You are on page 1of 50

·";.' ....'LJ.

i: ···-
1

FISIOLOGI KEHAMILAN, PERSALINAN


DANLAKTASI

PENDAHULUAN
Dada ibu hamil akan terjadi perubahan anatomi. fisiologi serta biokemistri
r tubuh sebagai adaptasi terhadap kehamilannya. Perubahan ini terjadi segera
setelah proses pembuahan dan berlanjut selama masa kehamilan. Hal ini
umumnya merupakan respon fisiologis terhadap berbagai stimulus yang
merupakan dampak dari proses perkembangan jan in. Sebagian besar perubahan
anatomi. fisiologi serta biokemistri selama kehamilan akan kembali pada kondisi
sebelum hil.mil setelah selesainya masa persalinan dan laktasi.
Perubahan fisiologis terjadi pada ibu hamil dalam upaya memenuhi
kebutuhan homeostasis dan pertumbuhan jan in tanpa membahayakan kesehatan
ibu. Hal ini dicapai melalui penyesuaian berbagai sistim dalam tubuh ibu sehingga
dapat mencukupi kebutuhan energi dan substrat-substrat untuk pertumbuhan
janin serta menyingkirkan panas yang berlebih dan produk-produk sisa dari
pertumbuhan jan in tersebut.
Pengetahuan mengenai perubahan anatomi. fisiologi serta biokemistri yang
terjadi pada ibu hamil merupakan pengetahuan dasar yang am at penting dalam
upaya memahami perjalanan berbagai jenis penyakit yang dapat diderita oleh
ibu hamil serta dapat mengancam keselamatil-n ibu dan janin selama masa
kehamilan. persalinan dan laktasi. Ada perubahan fisiologis pada ibu hamil
yang kerap salah diinterpretasikan sebagai suatu hal yang patologis seperti
misalnya peningkatan volume darah dan curah jantung pada ibu hamil yang
dapat menimbulkan gejala seperti tirotoksikosis. Disisi lain proses adaptasi
fisiologis pada ibu hamil yang kebetulan menderita suatu penyakit dapat
2 Fisiologi Kehamilan, Persalinan dan Laktasi

memperburuk penyakit tersebut. seperti misalnya ibu yang menderita kelainan


katup bawaan pada jantung dapat mengalami gagal jantung pada saat hamil
karena peningkatan volume darah serta curah jantung yang merupakan
perubahan fisiologis selama kehamilan. Perubahan anatomi serta fungsi tubuh
yang merupakan adaptasi fisiologis selama kehamilan juga dapat menghambat
proses penegakan diagnosis beberapa penyakit pada ibu hamil. Pada tulisan ini
akan dibahas perubahan fisiologis yang terjadi pada ibu hamil berdasarkan
dampaknya terhadap berbagai sistim dan organ tubuh.

UTERUS PADA KEHAMILAN


Pada perempuan yang tidak hamil berat uterus hanya sekitar 70 gram . Berat
uterus pada kehamilan cukup bulan dapat mencapai sekitar 11 00 gram. Pada
proses perkembangannya uterus akan membesar hingga pada kehamilan cukup
bulan bagian fundusnya hampir menyentuh hati dan bagian depannya berkontak
langsung dengan dinding perut mendesak usus ke arah sam ping dan atas. Uterus
yang membesar juga dapat menekan berbagai struktur abdomen lain termasuk
vena-vena iliaka dan vena kava inferior (dan bisa juga aorta).
Posisi ibu yang berbaring telentang akan memperberat kompresi pada
vena sehingga terjadi penurunan arus balik vena yang selanjutnya akan
menurunkan curah jantung. Pada kebanyakan perempuan hamil. akan terjadi
kompensasi tubuh berupa peningkatan resistensi perifer yang memperkecil
penurunan pada tekanan darah. Namun demikian pada hingga 10% dari
perempuan hamil masih dapat terjadi penurunan yang cukup bermakna pada
tekanan darah disertai dengan gejala-gejala mual dan pusing hingga terjadinya
sinkop. Sindrom hipotensi saat berbaring telentang (supine hypotensive
syndrome) ini dapat dihindarkan dengan cara mengganti posisi tidurterlentang
menjadi tidur miring ke salah satu sisi. Takikardi -yang umum terjadi sebagai
refleks baroreseptor terhadap penurunan curah jantung dan tekanan darah
akibat tekanan pada vena kava- pada sind rom ini tidak didapatkan. sebaliknya
gejala yang sering terjadi adalah bradikardi. Tekanan pada vena oleh uterus
yang membesar juga akan meningkatkan tekanan pada pembuluh-
pembuluh yang memperdarahi kaki serta organ-organ pelvis, sehingga
akan memperparah varikosis pada kaki dan vulva serta menyebabkan
terjadinya hemoroid. Selain hipoalbuminemia. peningkatan pada tekanan vena
adalah penyebab utama dari edema ekstremitas bawah yang merupakan ciri
Dwiana Ocviyanti 3

khas kehamilan. Hipoalbuminemia yangterjadi pada kehamilan mempengaruhi


keseimbangan faktor-faktor yang menjaga tekanan osmotik koloid
· (keseimbangan Sterling) sehingga lerjadi perpindahan cairan dari ruang
intravaskular ke ekstravaskular. Sebagai akibat tekanan pada vena kava,
kecepatan ali ran darah vena pad a ekstremitas bawah juga akan menurun
sehingga mudah terjadi trombosis. Berbagai efek akibat tekanan pada vena
kava ini akan diringankan dengan terbentuknya sirkulasi kolateral paraverte-
bral yang membantu kelancaran aliran darah dari bagian bawah tubuh.
Pada akhir masa kehamilan. uterus dapat nienekan sebagian aorta dan
cabang-cabangnya. Hal ini dapat menerangkan kondisi yang terjadi pada
beberapa pasien dimana didapatkan tekanan yang lebih rendah pada arteri
femoral is dibandingkan dengan arteri brakialis. Kompresi aorta dapat lebih hebat
selama terjadi kontraksi uterus dan merupakan salah satu kemungkinan penyebab
terjadinyagawat jan in ketika pasien berada dalam posisi telentang. Fen omena
ini seringkali disebut sebagai efek Poseiro. Secara klinis. fenomena tersebut
dapat diperkirakan keberadaannya bila denyut arteri femoralis tak dapat
dirasakan.

SISTEM KARDIOVASKULAR

jantung

Frekuensi nadi selama kehamilan akan meningkat sekitar 10 denyut per men it.
Karena diafragma terdorong ke atas oleh rahim yang membesar maka posisi
jantung akan bergeser ke arah kiri dan ke atas serta berputar pada sumbunya.
Karena itu apeks jantung akan bergeser ke arah lateral dari posisi normalnya
sebelum kehamilan. Pada pemeriksaan radiologi akan nampak ukuran jantung
membesar. Besarnya perubahan dipengaruhi oleh ukuran dan posisi rahim. to-
nus dinding perut serta bentuk perut dan dada. Kehamilan normal tidak
menyebabkan perubahan pada gambaran elektrokardiografi kecuali deviasi
ringan pada aksis kiri sebagai akibat terjadinya perubahan posisi jantung.
Dapat terdengar murmur sistolik pada sekitar 90 persen ibu hamil yang
paling sering terdeteksi pada saat inspirasi dan menghilang segera setelah
persalinan. Dapat diidentifikasi juga adanya murmur diastolik transien yang hal us
pada sekitar 20 persen ibu hamil dan pad a sekitar 10 persen didapatkan murmur
yang kontinyu yang berasal dari pembuluh darah- pembuluh darah payudara.
4 Fisiologi Kehamilan. Persalinan dan Laktasi

Curah jantung

Pada kehamilan normal tekanan darah arterial dan resistensi vaskuler akan
menurun. sedangkan volume darah. berat badan ibu dan kecepatan metabolik
dasar akan meningkat. Hal-hal inilah yang akan mempengaruhi curah jantung.
Pada persalinan kala satu curah jantung akan meningkat sedang dan selama
kala dua dengan adanya upaya meneran tentunya curah jantung akan meningkat
lebih banyak. Curah jantung akan kembali normal segera setelah persalinan.
Salah satu kondisi yang menyebabkan perubahan hemodinamik pada
kehamilan adalah retensi sodium dan air sehingga terjadi peningkatan jumlah
air dalam tubuh ibu hamil sebesar 6 hingga 8 liter. Dua pertiga tambahan
cairan ini terdapat di ruang ekstravaskular. Jumlah akumulasi sodium berkisar
antara 500 sampai 900 mEq hingga waktu kelahiran. jumlah volume darah
meningkat sampai dengan 40% di atas kisaran jumlah sebelum hamil
meski didapatkan variasi yang cukup besar pada tiap individu. Volume
plasma meningkat mulai dari minggu ke-6 kehamilan dan mencapai puncaknya
pada minggu ke-32 hingga ke-34. Setelah masa tersebut hanya terjadi perubahan
kecil. Peningkatan volume plasma rata-rata sebesar 50% pada kehamilan tunggal
dan mencapai 70% pada kehamilan kembar. Masa sel darah merah mulai
meningkat pada awal trimester kedua dan terus menerus meningkat masa
kehamilan. Pada waktu persalinan masa sel darah merah akan mencapai 20%
hingga 35% di atas masa sebelum hamil. Peningkatan yang tidak proporsional
pada volume plasma dibandingkan dengan volume darah merah
menyebabkan terjadinya hemodilusi (pengenceran darah) yang dapat
terlihat dari hasil pemeriksaan hematokrit. Kondisi ini disebut sebagai
anemia fisiologis pada kehamilan. Jika simpanan zat besi mencukupi. kadar
hematokrit akan meningkat antara trimester ke-2 hingga trimester ke-3
kehamilan.
Curah jantung sudah mulai meningkat pada minggu ke-5 kehamilan
sebagai akibat terjadinya penurunan resistensi vaskuler yang sistemik dan
peningkatan frekuensi jantung. Antara usia kehamilan 10 hingga 20
minggu terjadi peningkatan volume plasma secara bermakna sehingga
terjadi peningkatan preload Kondisi ventrikel selama kehamilan
dipengaruhi oleh penurunan resistensi vaskuler dan perubahan arus pulsasi
arteri. Kapasitas vaskuler yang meningkat sebagiannya disebabk;;tn oleh
peningkatan kelenturan pembuluh darah. Peningkatan curah jantung
Dwiana Ocviyanti 5

mencapai 40% di atas kondisi sebelum hamil pada minggu ke-20 hingga
ke 24, dan setelah itu masih terjadi peningkatan sedikit hingga mencapai
50% pada usia kehamilan 28 minggu. Ada beberapa faktor yang berperan
dalam terjadinya perubahan fungsi hemodinamik secara keseluruhan dimana
hal ini bermanfaat bagi sistim kardiovaskuler dalam menyesuaikan dengan
kebutuhan fisiologis janin dan sekaligus menjaga keseimbangan kardiovaskuler
ibu. Peningkatan curah jantung pada ibu hamil yang mencapai puncaknya pada
saat volume darah masih terus bertambah. umumnya akan tergambar sebagai
peningkatan volume sekuncup dan sebagian kecilnya tergambar pada
peningkatan frekuensi jantung. Dengan bertambahnya usia kehamilan frekuensi
jantung akan terus meningkat hingga mendekati saat persalinan dimana vol-
ume sekuncup akan menurun kembali pada kondisi normal seperti sebelum
tejadinya kehamilan. Pada kehamilan kembar dua dan kembartiga. perubahan
curah jantung ini akan lebih besar dibandingkan dengan kehamilan tunggal.
Respon kardiovaskular terhadap aktivitas fisik akan berubah selama
kehamilan. Pad a berbagai tingkat aktivitas konsumsi oksigen lebih besar pada
ibu hamil dibandingkan dengan perempuan yang tidak hamil. Curah
jantung juga akan meningkat selama kehamilan dibandingkan dengan tidak
hamil sehingga curah jantung maksimal akan tercapai pada aktivitas fisik yang
paling ringan. Cadangan jantung juga akan menurun pada saat hamil.
Tekanan lntravaskular
Tekanan sistolik hanya mengalami sedikit penurunan selama
kehamilan, sementara tekanan diastolik mengalami penurunan yang lebih
besar. Penurunan ini dimulai pada trimester pertama, mencapai titik
terendah pada pertengahan kehamilan, lalu kembali kekondisi sebelum
hamil pada saat persalinan. Perubahan-perubahan ini mencerminkan
peningkatan curah jantung dan penurunan resistensi perifer yang merupakan
kondisi khas pada kehamilan. Mendekati akhir masa kehamilan. umumnya to-
nus vasokonstriktor dan tekanan darah akan meningkat. Peningkatan tekanan
darah pada akhir masa kehamilan hingga persalinan- yang pada keadaan nor-
mal seharusnya hanya kembali sebatas tekanan darah pada kondisi sebelum
hamil - akan merupakan batasan yang penting untuk menegakkan diagnosis
preeklampsia.
Tekanan darah pada ibu hamil dapat berbeda berdasarkan posisi. Pada
akhir masa kehamilan tekanan darah diperkirakan paling tinggi saat ibu hamil
6 Fisiologi Kehamilan. Persalinan dan Laktasi

sedang duduk dan tekanan darah tersebut sedikit lebih rendah dibandingkan
dengan saat berbaring (pada sebagian kecil kasus terjadi penurunan cukup
bermakna yang disebabkan oleh kompresi vena kava).

Aliran Darah Regional

Aliran darah ke sebagian besar bagian tubuh akan meningkat dan mencapai
puncaknya pada minggu-minggu pertama kehamilan. Kecuali pada uterus. ginjal.
payudara. dan kulit. di mana aliran darah baru meningkat secara bertahap
seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Dua dari peningkatan yang
utama (pada ginjal dan kulit) memiliki fungsi eliminasi: di ginjal untuk
membuang produk sisa dan di kulit untuk membuang panas. Kedua proses
ini lebih membutuhkan plasma dibandingkan darah secara keseluruhan. sehingga
dapat dijelaskan mengapa peningkatan plasma tidak proporsional bila
dibandingkan dengan sel-sel darah merah pada pertambahan darah secara
keseluruhan.
Pada awal kehamilan. aliran darah ginjal meningkat sampai dengan 30%
di atas kisaran sebelum hamil dan tidak berubah sepanjang kehamilan. Perubahan
ini akan menyebabkan meningkatnya pembuangan kreatinin dan turunnya kadar
kreatinin serum. Aliran darah ke kulit meningkat sedikit pada trimester ketiga
hingga mencapai 12% dari curah jantung.
Hanya ada sedikit informasi mengenai distribusi darah ke sistem organ
lainnya selama kehamilan. AI iran darah ke uterus meningkat mulai dari 100
ml/menit pada keadaan tidak hamil (2% dari curah jantung) sampai dengan
kurang lebih 1200 ml/menit (17% dari curah jantung) pada saat persalinan.
Saat curah jantung ibu hamil menurun tajam, ali ran darah ke otak, ginjal,
dan jantung hanya didukung oleh redistribusi dari curah jantung yang
dialihkan dari sirkulasi uteroplasental. Mirip dengan hal tersebut. perubahan
pada tekanan perfusi juga dapat menyebabkan penurunan aliran darah uterus.
Karena pembuluh-pembuluh uterus melebar secara maksimal selama kehamilan.
otoregulasi yang terjadi hanya berperan sedikit dalam meningkatkan aliran
darah uterus.

KONTROL TERHADAP PERUBAHAN KARDIOVASKULAR


Masih belum ada kejelasan mengenai mekanisme sebenarnya yang
memungkinkan terjadinya perubahan kardiovaskular pada kehamilan.
Dwiana Ocviyanti 7

Peningkatan curah jantung dan penurunan resistensi perifer selama kehamilan


mungkin dapat dijelaskan sebagai respon sirkulasi terhadap arteriovenous shunt,
yang diwakili oleh sirkulasi uteroplasental. Bagaimanapun. peningkatan pada
curah jantung dan aliran darah uterus akan terjadi pada waktu yang berbeda
selama kehamilan. dimana peningkatan curah jantung mencapai puncaknya
pada trimester kedua sementara peningkatan ali ran darah uterus terus meningkat
sampai akhir kehamilan. Peningkatan pada volume darah tidak dapat
menjelaskan mengapa terjadi peningkatan curah jantung karena tekanan
pengisian (filling pressure) dari jantung tidak mengalami peningkatan selama
kehamilan.
Sebuah hipotesis gabungan menyatakan bahwa perubahan pada
hormon steroid dalam sirkulasi dikombinasikan dengan perubahan pada
produksi prostaglandin vasodilator, atrial natriuretic peptide, nitric oxide
dan aldosteron mempengaruhi dilatasi vena dan tonus arteri. Kapasitas
vaskular vena dan dilatasi arteri meningkat. di mana keduanya menyebabkan
terjadinya peningkatan pada volume darah dan curah jantung. Perubahan
harmon tersebut juga menyebabkan relaksasi pada sitoskeleton jantung ibu.
Perubahan-perubahan ini memungkinkan volume diastolik akhir untuk meningkat
tanpa disertai perubahan pada tekanan pengisian dan dengan demikian
menghasilkan 25% peningkatan pada volume sekuncup.

KAPASITAS DARAH UNTUK MEMBAWA OKSIGEN


Volume plasma meningkat secara proporsional dibandingkan dengan vol-
ume sel darah merah, sehingga menyebabkan penurunan pada hematokrit.
Keluaran pada saat hamil yang optimal biasanya tercapai dengan hematokrit
sebesar 33% hingga 35%. Bacaan hematokrit di bawah 27 atau 29. atau di atas
39 sampai 41. dihubungkan dengan kondisi yang tidak diharapkan. Terlepas
dari hematokrit "optimal" yang rendah, perbedaan kadar oksigen
arteriovena pad a kehamilan berada di bawah kisaran tidak hamil. Dengan
demikian konsentrasi hemoglobin dalam kehamilan lebih dari cukup sebagai
pembawa oksigen. Sebagian besar perempuan usia reproduksi memasuki
kehamilan tanpa cadangan zat besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan
saat usia kehamilan makin meningkat.
8 Fisiologi Kehamilan. Persalinan dan Laktasi

PERUBAHAN METABOLIK
Akibat terjadi peningkatan kebutuhan untuk perkembangan janin dan plasenta
maka ibu hamil akan mengalami perubahan metabolik yang cukup banyak.
Salah satunya adalah bahwa kebutuhan tambahan enerji pada seorang ibu
hamil selama kehamilannya dapat mencapai hingga 80.000 kalori atau sekitar
300 kalor per hari .

Pertambahan berat badan

Sebagian besar penambahan berat badan selama kehamilan merupakan dampak


dari pembesar uterus dan isinya. pembesaran payudara serta peningkatan vol-
ume darah dan cairan ekstraseluler ekstravaskuler. Sebagian kecil saja dari
peningkatan berat badan tersebut merupakan akibat dari perubahan proses
metabolik yang mengakibatkan peningkatan cairan intraselular dan pembentukan
lemak serta protein yang dikenal sebagai cadangan ibu hamil Kenaikan berat
badan rata-rata pada kehamilan dapat mencapai sekitar 12.5 kg.

Metabolisme cairan

Peningkatan retensi cairan merupakan perubahan fisiologis yang normal pada


kehamilan. Sebagian dari proses retensi cairan ini terjadi akibat turunnya
osmolalitas plasma yang dipicu oleh perubahan ambang osmotik untuk rasa
haus dan sekresi vasopressin. Pada kehamilan cukup bulan jumlah cairan pada
janin. plasenta dan cairan amnion mencapai 3.5 liter. Sekitar 3 liter cairan lagi
akan terkumpul sebagai akibat peningkatan jumlah darah ibu dan pembesaran
uterus serta payudara. Karena itu jumlah cairan ekstra yang terkumpul dalam
tubuh ibu selama kehamilan dapat mencapai hingga 6.5 liter. Hampir semua
ibu hamil mengalami edema pada tungkai dan pergelangan kakinya. Penumpukan
cairan pada tungkai yang dapat mencapai hingga satu liter ini disebabkan oleh
peningkatan tekanan vena di bagian distal uterus karena terjadinya sumbatan
sebagian dari vena kava. Penurunan tekanan osmotik koloid di daerah interstisial
pada kehamilan normal juga kerap menyebabkan terjadinya edema pada bulan-
bulan terakhir kehamilan. Studi longitudinal terhadap komposisi tubuh perempuan
hamil menunjukkan adanya peningkatan yang cepat dari jumlah cairan tubuh
total dan masa lemak selama kehamilan.
Dwiana Ocviyanti 9

Metabolisme Protein

Seluruh produk hasil konsepsi. uterus dan darah ibu relatif kaya mengandung
protein dibandingkan dengan lemak atau karbohidrat. Pada kehamilan cukup
bulan jan in dan plasenta mempunyai be rat sekitar 4 kg dan mengandung sekitar
500 g protein. atau sekitar separuh dari total peningkatan jumlah protein selama
hamil. Sisa 500 g berada pada uterus sebagai protein kontraktil . pada payudara
sebagai bagian dari kelenjar dan pada darah ibu sebagai hemoglobin dan pro-
tein plasma.

Metabolisme Karbohidrat

Pada kehamilan normal terjadi hipoglikemi ringan saat berpuasa. hiperglikemi


dan hiperinsulinemi setelah makan. Konsentrasi glukosa plasma saat puasa dapat
turun kemungkinan sebagai akibat dari peningkatan kadar insulin plasma pada
kehamilan. Namun demikian diperkirakan bahwa kerja insulin pada bulan-
bulan terkahir masa kehamilan adalah SO hingga 70 persen lebih rendah
dibandingkan dengan kadar pada perempuan yang tidak hamil dan sehat.

Metabolisme Lemak

Konsentrasi lipid. lipoprotein dan apolipoprotein pada plasma akan meningkat


selama kehamilan. Proses penumpukan lemak akan terjadi terutama pada tri-
mester kedua kehamilan. Lemak ini akan terkumpul lebih banyak di bagian
tengah tubuh dibandingkan dibagian perifer. Pada kehamilan juga akan terjadi
peningkatan kebutuhan nutrisi jan in secara bermakna. sehingga simpanan lemak
pada ibu akan berkurang. Progesteron tampaknya berperan mengatur pengatur
lemak pada hipotalamus dan pada akhir masa kehamilan kadar pengatur lemak
ini akan kembali seperti pada masa sebelum hamil dan tambahan lemak yang
terjadi akan menghilang.
Kadar low-density lipoprotein cholesteroi(LDL-C) akan mencapai puncaknya
pada kehamilan 36 minggu. yang tampaknya merupakan efek hepatik dari
estradiol dan progesteron. Kadar high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C)
akan mencapai puncaknya pada minggu ke 25 dan akan menurun hingga minggu
ke 32. dan kemudian menetap hingga akhir kehamilan. Pada trimester ketiga
kehamilan rata-rata kadar kolesterol serum total. LDL-C. and HDL-C berturut-
turut adalah 245 ± 10 mg/ dL. 148 ± 5 mg/dl. dan 59 ± 3 mg/dl.
10 Fisiologi Kehamilan. Persalinan dan Laktasi

leptin

Leptin adalah harmon peptida yang terutama disekresi oleh jaringan lemak dan
merupakan pengatur utama dari regulasi lemak tubuh dan penggunaan enerji.
Selama kehamilan kadar leptin serum akan meningkat secara progresif ,
mencapai puncaknya pada trimester kedua kehamilan dan menetap pada
kehamilan cukup bulan dengan konsentrasi tiga hingga em pat kali dibandingkan
dengan pada perempuan tidak hamil.

Metabolisme Mineral dan Eektrolit

Selama kehamilan normal akan ditahan sekitar 1000 mEq natrium dan 300mEq
kalium. Meskipun demikian konsentrasi keduajenis elektrolit ini hanya meningkat
sedikit karena terjadinya peningkatan volume plasma, sehingga pada
pemeriksaan laboratorium hasilnya tidakjauh berbeda dengan perempuan yang
tidak hamil.
Kalsium serum total akan menurun selama kehamilan yang menunjukkan
adanya penurunan konsentrasi albumin plasma sehingga terjadi penurunan pada
jumlah yang terikat dengan protein. Kadar kalsium serum yang terionisasi tidak
berubah.
Kadar magnesium serum juga menu run selama kehamilan, sebaliknya kadar
fosfat serum tetap sama seperti saat tidak hamil.

PERUBAHAN HEMATOLOGI
Volume darah ibu hamil akan bertambah secara bermakna selama kehamilan .
.Mendekati kehamilan cukup bulan volume darah ibu sudah sekitar 40 hingga
45 persen di atas volume sebelum hamil.
Beberapa manfaat terjadinya hipervolemia pada kehamilan:
1. Memenuhi kebutuhan uterus yang membesar yang disertai dengan
hipertrofi dari sistim pembuluh darahnya
2. Melindungi ibu dan juga janin terhadap bahaya penurunan arus darah
balik vena saat ibu dalam posisi terlentang atau berdiri
3. Melindungi ibu terhadap bahaya kehilangan darah pada saat persalinan

Volume darah ibu sudah mulai meningkat pada trimester pertama


kehamilan. Pada kehamilan 12 minggu volume plasma sudah meningkat hingga
15 persen dibandingkan sebelum hamil. Pertambahan volume darah amat cepat
Dwiana Ocviyanti 11

pada trimester kedua kehamilan. masih bertambah hingga trimester ketiga dan
jumlah sudah menetap pada beberapa minggu terakhir kehamilan.
Pertambahan volume darah meliputi plasma dan eritrosit. Meskipun
penambahan jumlah plasma lebih dari eritrosit. namun penambahan eritrosit
cukup bermakna yaitu sekitar 450 ml.

Kadar Hemoglobin dan Hematokrit

Kadar hemoglobin dan hematokrit akan menu run sedikit pada kehamilan nor-
mal. Akibatnya viskositas darah juga akan menurun. Kadar hemoglobin pada
kehamilan aterm sekitar 12.5 g/dl. namun sekitar 6 persen ibu hamil akan
mempunyai kadar heoglobin di bawah 11 g/dl. Karena itu ibu hamil dengan
kondisi kadar hemoglobin kurang dari 11 g/dl khususnya pada bulan terakhir
kehamilan harus digolongkan dalam ibu hamil dengan anemia karena kondisi
tersebut umumnya disebabkan oleh defisiensi zat besi dan bukan sekadar karena
terjadi hipervolemia pada kehamilan.

Metabolisme Zat Besi

Penyimpanan zat besi

Total besi yangtersimpan pada tubuh ibu berkisar antara 2.0 sampai 2.5 g atau
kira-kira separuh dari jumlah normal pada laki-laki. Umumnya simpanan zat
besi pada perempuan muda yang normal hanya sekitar 300 mg.

Kebutuhan zat besi

Kebutuhan zat besi pada kehamilan normal sekitar 1000 mg per hari. Sekitar
300 mg secara aktif ditrasfer pada jan in dan plasenta dan sekitar 200 mg akan
hilang melalui sungsi ekskresi noma! yang umumnya adalah melalui saluran
gastrointestinal. Peningkatan rata-rata volume total eritrosit yang beredar pada
kehamilan adalah 450 ml. Kondisi ini membutuhkan sekitar 500 mg zat besi
karena setiap 1 ml eritrosit normal akan mengandung 1.1 mg zat besi. Umumnya
zat besi dalam jumlah tersebut akan digunakan pada separuh terakhir usia
kehamilan. Karena itu kebutuhan pada masa tersebut cukup tinggi yaitu mencapai
6 hingga 7 mg/hari. Karen a jumlah ini tidak dapat dicukupi oleh cadangan pad a
tubuh ibu maka diperlukan tambahan zat besi dari luar dalam jumlah cukup.
Tanpa tambahan zat besi dari luar maka kadar hemoglobin dan hematokrit
akan turun saat terjadid peningkatan volume darah ibu. Produksi hemoglobin
12 Fisiologi Kehamilan. Persalinan dan Laktasi

pada janin tidak akan terpengaruh karena plasenta dapat mengambil zat besi
dari tubuh ibu meski ibu dalam keadaan anemia defisiensi besi yang berat.
jumlah zat besi yang diabsorbsi dari makanan bersama dengan zat
besi yang dimobilisasi dari cadangan ibu umumnya tidak akan mencukupi
kebutuhan ibu selama kehamilannya. Bila seorang ibu hamil yang tidak ane-
mia tidak mendapatkan tambahan zat besi selama kehamilannya, maka kadar
zat besi dan ferritrin dalam serumnya akan menurun pada separuh akhir masa
kehamilannya. Terjadinya kenaikan kadar zat besi dan ferritrin pada serum
selama tiga bulan pertama kehamilan kemungkinan dikarenakan masih
sedikitnya kebutuhan zat besi pada masa tersebut disamping adanya balans
positf dari zat besi karena amenore yang terjadi saat kehamilan.

Kehilangan Darah

Secara keseluruhan tidak semua zat besi yang ditambahkan pada sirkulasi ibu
selama proses kehamilan dalam bentuk hemoglobin akan hi lang. Selama proses
persalinan normal dan beberapa hari setelahnya hanya sekitar separuh dari
eritrosit tam bah an terse but akan hi lang. Kehilangan ini dapat berasal dari bekas
implantasi plasenta, luka episiotomi atau perlukaan lainnya dan dalamd arah
nifas. Rata-rata sejumlah eritrosit yang setara dengan 500 hingga 600 ml darah
sebelum persalinan akan hilang setelah persalinan pervaginam dengan satu
bayi. Jumlah rata-rata darah yang hilang pada operasi sesar atau persalinan
pervaginam dengan jan in kembar adalah 1OOOmL.

Fungsi Leukosit dan lmunologi

Pada kehamilan diduga terjadi supresi sejumlah fungsi imunologi baik yang
humoral maupun selular dalam upaya mengakomodasi keberadaan jan in sebagai
'benda asing' dalam tubuh ibu. Salah satu mekanisme yang penting melibatkan
proses supresi terhadap sel T-helper (Th) 1 dan T-cytotoxic (Tc) yang akan
menurunkan sekresi interlukin (I L)-2. interferon dan faktor nekrosis tumor. Sebagai
tambahan. interferon yang didapatkan pada hampir seluruh jaringan dan cairan
janin umumnya tidak didapatkan pada ibu hamil yang normal.
Jumlah leukosit bervariasi pada berbagai masa kehamilan normal.
Umumnya nilainya berkisar.antara 5000 hingga 12.000/ul. Selama persalinan
dan masa nifas dini jumlah tersebut akan meningkata menjadi 25.000/ul atau
bahkan lebih dengan angka rata-rata 14.000 hingga 16.000/ul.
Dwiana Ocviyanti 13

Koagulasi

Pada kehamilan normal kaskade koagulasi berada dalam keadaan teraktivasi.


Bukti dari aktivasi tersebut antara lain adalah peningaktan konsentrasi seluruh
faktor pembekuan kecuali faktor XI dan XII dengan peningkatan kadar komplek
fibrinogen yang mepunyai berat molekul besar. Selama kehamilan normal pada
akhir masa kehamilan konsentrasi fibrinogen meningkat hingga 50 persen menjadi
sekitar 450 mg/dl dengan kisaran antara 300 hingga 600 mg/dl. Komplek fi-
brin-fibrinogen dengan berat molekul besar yang mudah larut beredar pada
kehamilan normal dan konsentrasi serum 0-dimer akan meningkat dengan
bertambahnya usia kehamilan. Masa pembekuan darah lengkap ternyata tidak
berbeda secara bermakna pada ibu hamil normal. jumlah trombosit akan
menurun sedikit selama kehamilan menjadi 213.000/ul dibandingkan dengan
250.000/ul pada kontrol yaitu perempuan normal yang tidak hamil.
Trombositopenia didefinisikan sebagai penurunan dibawah 2.5 persentil yaitu
116.000/ml. Selama kehamilan normal besar trombosit dan volumenya akan
meningkat. Penurunan konsentrasi trombosit sebagian disebabkan karena efek
dari hemodilusi tetapi juga menggambarkan peningkatan penggunaan trombosit.
. Pada pertengahan usia kehamilan produksi tromboksan A2 yang menginduksi
terjadinya aggregasi trombosit akan meningkat secara progresif. Kadar
antitrombin akan relatif konstan selama kehamilan dan masa nifas awal.

Saluran Napas

Posisi diafragma akan naik sekitar 4 sm selama kehamilan. Sudut subkostal


akan melebar dan diameter transversa dari toraks akan meningkat sebanyak 2
sm. Lingkar toraks meningkat 6 sm tetapi tidak cukup untuk mencegah terjadinya
penurunan volume residual dari udara di dalam paru-paru yang disebabkan
oleh peningkatan posisi difragma.
Volume dan kapasitas paru umumnya diigunakan untuk menggambarkan
fisiologi paru kecuali volume residual dan nilai kapasitas paru yang dapat diukur
secara langsung. Perubahan fisiologis yang disebabkan oleh kehamilan dapat
dirangkum sebagai berikut:
1. Kapasitas vital meningkat 100 to 200 ml.
2. Kapasitas inspirasi meningkat 300 ml pada bulan-bulan akhir kehamilan
3. Volume ekspirasi cadangan menurun dari total sebanyak 1300 ml menjadi
sekitar 11 00 ml.
14 Fisiologi Kehamilan, Persalinan dan Laktasi

4. Volume residual menurun dari 1500 mL menjadi sekitar 1200 mL.


5. Kapasitas fungsional cadangan yang merupakan penjumlahan cadangan
respirasi dan colume residual akan menurun sekitar 500 mL.
6. Volume Tidal akan meningkat dari sekitar 500 menjadi 700 mL.
7. Ventilasi sesaat (minute ventilation) meningkat 40 persen dari 7.5 L/min
to 10.5 L/min ..terutama disebabkan peningkatan volume tidal karena
frekuensi respirasi tidak berubah.

SALURAN KEMIH

Ginjal

Ginjal akan sedikit membesar selama kehamilan. Kecepatan filtrasi glomerulus


dan aliran plasma ginjal akan meningkat mulai awal kehamilan. Kecepatan
filtrasi glomerulus sudah menjadi 50 persen lebih cepat pada awal trimester
kedua kehamilan dan ali ran plasma ginjal bahkan lebih besar lagi peningkatanliya.

Tes Fungsi Ginjal

Ureum dan kreatinin serum akan menu run dari rata-rata 0. 7 dan 1.2 mg/dL
menjadi 0.5 dan 0.9 mg/dL. Klirens kreatinin pada kehamilan harus 30 persen
lebih tinggi dari 100 hingga 11 5 mL/min yang umumnya didapatkan pada
perempuan normal tidak hamil.

Urinal isis

Selama kehamilan sering didapatkan glukosuria namun hal terse but masih dapat
dikategorikan normal. Penyebabnya adalah peningkatan filtrasi glomerulus yang
diserta dengan gangguan kapasitas reabsorbsi dari tubulus untuk menyaring
glukosa.
Proteinuria seharusnya tidak didapatkan pada kehamilan kecuali pada
jumlah sedikit selama atau setelah persalinan.
Hematuria, bila bukan karena kontaminasi saat pengambilan sam pel maka
menunjukkan kemungkinan suatu kelainan pada saluran kemih. Persalinan yang
sulit juga dapat menyebabkan hematuria karena trauma pada saluran kemih
bawah.
Dwiana Ocviyanti 15

Ureter

Dilatasi pada ureter (hidroureter) kerap dijumpai pada kehamilan karena adanya
tekanan uterus pada ureter. Hidroureter lebih sering ditemukan pada ureter
sebelah kanan kemungkinan karena proses dekstrorotasi dari uterus.
Kemungkinan lain yang dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis
adalah efek progesteron. Namun demikian pada ibu hamil dimana dilatasi ure-
ter umumnya muncul pada pertengahan masa kehamilan. maka hal tersebut
lebih menyokong kemungkinan kompresi dari uterus yang membesarterhadap
uretra sebagai penyebabnya dibandingkan dengan faktor hormonal.

Kandung kemih

Selama kehamilan sekitar seperlima ibu hamil mempunyai keluhan stres


inkontinens. Hal ini disebabkan peningkatan tekanan di dalam kandung kemih
dari 8 sm H20 pada awal kehamilan menjadi 20 sm H20 pada kehamilan
aterm.

Saluran Cerna

Waktu pengosongan lam bung pad a ibu hamil akan memanjang sebagai dampak
dari desakan uterus yang membesar dan relaksasi otot karena pengaruh harmon
progesteron.
Pyrosis (heartburn)umum dikeluhkan oleh ibu hamil kareria tejadinya refluks
dari sekresi asam lam bung ke bagian bawah esofagus. Penyebab lainnya adalah
turunnya tonus sfingter esofagus . peningkatan tekanan intra lambung.
Pada mulut terjadi hiperemi dari gusi sehingga mudah berdarah terutama
saat bersikat gigi. Kondisid ini dikenal sebagai epulis pada kehamilan dan
umumnya akan membaik setelah persalinan.
Hemoroid sangat sering terjadi pada kehamilan. Umumnya disebabkan
oleh konstipasi dan peningkatan tekanan vena di bagian bawah uterus yang
membesar.

Fisiologi Hepar pada Kehamilan

Kehamilan dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan untuk menilai fungsi hepar.


Temuan klinik seperti eritema palmaris dan spider angioma yang umumnya
dikenal sebagai salah satu gejala kelainan hati dapat ditemukan pada kehamilan
normal sebagai efek dari harmon estrogen tehadap pembuluh darah kulit. Setelah
16 Fisiologi Kehamilan. Persalinan dan Laktasi

persalinan kerap ditemukan peningkatan bilirubin serum dan kadar transami-


nase namun hanya sekitar 10 persen yang berada dalam batasan nilai abnor-
mal. Aktivitas alkalin fosfatase total dalam serum dapat meningkat hingga dua
kali lipat pada kehamilan normal yang dihubungkan dengan adanya isozim alkalin·
fosfatase pada plasenta yang stabil terhadap pemanasan. Konsentrasi albumin
serum akan menurun pada kehamilan. Pada akhir kehamilan konsentrasi albu-
min yang pada kondisi normal mendekati 4.3 g/dl dapat turun hingga mendekati
3 g/dl. Albumin total akan meningkat. tetapi rasio albumin/globulin akan
menurun seperti pada kelainan hati.

Kandung Empedu

Pada kehamilan normal kontraktilitas kandung empedu akan menurun


menyebabkan terjadinya peningkatan volume residual. Tampaknya hal ini masih
dipengaruhi oleh harmon progesteron yang menurunkan kontraksi kandung
empedu dengan menghambat kolesitokinin yang menstimulasi otot polos.
Kolesistokinin merupakan pengatur utama dari kontraksi kandung empedu.
Hambatan kontrraksi kandung empedu dapat menyebabkan terjadinya stasis
dan bila hal ini dihubungkan dengan peningkatan saturasi kolesterol saat
kehamilan maka akan menjelaskan mengapa terjadi peningkatan angka kejadian
batu kolesterol pada empedu perempuan multipara.
Kehamilan juga mempengaruhi konsentrasi asam empedu dalam serum
ibu hamil dimana dapat terjadi kolestasis intrahepatik dan pruritus gravidarum
yang disebabkan oleh tertahannya garam empedu. Kolestasis intrahepatik
dihubungkan dengan tingginya kadar estrogen pada sirkulasi yang menghambat
transpor asam empedu di dalam saluran empedu.

SISTIM ENDOKRIN

Kelenjar Tiroid

Dampak kehamilan terhadap fisiologi tiroid amat penting. Perubahan struktur


dan fungsi dari kelenjar tiroid kerap menimbulkan keraguan dalam menegakkan
diagnosis abnormalitas kelenjar tiroid.
Pada kehamilan dapat terjadi pembesaran keienjar tiroid karena hiperpiasia
kelenjar. Iodine uptake oleh kelenjar juga meningkatdan sekresi tiroksin harian
juga meningkat. Konsentrasi thyroid-binding globulin pada serum ibu juga
Dwiana Ocviyanti 17

meningkat sebagai respon terhadap tingginya kadar harmon estrogen. Pada


awal kehamilan aktivitas tirotropin ( TSH = thyroid stimulating hormone) akan
menu run. namun setelah setelah 12 minggu saat kadar harmon korionik gona-
dotropin maksimal kadar tiroksin bebas akan meningkat dan menekan kadar
tirotropin sehingga tidak terdeteksi dalam serum ibu.

DAFTAR PUSTAKA
1. Koos BJ. Nuwayhid BS. Moore jG. Maternal Physiologic and Immunologic Adapta-
tion to Pregnancy. In: Hacker FN. Moore JG, Gambone JC. eds. Essentials of Obstet-
rics and Gynecology 4th.ed. Philadelphia: Elsevier Saunders:2004: 65-82
2. Gordon MC. Maternal Physiology. In: Gab be SG, Niebyl JR. Simpson J L. eds. Obstet-
rics: Normal and Problem Pregnancies Sth ed. Philadelphia: Elsevier Churchill
Livingstone: 2007: 55-84
3. Cunningham FG.Leveno KJ, Bloom SL. Hauth JC. Gillstrap SC. Wenstrom KD. Will-
iams Obstetrics 22"d ed. NewYork: McGraw Hill 2007.
19

KEGANASAN GINEKOLOGI PADA


KEHAMILAN
Laila Nuranna, Weirna Winantiningtyas

[)enemuan diagnosis kanker selalu menimbulkan keprihatinan. terlebih jika


I bersamaan dengan kehamilan. Pada keadaan ini dua jiwa harus
mendapatkan perhatian. yaitu janin di dalam kandungan dan kehidupan ibu
sendiri. Biasanya penegakan diagnosis kanker dilanjutkan dengan rencana terapi
yang agresif dengan cara antara lain mengangkat organ ginekologik atau
memberikan terapi radiasi. atau pilihan kemoterapi. kesemuanya merupakan
terapi yang agresif. Ada kondisi yang menimbulkan rasa konflik antara melakukan
terapi agresif untuk ibunya atau melindungi janin.
Akhir-akhir ini keganasan pada kehamilan meningkat. terutama di negara
maju. Hal ini berkaitan dengan tren kehamilan pada usia dekade ke-4. 1 Adanya
keganasan dalam kehamilan menimbulkan beberapa pertanyaan. seperti:
1. Apakah terminasi kehamilan diperlukan atau mempunyai manfaat?
2. Apakah keganasan atau terapi dari keganasan mempunyai pengaruh
terhadap jan in?
3. Apakah terapi dapat ditunda atau diberikan setelah terminasi kehamilan?
4. Apakah pasien harus disarankan untuk tidak hamil kembali?
Penelitian oleh Barber dan Brunschwig pada tahun 1968 pada 700 kasus
kanker pada kehamilan, menunjukkan bahwa urutan keganasan terbanyak pada
kehamilan adalah kanker payudara. limfoma dan leukemia. melanoma. kanker
ginekologL dan kanker tulang. Sedangkan penelitian Allen dan Nisker 1986.
menyebutkan bahwa urutan kanker pada kehamilan terbanyak adalah kanker
serviks. payudara. melanoma. ovarium. tiroid. leukemia. limfoma. dan kolorektal. 1
20 Keganasan Ginekoogi pada Kehamilan

Studi yang dilakukan oleh Pentheroudakis, Pavlidis dan Castiglione mendapatkan


angka insidens malignansi per jumlah gestasi untuk melanoma maligna 1:1000-
10000; kanker payudara 1:3.000-1:1 0.000; kanker serviks 1:2.000-1 0.000;
linfoma 1:1 000-1 :6000; leukemia 1:7 5.000-1:100.000: kanker ovarium 1:1 0.000-
1:100.000, kanker kolon 1:13.000. 2
Banyaknya perubahan fisiologis pada kehamilan dicurigai mempunyai
peranan pada kondisi maligna. Hipotesis yang terjadi adalah: Banyaknya
neoplasma maligna yang terjadi pada jaringan dan organ yang dipengaruhi
sistem endokrin kemungkinan dipengaruhi eksaserbasi dari kehamilan. dan hal
ini menimbulkan rekomendasi aborsi 'terapeutik'; Perubahan anatomis dan
fisiologis kehamilan dapat menutupi perubahan awal dari neoplasma:
Peningkatan vaskularisasi dan drainase limfatik mempunyai peran dalam
perkembangan dan penyebaran (diseminasi) proses maligna. Belum ada data
signifikan yang mendukung efek sam ping kehamilan pada neoplasma maligna. 1
Bahasan berikut hanya akan membatasi keganasan ginekologis pada
kehamilan, terutama kanker serviks, kanker ovarium. dan sedikit tentang kanker
endometrium.

KANKER SERVIKS

Epidemiologi

Kanker serviks merupakan kanker yang mempunyai insidens tinggi. dengan


puncak insidens pada usia reproduktif 30- 40-an tahun. 1 Di Indonesia sendiri
kanker serviks merupakan kanker terbanyak pada perempuan, berdasarkan
data patologi kanker serviks menempati urutan pertama dari penyakit kanker
pada perempuan. maupun gabungan perempuan dan laki-laki. Diperkirakan
setiap jam atau dua jam ada seorang perempuan meninggal akibat kanker. 3
Dari suatu kajian terdapat 1-13 kasus kanker serviks dari 10.000 kehamilan. 1
Setidaknya 1%-3% dari seluruh perempuan dengan kanker serviks hamil pada
saat diagnosis. 4 Creasman menemukan 9% pasien usia di bawah 50 tahun yang
mempunyai kanker serviks sedang hamil atau hamil dalam waktu 6 bulan sejak
diagnosis ditegakkan. 1 Dari literatur lainnya menyebutkan bahwa perkiraan
insidens kanker serviks invasif di saat kehamilan berkisar antara 0,02% sampai
0, 9%: dan perkiraan insidens kehamilan pad a pasien yang didiagnosis kanker
Laila Nuranna, Weirna Winantiningtyas 21

serviks berkisar antara 0,5%-5%. Hacker et al melaporkan insidens karsinoma


serviks insitu terdapat pada 0,013% perempuan hamil. 5

Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi kanker serviks adalah segala sesuatu yang berhubungan


dengan inisiasi transformasi atipik serviks dan perkembangan displasi~ serviks.
Beberapa faktor predisposisi terjadinya kanker serviks telah diketahui sebagai
6 78
berikut. · ·

1) lnfeksi HPV berkaitan dengan 95% dari terjadinya kanker serviks.


2) Perempuan dengan mitra seksual multi pel atau mempunyai mitra seksual/
suami risiko tinggi (mempunyai mitra seksual multipel juga).
3) Perempuan yang merokok mempunyai risiko dua kali lebih tinggi untuk
menderita kanker serviks daripada perempuan yang tidak merokok.
4) Perempuan yang kehamilan pertamanya terlambat. risiko untuk menderita
kanker serviks lebih rendah. Risiko bertambah dengan tingginya jumlah
persalinan
5) Tingkat sosial ekonomi rendah mempunyai risiko lebih tinggi untuk
menderita kanker serviks daripada tingkat menengah sosial ekonomi
menengah atau tinggi.
6) Pengguna obat imunosupresan, misalnya pasca transplantasi organ
termasuk kelompok risiko tinggi untuk menderita kanker serviks.
7) Penggunaan kontrasepsi oral menunjukkan peningkatan risiko walaupun
diketahui bahwa manfaat penggunaan kontrasepsi orallebih memberikan
banyak manfaat daripada kemungkinan risikonya.
Lama penggunaan kontrasepsi hormonal akan meningkatkan risiko
terjadinya kanker serviks. dan penggunaan 10 tahun meningkatkan risiko
sampai dua kali.
8) Riwayat terpapar infeksi menular seksual (JMS), meningkatkan risiko
menderita kanker serviks.

Deteksi Dini dan Gejala Awal

Kanker serviks dapat diobati. terutama bila ditemukan dan diterapi pada sta-
dium dini. dimana kanker serviks terdapat minimal dan hampir tidak mungkin
disembuhkan bila tumor telah mempunyai kesempatan untuk tumbuh dan
menyebar ke dinding pelvis atau struktur di sekitarnya seperti vesica urinaria
22 Keganasan Ginekoogi pada Kehamilan

dan rektum. 1 ltulah pentingnya deteksi dini. seperti lnspeksi Visual dengan Asam
Asetat (IVA) dan Pap smear yang dilakukan per tahun. Karena banyak
perempuan. terutama usia yang lebih muda. tidak melakukan deteksi dini anual.
maka hal ini meningkatkan kesempatan surveilans kanker serviks. 1
Tiga puluh persen pasien kanker serviks dari data Creasman dan rekan
tidak mempunyai gejala apapun pada saat diagnosis kanker serviks ditegakkan. 1
Gejala awal yang mungkin sering tidak disadari oleh pasien adalah duh vagina
yang tipis/sedikit. berair. dan terdapat tetesan darah minimal. 1 Perdarahan vaginal
merupakan gejala umum kanker serviks. dialami oleh 43%-54% pasien. baik
pasien tersebut hamil ataupun tidak hamil. 1 Sayangnya. gejala ini biasanya
terjadi pada penyakit yang sudah lanjut 1 .4 dan sering salah dianggap sebagai
komplikasi yang berhubungan dengan keadaan hamil. 5 Gejala lanjut yang
mengindikasikan adanya kanker serviks stadium yang lebih lanjut adalah rasa
nyeri yang menjalar ke pinggang. atau tungkai. yang biasanya merupakan
akibat sekunder dari penyebaran kanker ke ureter. dinding pelvis atau jalur
syaraf sciatic. lnvasi ke kandung kemih atau rektum menyebabkan keluhan
disuria. hematuria. perdarahan rektal atau obstipasi. 1
Pemeriksaan antenatal pertama seyogyanya juga meliputi pemeriksaan
pelvik lengkap dengan inspekulo vagina. disertai deteksi dini kanker serviks seperti
pap smear pada pasien yang belum atau lama tidak melakukan pemeriksaan
deteksi dini kanker serviks. Bila terdapat lesi yang mencurigakan perlu
dipertimbangkan untuk biopsi. Jika pap smear positif untuk sel ganas. dan diag-
nosis tidak dapat dilakukan dengan kolposkopi dan biopsi. maka konisasi
diagnostik dapat dilakukan pada trimester kedu·a dan hanya dilakukan pada
pasien denga kolposkopi yang inadekuat dan bukti sitologi yang kuat bahwa
kemungkinan terdapat kanker invasif. Konisasi pada trimester pertama
dihubungkan dengan aborsi sampai dengan 33%. 5 Untuk itu melakukan tindakan
biopsi terlebih konisasi betul-betul perlu pertimbangan dan informed consent
kepada pasien dan keluarganya.

Stadium

Penentuan stadium/stagk1gkanker merujuk pada ketentuan Federation of Gy-


necology and Obstetrics (F!GO) yang berdasar pada pemeriksaan klinis dan
biopsi atau histologi dan tidak berbeda antara kondisi pasien yang sedang hamil
maupun tidak. 9 · 10
Laila Nuranna. Weirna Winantiningtyas 23

Tabell. Stadium Klinik Kanker Serviks (FJGO 1995) 10

Stadium I Karsinoma terbatas pada leher rahim


lA Diagnosis d itegakkan berdasarkan pemeriksaan m ikroskopis
(invasi stroma dini)
IA1 lnvasi stroma minimal
IA2 Kedalaman invasi < 5 mm. diameter lesi 7 mm
IB Lesi lebih besar dari pada IA2 dan seeara klinis dapat atau tidak
terlihat
IB1 Diameter lesi < 4 em
IB 2 Diameter lesi > 4 em
Stadium II Karsinoma meluas ke luar uterus. tetapi belum meneapai
dinding panggul atau 1/3 distal vagina
//A Proses belum meneapai parametrium
liB Proses telah meneapai parametrium
Stadium Ill Proses meneapai 1/3 distal vagina. dinding panggul atau telah
menganggu fungsi ginjal dan/atau hidronefrosis
Stadium IV Karsinoma meluas keluar rongga panggul. atau secara klinis
telah meliputi mukosa kandung kemih atau rektum
Stadium IVA Proses telah meneapai organ lain seperti vesika urinaria dan
rektum. hasil biopsi organ positif
Stadium /VB Telah terjadi metastasis jauh

Penentuan penyebaran tumor sebaiknya tidak menggunakan metode


pencitraan dengan radiasi yang dapat berdampak pada kondisi janin. Untuk
pasien yang pada pemeriksaan fisik jelas terdapat keterlibatan parametrial.
dalam hal ini peran pencitraan ada keterbatasan. Meskipun disadari pada pasien
hamil. pemeriksaan pelvis dapat kurang sensitif untuk mendeteksi ukuran dan
penyebaran kanker serviks. Untuk itu. pasien hamil dengan bukti patologis kanker
serviks lebih dari stadium I B1 atau gejala dan tanda mengarah pad a metastasis
perlu pemeriksaan MRI abdomen dan pelvis atau bagian tubuh yang dicurigai
terkena. 9

Evaluasi dan Terapi

Evaluasi fnisial pasien hamil dengan kanker serviks harus meliputi penentuan
usia gestasi yang akurat dan pemeriksaan ultrasound koriiprehensif untuk
mendeteksi adanya anomali fet~,;~s. 9 Saat diagnosis kanker serviks invasif
ditegakkan. tim medis {ahli obstetri. onkolog ginekologi. bedah. onkolog radiasi.
neonatolog dan patolog) harus mendiskusikan kasus per kasus. dan
mempertimbangkan evaluasi multidisiplin. 11
IV
.j::>.

~
CJQ
Ill
:J
Ill
Vl
Ill
:J
C\
:J
ro
60
OS.
-o
Ill
0.
Ill

~
::r
Ill
3
OJ
:J

':'.·:~I~~~·-~~tJ~~~i~:~~:r:ii~;~;;gi~~i~%~~~~p~y.that•·~~.~not ~~ .• . cpnfirrned ~ntil ex9i~io~··.has •perio~med.:


an· be7n
.··\J.Fetilllung 111atu.rit}i• · .· .. ' ':. i-' '· ' . . . , .. . . ..
1. Nci,data·existcof11paning>lagjnal'delivery With hysterotOmY. in ttu:rpreviable pregnancy .: .. .·,...·.· . .. , '.
,:2::,Delay. lfl.e d.eliyery ofa seve~Y,Y·.P!.ernature:il)far'lt.will,almost cer:tainly benefit the infant, but at an .unknqwn cost tQ ;the overallol!tcome ... ·
· :ofUie inothet: · .. :• . ' :.;•!...·.·::'· • : •:· :.> .· · · ' · · · · · .· ·.. · >· • · · '•:\·

Gambar 1. Penanganan Kanker Serviks pada Kehamilan 15


Laila Nuranna, Weirna Winantiningtyas 25

Pilihan terapi tergantung dari kondisi kehamilan serta keinginan pasien,


keluarga. dan tim dokter. 1·2 Pertimbangan pilihan terapi harus melihat stadium
penyakit dan durasi kehamilan, apakah prognosis kanker serviks berbeda saat
terjadi bersamaan dengan kehamilan. dalam kondisi apakah persalinan dapat
ditunda sampai janin viabei?L 11 Keputusan sering dipengaruhi oleh pertimbangan
religius dan keinginan ibu memiliki bayi. Karena kehamilan belum terbukti
memiliki efek yang tidak diinginkan terhadap kanker serviks, sedikit penundaan
terapi definitif sampai fetus viabel merupakan salah satu tindakan yang tepat.
Hipotesis sebelumnya yang menyatakan kehamilan dapat meningkatkan
perkembangan tumor atau partus dapat menekan sel viabel ke dalam sistem
vaskular dan meningkatkan insidens penyebaran metastasis tidak didukung oleh
hasil studi terakhir. 1
Meskipun demikian, terdapat kontroversi pada pasien dengan stadium lB.
Dudan et al melaporkan dua pasien dengan stadium IB mengalami progresi
klinis 12 , sedangkan Nisker dan Shubat 13 juga Monk dan Montz 14 melaporkan
· kematian dua pasien dengan stadium I B setelah penundaan terapi pad a
kehamilan 24 minggu.

Kemoterapi

Secara teoris, kemoterapi neoadjuvan mempunyai peran yang penting dalam


terapi pada perempuan hamil dengan kanker serviks. Kemoterapi. terutama
setelah trimester pertama, dapat diterima dengan baik tanpa efek detrimental
pada fetus dan merupakan pili han bagi pasien kanker serviks yang juga .hamil. 1
Meskipun demikian, data untuk penggunaan kemoterapi neoadjuvan pada pasien
yang hamil dengan kanker serviks saat ini masih terbatas, dan hal ini tidak

Tabel 2. Risiko Gonadotoksisitas pada Berbagai Agen Antineoplastik 2

Cyclophosphamide Doxorubicin Methotrexate


Busulfan Cisplatin Bleomycin
Melphalan Carboplatin 5-Fiuorouracil
Chlorambucil Actinomycin D
Procarbazin
Ifosfamide
Thiotepa
Dacarbazine
Nitrogen mustard
26 Keganasan Ginekoogi pada Kehamilan

dapat dijadikan sebagai terapi standar. 4 Studi yang dilakukan oleh Peres et al
membandingkan 14 kehamilan yang diterapi dengan kemoterapi dengan 15
kehamilan tanpa kemoterapi. Mereka melaporkan peningkatan risiko prematur
dan kematian fetal. meskipun tida ditemukan adanya deformitas fetus. Agen
kemoterapi yang sering dihubungkan dengan malformasi fetus adalah
metotrexat. 5-fluorouracil. cyclophosphamide. dan chlorarnbucil. 9

Radiasi

Radiasi sangat merusak. dosis sekecil 0.1-0.2 Gy di trimester pertama dan dosis
lebih dari 0.7 Gy di trimester kedua dapat menyebabkan mikrosefali. 5 Karena
itu terapi radiasi harus dilakukan dengan penuh pertimbangan dan sebaiknya
ditunda sampai jan in vi abel untuk dilahirkan lebih dahulu.

Metode Persalinan

Metode persalinan antara seksio sesaria dengan per vaginam nampaknya tidak
memiliki perbedaan yang berarti pada hasil akhir. meskipun banyak yang
menganjurkan seksio sesaria karena pertimbangan risiko persalinan macet.
perdarahan dan rekurensi lepasnya jahitan episiotomi pada persalinan per
vaginam.11.1S.16.17
Mayoritas studi tidak mendapatkan perbedaan prognosis kanker serviks
pada kehamilan. Kehamilan tidak mempengaruhi survival dari pasien kanker
serviks. 11 · 15

KANKER OVARIUM

Patologi

Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histiogenesis yang


beraneka ragam. dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektoderma!, endoder-
mal dan mesodermaO dengan sifat-sifat histologis maupun biologis yang beraneka
ragam. Oleh sebab itu masih terdapat perdebatan dalam histiogenesis maupun
klasifikasinya. 18
Pertumbuhan tumor primer diikuti oleh infiltrasi ke jaringan sekitar yang
menyebabkan berbagai keluhan samar-samar seperti perasaan sebah. makan
sedikit terasa kenyang. sering kembung. nafsu makan menu run. Kecenserungan
untuk melakukan implantasi di rongga perut merupakan ciri khas suatu tumor
Laila Nuranna. Weirna Winantiningtyas 27

ganas ovarium yang menghasilkan ascites. 18


Ada tiga tipe utama dari tumor ovarium.
a. Tumor-tumor epitelial ovarium
b. Tumor-tumor stroma sex-cord
c. Tumor-tumor sel germinal
Kira-kira 60% terdapat pada usia peri-menopausal. 30% dalam masa
reproduksi dan 10% pada usia yang jauh lebih muda. Tumor ini dapat jinak
(benign). tidak jelas jinak tapi juga tidak pasti ganas (borderline malignancy
atau carcinoma of low-malignant potentia~ dan yang jelas ganas (true
malignan~. 18

Epidemiologi

Massa adneksa dahulu hanya dapat ditemukan dengan pemeriksaan pelvik


bimanual. tapi kini. seiring dengan makin seringnya dilakukan pemeriksaan
sonografi pada kehamilan. massa pada adneksa dapat terlihat pada pemeriksaan
antenatal. Kejadian massa adneksa pada kehamilan dilaporkan sebesar 4%.
sedangkan ovarium patologis yang ditemukan saat seksio sesaria kejadiannya
sebanyak 2%. 19
Keganasan ovarium yang berhubungan dengan kehamilan sangat jarang
(1: 18.000 persalinan) 5 diperkirakan untuk keseluruhan kasus di dunia berkisar
antara 0.004-0.04%. 20 Massa ovarium yang ditemukan biasanya mempunyai
potensi maligna yang rendah atau dalam borderline yang pada pemeriksaan
ultrasonografi terkesan rumit. 19 Tumor maligna mempunyai ukuran yang
bervariasi. tetapi 75% diantaranya lebih besar dari 5 em pada diameter dan
kebanyakan mempunyai elemen yang padat dan kistik pada evaluasi USG. 20
Tipe histologis dari kanker ovarium invasif pad a massa adneksa yang ditemukan
pad a kehamilan adalah teratoma imatur. cystadenokarsinoma serosa/musinosa.
disgerminoma. tumor sel granulosa. androblastoma. dan limfoma burkitt. 20
Tumor epitelial adalah tumor ovarium yang paling sering ditemukan baik pada
perempuan hamil maupun pada perempuan tidak hamil. 21

Tumor Marker

Pada keadaan tidak hamil, CA 125 adalah serum marker yang sangat berguna
untuk deteksi karsinoma epitelial ovarium. dan serum marker ini meningkat
pada 75% kasus. CA 125 juga berguna untuk melihat respon kanker terhadap
28 Keganasan Ginekoogi pada Kehamilan

kemoterapi. juga untuk melihat apakah terdapat relaps pada perempuan yang
dahulu pernah didiagnosis kanker ovarium. Serum alfaprotein (AFP) dan level
beta-hCG juga sangat berguna pada evaluasi preoperatif dari pada tatalaksana
tumor sel germinal pada perempuan tidak hamil. Peningkatan tingkat serum
inhibin dapat dideteksi pada perempuan dengan tumor sel granulosa dan
karsinoma musinosa. 20
Pada keadaan hamil. serum AFP. beta-hCG dan kadar serum inhibin
semuanya meningkat dikarenakan sintesis pada plasenta. karena itu pemeriksaan
marker-marker terse but pada kista ovarium yang dicurigai kegunaannya sangat
terbatas. Kadar serum CA 125 juga meningkat saat kehamilan karena produksi
sel desidua. dan kadarnya meningkat sesuai bertambahnya usia kehamilan.
Beberapa peneliti mengusulkan menggunakan nilai 112 U/ml sebagai batas atas
normal pada kehamilan. sedangkan pada kondisi tidak hamil batas atasnya
adalah 35 U/ml. Penggunaan marker ini pada kehamilan masih dibatasi. dan
bila terlihat adanya massa ovarium yang mencurigakan. evaluasi lebih lanjut
dengan MRIIebih dianjurkan. 20
Beberapa tumor sel germinal maligna seperti disgerminoma ovari.
berhubungan dengan peningkatan kadar seum LDH. Meskipun demikian. karena
jenis ini sangat jarang. maka tidak ada penunjang untuk data lengkapnya. 20

Tatalaksana

Kehamilan tampaknya tidak mempengaruhi prognosis dari kebanyakan kanker


ovarium. tetapi komplikasi seperti torsi dan ruptur. malpresentasi fetus. dan
persalinan macet dapat terjadi. 9 · 20 ·21 Kebanyakan perempuan hamil yang
mempunyai kanker ovarium asimtomatik. 21
jika pembedahan direncanakan. maka sebaiknya dilaksanakan pada tri-
mester kedua untuk meminimalkan risiko keguguran. Apakah pembedahan
dilaksanakan secara laparaskopik ataupun pendekatan tradisional. hal itu
bergantung dari pengalaman operator dan keputusan pasien. Pada beberapa
kasus. dilakukan pembedahan seksio sesaria at term dengan adanya tumor
ovarium kompleks yang telah ada selama kehamilan tetapi tidak ada intervensi
operatif sebelumnya. 20
jika kanker ovarium ditemukan saat laparatomi. maka penatalaksanaan
sama seperti pada perempuan tidak hamil. dan hal ini tentu saja tergantung
dari umur gestasi. stadium. tipe histologis dan ukuran tumor. 21
Laila Nuranna. Weirna Winanti~ingtyas 29

Tabel 3. Stadium Kanker Ovarium Menurut FIGO (2000) 10


(berdasarkan hasil pembedahan)

Tumor terbatas pada ovarium


lA Tumor terbatas pada satu ovarium. kapsul tumor utuh.
tidak ada pertumbuhan di permukaan tumor. tidak ada sel
IB tumor cairan asites ataupun pad a bilasan cairan di rongga
peritoneum.
Tumor terbatas pada dua ovarium. tidak ada pertumbuhan
IC tumor pada permukaan kapsul. tidak ada sel tumor cairan
asites ataupun pad a bilasan cairan di ronggga peritoneum.

Tumor terbatas pada satu atau dua dengan salah satu faktor
dari kapsul tumor yang pecah. pertumbuhan tumor pada
permukaan kapsul. diketemukan sel tumor ganas pada
cairan asites ataupun bilasan rongga peritoneum.
II Tumor pada satu atau dua ovarium dengan perluasan di pelvis
IIA Tumor meluas ke uterus dan atau ke tuba tanpa sel tumor
di cairan asites ataupun bilasan rongga peritoneum.
liB Tumor meluas ke jaringan I organ pelvis lainnya tanpa sel
IIC tumor di cairan asites ataupun bilasan rongga peritoneum.
Perluasan di pelvis (IIA atau liB) dengan diketemukan sel
tumor di cairan asites atau bilasan rongga peritoneum.
Ill Tumor pada satu atau dua ovarium disertai dengan perluasan tumor
pada rongga peritoneum di luar pelvis dengan atau metastasis ke
kelenjar getah bening regional
lilA Metastasis mikroskopik di luar pelvis
IIIB Metastasis makroskopik di luar pelvis dengan besar lesi
metastasis yang kurang atau sama dengan 2 centimeter.
IIIC
Metastasis makroskopik di luar pelvis dengan besar lesi
metastasis yang kurang atau sama dengan 2 centimeter dan
atau metastasis ke kelenjar getah bening regional.
IV Metastasis jauh (di luar rongga peritoneum)

Setelah bedah beku memastikan adanya keganasan. dilakukan staging


bedah komplit dengan inspeksi yang menyeluruh dari permukaan peritoneal
dan viseral. Prosedurnya meliputi bilasan peritonealuntuk pemeriksaan sitologi.
biopsi multipel pada permukaan subdiafragma. pelvis dan peritoneum parietal.
reseksi baji pada ovarium kontralateral. omentektomi parsial. dan biopsi
eksisional pada nodus pelvik dan nodus limfe aortik. Pada kebanyakan kasus
stadium lanjut histerektomi dan salpingoooforektoni bilateral diindikasikan. tetapi
pada beberapa kondisi dapat dipertimbangkan untuk mengambil tumor dan
menunggu sampai janin matur. Pada beberapa kasus. diberikan kemoterapi
30 Keganasan Ginekoogi pada Kehamilan

sambil menunggu janin viabel. Melakukan monitoring dengan CA 125 ma-


21
ternal terlalu variatif untuk menilai respon terapi.

KANKER ENDOMETRIUM
Karena karsinoma endometrium biasanya terjadi pada perempuan yang berusia
di atas usia reproduktif. maka kasus kanker endometrium sangat jarang terjadi
saat kehamilan. 21 Hanya 16 kasus yang dilaporkan sampai tahun 1996 oleh
Antonelli et al. 12
Mayoritas kasus yang dilaporkan merupakan adenokarsinoma
berdiferensiasi baik. Schammel dan rekan (1998) melaporkan terapi konservatif
berupa kuretase dengan atau tanpa terapi progestasional pada empat
perempuan. Dengan metode ini. terdapat empat bayi viabel dari 19 kasus.
Kowalczyk dan rekan (1999) mendeskripsikan perempuan 28 tahun dengan
karsinoma berdiferensiasi baik yang hamil setelah terapi dengan megestrol
selama 6 bulan. 21

DAFTAR PUSTAKA
1. DiSaia. P. j .. & Creasman. W. T. Clinical Gynecologic Oncology. 6th ed 2002. St.
Louis: Mosby. Inc.
2. Pentheroudakis. P. C. Cancer. fertility and pregnancy:ESMO Clinical Recommenda-
tions for diagnosis. treatment and follow-up. Annals of Oncology 79 (Supplement
2}:2008. ii108-ii109.
3. de Boer MA. VetjN. Aziz MF. Cornain S. Purwoto G. van den Akker BEet al. Human
papillomavirus type 18 and other risk factors for cervical cancer in jakarta. Indone-
sia. lnt J Gynecol Cancer 2006: 16(5): 1809-1814.
4. Gershenson DM. e. a. Gynecologic Cancer: Controversies in Management. 2004. St.
Louis, Missouri.: Elsevier Churchill Livingstone.
5. DeVita. Hellman. & Rosenberg. Cancer; Principles & Practice of Oncology. 8th ed
(Vol. 1). 2008. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
6. Munoz N FSBCeal. Role of parity and human papillomavirus in cervical cancer: the
IARC multicentric case- control study. Lancet 2002: 359. 1093-102. 2002.
7. Moreno V.Bosch FX MNeal. Effect of oral contraceptive on risk of cervical cancer in
women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control
study. Lancet 2002: 359. 1085-1092.
8. Thomas DB YZRR. WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contracep-
tives. Cervical carcinoma in situ and use of Depot-Medroxyprogesterone Acetate
(DMPA). Contraception. 1995: 51: 25-3. 25-8. 1995.
9. Jacobs, e. a. Ovarian Cancer. 2002. New York: Oxford University Press.
10. Hunter. T. M. Cervical neoplasia in pregnancy. Part 2: Current treatment of invasive
disease. American journal of Obstetrics and Oncology. 2008: 10-18.
11. Germann. e. a. Management and Clinical Outcomes of Pregnant Patients with Inva-
sive Cervical Cancer. Annals of Oncology. 2005. 397-402.
Laila Nuranna. Weirna Winantiningtyas 31

12. Dud an RC. Yon JL. Ford JH. Carcinoma of the cervix and pregnancy. Gynecol On col
1973; 1: 283. .
13. Nisker JA. Shu bat M. Stage IB cervical carcinoma and pregnancy: report of 49 cases.
Am J Obstet Gynecol 1983; 145: 203-206.
14. Monk BJ. Montz Fj. Invasive cervical cancer complicating intrauterine pregnancy:
treatment with radical hysterectomy. Obstet Gynecol 1992; 80: 199-203.
15. Pavlidis NA. Coexistance of Pregnancy and Malignancy. The Oncologist .2002; 279-
287.
16. Weisz B.S. E. Cancer Pregnancy: Maternal and Fetal Implication. Human Reproduc-
tion Update. 2001. Vo/.7 No. 4. 384-393.
17. Leishner M. Cancer in Pregnancy. Annals of Oncology I 4 (Supplement 3). 2003.
iii31-iii36.
18. Wiknjosastro H. S. A. llmu Kandungan. 1999. jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. ·
19. Hacker NF. Ngan. Benedet. Staging Classifications and Clinical Practice. Guidelines
for Gynaecologic Cancers. International Journal of Gynecology and Obstetrics.
2000.70 207-312. Elsevier
20. Spencer CP. Robarts P. Review Management of adnexal masses in pregnancy. The
Obstetrician & Gynaecologist .2006. 8:14-19.
21. Cunningham. et al. Williams Obstetrics 21st ed. 2001. USA. McGraw-Hill
33

KEBUTUHAN NUTRISI
PADA KEHAMILAN
Savitri Sayogo

A ngka kematian ibu/maternal di Indonesia masih tertinggi di antara negara-


negara Asean. Penyebab utama kematian tersebut adalah perdarahan,
eklampsia dan sepsis. 1 Salah satu hal yang mempunyai kontribusi penting pada
penyebab kematian di atas adalah faktor gizi. Anemia dalam kehamilan apabila
tidak diterapi ~apat mengakibatkan pengaruh buruk baik pad a ibu (perdarahan
sepsis puerpuralis). pada proses persalinan (antara lain partus lama) maupun
pada jan in. Demikian juga dengan eklampsia. walaupun penyebabnya belum
diketahui namun di negara-negara maju, eklampsia lebih banyak ditemukan
pada perempuan obes. 2 ·3
Konsumsi makanan ibu hamil yang tidak cukup akan menyebabkan imunitas
menurun. mudah terkena penyakit infeksi dan hal tersebut pada gilirannya
akan menyebabkan gangguan utilisasi zat gizi yang akan memperberat keadaan
malnutrisi ibu. Pada penduduk khususnya perempuan hamil dengan malnutrisi
kronis. duapertiga kasus berat bayi lahir rendah/BBLR yang terjadi adalah bayi
dengan berat yang lebih ringan untuk masa kehamilannya/kecil untuk masa
kehamilan (KMK)/sma// gestational age (SGA). Setengah bayi BBLR tersebut
mempunyai proporsi stunted dengan konsekuensi retardasi pascanatal jangka
panjang. 4 ·5
Data epidemiologi di lnggris dan di berbagai negara maju lainnya
memperlihatkan. setelah menjadi dewasa mereka akan lebih mudah terkena
penyakit kronis seperti diabetes melitus (DM) tipe 2 maupun penyakit
kardiovaskular (PKV). namun tidak demikian halnya dengan bayi yang waktu
dilahirkan prematur. 5·6
34 Kebutuhan Nutrisi pada Kehamilan

Nutrisi pada kehamilan berfungsi memelihara kebutuhan energi ibu.


penyedia substrat bagi pertumbuhan jaringan jan in dan memberikan cadangan
energi bagi proses laktasi. Rekomendasi pada bidang nutrisi prenatal pada masa
kini dititikberatkan pada dua area yaitu: penambahan berat badan (BB) dan
asupan zat gizi selama masa kehamilan. Pentingnya kedua hal tersebut di atas.
sejalan dengan berbagai kajian pustaka yang menyatakan berat lahir bayi
dipengaruhi antara lain oleh status nutrisi ibu sebelum kehamilan terjadi (dikatakan
berat badan sebelum kehamilan berasosiasi positif dengan berat lahir dan
mortalitas prenatal) dan penambahan BB selama berlangsungnya kehamilan.
• Penambahan BB selama kehamilan pada hakekatnya mencerminkan apakah
asupan nutrisi yang dibutuhkan ibu hamil terpenuhi atau tidak. 7
Indonesia pada saat ini sedang mengalami berbagai masalah di berbagai
bidang yang berlangsung berkepanjangan yang pada hakekatnya memberikan
dampak pada peningkatan kejadian malnutrisi kronik termasuk pada ibu hamil:
dengan segala implikasinya.
Tulisan ini akan membahas kebutuhan nutrisi pada kehamilan.

PERUBAHAN FISIOLOGIS MATERNAL PADA MASA KEHAMILAN


Berbagai perubahan baik fisiologik. anatomi maupun metabolisme yang
disebabkan perubahan hormonal selama masa kehamilan pada dasarnya
bertujuan untuk memertahankan lingkungan sehat bagi pertumbuhan janin tanpa
mengorbankan kesehatan ibu. Selama masa kehamilan metabolisme tubuh
merupakan proses anabolisme: selain itu terjadi pula peningkatan metabolisme
basal sebanyak 15-20%. 2 ·8 Perubahan yang terjadi antara lain adalah sebagai
berikut:

Komposisi dan Volume Darah

Volume darah meningkat sampai SO%. dan hal tersebut mengakibatkan kadar
hemoglobin/Hb. serum albumin. serum protein lain. dan vitamin larut air
kadarnya menu run. Penurunan kadar albumin mengakibatkan akumulasi cairan
ekstraselular sehingga terjadi edema. Adanya penurunan kadar vitamin larut
air mengakibatkan timbul kesulitan untuk menentukan apakah memang ibu
tersebutdalani keadaan defisiensi. Sebaliknya. kadar vitamin larut lemak. dan
fraksi lemak meningkat pada masa kehamilan.
Savitri Sayogo 35

Fungsi Kardiovaskular

Edema ringan pada ekstremitas merupakan hal yang normal terjadi diakibatkan
ekspansi uterus pada vena cava inferior. Sebagai akibatnya ali ran darah kembali
ke jantung menu run dan hal tersebut mengakibatkan penurunan curah jantung.
penurunan tekanan darah dan edema.

Fungsi Saluran Cerna

Selama masa kehamilan sistem saluran cerna mengalami perubahan akibat


berbagai hal. Perubahan tersebut dapat memengaruhi status gizi ibu. Pada
trimester pertama. ibu hamil dapat mengalami mual dan muntah pada kehamilan.
Penyebab terjadinya mual belum diketahui dengan pasti. diduga akibat
peningkatan kadar harmon gonadotropin dan estrogen. Peningkatan kadar
harmon progesteron pada dasarnya menyebabkan relaksasi otot uterus dan
hal tersebut memungkinkan janin dapat tumbuh. Namun kenaikan kadar
progesteron tersebut juga mengakibatkan gerakan saluran cerna menu run dan
penyerapan kembali air meningkat. dan keadaan tersebut mengakibatkan
obstipasi pada ibu.

Fungsi Ginjal

Kemampuan ginjal untuk menyerap kembali zat-zat gizi menu run dibandingkan
sebelum masa kehamilan. dan keadaan terseblit dapat mengakibatkan adanya
glukosa di urin .. Selain itu. pengeluaranvitamin larut air meningkat.

Plasenta

Plasenta berfungsi menghasilkan berbagai harmon yang bertanggung jawab


dalam regulasi pertumbuhan jan in. pertukaran zat-zat gizi. oksigen dan produk
buangan. Selain itu. plasenta mempunyai kemampuan untuk menyuplai zat-zat
gizi kepadajanin. Ukuran dan jumlah sel-sel plasenta dapat 15-20% lebih rendah
pada BBLR dibandingkan bayi dengan berat lahir normal. 2
Harmon plasenta seperti harmon steroid. plasental laktogen. dan
sebagainya sangat berpengaruh pada perubahan metabolisme yang terjadi pada
kehamilan. Baik pemanfaatan sumber energi. metabolisme karbohidrat. lipid
maupun protein mengalami perubahan.
Untuk memenuhi kebutuhan glukosa janin; metabolisme karbohidrat
menunjukkan perubahan yang sangat mencolok; perubahan tersebut terutama
36 Kebutuhan Nutrisi pada Kehamilan

untuk memenuhi kebutuhan glukosa jan in karena glukosa merupakan sumber


utama energi untuk pertumbuhan dan perkembangan jan in. Akibat perubahan
hormonal. terjadi hambatan pada kerja insulin sehingga terjadi resistensi
insulin, yang pada hakekatnya memungkinkan transfer langsung glukosa ibu.
Metabolisme lipid juga memperlihatkan perubahan: pada paruh pertama
terjadi penimbunan dan paruh kedua terjadi mobilisasi lipid. Metabolisme nutrien
terse but juga meningkat dan hal terse but tampak dengan meningkatnya semua
fraksi lipid dalam darah. Terjadi lipogenesis dan penimbunan lipid. (sebagai
cadangan sumber energi ibu). yang akan diperlukan pada paruh kedua kehamilan
dan laktasi.
Metabolisme protein juga memperlihatkan kecenderungan retensi
nitrogen (N balance positive) dan hal tersebut penting bagi proses tumbuh
kembang janin. 9 · 10

NUTRISI PADA KEHAMILAN

Pada dasarnya terdapat dua hal yang memengaruhi perjalanan suatu kehamilan
yaitu faktor endogen berupa perubahan hormonal seperti telah diuraikan di
atas dan faktor eksogen, utamanya faktor nutrisi.
Sejak awal masa kehamilan. di dalam tubuh seorang perempuan telah
terjadi penyesuaian untuk mempersiapkan pertumbuhan jan in, masa persalinan.
dan agar dapat menyusui bayi yang di.lahirkan. Dari segi biologik dapat
disimpulkan bahwa jan in maupun bayi yang akan disusui mendapat konsumsi
zat gizi dari ibunya. Apabila konsumsi zat gizi selama kehamilan tidak mencukupi,
maka cadangan zat gizi ibu yang akan dipakai. Karenanya pada ibu hamil perlu
tambahan konsumsi zat gizi di atas kebutuhan sehari-hari di luar masa kehamilan.
Perempuan dengan kebiasaan makan yang baik dan mempunyai berat badan
normal sebelum konsepsi terjadi. diharapkan tidak menemui kesulitan
sehubungan dengan kehamilannya.
Selama janin masih dalam kandungan, pertumbuhan terjadi dalam tiga
tahapan. yaitu:
• yang terjadi karena pembelahan sel-sel
• pembesaran sel
• kombinasi antara pembelahan sel dan pembesaran sel
Pengaruh malnutrisi ibu terhadap pertumbuhan tergantung kapan
terjadinya dan apakah kekurangan zat gizi bersifat kualitatif atau kuantitatif.
Savitri Sayogo 37

Selama triwulan I kehamilan. mungkin sekali aspek kualitatif diet lebih penting
daripada aspek kuantitatifnya. Gangguan nutrisi selama bulan-bulan pertama
terutama kekurangan mikronutrien tertentu yang penting dalam proses
pembelahan sel seperti seng (Zn) dan asam folat dapat menimbulkan efek
teratogenik.
Pada triwulan terakhir pembesaran sel merupakan hal yang lebih periting.
sehingga aspek kuantitatif diet merupakan hal yang penting. Selarila kururi
waktu ini. kalau terjadi gangguan nutrisi (baik keadaan gizi kurang maupun
anemia) cenderuhg akan berakibat buruk terhadap berat lahir bayi. 11

INDEKS MASSA TUBUH/IMT


Merupakan pengukuran antropometri sederhana untuk memantau status gizi
orang dewasa. Berat badan kurang dapat meningkatkan risiko terhadap penyakit
infeksi sedangkan berat badan lebih meningkatkan risiko terhadap penyakit
degeneratif. IMT dihitung dengan membagi berat badan/BB (dalam kg) dengan
kwadrat tinggi badan/TB (dalam meter persegi).

Tabel 1. Klasifikasi Berat Badan Berdasarkan IMT untuk Orang Asia Usia Dewasa

BB kurang < 18.5


BB normal 18.5-22.9
BB lebih > 23
Preobesitas 23-24.9
Obesitas kegemukan
Tingkat I 25-29.9
Tingkat II > 30

* Sumber: The Asia Pacific Perspective Redefining Obesity and its treatment 2000 12

Cara paling mudah untuk memantau status gizi ibu hamil adalah dengan
penimbangan BB berkala. seperti telah diuraikan pada pendahuluan sehingga
dapat diketahui kenaikan BB yang pada hakekatnya merefleksikan asupan gizi
ibu tersebut.
38 Kebutuhan Nutrisi pada Kehamilan

KENAIKAN BERAT BADAN SELAMA MASA KEHAMILAN


Pada tahun 1990 Institute ofMedical Science/10M merekomendasikan kenaikan
BB selama masa kehamilan berdasarkan indeks massa tubuh/IMT sebelum
kehamilan terjadi (tabel 2).

Tabel 2. Rekomendasi Kenaikan BB lbu Hamil Berdasarkan IMT Sebelum


Kehamilan

Kurang I underweight 12.5-18


Normal 11.5-16
Gizi lebih/over weight 7-11.5
Obese 6
* Dikutip dari pustaka 2

Tabel 3. Pola Kenaikan Berat Badan

Kurus IMT < 19.8 2.3 0.49


Normal IMT 19.8-25 1.6 0.44
Lebih IMT > 26-29 0.9 0.3
Obese IMT > 29
Sumber: National Academy Press. 7990
Dikutip dari pustaka 2

Pada dasarnya yang penting adalah pola penambahan berat badan


(tabel 3). Pemantauan kenaikan BB selama masa kehamilan mempunyai arti
penting: ibu dengan BB tergolong lebih/obese. mempunyai risiko bayi yang
dilahirkan makrosomia meningkat. Hal tersebut dapat dicegah dengan
pengaturan gizi yang tepat selama masa kehamilan. karenanya pemeriksaan
antenatal berkala sangat penting untuk dilakukan.
Selain itu. adanya rekomendasi penambahan BB yang berbeda-beda
mempunyai implikasi kebutuhan nutrisi yang berbeda-beda pula secara
individual.

PENILAIAN STATUS GIZI


Status/ keadaan gizi seseorang ditentukan oleh terpenuhi atau tidaknya kebutuhan
tubuh akan zat-zat gizi. Keseimbangan antara asupan dan kebutuhan zat gizi
menentukan seseorang tergolong dalam kriteria status gizi tertentu. dan
Savitri Sayogo 39

merupakan gambaran apa yang dikonsumsinya dalam jangka waktu yang cukup
lama. 12
Penilaian status gizi pada masa kehamilan pada umumnya tidaklah berbeda
dengan penilaian di luar masa kehamilan, yang paling ideal adalah apabila
penilaian status gizi dilakukan sebelum konsepsi terjadi. dengan cara ini.
diharapkan persoalan berat badan/BB yang berlebihan maupun keadaan
kekurangan gizi dapat diidentifikasi. selain itu bilamana ada gangguan metabolik.
dapat diterapi sebelum kehamilan terjadi. Risiko terjadinya diabetes gestasional.
pregnancy induced hypertension. dan indikasi seksio cesar meningkat pada
perempuan obes. 2
Secara garis besar penilaian status gizi dapat dikelompokkan menjadi em pat
macam kegiatan meliputi: penilaian asupan makanan. pemeriksaan
laboratorium/biokimia. antropometri dan penilaian klinis (terdiri atas pemeriksaan
.fisik dan riwayat kesehatan). Tabel 4 memerlihatkan berbagai cara penilaian
status gizi berdasarkan tingkat deplesi. 14

Tabel 4. Berbagai Cara Penilaian Status Gizi Berdasarkan Tingkatan Deplesi

1. Asupan makan tidak adekuat Evaluasi konsumsi makanan


L Kadar cadangan jaringan menurun Biokimia
3. Penurunan kadar cairan tubuh Biokimia
4.- Penurunan tingkat fungsional jaringan Antropometri/biokimia
5. Penurunan aktivitas enzim yang tergantung zat
gizi atau mRNA beberapa protein Biokimia/tehnik molekular
6. Perubahan faali Fisiologi/ behavioral
7. Gejala klinis Klinis
8. Kelainan anatomis Klinis
Sumber: Pustaka 14

KEBUTUHAN NUTRISI PADA KEHAMJLAN


Kebutuhan nutrisi ibu hamillebih besar bila dibandingkan ibu tidak hamil atau
tidak menyusui. Tambahan energi dan zat-zat gizi diperlukan pada kehamilan
karena terjadinya perubahan hormonal. dan penambahan berat badan
(tabel5).
40 Kebutuhan Nutrisi pada Kehamilan

Tabel 5. Kenaikan Protein dan Leinak pada Kehamilan Normal

Sumber: dikutip dari 11

ENERGI
Seperti halnya sebuah pesawat terbang yang membutuhkan bahan bakar untuk
bekerja, dalam beraktivitas tubuh kita juga memerlukan energi yang berasal
dari bahan makanan. Aktivitas yang disadari. seperti berjalan. makan. atali
yang tidak disadari seperti memertahankan tonus otot. periceniaan makanan
atau transmisi impuls-impuls saraf seniuanya membutuhkan energi. Kebutuhari
energi disuplai dari masukan makanan yang dimakan sehari-hari. Kebutuhan
energi tubuh biasanya dihitung dari total pengeluaran energi/tota/ energy
expenditure/TEE yang dibutuhkan untuk: 15· 16· 17

A. Tingkat Metabolisme Basal/ Basal Metabolic Rate/BMR

Tingkat metabolisme basal merupakan batas minimal energi yang dipergunakan


tubuh pada keadaan istirahat untuk memertahankan proses hidup seperti
pernapasan. sirkulasi darah. memertahankan temperatur tubuh. dan laih-lain.
Pengukuran BMR sulit dilakukan karena harus dilakukan pada orang dalam
keadaan basal (energi yang dibutuhkan disebut energi basal/EB). maka yang
lebih sering diperglinakan adalah pengukuran resting energy expenditure/REF:..
yaitu pengeluaran energi oleh tubuh manusia pada keadaan istirahat.

B. Efek Panas dari Makanah (thermic effect of food)

Efek metabolisme makarian (pencernaari. penyerapan. transpor dalam tubuh.


penggunaan dan penyimpanan hasil metabolisme) membutuhkan energi yang
dikenal sebagai efek panas dari makanan (.± 10% dari keseluruhah energi total
yang masuk).

C. Aktivitas Fisik

Kebutuhan energi untuk aktivitas fisik tiap-tiap orang sangat bervariasi pada
Savitri Sayogo 41

umumnya. sekitar 20-40% TEE: merupakan jumlah energi yang dibutuhkan


untuk melakukan aktivitas fisik. yang jumlahnya tergantung aktivitas yang
dilakukan. Contoh: pekerjaan sangat ringan; seperti duduk. main kartu.
diperkirakan membutuhkan energi sebesar 1.4 x EB. Pekerjaan ringan seperti
mengetik membutuhkan energi 1.6 x EB. pekerjaan sedang; seperti berjalan
membutuhkan energi sebesar 2.5 x EB. dan kegiatan berat seperti mengayuh
becak membutuhkan energi sebesar 6.0 x EB.

ENERGI DAN MAKRONUTRIEN


Energi dalam makanan sehari-hari berasal dari karbohidrat. lemak dan protein
(makronutrien). Bahan makanan sumber energi adalah: 1) beras, jagung.
gandum. singkong, ubi jalar. kentang, roti dan mie: yang merupakan sumber
karbohidrat. Minyak, margarin. santan. kacang tanah. dan lemak hewani seperti
susu dan hasil olahnya. gajih. kuning telur. otak. dan sebagainya merupakan
bahan makanan sumber lemak. Protein. walauptm menghasilkan energi di dalam
tubuh. namun lebih berperan ?ebagai zat pembangun. memelihara jaringan.
membentuk zat kekebalan dan sebagainya. Karenanya asupan karbohidrat dan
lemak tidaklah baik apabila terlalu rendah. karena dalam keadaan demikian.
protein akan dipergunakan sebagai sumber energi/tenaga oleh tubuh. Bahan
makanan sumber protein dibagi dalam dua kelompok yaitu 1) hewani seperti
telur. ikan. ayam. daging. susu dan hasil olahnya. 2) nabati yaitu kacang kacangan.
tempe. tahu, dan oncom.
S<1.tuan energi adalah kalori. ada pula negara yang menggunakan satuan
joule. Tiap gram lemak menghasilkan 9 Kalori. sedangkan karbohidrat dan
protein 4 Kalori per gram (1 Kalori- ± 4.2 K joule). 17· 18· 19
Estimasi angka kecukupan energi/AKE menurut Widya Karya Nasional
Pangan dan Gizi (WNPG) VIII tahun 2004 dihitung perdasarkan oxford
equatiod 9 (tabel6).
Pada umumnya, dianjurkan proporsi karbohidrat se!Jesar 50-65% dari
total energi. Apabila proporsi terlalu rendah: tubuh mempunyai mekanisme
glukoneogenesis yang pa.da dasarnya bersifat energicallyexpensive; sebagai
contoh 80 g protein mengha,silkc:m 50 g glukosp,. Asupan karbohidrat 135 g/hari
- 175 g/hari diperlukan untuk menyediakan kalori yang cukup. mencega.h
ketosis dan memertahankiltl kadar gula darah yang tepat selama masa
kehamilan. 2· 19
42 Kebutuhan Nutrisi pada Kehamilan

Tabel 6. Estimasi Angka Kecukupan Energi/AKE Orang Dewasa Berdasarkan


Energi Basal Metabolisme/EBM Menggunakan Oxford Equation

Perempuan
19-29 tahun 52.0 13.4B+517 1214 1900
30-49 tahun 55,0 9.59 B + 687 1214 1800
Hamil
Trimester I + 180
Trimester II + 300
Trimester Ill + 300
EBM = Energi Basal Metabolisme B = berat
AKE dihitung berdasarkan tingkat kegiatan fisik ringan
Dikutip dari pustaka 19

Di samping menyuplai energi. lipid berfungsi menyediakan cadangan energi


tubuh. isolator. pelindung dan menyediakan asam lemak esensial (omega 3 dan
omega 6). Mengenai asam lemak esensial akan dibahas lebih lanjut pada
kebutuhan nutrisi pada masa menyusui dengan berbaga'i fungsinya. Selama
kehamilan IOM menganjurkan proporsi asam lemak omega 3/asam linolenat
sebesar 0.6-1.2% dari total energi dan asam linoleat yang merupakan asam
lemak omega 6 sebesar 5-1 0% dari total energi. Secara keseluruhan proporsi
lemak yang dianjurkan sesuai dengan "13 pesan seimbang" Departemen
Kesehatan Rl berkisar antara 20-25% dari total energi. 2·20
Metabolisme protein juga memperlihatkan kecenderungan retensi
nitrogen (N balance positive) dan hal tersebut penting untuk tumbuh kembang
janin. Secara umum di Indonesia dianjurkan proporsi protein antara 10-1 5%
dari total kalori. Pada ibu hamil diperlukan peningkatan asupan protein untuk
menunjang sintesis jaringan ibu dan jan in. Defisiensi protein pada masa kehamilan
biasanya terjadi simultan dengan defisiensi energi. Diperkirakan defisiensi energi
yang lebih berperan pada outcome/ hasil akhir kehamilan dari pada defisit
2
protein.

SERAT

Serat larut air (pada umumnya terdapat pada buah. kacang dan serealia. maupun
serat tidak larut air (umumnya terdapat pada buah dan sayur) perlu dikonsumsi
untuk mencegah sembelit/obstipasi sebanyak 10-11 g/1 000 kkal. 19
Savitri Sayogo 43

MIKRONUTRIEN

Selain memerlukan energi dan protein. ibu hamil juga membutuhkan vitamin
dan mineral (keduanya disebut sebagai mikronutrien) agar proses tumbuh-
kembang janin berlangsung optimal. Apabila cadangan maupun asupan
mikronutrien tidak adekuat. dapat mengakibatkan terjadinya anemia. hipertensi
maupun komplikasi pada saat melahirkan. Pada janin dapat mengakibatkan
terjadinya lahir mati. prematur. malformasi kongenital maupun kemampuan
kekebalan rendah.
Defisiensi mineral besi/Fe merupakan penyebab utama anemia pada 24
minggu pertama kehamilan. Anemia defisiensi besi/ADB merupakan jenis
anemia gizi terbanyak di negara-negara berkembang seperti di Indonesia. Bahkan
diperkirakan 20% kematian ibu hamil di negara-negara berkembang disebabkan
anemia gizi. Selain itu. ·anemia yang terjadi pada masa kehamilan dapat
merugikan jan in. walaupun data yang ada tidak konklusif. Penelitian pada 54.000
kehamilan di lnggris. memerlihatkan risiko lebih tinggi dalam hal terjadinya
bayi berat lahir rendah/BBLR. partus prematur dan kematian perinatal. seiring
dengan penurunan kadar hemoglobin/Hb dalam kisaran anemia.
Beberapa kajian memperlihatkan keadaan defisiensi seng/Zn pada masa
kehamilan juga berpotensi mengakibatkan kelainan kongenital dan kejadian
BBLR.21.21
Neural tube defects/NTD yang merupakan kelainan bawaan otak. tulang
kepala dan sumsum tulang belakang. dapat dikurangi risiko kejadian dan
kekambuhannya dengan pemberian asam folat (yang merupakan salah satu
golongan vitamin B kompleks) sebelum konsepsi sampai dengan trimester I
kehamilan. Dasar genetik hubungan antara metabolisme asam folat dan NTD
membuktikan adanya defek metabolisme homosistein. Mulls dan kawan-kawan
seperti dikutip Farads melaporkan kadar homosistein darah meninggi pada ibu-
ibu yang melahirkan bayi dengan NTD. Asam folat berfungsi sebagai penyalur
gugus metil pada siklus metilasi metionin yang menghasilkan homosistein.
Gangguan remetalisasi homosistein menjadi metionin dapat diatasi dengan
pemberian asam folat. Dari beberapa hal yang telah diuraikan di atas nampak
jelas peran mikronutrien pada masa kehamilan. 23
Dianjurkan suplementasi asam folat 0.4 mg/hari diberikan tiga bulan
sebelum konsepsi dan trimester pertama kehamilan. lbu dengan riwayat
melahirkan anak dengan NTD perlu diberikan 4 mg/hari. 2
44 Kebutuhan Nutrisi pada Kehamilan

Tabel 7. Kecukupan Gizi yang Dianjurkan/AKG Energi, dan Zat Gizi lbu Hamil
Zeit gizj Kebutuhan wanita Kebutuhan wanita Alasan peningkatan kebutuhan
tid~k hainn · ·
Energi 1900 Kal (19-24 thn)
1800 Kal (30-49 thn)
.hamil
Trimester I+ 180 Kal
Trimester 11,111+300 Kal
. zat _gjzi dalam keharnilan
Peningkatan rata-rata
metabolisme basal
• Pertumbuhan jan in dan
plasenta serta penambahan

Protein 50 g +1g
.• jaringan ibu
Sfz_arringprotein
Bagi pertumbuhan janin.
plasenta. cairan amnion.
jaringan uterus. mamma.
volume darah bertambah:
hemoglobin dan plasma
protein
• Cadangan maternal untuk

Vitamin A 500 mikrogrqm + 300 mikrogram RE . partus. dan laktasi


Untuk memenuhi kebutuhan
pertumbuhan janin
• Pemeliharaan penambahan
jarirJ_g_an ibu
Vitamin D
Vitamin B1
5 mikrogram/ni
1 mg (19-29 tahun)
0,3
+ 4 mg . Kofaktor berbagai proses

Vitamin B2 1,1 mg +0.3 mg . metabolisme tubuh


Peningkatan pertumbuhan

.• jaringan maternal dan fetus


Kenaikan utilisasi energi
Niasin
Piridoksin
Vitamin
14 mg
1,3 mg
2.4 mikrogram
4 mg
0.4 mg
0.2 mikrogram
.. Kenaikan utilisasi energi
Kenaikan kecukLJQan_Qrotein
Regenerasi jaringan tertentu,
B12 sintesis DNA
Asam folat 400 mikrogram +200 mikrogram • Kenaikan tingkat pertumbuhan
dan perkembangan selular

Vitamin C
Yodium
75 mg
150 mikrogram
+10 mg
+50 mikrogram
.• jan in
Transfer
Agar kebutuhan fetus

. terpenuhi
Kompensasi peningkatan
ekskresi yodium urin karena

Zat besi/Fe 26 mg Trimester II + 9,0 mg . peningkatan clearance yodium


Agar ekspansi sel darah merah

Trimester Ill + 13.0 mg . terjadi dengan normal


Agar kebutuhan janin dan

Seng/Zn 9.3 mg (19-29 thn) Trimester I + 1, 7 mg . _Q)asenta te~enuhi


Agar kebutuhan jaringan
maternal, embrio maupun
Trimester II + 4,2 mg

Trimester Ill + 9.8 mg


. jan in terpenuhi
Komponen enzirn yang
berperan dalam metabolisme
karbohidrat. lipid protein

Selenium/Se
Kalsium/Ca
30 mikrogram
800 mg
+ 5 mikrogram
+150 mg
.•• Mencegah kelainan bawaan
Memenuhi kebutuhan janin
Pertumbuhan jan in
• Terutama ibu hamil usia
rem'!i_a
Sumber: Pustaka 24.25
Natrium: Selama masa keharnilan AI 1,5 g/hari- 3.75 g Na}CI/hari U.L 2.3 g/hari- 6 g NaCI/hari
Savitri Sayogo 45

Seperti telah diuraikan di atas pada masa kehamilan. secara fisiologis terjadi
kenaikan volume plasma dan sel darah merah/SDM. serta penurunan konsentrasi
zat gizi yang berikatan dengan protein maupun mikronutrien. Di banyak negara
berkembang perubahan fisiologis terse but dapat diperberat dengan terdapatnya
keadaan gizi kurang. dan hal tersebut mengakibatkan keadaan defisiensi
mikronutrien; seperti terjadinya anemia yang berdampak negatif baik bagi ibu
maupun jan in yang dikandungnyaY
Defisiensi mikronutrien dapat terjadi oleh beberapa hal. Pertama.
disebabkan kehilangan dan malabsorpsi yang diakibatkan penyakit dan kedua
dikarenakan asupan yang tidak adekuat. Defisiensi dapat terjadi pada masa
perikonsepsi maupun pada usia kehamilan lebih lanjut. Defisiensi asam folat
pada masa perikonsepsi dapat mengakibatkan NTD dan defisiensi yodium dapat
mengakibatkan kretin. sedangkan defisiensi pada masa kehamilan lebih lanjut
dapat mengakibatkan pertumbuhan janin terganggu/PJT. Dari berbagai kajian.
dapat disimpulkan bahwa adekuasi mikronutrien baik pada masa konsepsi
maupun kehamilan sangat penting dalam kaitannya dengan berbagai preg-
nancy outcomes. Pendekatan agar adekuasi. khususnya Fe dan asam folat.
dapat tercapai perlu dilakukan melalui suplementasi. 2 ·21 ·22
Ringkasan kecukupan nutrisi yang dianjurkan pada ibu hamil dapat dilihat
pad a tabel 7.

KOPI
Walaupun data penelitian belum dapat memberikan kesimpulan. namun
dianjurkan untuk membatasi mengkonsumsi kopi selama kehamilan berlangsung
( < 200 mg/hari). 2

PEMANIS BUATAN
Walaupun sakarin tidak digolongkan sebagai teratogenik. namun pada hewan
coba tikus. dosis sangat tinggi bersifat karsinogenik. Golongan Acesulfame-K
juga diklasifikasikan aman. FDA di Amerika Serikat menyatakan sukralose aman
bagi ibu hamil. aspartam tidak aman bagi ibu dengan fenil ketonuria.
46 Kebutuhan Nutrisi pada Kehamilan

SYARAF~SYARAT MENU SEHAT DAN SEIMBANG


1 . Kualitas baik

Mengandung semua nutrien (makro dan mikronutrien) yang secara mudah sesuai
dengan pedoman 4 sehat 5 sempurna yaitu susunan hidangan yang terdiri atas
makanan pokok. lauk pauk hewani dan nabati. sayuran. buah-buahan dan susu.
Susu pada anjuran 4 sehat 5 sempurna dianjurkan untuk anak-anak.

2. Kuantitas sesuai kebutuhan

jumlah masing-masing zat gizi harus sesuai dengan kebutuhan tubuh. Bila
kecukupan energi dapat dipenuhi dan proporsi seimbang. maka biasanya
kebutuhan vitamin dan mineralpun akan cukup.

3. Proporsi seimbang

Proporsi zat gizi yang mengandung energi harus seimbang agar zat-zat gizi
tersebut dapat digunakan dalam tubuh secara sempurna. yaitu karbohidrat 50-
60%, lemak 10-25%. dan protein 10-1 5% dari keseluruhan energi makanan
yang dikonsumsi. Pada umumnya tidak dianjurkan untuk mengkonsumsi lemak
lebih dari 30% dari total energi. 2 0- 26
Selain itu dianjurkan minum air± 8 gelas/hari. Berikut contoh komposisi rnenu
2000 Kalori seimbang.

KEHAMILAN REMAJA
Remaja yang hamil membutuhkan asupan gizi yang adekuat agar pertumbuhan
diri dan janinnya dapat berlangsung optimal. Kenaikan berat badan pada remaja
dianjurkan lebih banyak daripada perempuan dewasa. Remaja dengan
kehamilan yang terjadi kurang dari dua tahun pasca menarche mempunyai
peluang melahirkan bayi dengan berat lahir rendah dibandingkan bayi yang
dilahirkan ibu yang telah berusia lebih tua.

PENUTUP
Nutrisi berperan penting dan merupakan salah satu faktor yang menentukan
dalam keberhasilan tumbuh kembang anak sejak masa dalam kandungan.
Status nutrisi ibu serta makanan ibu hamil berperanan penting sebagai salah
satu upaya untuk mencapai keberhasilan pertumbuhan pada awal kehidupan.
Savitri Sa yoga 47

Tabel 8. Komposisi Zat Gizi Kelompok Makanan Biasa Bentuk Nasi 2000 Kalori

Waktu JY\el1u Berat Energi Pr~tein Lemak KH


~~/. ,~,;< ,it:.L~~ ;~\LJ;·.C?·(~l~f' .. , ·•···::~('>Ji: ·j~···~·.Jgb~~,;·";·: ::J~t,·"·.,:·:{;;; t'·: .,~f
08.00 Susu 200
Murni so
Telur 10
tebus
Gula pasir

08.00 Nasi 100


Pagi Hewani so
Sayuran 100
Minyak s
10.00 Snack 100
12.00 Nasi 1SO
Siang Hewani so
Nabati so
Sayuran 100
Buah 100
Minyak s
1S.OO Snack 100
18.00 Nasi 1SO
Malam Hewani so
Nabati so
Sayuran 100
Buah 100
Minyak s
Total 206S.7 7S,9S 5S.1 27S,6
% Nutrien 14.71% 24,01% 61.29%
Sumber: Titus. 199027

Malnutrisi pada masa pranatal dapat mengakibatkan kelainan bawaan atau


BBLR. Selanjutnya BBLR dan malnutrisi kronis pada awal kehidupan dapat
mengakibatkan kelainan permanen kelak pada usia dewasa antara lain sebagai
penyakit kardiovaskular dan DM tipe 2 yang menyebabkan berkurangnya potensi
sumber daya manusia/SDM. karenanya pemeriksaan antenatal berkala
merupakan hal penting untuk dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta:
DepKes Rl. 2007: 1.
2. Judith K. Shabert. Nutrition during pregnancy and lactation. Dalam: Mahan K.
Stump SE, eds. Krause's food nutrition and diet therapy, 11th ed. Philadelphia: WB
Saunders Company. 2004: 183-97.
3. Pramusinto D. Basic of Preeclampsia: Exploring the pathogenesis of preeclampsia.
48 Kebutuhan Nutrisi pada Kehamilan

Dalam: Presiding 2"d Malaysia Indonesia Medical Science Conference jakarta: joint
Committe of Faculty of Medicine University of Indonesia Faculty of Medicine
Universiti Kebangsaan Malaysia. 2006: 42.
4. Hammond K. Dietary and clinical assessment. Dalam: Mahan K. Stump SE. eds.
Krause's food nutrition and diet therapy. 11th ed. Philadelphia: WB Saunders Com-
pany, 2004: 408-10.
5. Sayogo S. Gizi pada masa kehamilan: Nutrisi jan in kaitannya dengan penya,kit pada
masa dewasa. Maj Kedokt lndon 2003; 53(9): 330.
6. Samsudin. Peranan nutrisi pada awal kehidupan. Dalam: Firmansyah A. Bisanto j,
Nasar SS. eta!. Penyunting. Dari kehidupan intrauterin sampai transplantasi organ.
Pendidikan Kedaruratan Berkelanjutan llmu Kesehatan Anak FKUI XLII. 22-23
Februari 1999; jakarta. jakarta. Balai Penerbit FKUJ. 1999; 1-13.
7. http·//www/emedicine com/med/topic 3234 htm
8. Turner E. Nutrition during pregnancy. Dalam: Shils M. Shike M. Ross AC. Caballero
B. Consens R eds. Modern Nutrition in health and disease. 1O'h ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins. 2006: 771-79.
9. Hariadi. Metabolisme pada kehamilan. jakarta: Pertemuan llmiah Tahunan
Fetomaternal. 2004.
10. Herbert WNP. Dodds jM. Cefalo RC. Nutrition in pregnancy. Dalam: Kruppel RA.
Drubber j E penyunting. High risk pregnancy a team approach. Mexico: Saunders.
1993: 180-204. .
11. Sayogo S. Gizi pada masa kehamilan. Maj Kedokt lndon 1997; 47: 503-6,
12. The Asia-Pacific perspective. Rederfining obesity and its treatment. International
Diabetes Institute. a World Health Organization Collaborating Centre for the Epide-
miology of Diabetes Mellitus and Health Promotion for Noncommunicable Disease,
2000.
13. Sayogo S. Nutrion requirements during pregnancy: for optimal brain development.
jakarta: Nutri Indonesia. 2005.
14. Gibson RS. Introduction. Dalam: Principles of Nutritional Assessment. 2"d ed. Ox-
ford. University Press. 2005: 1-5.
15. Dulloo AG. Energy balance and body weight homeostatis. Dalam: Kopelman P.
Caterson j D. Dietz WH eds. Clinical obesity in adults and children. Blackwell Publish-
ing Ltd. 2005; 67-71.
16.1dham I. Profillipid masyarakat Baduy pasca program sosialisasi. Disertasi Program
Pasca Sarjana Universitas Airlangga. Surabaya: 2000: 41.
17. Frary CD. johnson RK. Energi. Dalam: Mahan K. Stump SE. eds. Krause's food nutri-
tion and diet therapy. 11th ed. Philadelphia: WB Saunders Company. 2004: 21-34.
18. Ettinger S. Macronutrients: carbohydrates. proteins. and lipids. Dalam: Mahan K.
Stump SE. eds. Krause's food nutrition and diet therapy. 11th ed. Philadelphia: WB
Saunders Company. 2004: 37-73. ·
19. Hardinsyah. Tambunan V. Kecukupan energi. protein. lemak dan serat makanan.
Dalam: Presiding Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi (WNPG) VIII. 2004; 29-43.
20. Direktorat Gizi Departemen Kesehatan Rl. Panduan 13 Pesp.n Dasar Gizi Seimbang.
jakarta: 1995.
21. Tisdale jD. Pregnancy and lactation. Dalam: Heimburger DC. Ard j D. eds. Handbook
of clinical nutrition. 4th ed. Philadelphia: Mosby. 2006: 138-42.
22. Ladipo OA. Nutrition in pregnancy: mineral and vitamin supplement. Amer J Clin
Nutr 2000; 72(suppl): 280-905.
23. Faradz SM. Kandidat gen dalam etiologi "folat preventable neural tube defect".
Dalam: PT Sanbe Farma. Folavit from vitamin to drug. Naskah makalah pilihan
simposium folic acid. PT San be Farmasi. 2001.
Savitri Sayogo 49

24. Food and Nutrition Research Institute Departement of Science and Technology.
Recommended Energy and Nutrition Intake. Philipines. 2002: 1-120.
25. Sayogo S. Nutrisi Prenatal. MKKI 2006; 111(7): 295-9.
26. Sayogo S. Gizi menu seimbang. Dalam: Gizi ibu hamil. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2007: 43.
27. Titus Y. Contoh diet. Makalah tidak dipublikasikan. Jakarta: 1990.