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Presentado en:

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
DE LOS TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD
HERNAN SILVA I.
CLINICA PSIQUIATRICA UNIVERSITARIA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CHILE
• Work group on borderline personality
disorder. Oldham J et als. Practice guideline
for the treatment of patients with borderline
personality disorder, 2001.
FARMACOTERAPIA T. PERSONALIDAD
EVALUACIÓN PARA TRATAMIENTO
• Historia psiquiátrica
• Historia de abuso y dependencia de drogas
• Historia familiar
• Historia médica
• Examen físico y de laboratorio

Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
FARMACOTERAPIA T. PERSONALIDAD
PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO

• Acuerdo médico - paciente


• Información sobre medicamento
• Educación sobre dosificación
• Objetivación de resultados

Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DSM-IV
GRUPO A (RARO / EXCENTRICO)

• Trastorno Paranoide
• Trastorno Esquizoide
• Trastorno Esquizotipico
TRAT. FARMACOLOGICO CLUSTER
A: ANTIPSICOTICOS
• Reyntjens(1972): pimozida
• Barnes (1977): mesoridazina
• Serban et al (1984) tiotixeno/haloperidol
• Hymowitz et al (1986): haloperidol
• Goldberg et al (1986): tiotixeno
• Frankenburg et al (1993): clozapina
• CONCLUSION: BAJAS DOSIS REDUCEN
DISFUNCION COGNITIVA Y PERCEPTUAL
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
FARMACOTERAPIA T. PERSONALIDAD
GRUPO A (RARO/EXCENTRICO)
ANTIDEPRESIVOS

• Soloff et al (1986): Amitriptilina


• Markowitz et al (1991): Fluoxetina

• CONCLUSIÓN: AMI. EXACERBA SINTOMAS


PARANOIDES Y HOSTILIDAD, FLUOX. TIENE
EFECTO POSITIVO
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRASTORNO DE PERSONALIDAD DSM-IV
GRUPO B (DRAMATICO/EMOCIONAL)

• Trastorno Antisocial
• Trastorno Histriónico
• Trastorno Límite
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER B: ANTIPSICOTICOS CLASICOS
• Leone (1983): loxapina
• Goldberg (1986): tiotixeno
• Cowdry & Gardner (1988): trifluoperazina
• Montgomery &Montgomery (1987): flupentixol
• Teicher et al (1989): tioridazina
• CONCLUSION:UTILES EN DOSIS BAJAS. DISMINUYEN
ANSIEDAD E IDEACION PARANOIDE

Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER B: ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
• Frankenburg & Zanarini (1993): clozapina
• Chengappa et al (1995): clozapina
• Szigethi & schultz (1997): risperidona
• Khousam & Donnelly (1997): risperidona
• CONCLUSION: CONSTITUYEN UNA ALTERNATIVA
PROMISORIA, PERO SE REQUIEREN MAS ESTUDIOS

Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER B: TRICICLICOS
• Soloff et al (1986): amitriptilina
• Soloff (1989): amitriptilina
• Jensen & Anderson (1989) amoxapina
• Links (1990): desipramina.
• CONCLUSION: HAY POBRE RESPUESTA Y
EFECTOS INDESEABLES

Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER B: IMAOS
• Liebovitz & Klein (1981): fenelzina
• Cowdry & Gardner (1988): tranilcipromina
• Parsons et al (1989): fenelzina
• Soloff et al (1993): fenelzina.
• CONCLUSION: EFICACES, PERO RIESGOSOS

Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER B: I.S.R.S
• Norden (1989): fluoxetina
• Coccaro et al (1990): fluoxetina
• Cornelius et al (1991): fluoxetina
• Markowitz et al (1991): fluoxetina
• Kavoussi et al (1994): sertralina
• Salzman et al (1995): fluoxetina
• Cocaro et al (1997): fluoxetina
• Verkes el al (1998): paroxetina
• CONCLUSION: MEJORAN SINTOMATOLOGIA GLOBAL, IMPULSIVIDAD,
AGRESIVIDAD E INESTABILIDAD AFECTIVA
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER B: ESTIMULANTES
• Wender et al (1981). metilfenidato
• Hooberman et al (1984): metilfenidato
• Van Reekum & Links (1994): metilfenidato
• CONCLUSION: UTILES SI HAY ANTECEDENTES DE
DEFICIT ATENCIONAL Y SIN HISTORIA DE ABUSO
DE DROGAS.

Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER B: ANTICONVULSIVANTES
• Luchins (1984): carbamazepina
• Gardner & Crowdy (1986): carbamazepina
• Crowdy & Gardner (1988): carbamazepina
• Stein et al (1995): valproato
• Kavoussi & Coccaro (1998): valproato
• CONCLUSION: MEJORIA INESPECIFICA DE LA
AGRESIVIDAD E IMPULSIVIDAD

Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER B: LITIO
• Sheard et al (1979)
• Schiff et al (1982)
• Van der Kolk (1986)
• Links et al (1990):litio/desipramina
• Rifkin et al (1992)
• Shader et al (1994)
• CONCLUSION: MEJORIA INESPECIFICA DE IMPULSIVIDAD,
LABILIDAD AFECTIVA Y AGRESIVIDAD. RIESGO POR
SOBREDOSIS
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER B: BENZODIAZEPINAS
• Faltus (1984): alprazolam
• Gardner & Cowdry (1986): alprazolam
• Freinhar & Alvarez (1986): clonazepam
• CONCLUSION: ALPRAZOLAM NO INDICADO. RIESGO
DE DESCONTROL CONDUCTUAL Y DEPENDENCIA.
CLONAZEPAM ES MEJOR ALTERNATIVA EN
ANSIEDAD

Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DSM-IV
GRUPO C (ANSIOSO/TEMEROSO)

• Trastorno de la personalidad por evitación


• Trastorno de la personalidad por dependencia
• Trastorno obsesivo compulsivo de la
personalidad
• Trastorno de la personalidad no especificado
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER C
• Cowdry & Gardner (1986): tranilcipromina
• Deltito & Stam (1989): fenelzina/ fluoxetina
• Otros: bloqueadores beta adrenérgicos, alprazolam
• CONCLUSION: MEJORAN LA ASERTIVIDAD Y
FUNCIONAMIENTO SOCIAL. SE REQUIERE MAS
ESTUDIOS CONTROLADOS

Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
A lg oritm o p a ra el tra ta m ie nto d e la c on du cta im p ulsiva e n T ra stor no
L ím ite de P erso na lid ad

T . Lím ite co n ag resión im p ulsiv a ,


a u to ag re sio n es , co m er im p u ls ivo

IS R S , p o r e j. F lu o xetin a 20 – 80 m g /d ía
S e rtralin a 10 0-2 00 m g/día

E fic a cia
Ine fic acia
E fic acia parcial
m a n te ne r (a ñ adir) (c a m biar)

B a jas d o s is d e
n e urolépticos
In e fic a cia
E fic acia
E fic a cia p arcial
(c a m b ia r)
m a nten e r (a ña dir)

C a rb on a to d e Litio o IM A O
e fica cia

R e sp u es ta in e fica cia R es p u es ta
in e fic a cia c o ntin u ar
P a rc ial P arc ial

(c am biar) (a ña dir)

C a rba m a z ep ina o V alpro ato o L itio

In efic a cia
(a ña dir)

C loz a pina
Algoritmo para el tratamiento de la disrregulación afectiva en trastorno
límite de personalidad.
T. Límite con ánimo inestable, desinhibido,
deprimido, rabioso, ansioso, lábil, en
relación al estrés

ISRS y antidepresivos relacionados

Eficacia Eficacia parcial Ineficacia


cambio
mantener
Segundo ISRS o
antidepresivo relacionado

Eficacia Eficacia parcial Ineficacia

mantener
Añadir dosis bajas de
neuroléptico (para rabia)
clonazepam (para ansiedad

Si es ineficaz
Eficacia Ineficacia
Cambiar a IMAO

mantener
Ineficacia parcial (cambio)
(añadir)

Litio, carbamazepina o valproato


Algoritmo para el tratamiento de Síntomas Cognitivo- perceptuales en
trastorno límite de personalidad

T. Límite con ilusiones relacionadas al estrés, disociación, ideas


de referencia, ideación paranoide y desconfianza
asociadas con rabia u hostilidad

Neuroléptico en bajas dosis


Perfenazina 4 - 12 mg/día
Trifluoperazina 2 - 6 mg/día
Haloperidol 1 - 4 mg/día
(Olanzapina 2.5 - 10 mg/día)
(Risperidona 1 - 4 mg/día)

Eficacia Eficacia parcial Ineficacia

continuar
Aumentar dosis, p. ej
Perfenazina 12-16 mg/día
Trifluoperazina 5-15 mg/día
Haloperidol 4 -6 mg/día

Eficacia
Eficacia parcial Ineficacia

continuar
Pocos síntomas
Síntomas afectivos
afectivos
prominentes
cambiar
(añadir)

ISRS Otro considerar


o IMAO neuroléptico clozapina
(añadir)
20

18

16
Hamilton

*
14
**
12

10

8
1 2 3 4 5 6 7
Semanas
Escala de Hamilton para depresión en pacientes con trastorno de personalidad tratados
con fluoxetina (n=38). * p<0,001. **p<0,005
Hernán Silva, Sonia Jerez, Angélica Paredes, Jezabel Salvo, Patricia Rentería, Alejandra Ramírez, Cristián
Montes. Fluoxetina en el tratamiento de los trastornos límite de personalidad. Actas Luso-Españolas de
Neurología, Psiquiatría y Ciencias Afines 1997; 25(6): 391-395
4
Impulsividad

3
*
2

1
**
0
1 2 3 4 5 6 7
Semanas
Escala de impulsividad en pacientes con trastorno límite de personalidad tratados con
fluoxetina (N=38). *p<0,001. **p<0,002.
Hernán Silva, Sonia Jerez, Angélica Paredes, Jezabel Salvo, Patricia Rentería, Alejandra Ramírez, Cristián
Montes. Fluoxetina en el tratamiento de los trastornos límite de personalidad. Actas Luso-Españolas de
Neurología, Psiquiatría y Ciencias Afines 1997; 25(6): 391-395
Fig.5. Reducción de impulsividad desde la línea
basal a las 6 semanas
p a cien tes b o rd erlin e

Pacientes < impulsividad

Pacientes > impulsividad

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3


reducción de impulsividad
Fig. 6. Reducción de depresividad desde la línea
basal a las 6 semanas
pacientes borderline

pacientes <
impulsividad
pacientes >
impulsividad

0 5 10 15
reducción de depresividad
World Federation of Societies of Biological
Psychiatry (WFSBP)
Guidelines for Biological Treatment of Personality
Disorders (2007)
ESTUDIOS CONTROLADOS CON
ANTIDEPRESIVOS EN TRASTORNO LIMITE
• Mianserina/placebo (Montgomery & Montgomery, 1982,1983)
• Placebo/alprazolam/CBZ y trifluperazina/tranilcipromina (Cowdry
& Gardner, 1988)
• Amitriptilina/haloperidol (Soloff et al, 1989)
• Fenelzina/haloperidol (Soloff et al, Cornelius et al, 1993)
• Fluoxetina/placebo (Salzman et al, 1995)
• Fluoxetina/placebo (Coccaro & Kavoussi, 1997)
• Fluvoxamina/placebo (Rinne et al, 2002)
• Fluoxetina/placebo (Simpson et al, 2004)
• Fluoxetina/olanzapina/fluoxetina + olanzapina (Zanarini et al,
2004)
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007
ESTUDIOS CONTROLADOS CON
ANTIPSICOTICOS EN TRASTORNO LIMITE
• Tioridazina/placebo (Goldberg et al, 1986)
• Trifluoperazina/placebo/tranilcipromina (Cowdry & Gardner,
1988)
• Haloperidol/amitriptilina (Soloff et al, 1989)
• Olanzapina/placebo (Zanarini & Frankenburg, 2001)
• Olanzapina/placebo (Bogenschutz & Nurnberg, 2004)
• Olanzapina/fluoxetina/olanzapina + fluoxetina (Zanarini &
Frankenburg, 2004)
• DBT + olanzapina/DBT + placebo (Solar et al, 2005)
• Aripiprazole/placebo (Nickel et al, 2006)

World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007


ESTUDIOS CONTROLADOS CON ESTABILIZADORES
DEL ANIMO EN TRASTORNO LIMITE

• Placebo/alprazolam/CBZ y trifluferazina/tranilcipromina (Cowdry


& Gardner, 1989)
• CBZ/placebo (De la Fuente, Latotre, 1994)
• Divalproato/placebo (Hollander et al, 2001)
• Divalproato/placebo (Frankenburg & Zanarini, 2002)
• Divalproato/placebo (Hollander et al, 2003, 2005)
• Lamotrigina/placebo (Tritt, 2005)
• Topiramato/placebo (Nickel et al, 2004)
• Topiramato/placebo (Nickel et al, 2005)
• Topiramato/placebo (Loew et al, 2006)

World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007


TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL
TRASTORNO LIMITE
• No hay fármacos que mejoren la psicopatología global
• Mejoran ciertas áreas de la psicopatología en pacientes
individuales
• Moderada evidencia de eficacia de antipsicóticos
atípicos en síntomas cognitivo perceptuales y
descontrol de impulsos (en dosis menores que para
esquizofrenia)
• ISRS son eficaces sobre desregulación emocional,
depresión y ansiedad. Útiles en trastornos de ansiedad
y depresión co-mórbidas
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL
TRASTORNO LIMITE
• No hay evidencia de utilidad de ISRS en sentimientos de vacío,
soledad o disforia. Sin evidencia concluyente que reduzcan
conductas impulsivas, agresivas y autoagresivas en T. Límite
• Se requieren más estudios para ver si los antipsicóticos atípicos
pueden ser de primera línea en impulsividad y (auto)agresión
• Divalproato, topiramato y lamotrigina han demostrado eficacia
sobre conductas impulsivas y agresivas en algunos estudios
• Se requieren más estudios, sobre todo para inestabilidad
afectiva
• Neurolépticos clásicos no indicados. Litio e IMAOs: aunque
eficaces, se desaconsejan por riesgo en sobredosis
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007
ESTUDIOS CONTROLADOS CON
ANTIDEPRESIVOS EN FOBIA SOCIAL
• Fenelzina/moclobemida • Brofaromina/placebo (Lott et al,
(Versiani et al, 1992) 1997)
• Fluvoxamina/placebo (van Vliet • Paroxetina/placebo (Stein et al,
et al, 1994) 1998)
• Moclobemida/placebo (Scheier
• Sertralina/placebo (Katzelnick
et al, 1998)
et al, 1995)
• Paroxetina (Baldwin et al,
• Brofaromina(RIMA)/placebo 1995)
(Fehlen et al, 1995) • Fluvoxamina/placebo (Stein et
• Moclobemida/placebo al, 1999)
(Kerschning, 1995) • Paroxetina/placebo
• Moclobemida/placebo (Noyes (Allgulander et al, 1999)
et al, 1997) • Sertralina (van Ameringen et al,
2001)
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007
ESTUDIOS CONTROLADOS CON
ANTIDEPRESIVOS EN FOBIA SOCIAL
• Fluoxetina/placebo (Koback et • Venlafaxina/paroxetina/placebo
al, 2002) (Allgulander et al, 2004)
• Paroxetina/placebo (Liebowitz • Escitalopram/placebo (Kasper
et al, 2002) et al, 2005)
• Paroxetina CR/placebo (Lepola
• Venlafaxina/placebo (Liebowitz
et al, 2004)
et al, 2005)
• Fluvoxamina CR/placebo
(Davidson et al, 2004) • Vanlafaxina/placebo (Liebowitz
• Venlafaxina/placebo (Rickels et et al, 2005)
al, 2004) • Venlafaxina/placebo (Stein et
• Paroxetina/placebo (Stein et al, al, 2005)
2002) • Escitalopram/placebo
• Escitalopram/paroxetina (Montgomery et al, 2005)
(Laclos et al, 2004)
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL T.
DE PERSONALIDAD ANSIOSO/EVITATIVO
• Muchos datos son extrapolados del tratamiento de fobia
social generalizada y no del trastorno de personalidad
• Eficacia de ISRS y del ISRSN venlafaxina
• El tratamiento debe durar mínimo un año
• Los IMAOs clásicos son eficaces y se recomiendan de
segunda línea
• Gabapentina y pregabalina deben ser más estudiadas

World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007


TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL T.
DE PERSONALIDAD ESQUIZOTÍPICO
• Hay muy poca evidencia
• Alguna evidencia para antipsicóticos atípicos

World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007


• Meta-analyses of mood stabilizers
antidepressants and antipsychotics in the
treatment of borderline personality disorder:
Efectiveness for depression and anger
symptoms. Mercer D, Douglass AB, Links PS. J
Personality Disord 2009
ANTIDEPRESIVOS Y T. LIMITE

Mercer D et als, 2009


ESTABILIZADORES Y T. LIMITE

Mercer D et als, 2009


ANTIPSICOTICOS Y T. LIMITE

Mercer D et als, 2009


FARMACOTERAPIA PARA TLP
(COCHRANE REVIEW)
• Ensayos clínicos aleatorizados
• Trastornos límite según DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV o
DSM-IV-TR
• Agrupaciones de síntomas:
– Desregulación afectiva
– Síntomas cognitivo-perceptuales
– Descontrol impulsivo
– Problemas interpersonales
• Incluyó 27 estudios con 1.714 participantes y duración
entre 5 y 24 semanas
Lieb K et als, 2010
FARMACOTERAPIA PARA TLP
(COCHRANE REVIEW)
• Desregulación afectiva: APG (haloperidol), ASG
(aripiprazole, olanzapina), estabilizadores del ánimo
(topiramato, lamotrigina, valproato)
• Síntomas cognitivo-perceptuales: ASG (aripiprazole,
olanzapina)
• Descontrol impulsivo: APG (flupentixol decanoato)
ASG (aripiprazole) estabilizadores del ánimo
(topiramato, lamotrigina) ácidos grasos omega 3
• Problemas interpersonales: ASG (aripiprazole),
estabilizadores del ánimo (valproato, topiramato)
Lieb K et als, 2010
FARMACOTERAPIA PARA TLP
(COCHRANE REVIEW)
• ISRS no pueden ser recomendados como tratamiento
de primera elección para la desregulación afectiva y
síntomas impulsivos
• Dosis bajas de antipsicóticos no pueden ser
recomendadas para síntomas cognitivo perceptuales
• Las guías clínicas de la APA cubren hasta 1998, pero
desde entonces han aparecido 16 nuevos ensayos
clínicos aleatorizados
• En general parecen ser más efectivos los
estabilizadores del ánimo y ASG. Los ISRS sólo
cuando hay depresión comórbida
Lieb K et als, 2010
CONCLUSIONES
• La farmacoterapia es un complemento del tratamiento
psicoterapéutico y está orientada al control de síntomas
específicos como impulsividad, inestabilidad afectiva,
alteraciones cognitivo-perceptuales
• Según la evidencia más reciente serían más útiles los
estabilizadores del ánimo y los antipsicóticos de
segunda generación, los ISRS serían más útiles
cuando hay depresión co-mórbida
Lucien Freud:
Autoretrato
(1985)