SMK LANCHANG

28500 LANCHANG
PAHANG DARUL MAKMUR TEL: 09-2805236

BORANG KEBENARAN MEMBAWA KENDERAAN KE SEKOLAH

NAMA : KELAS :

NO KP : NO TEL :

ALAMAT :

NO PENDAFTARAN KENDERAAN :

JENIS KENDERAAN :

TARIKH TAMAT CUKAI JALAN :

TARIKH TAMAT LESEN :

JENIS KELAS MEMANDU :

Saya mengaku semua maklumat diberikan adalah benar. Pengurusan HEM berhak untuk mengambil semula pelekat
kenderaan saya jika didapati maklumat yang diberikan adalah PALSU. Pihak sekolah juga tidak akan bertanggungjawab
sekiranya saya menggunakan pelekat kenderaan ini bagi tujuan yang menyalahi undang-undang.

TANDATANGAN PELAJAR : TARIKH :

Ibubapa/penjaga Guru kelas Pengurusan HEM

Disahkan Disahkan Diluluskan

Tidak sah Tidak sah Tidak diluluskan

( ) ( ) ( )

Tarikh: Tarikh: Tarikh:

KEGUNAAN GPK HEM

Direkodkan oleh: No. Siri Pelekat:

Tarikh: No resit bayaran: