INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Umur :

Bersedia untuk melakukan wawancara dalam penelitian yang berjudul

“PREVALENSI PENDERITA KANKER SERVIKS BERDASARKAN PARITAS DI
RSD DR. SOEBANDI, KABUPATEN JEMBER PERIODE JANUARI 2016-
DESEMBER 2017”.

Wawancara ini memuat pertanyaan yang sensitif atau bersifat privat karena terkait
dengan jalan lahir. Prosedur wawancara ini tidak akan memberikan dampak atau risiko
apapun kepada responden.

Saya telah diberikan penjelasan mengenai hal tersebut di atas dan saya telah diberikan
kesempatan untuk bertanya mengenai hal-hal yang belum dimengerti dan telah mendapatkan
jawaban yang jelas dan benar.

Dengan ini saya menyatakan secara sukarela untuk berpartisispasi sebagai subjek
dalam penelitian ini.

Jember,..............................2018

Responden

(..........................................)
 LEMBAR KUISIONER PENELITIAN

PREVALENSI PENDERITA KANKER SERVIKS BERDASARKAN PARITAS DI RSD.

DR. SOEBANDI, KABUPATEN JEMBER PERIODE JANUARI 2016- DESEMBER 2017

Nama Responden :..........................................................

Kode Responden :..........................................................

Alamat :..........................................................

Hari/ Tanggal :..........................................................

No. Hp aktif :..........................................................

A. Karakteristik Responden
A1 Umur .................tahun
A2 Pendidikan terakhir 1. Perguruan tinggi
2. SMA/ Sederajat
3. SMP/ Sederajat
4. SD/ Sederajat
5. Tidak Sekolah
A3 Pekerjaan
A4 Status pernikahan
A5 Jumlah anak
A6 Usia saat menikah
A7 Usia saat memiliki anak pertama kali
A8 Jumlah pernikahan
A9 Usia pertama kali melakukan hubungan seksual

B. Gizi dan Perilaku

B1 Menu makanan apa yang anda konsumsi sehari-
hari?
B2 Apakah anda mengkonsumsi buah-buahan?
B3 Berapa kali anda mengkonsumsi buah-buahan?
Sebutkan jenisnya
B4 Apakah anda mengkonsumsi sayur-sayuran?
B5 Berapa kali anda mengkonsumsi sayur-sayuran?
Sebutkan jenisnya
B6 Apakah anda berolahraga? Sebutkan jenisnya
B7 Jika iya, sebutkan berapa kali anda berolahraga
B8 Berapa kali anda mandi dalam sehari?
B9 Apakah anda menggunakan air bersih dan mengalir
saat membersihkan anggota badan? (termasuk saat
membersihkan anggota kewanitaan)
B10 Berapa kali anda mengganti pakaian dalam (celana)
dalam sehari?
B11 Apakah anda menggunakan alat kontrasepsi? 1. Ya
2. Tidak
B12 Jenis kontrasepsi apa yang sedang digunakan?
Sebutkan
B13 Jenis kontrasepsi apa saja yang pernah anda
gunakan sebelumnya? Sebutkan
B14 Apakah anda aktif berhubungan seksual dengan
pasangan anda?
B15 Berapa kali anda berhubungan seksual dengan
pasangan anda?

C. Riwayat Kesehatan
B1 Berapa usia anda saat pertama kali mengalami
menstruasi?
B2 Saat menstruasi, apakah anda mengalami keluhan 1. Tidak
tertentu? 2. Ya, sebutkan........
B3 Apakah anda sudah mengalami menopause? 1. Ya
2. Tidak
B4 Pada usia berapa saat ibu mengalami menopause?
B5 Apakah Ibu pernah menjalani tes deteksi kanker 1. Ya
serviks/ leher rahim? 2. Tidak
B6 Jika pernah tes deteksi kanker serviks, apa nama tes 1. Pap smear
tersebut? 2. IVA (Inspeksi Visual Asam
Asetat)
B7 Apakah anda sudah pernah vaksinasi HPV? 1. Ya
2. Tidak
B8 Pada usia berapa pertama kali anda di diagnosis
menderita kanker serviks oleh petugas kesehatan ?
B9 Apakah Ibu pernah menjalani operasi pengangkatan 1. Ya
rahim? 2. Tidak

B10 Keluhan/ gejala apa yang anda alami sebelum

terdiagnosis kanker serviks?
B11 Apa yang anda lakukan saat mengalami keluhan
tersebut?
B12 Berapa lama keluhan tersebut dirasakan sebelum
anda memutuskan untuk mencari pertolongan
kesehatan?
B13 Kemana anda mencari pertolongan kesehatan? 1. Puskesmas
2. Klinik
3. Rumah sakit
4. Mantri
5. Bidan
6. Dokter
7. Lainnya, sebutkan…
B14 Apakah anda mengalami keputihan? Sebutkan
berapa kali
B15 Apakah anda mengalami pendaharan pada jalan
lahir anda saat berhubungan seksual?
 LEMBAR OBSERVASI

PREVALENSI PENDERITA KANKER SERVIKS BERDASARKAN PARITAS DI RSD.

DR. SOEBANDI, KABUPATEN JEMBER PERIODE JANUARI 2016- DESEMBER 2017

Penyakit Kanker Serviks

1 Jumlah penderita kanker serviks yang terdiagnosis selama periode Januari –
Desember 2016 ?
2 Jumlah pasien yang menjalani pengobatan selama periode Januari –
Desember 2016 ?
3 Jumlah pasien yang meninggal karena kanker serviks selama periode
Januari – Desember 2016 ?