monopolios, oligopolios y reglas de juego
epidemiológica. La economía de mercado influye asimétricas, afecta a todos los niveles de atención
en casi todos los niveles de determinación de de la salud.
la salud, con mayor impacto en los llamados
determinantes sociales (Figura 1). En relación Mercado, organismos internacionales y
a la influencia sobre el modelo de transición gobierno
epidemiológica, se ha observado que los cambios Si observamos la evolución de las políticas de
socioeconómicos inherentes a este modelo, salud propuestas por los diferentes organismos
no solo no han generado una evolución hacia sanitarios internacionales (OIS), notamos que más

Figura 1.

Modificado de: Frenk J. “La salud de la población. Hacia una nueva salud pública”. La ciencia desde México/133. México: Fondo
de Cultura Económica, 1994:98-108
¿Medicina basada en el mercado o medicina basada en el paciente?

Figura 2
Transición epidemiológica
República Argentina: Patrón transicional. Grupos I y II
Argentina Masculino Argentina Femenino
700 600

y= 7,8696x+16252
Tasa de mortalidad por grupo

600 500

Tasa de mortalidad por grupo


R2=0,8871 y= 4,1147x+8661
y= 5,4811x+11506 R2=0,6773
500 y= 1,6525x+3784,3
R2=0,7285
400 R2=0,2754
UNOM ARG PRE
400 UNOF ARG PRE
UNOM ARG NEO 300
300 UNOF ARG NEO
DOSOM ARG PRE
DOSOF ARG PRE
y= 2,8297x+5546,7 200
200 y= 0,8593x+1801,5 DOSOM ARG NEO
R2=0,2369 R2=0,7665 y= 0,4454x+962,8 DOSOF ARG NEO
R2=0,1133
100 100
y= 3,4332x-6765,1
0 0 R2=0,9379
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
Año 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
Año

Figura 3

Figura 4

MERCADO (Imperfecto)
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allá de iniciativas específicas, no parece haber un conduce a estrepitosos fracasos al ignorar


proyecto sanitario a la altura de Alma Ata. Las variables relacionadas con la atención de la
políticas se reducen a programas que en mayor salud. Cuando se pretende gerenciar un sistema
o menor medida atienden a cuestiones concretas, sanitario como si fuese una fábrica, se ignoran
pero no a una cosmovisión sanitaria. Hay un conceptos elementales de nuestro arte-ciencia.
silencio preocupante ante las graves discordancias Cabría preguntarse si pueden ser necesarios
entre las necesidades de acciones, tecnologías los mismos minutos para asistir a un paciente
sanitarias y desarrollo industrial farmacéutico que en un barrio pobre en una situación de crisis,
demanda la población mundial y los intereses de que una consulta para retirar una receta médica
la industria tecno-sanitaria. de un antihipertensivo de última generación.
Tanto los OIS como los gobiernos occidentales Impacta también de forma negativa la tendencia
en general, dejan librado al mercado el desarrollo a priorizar la atención de tipo institucional en
tecno-sanitario, lo que deriva en un desvío de detrimento de la atención personalizada (guardias
conocimientos y recursos desde lo necesario médicas, domicilios, servicios de ambulancias
hacia lo rentable. La imposición del consumo de para patología banal, etc.).
tecnologías novedosas (no siempre adecuadas La imposición de estrategias mercantilistas a la
desde el punto de vista costo-beneficio), atención de la salud, pretende llevarnos a un nuevo
obliga a desviar porciones importantes de los concepto: “Medicina Basada en la Eficiencia” con
presupuestos de salud, restándolas a medidas los peligros que conlleva considerar la eficiencia
del alto impacto sanitario. Sabemos que lo que se en términos económicos y no de morbilidad,
invierte en prevención, promoción y protección mortalidad, calidad de vida, etc.
de la salud redunda en una población más sana,
mientras que la utilización de recursos de última Mercado, formación médica e investigación
tecnología tiene costos elevados y beneficios más Si consideramos que los dos pilares
individuales que colectivos. fundamentales sobre los que se basa nuestra
Numerosos estudios demostraron los efectos profesión son el conocimiento científico y el
devastadores que han tenido los PAE exigidos esencial enfoque humanístico que tiene el acto
por WB-BM y IMF-FMI, especialmente en países médico, parecería razonable pensar que ambas
en vías de desarrollo.7,8 áreas deberían ser desarrolladas y enseñadas en
profundidad desde el pre-grado. No obstante, en
Mercado, industria tecnosanitaria y gestión muchos programas de formación médica actuales,
sanitaria encontramos que el espacio curricular destinado
Este sector asumió mayor protagonismo a Ética, humanización del acto sanitario, relación
durante el proceso de globalización. Hoy médico-paciente, es escaso. Asimismo dentro del
asumimos como normal que el desarrollo enfoque científico, se fomenta el interés por lo
tecnológico prefiera las áreas más lucrativas exótico o infrecuente, relacionando el diagnóstico
y con orientación a los países o pacientes de con observaciones que ponen lo académico
mayores ingresos, muchas veces desatendiendo por encima de lo humano. De este modo el
a los de menor ingreso y mayor vulnerabilidad. diagnóstico tiende a convertirse en un fin en sí
Por interés en algunos casos, o desinterés en mismo y no un vehículo para mejorar la vida de
otros, se dejan de producir tratamientos de gran nuestros pacientes.
efectividad y relativo bajo costo. Un ejemplo La investigación suele tornarse elitista y
llamativo es la tendencia en algunos países sus resultados se proponen como verdades
desarrollados a la desaparición de cefalosporinas incuestionables descalificando aquellas cuestiones
de 1 ra generación y presentaciones de gran de difícil cuantificación, pero a la vez vitales para
rendimiento posológico de aminopenicilinas, el paciente, como son el tiempo de consulta, la
lo que conlleva la prescripción de costosos calidad del vínculo médico-paciente, la atención
antibióticos de 2 da o 3 ra línea en patologías personalizada, etc.
prevalentes que no lo requieren.9 La investigación tiende a quedar relegada a
También se utilizan técnicas de dudosa grandes centros o a instituciones que cuentan
ética para la promoción de productos (dádivas, con financiamiento y que no siempre están
prescripciones costosas a cambio de incentivos, exentas de conflictos de intereses. El culto a la
etc.). investigación científica frecuentemente carece de
La extrapolación de estrategias de gestión la humildad necesaria para asumir que existen
basadas en el mercado, a la gestión sanitaria sesgos, muchas veces inapreciados, que pueden
¿Medicina basada en el mercado o medicina basada en el paciente?

rebatir los conceptos establecidos. Bastaría y tratamientos de alto costo y relativa eficacia,
con leer publicaciones de hace 20 o 30 años la realización de exámenes complementarios
para darnos cuenta de que lo que entonces innecesarios, etc.
resultaba evidente, hoy puede ser inadmisible. Desde el punto de vista del personal sanitario,
Los profesionales de la salud que no integran cuanto mayor es el peso de la plusvalía, se
instituciones líderes en la investigación quedan deberán atender más pacientes para poder
relegados a una categoría menor. Casi sin poder garantizar la subsistencia económica del médico.
participar de la construcción de conocimiento y El tiempo creciente que demanda la formación
siendo actores principales de la atención médica, profesional, es tiempo que se resta a la asistencia.
se convierten en meros usuarios del conocimiento Otros actores que modificaron negativamente
impuesto. la relación entre el paciente y el sistema de
Como sociedad deberíamos preguntarnos salud son aquellos letrados que distorsionaron
sobre quién investiga, por qué investiga, qué el concepto de justicia convirtiendo el litigio
investiga y quiénes ganan con lo que se investiga. en un negocio. El daño que causan no es solo
No siempre la declaración de conflictos de interés el relacionado con el caso en que litigan sin
responde estas preguntas. fundamentos, sino también en la respuesta
reactiva que el colectivo sanitario asume para
Mercado y personal sanitario evitar este flagelo. El concepto de medicina
Los profesionales de la salud muchas veces defensiva (se solicitan exámenes complementarios
percibimos que hubo un proceso que convirtió a innecesarios y costosos o interconsultas sin
la Medicina de una profesión independiente en fundamento, o se prescriben medicaciones más
una dependiente (asalariado, prestador, etc.). Este por miedo que por juicio clínico), resta recursos
cambio no está relacionado solo con cuestiones al sistema de salud, y establece un escollo para la
de organización de un sistema sino que modifica relación médico-paciente al generar el prejuicio de
aspectos esenciales de la práctica cotidiana. El que quien atendemos es también quien nos puede
primer tema que debemos enfrentar, y sin tabúes, demandar por tecnicismos. Afortunadamente
es el de la plusvalía. Comenzaremos por definirla: son pocos los juicios que prosperan y obedecen a
causas justas, pero el impacto sobre la atención de
Plusvalía la salud no es proporcional a esta realidad.
1. f. Acrecentamiento del valor de una cosa
por causas extrínsecas a ella (Real Academia Mercado y pacientes
Española).10 Así como el paciente es visto como un Cliente
2. E x p r e s i ó n m o n e t a r i a d e l v a l o r q u e e l por el sistema de salud, existe un cambio en la
trabajador asalariado crea por encima del percepción de la propia salud por parte de la
valor de su fuerza de trabajo y que se apropia sociedad, asimilándola a una Mercancía. Entre los
gratuitamente el capitalista. Esto es, la cambios profundos en la relación médico-paciente
expresión monetaria del plustrabajo.11 vemos:
A la relación central y prioritaria del acto • Se exigen resultados con celeridad, rótulos y
médico como es la que existe con el paciente, diagnósticos precisos ante cada consulta (aun
se agregan nuevos actores: las corporaciones por patología banal).
tecno-sanitarias y aseguradoras, los gestores • Se confía más en la erróneamente supuesta
administrativos, etc. Su aporte en la humanización objetividad de exámenes complementarios
de la salud y la aplicación del conocimiento muchas veces innecesarios y costosos por
científico es muy pobre, pero su protagonismo sobre el valor de la palabra y de una adecuada
en decisiones sanitarias es determinante. Desde el semiología.
punto de vista económico son quienes se apropian • U n act o méd ico no es per cib id o co m o
de la plusvalía, quedándose con una porción completo si no lleva algún tratamiento
sustantiva de los recursos destinados a la atención tangible, especialmente fármacos sintomáticos.
de la salud. • S e v a l o r a m á s e l S e r v i c i o ( r a p i d e z ,
Así, estas causas extrínsecas al acto médico se atención domiciliaria, etc.) que la atención
apropian de los recursos destinados a la salud: los personalizada por un médico de cabecera.
costos de gestión sanitaria, el lucro de la industria
tecno-sanitaria y farmacológica, los seguros Otra salud es posible
de responsabilidad profesional, los fármacos El rumbo que tomó la salud como
Artículo especial

consecuencia de la mercantilización, puede Mejorar la industria tecno-sanitaria


ser modificado de un modo favorable, y este y la gestión sanitaria
artículo intenta proponer un debate serio sobre La industria tecno-sanitaria es un sector
los distintos niveles de decisión. de gran importancia para la salud pero sus
intereses económicos se deberían articular con
Mejorar la relación médico-paciente las reales necesidades de la población y no a
Es imprescindible reconocer que el vínculo la inversa. Las líneas directrices sobre qué se
médico-paciente es la piedra fundamental en investiga y para quién se produce, no deberían
que se basa un sistema de salud. Puede estar ser independientes del control estatal y de los
influenciado por múltiples variables, pero no OIS. Entender que este sector se regule solo por
pueden faltar dos elementos: vocación y confianza. reglas de oferta y demanda, es no comprender
La vocación es la condición sine qua non del su objetivo fundamental. Cuando rentabilidad
buen ejercicio profesional. Es la que motiva a económica y prevalencia de enfermedades
relacionarse con los pacientes del mejor modo, se contraponen, debería quedar claro que la
hace que los conocimientos posean un valor prioridad es la población.
superior a su simple adquisición, y que se Deberíamos repensar los modelos de gestión
reconozca al bienestar del paciente como nuestro centrándolos en la perspectiva sanitarista y
más preciado objetivo. utilizando bajo su órbita los recursos
La confianza del paciente es vital para administrativos más idóneos y no a la inversa.
la relación. Sin ella, el valor de la palabra se Una gestión de salud dirigida por sanitaristas
esfuma, la aceptación de los mejores consejos tendría más posibilidades de éxito sanitario
y tratamientos se relativiza, y la oportunidad que una gestión dirigida por gerentes o
de una relación estrecha, íntima y profunda, se banqueros. Se deberían establecer mecanismos
banaliza. de realimentación de la información con
pacientes y personal sanitario. Una innecesaria
Mejorar la formación médica y la investigación intermediación solo aporta elevados costos
Formación asociados a una burocracia evitable y resta
Debemos priorizar en la formación de recursos a la atención directa de los pacientes.
los profesionales, temas como atención Podemos construir una gestión sanitaria
humanizada, ética, prescripción responsable, moderna desde nuevos paradigmas, donde
etc. Centrar la atención en lo infrecuente o la “calidad” esté por encima de la cantidad o
exótico, indirectamente le resta importancia a la rentabilidad y donde los gestores puedan
lo prevalente, que es lo más trascendente para interpretar que la diversidad y complejidad
mejorar la vida de nuestros pacientes. Deberíamos de la atención médica no puede ser sometida
enseñar que gastar mucho no es lo mismo que exclusivamente a valoraciones numéricas o de
gastar bien y que la medicina defensiva solo sirve tiempo máximo de consulta.
para derrochar recursos que en vez de destinarse
a cuidar la salud, se destinan a maximizar los Mejorar los gobiernos y organismos
beneficios empresariales. internacionales
La universidad debería mantenerse ajena a En todo cambio estructural, es necesaria una
intereses económicos espurios y convertirse en el actitud clara y valiente de los gobernantes. Si
faro que oriente la formación médica hacia una velan por los intereses de la población más que
salud con excelencia académica y basada en la por intereses sectoriales, se abren numerosos
ética como doctrina. caminos para resolver problemas sanitarios
postergados o desatendidos. El control de la
Investigación atención sanitaria, sus resultados y los recursos
Se debería fomentar la investigación con requeridos, no pueden estar ajenos a los
sentido social, cuyo principal fin sea lograr organismos responsables (OIS, gobiernos). La
mejor salud para la mayor cantidad posible de regulación de investigación y producción tecno-
personas. Cuando lo rentable se prioriza por sanitaria es una obligación indelegable.
sobre lo necesario, se está decidiendo que los más En Argentina, deberíamos pensar en crear un
vulnerables sean los primeros en desatenderse al sistema nacional de salud y seguridad social con
momento de investigar. La comunidad médica máxima cobertura, financiamiento adecuado,
debería ser protagonista, y no prestarse a investigar regionalización de la atención médica, sin
sin contemplar un fin social en sus objetivos. superposiciones, enfocado en necesidades de
¿Medicina basada en el mercado o medicina basada en el paciente?

la población y no solo en las de organismos de [Internet]. 20 de diciembre de 2002. Disponible en:


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highereducation.uk1/print. [Acceso: 25 de octubre de 2014].
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más cerca de lograr “Salud para todos” si la lugares. Bonafon F, Korais A, traductores. Madrid: de la
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programs and tuberculosis outcomes in post-communist
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seguramente serán absurdos, pero algo seguirá 9. Vademecum.es [Internet]. Madrid: Vidal Vademecum
siendo incuestionable: mirar a los ojos, estrechar Spain: 2014. Amoxicilina. Disponible en: http://www.
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