Capitulo 3 Reeducacion vocal OBSERVACIONES PRELIMINARES La reeducacidn vocal tal como la concebimos comporta tes partes disinas y omplementarias: — La exploracin y la experimentacién por parte del sujeto de sus posibilidades vo les reales, alo cual se aiade el descubrimiento del significado de sus dificulta- des vocals gracias a la informacidn general sobre Ia voz que le propocion el reeducadar — Elaprendizaje de ejerccios propuestos al paciente para su préctica regular, orien- tados a evitar el cteulo vicioso del sobresfuerzo voeal (cuando existe) y ala mane- abiidad de comportamiento de proyeetfn vaca adios que afctan alos érganos vacles. uesta en préctca de ténicas destinadas a compensar los eventuale deficit or- Diversidad de las modalidades de la reeducacién vocal Los tes componentes de la reeducacién vocal, tal y omo Ta enfocamos, son de igual importancia segin el predominio en cada caso de factores orgnleos, pscod disfuncionales En un taxtoao de madd, como hemos visto esen ial del tratamiento a veees se reduce ala primera pare, ect, que el propio sujeto descubra sus posibldades eles y su exploracén metédica en el contexto una informacién adecuada sobre la mecénica vocal En la afona psiigena, esta informacion esta siempre 2a primer plano, pero la exploracidn de las posiilidades ocales reales suponé una ocasin para tomar concen gresiva dela significacién (psicolégica) de la inh cidn vocal En una disfonia disfenconal simple, la reeducacion vocal —sin descuidar Ia informacién— se centraré bis camente en la rectifcacin del circu vcioso del sobres- fuerzo vocal mediante la préctca regular de lo ejerci- clos apropiados. En una pardlisis reewrencia 0 en una viiizacin la- ingea es posible —aungue ocurre en raras acasiones— que este circlo vicoso no se haya instaurad. En este caso, la reeducacin se limita a la compensation de Aéfct orgénico mediante un entrenamieno orientado a favorecer una mejor cinéica laringea a, Véase tomo 2.LAvor «Tomo W Por lo que se refiere a la exploracién del campo de las posibilidades vocales y de las técnicas destinadas a paliar las insutficiencies organicas, remitimos al lector a los, capitulos sobre las disfonias disiuncionales particulares, por una parte, y las disfo- nias de origen orgénico, por otra’ En el presente capitulo nos referiremos esencialmente a la Informacion del sujeto y a la forma de evitar el circulo vicioso del sobresfuerzo vocal, lo cual nos sitia en el marco del tratamiento reeducativo de la disjonia disfuncional simple. Después de exponer los principios generales que gobiernan el trabajo reeducativo y su puesta en préctica, describiremos series de ejercicios, que constituyen una suer- te de arsenal en el cual el reeducador previamente entrenado podrs escoger los que le interesen para cada reeducacién, El lector no ha de esperar encontrar aqui una lista de indicaciones que sefialen en ‘cada caso la forma de proceder, ya que esté comprobado que las técnicas aplicadas, de forma metédica y mecénica segin un plan preestablecido desembocan @ menudo cen el fracaso. Incluso puede afirmarse que el factor de éxito mas importante no es la ‘competencia técnica ni el saber del reeducador, sino sus cualidades humanas. Por esto nos parece indispensable, ante todo, presentar un resumen de las conclusiones de C. Rogers referentes a las cualidades que necesariamente debe tener un terapeuta para intervenir con eficacia, CUATRO ACTITUDES PSICOLOGICAS EFICACES DEL TERAPEUTA SEGUN ROGERS En la década de 1940 Rogers definié cuatro actitudes que confleren al terapeuta una eficacia dptima en el tratamiento de los pacientes que presentan problemas pst cologicos. Estas cuatro actitudes se obtuvieron a partir de diversos cuestionatios re mitidos a pacientes y a terapeutas, y sometiendo breves secuencias de entrevistas a Ja apreciacién de jurados segtin procedimientos clésicos perfectamente validados. No se trata de meras opiniones que resultan de apreciaciones subjetivas més menos hipotéticas, sino de hechos cientificos probados. Ciertamente, estas investigaciones se referian a la actividad de los psicoterapeutas. Ahora bien, el reeducador, si es tin camente logopeda, no se puede considerar un psicoterapeuta aun cuando su accién implica —lo cual es frecuente— importantes benelicios psicol6gicas en su paciente. El Jogopeda, sin embargo, es una persona que, por su actividad profesional, pretende ejercer una accién beneficiosa sobre otra persona. En este sentido, las cualidades de- finidas por Rogers también nos parecen periectamente exigibles pata el logopeda, @ AUTENTICIDAD El terapeuta debe tener una actitud de autenticidad en su relacién con el paciente; se vive a si mismo y no tanto como una persona desempefiando un papel y cum pliendo una funci6n: «es capaz de tomar conciencia de los sentimientos que experi- ‘menta frente al paciente, de vivitlos e incluso de comunicarselos si esto puede ser Util». xEn caso de sentimientos negativos, es preferible continuar siendo auténtico mas que presentar al paciente una apariencia de interés y de acogida calurosa que no se siente», como se muestra en el caso que presentamos a continuacién, Yo he podido comprobar muchas veees la importancia de esta nocién de autenticidad. Este fue el caso de un paciente laringectomizado que trabajaba como directivo en la banea. Este pa 1, Véanse tomes 2y 3clente me haefa sentir constantemente, semana tras semana, su falta de confianza en las pro- pias posibilidades de obtener una fonacién vélida, y todo lo que yo le proponia lo realizaba como por obligacién y sin una implicacién real. La atmdsfera era muy tensa, Sin embargo, en ccasién de una sesién menos siniesira, pude comunicarle parte de mi sentimiento real, confe: sdndole mi aprensién ante cada una de las sesiones, ya que resulteban daras para él —Io cual 10 comprendia perfectamente— y preocupantes para mi, y le felicité por el hecho de que aguel ta habia ido mucho mejor. Esto se tradujo en un cambio radical en su conducta, y desde enton. el paciente mejoré enormemente su colaboracién y empez6 a hacer progresos rdpidamente, mismo se componé de forma muy gratificante en los aftos siguientes y no dudaba en vistear me de vez en cuando para contarme buenas noticias. = EMPATIA Fs la capacidad para sentir en la propia piel lo que siente el individuo que tene- mos delante. La empatia se opone a la actitud tecnicista. En efecto, la técnica actiia menudo como barrera entre el terapeuta que sabe y que tiene las soluciones a into y el paciente que esté aprendiendo. La empatfa capacita al terapeuta para po- der experimentar el mundo interior del paciente con la significacion que para éste ‘ene. Cuando asistimos en 1992 a los célebres Entretiens de Bichat, tuvimos la sorpresa de oir declarar a un distinguido ponente que, a causa del progreso de la investiga- (on en trastornos de aprendizaje del lenguaje, habia dos clases de logopedas: los ue procedian de forma cientifica y los que atin pretendian funcionar con empatia Nosotros no somos partidarios —todo lo contrario— de oponer la reeducacién a la nivestigacién cientifica, aun sabiendo que ésta se extravia con frecuencia. Pero en el ema de la empatia estamos de acuerdo con Rogers: nos parece la mejor muralla conta las ideas preconcebidas y las proyecciones inoportunas, = CONSIDERACION POSITIVA La aptitud para la consideracién positiva se traduce en una actitud de aceptacién lo que existe en el paciente: todo lo que viene de él merece ser tenido en considera. ‘on. Nada se considera desdefable o a priori sin interés. Asf pues, el paciente se sider un individuo global, aurénomo, que no esta sometido a la disposicién del rapeuta, El hecho, por ejemplo, de decir al sujeto que debe cesar la explicacién de sus iltiples problemas porque el tratamiento reeducativo no incluye los desahogos ni confidencias, sin duda tendré un efecto negativo. Al contrario, habré que intere- e y aceptar con una actitud de empatia esta expansién inicial. Esto permitiré, en zn segundo momento, hacer notar al paciente su necesidad de confiarse, sin descar- = Ia posibilidad de orientarlo hacia un tratamiento de tipo psicoldgico. acilmente se comprenderé que la préctica de la consideracién positiva no esté al sicance de cualquiera y que, para ello, el reeducador tal vez necesite un trabajo psi- oldgico previo sobre sf mismo. = CONSIDERACION INCONDICIONAL La consideracion incondicional es la actitud por le cual el terapeuta no pone con- ones a su ayuda, dndose por entendido, no obstante, que el paciente se atendra atlo de las visitas, que hard lo necesario para que el terapeuta reciba los hono- os debidos y que mantendré una actitud normal de respetoEl hecho de decile, por ejemplo, que es ini! proseguir el tratamiento si no quie re imponerse una préctica diaria puede disminuir en buena parte la eficacia de la reeducacién, aunque el pacient legue a cumplir esta obligacin. El teapeuta, por el contratio, trtaré de examinar junto com el paciente por qué a éste le cuesta realizar los ejecicios y procuraré encontrar con él los medios précticos para conseguir, Di cho de otro modo, la falta de entrenamiento personal se consideraré como un pro- blema a resolver y no como una transgresin inaceptable del plan de trabajo pro: puesto Insistimos una vez mas en que los reeducadores, tanto Jos principiantes como los ss experimentados, reflexionen sobre esta idea aportada por Rogers’. Con demasia- da frecuencia oimos a los reeducadores quejarse de la fata de cooperacién de ciertos pacientes, cuando esta colaboracin se podria fomentar y desarrollar partiendo de la actitud deserita por Rogers en estos cuatro puntos. DESARROLLO DE LA REEDUCACION 1 SESIONES DE REEDUCACION Y ENTRENAMIENTO PERSONAL La reeducacién vocal comprende, por una part, una serie de sesiones que, salvo excepcién, se desarrollan en el gabinete del reeducador y, por otra, un breve entre. namiento que el paciente realiza en su casa Sin embargo, la préctca de un entrenamiento regular en el caso de los nifios no siempre parece itil ni deseable, especialmente cuando la wobligaci6n de realizar los ejercicios» se convierte en una fuente de conficto con sus padres. En la sesin, el reeducador explica la técnica de los ejercicos, gula al paciente en su realizaci6n, puede hacer &1 mismo una demostracién, responde a todas las pre- guntas que el paciente pueda plantearse, proporciona toda la informacién itil por via oral o escrita y examina con el paciente las dificultades encontradas tanto en el ‘uso vocal coriente como en la préctica de ls eercicios. ProgresiGn de los ejercicios ‘Aunque son de fécl realizacién para quien no tiene problemas particulares de la voz, los eferccios pueden resultardifcles para las personas que presentan moles- tias vocales. Esta especial dificultad —aue desaparece cuando el trastomo vocal empieza a mejorar— es la prueba, por otra parte, de que estos ejercicios son prec: samente adecuados. Al ayudar al sujeto a realizarlos con facilidad, no se hace sino normalizarlo, Cuando ya se rea lizan con soltura, pierden gran parte de su utilidad, por Jo que deben afiadirse dificultades suplementerias para que conduzcan a nuevos progresos. Ex materia de reedu- cacién vocal la ejecuci rutinaria es un escolo mortal. El arte del reeducador consiste en proponer a su paciente ejercicos suficientemente féciles para que no se desani re y lo bastante difciles para que vea en ellos un instr mento de progreso. Esta progresién puede consegultse tambign elevando poco a poco el nivel de exigencia en cuanto a la precisin y la sotara con que se realzan, En su entrenamiento coidiano, el paciente intenta practica ls ejercicios aprendi- dos, Este entrenamiento mejora si es verdaderamente diario, Puede ser corto. Salvo al final, en que puede proponerse de vez en cuando una sesin mas larga deicada 2 ejercicias vocales, que no debe sobrepasar los 15 min. Si el paciente no tiene tiempo, 10 min serén mejor que nada, En realidad, si hay disposicién pata 2 min, probable 2 Mis conacda como la Kea de no dn tervencia logopédia. tiidad, que se aplca mis ala pedagogia que a la inCAPTULO 3 # REEDUCACION vocaL mente podian ser 5 min y ya itd bien siempre se pueden dedicar 2-5 min por muy ccupada que se tenga la joa, El paciente se esforzard en realizar esta préctica siempre ala misma hora del dia 1a hora de legar a casa suele ser un momento apropiado. El paso de una actividad a otra menor es un buen criterio para hallar un momento favorable. El final del dia (la hora de acostarse) no es el mejor momento, aunque la préctica de la relajacién se puede utilizar para concebir el suet. Para realizar los ejrcicios, el paciente deberd aislarse —Io cual no slempre es f&- Gil y dedicarse por completo alo que ests haciendo. De este modo, por ejemplo, es mposible realizar los ejercicios adecuadamente si se estéviglando a los nifios, Es preferible un lugar silncioso, pero, teniendo en cuenta la ténica propuesta, no re sulta imposible ejercitarse en un lugar con ruido. Por otra parte, si bien los primeros ejrcicios son silenciosos (elajacisn, técnica 42 soplo, elercicios de verticalidad), los erccios vocales pueden offs, lo cual a menudo plantea problemas. No son tan molestos como la emisién de ruidos fuertes, que la mayoria de ls ejerciclos vocales no requieren —al contrario— una gran stensidad vocal Resulta mds bien incémodo para el paciente, que no puede perma. cer indiferente al hecho de que le puedan olt. En estas condiciones y para esta arte del entrenamiento (que no tiene por qué ser diaria), no hay que dudar en bus las soluciones necesaras:utlizar una habitacin aisada o solapar la emisién de 1 Yor con el ruido de un aparato de radio, por ejemplo Puede plantearse qué es lo esencial pata la reeducacion vocal y su efcacia: las se- siones que se llevan a cabo en la consulta del reeducador o el entrenamiento perso- nal en casa. En realidad se tata de dos momentos diferentes cuyaimportancia relat ves bien dill de determinar a prior’ y que vara segin los casos. Prictca ara | ‘Trabajo en sesién y trabajo personal Glerts reeducadores (y més atin ciertas prescriptores pratique yo solo —se oye decit a menudo— soy tan | de reedueacién) tienden a reducir al minimo el nimero | de sesiones (p. ena docena), con la idea de que es el | paciente quien debe relizar el esuerzo de praicar por | simismo en cuanto ya ha recibido las instrucciones nece- | sais, Incluso poda pensarse que, mediante una gua crt, el pacente pora realizar solo su propia reed } cacidn. Sin duda, esta forma de proceder podria dar bue- | nos resultados en un reducido niimero de Pacientes, Por } ciemplo, un 5-10 % de los laringectomizados consigue realizar su propia reeducalén sin otra ayuda (0 cai) que la de un manual, Sin embargo, esta forma de actuar no dene en cuenta que en una sesién de reeducacién curen muchas mds cosas que una mera transmision de informaciones y de indicaciones téenicas. Se trata de pro- porcionar ayuda a un individuo en dificultades, respon- siendo lo mejor posible a todas sus preguntas y apoyén- Golo en su tentativa de recuperacién de la funcién vocal, funcin que lo implica gobalmente como persona En es ‘as condiciones, el contacto personal con el reeducador ‘ssa primordial en la mayoria dels casos En el caso contrario, ciertos pacientes lo esperan todo del reeducadorylescuestacrer que el tabajo personal sea verdaderamente importante, «No vale Ia pena que | | | | | | | torpe para estas cosas! Estoy tan poco seguro de que lo hago bien, que de nada me servird» A este tipo de obje- ciones puede darse la siguiente respuesta: «poco importa si usted se equivoca cuand hace los eericos solo: las sesiones le permitrén darse cuenta de sus errores y orientalo poco poco hacia una préctica correcta. En resumen, jviva el eror! Viendo los errores, éstos se pue den ir rectificando progresivamente, mientras que si nunca practic, siempre estaré en la duda, Lo importan- tena es “hacerlo bien”, sino "verlo bien”. Es bueno que en la sesién used sea guiado paso a paso y que, en su casa, explore solo, A fin de cuentas usted veré que su trabajo personal es el verdadero motor de su reeduca cién y de’su acceso al dominio de su comportamiento vocal. fectivamente, se comprueba que en ausencia de préctica personal, los progresos son mucho mis lentos, aunque s¢ multipligue la frecuencia de las sesiones. Debe recordarse que no es apartuno culpar al paciente que tiene dificultades para cefirse a una préctica regu- lar. Esto significara contravenr el principio de conside racién incondicional (\. pég. $1). Esta difcutad seré aceptada como un problema por resolver y no como una condiciéa sine qua non.tm DURACION Y FRECUENCIA DE LAS SESIONES En Francia, legalmente la duracin de las sesiones en la consulta del reeducador no puede ser en la actualidad inferior a 30 min, Una duracién media de 45 min pare ce bastante razonable. En cuanto a la frecuencia, generalmente en nuestto caso es de tuna sesién semanal, a veces dos. Duracién objetiva y duracién subjetiva |A veces la duracién de Ja sesin dificilmente es apreciada de forma objetiva por algunos pacientes. He- ‘mos oido a uno de ellos, seguramente de buena fe, afir- ‘mar que las sesiones muchas veces duraban menos de 15 min sin excepcién, Esto puede atribuirse a una avi dez de orden patolégico o a una actitud reivindicativa {injusto») 0 al hecho de que el paciente cuenta como tiempo de la sesién sélo el tiempo durante el cual se le enseflan los ejercicios, excluyendo el que se ha dedica- do a indager las dificultades que ha experimentado en el uso de Ia voz desde la altima sesién y en analizar con él los problemas surgidos en la préctica de los ejer- («me deben infinitamente, ya que lo que me ocurre es _cicios. Este esquema, que para nosotros es el més clésico, puede cambiarse por otros. En 1 caso de un paciente que viene de lejos o que viaja mucho, se puede proponer un tratamiento por series de sesiones seguidas (p. ej.. de 5 a 10 durante 8-10 dias), es paciando las series entre ellas unas semanas o meses. Se ha observado muchas ve~ ces un excelente resultado en tatamientos practicados de esta forma discontinua, sin duda porque en estas condiciones el paciente es estimulado por la necesidad de funcionar de forma auténoma. ‘Algunos reeducadores proponen tratamientos intensivos, que consisten, por ejem- plo, en dos sesiones por dia durante 15 dias, con la posibilidad de repetirios un mes més tarde (terapia intensiva discontinua de Biesalski). Una intervencién de este tipo parece dificil de llevar a cabo sin que el sujeto deje de trabajar. En realidad, no es absolutamente necesario que el ritmo de las sesiones sea regu- lar, a diferencia de la préctica en el domicilio, que se beneficia de la regularidad. Asi pues, no es necesario trastornar la vida del paciente (p. e}.. etrasar la fecha de las vacaciones 0 de un viaje) con el pretexto de no interrumpir la reeducacion. La tinica precaucién que debe tomarse es que las primeras 4-6 sesiones estén agrupadas. Si no hay tiempo para celebrar cuatro sesiones antes de marchar de vacaciones, general: mente es mejor dejar el inicio de la reeducacién para el regreso: existe el riesgo de ‘que el paciente no adquiera suficientemente la técnica de los primeros ejercicios para realizarlos de forma adecuada y, entonces, es posible que se produzcan malen- tendidos respecto a su practic. ‘A propésito del interés que pueda tener la interrupcién del trabajo durante todo o parte del tratamiento, la encuesta que reatizamos en 1976 mosir6 grandes divergen- cias de opinién entre los terapeutas de la voz. Algunos eran partidarios de la inte- rupcién del trabajo, «lo cual da ocasién al cambio de habitos de la voz», «permite tun tratamiento diario», «acorta el tratamienton, etc. Otros pensaban lo contrario: «el case del trabajo alarga el tratamiento», «la adaptacién es més diffell después», «es importante que el sujeto prosiga su actividad normal durante el tratamiento», etc. [Ante estos argumentos, todos ellos vélidos, pensamos que Ja solucién no es siempre la misma, sino que debe adaptarse a cada caso en particular, teniendo en cuenta imiltiples factores psicol6gicos, sociolégicos ¥ profesionales que pueden intervenir El niimero de sesiones varia segtin los casos. Puede ser inferior a 20 sesiones dis- tribuidas a lo largo de 4-6 meses, pero con frecuencia pueden llegar a 30 0 40, du: rante 6-12 meses, En ocasiones puede superar ampliamente las 50 sesiones, repart das a lo largo de més de un afo, sin que pueda hablarse de abuso.De hecho, todo depende de lo que el paciente descubra en su reeducacién. Puede ser sélo la necesidad de solucionar un problema de pura mecénica vocal, en el mar- co de una profesién particularmente expuesta a la disfonia. En este caso, es probable que la reeducacién sea corta. Al contrario, el paciente puede presentar dificultades mis serias, en la medida en que la relacién con su propia voz esté perturbada o exis tan factores psicolégicos importantes, por lo que en estos casos la reeducacién puede prolongarse més. Podria objetarse que, ldgicamente, en este caso el paciente deberia ser orientado hacia un tratamiento psicoterapéutico. Responderemos que, aunque esto sea cierto, en primer lugar hace falta que el paciente esté de acuerdo. Ademés, ia reeducacién vocal permite a muchos pacientes progresar psicolégicamente gracias a la practica de la relajaci6n, a la reducci6n de las inhibiciones que obstaculizan el acto de proyeccién vocal, asi como a la préctica de los textos, sin contar todo lo que Je puede aportar el hecho de vivir una situacién de reeducacién. ‘Asimismo, para algunos pacientes la reeducacién vocal es una etapa que les per- mite aceptar con posterioridad una asistencia psicoterapéutica. Tenemos razones su- ficientes para pensar que en estos casos 1a reeducacién ha servido, como exponemos mas adelante, como un escalén para acceder al tratamiento psicoldgico* INFORMACION Segiin la encuesta citada anteriormente, la mayorta de los reeducadores de la voz consideran importante dar al paciente una informacién més o menos detallada sobre el funcionamiento del aparato vocal, el mecanismo de los trastornos y el papel y de- sarrollo de la reeducacién en el marco de los tratamientos que se le proponen. En los tomos 2 y 3 sefalamos para cada patologia los elementos de informacién especificos necesarios para una correcta comprensién del problema por parte del paciente. En este capitulo recordaremos la informacion mas general e imprescindi ble sobre el funcionamiento del aparato vocal, su disfuncién y el tratamiento reedu- cativo. Esta informacion se suministrard a lo largo de la reeducacién, pero desde la pri- mera entrevista el paciente debe recibir todas las indicaciones necesarias para la co- ecla comprensién de sus problemas. ™ FUNCIONAMIENTO NORMAL Y PATOLOGICO DE LA VOZ El descubrimiento en la pantalla de Ia imagen laringoscépica y la escucha de la primera grabacién de la voz son dos momentos privilegiados para responder a todos los interrogantes del paciente siguiendo su propia curiosidad intelectual. La importancia de una informacién suficiente y adecuada queda muy bien ilustra- da en el extracto de una primera entrevista que tuvimos con una paciente. La trans- cripein ftegra de la conversacién que mantuvimos revela hasta qué punto una in- formacién insuficiente puede causar un importante malestar. En un caso como éste, es evidente que una informacién sucinta sobre la anatomfa 5 de la laringe y el mecanismo del circulo vicioso del sobresfuerzo vocal habria evita- do que esta paciente se sintiera tan angustiada. Posiblemente, a pesar de la afirma 5 cidn de la paciente, el médico consultado no utilizé la expresién «cuerda vocal rota», © al menos esto cabe esperar. Pero esto no impide que fuera ésta la forma en que la | paciente vivi6 la situacién. Puede objetarse que es imposible informar correctamente a una persona tan poco predispuesta a la comprensién de nociones de este tipo, Nosotros estamos plena- 3. Véase capitulo 4: tratamientos psicoldgicosLaVoz = ToMO Wy mente convencidos de lo contratio. La experiencia demuestra que dar esta informa: cidn es posible, que puede hacerse con rapidez y que resulta realmente dil para el tratamiento, Hace 20 afios empledbamos regularmente 15-20 min para explicar, mediante ex: quemas, los rudimentos de anatomia y fisiologia de la laringe. Esto no siempre daba el esultado esperado, ya que el paciente no llega a la consulta con la idea @ prior! ‘que se le va a impartir un cursillo, La experiencia nos ha llevado a suministrar los elementos necesarios para una buena comprension del funcionamfento notmal y pax tolégico de la laringe en menos de 3 min Desde hace unos atios, la posibilidad de filmar en video los repliegues vocales ea accién permite, ademés, presentar una informacién con mucho mayor impacto en el paclente No obstante, hay que vigilar que la imagen laringea sea comprendida correctay mente, es decir, que el paciente la sittie en su propia anatomia y no que se limite a verla proyectada en la pantalla como una imagen ajena a s{ mismo. El punto més importante es que el paciente deje de pensar que el funcionamiento laringeo es un tema demasiado complicado para él, accesible s6lo para el especialista, Debe tener ls sensacion de que répidamente va a saber mucho més que la mayoria de la gente so: bre este tema tan mal conocido y sobre el cual la imaginacion elabora ideas a veces posticas, pero generalmente muy inexactas, Puede objetarse que el hecho de imaginar el propio érgano vocal de una forma ins fantasiosa no tiene la menor importancia. Estamos de acuerdo en el caso de que Ja voz no plantee problemas a la persona, pero consideramos que puede ser un obs: téculo cuando la voz es un tema de preocupacién, Una cuerda rota FLH: ;Qué me dijo usted exactamente? Sra. X: Que yo le pregunté al doctor, cuando me aus: culté (me hizo lo mismo que usted, me hizo hacer +e me hizo sacar la lengua) y entonces le dije: «¢Me dard usted medicamentost». El.me respondié: «No, no; no le daré nada, le haré una carta para el doctor L». Entonces le dije: «Pero jqué es lo que tengo’. Entonces me dijo: «Bah, tiene una cuerda vocal rote LH: sRoia? En serio? Sra. X: Si rata FFLH: ;Qué sinti6 cuando le dijeron esto? Sra, X: Fue un golpe... tena una laringitis erénica FLH: ,Si Sra. X: St, estoy segura FLH: Si, usted tiene una laringitis crdnica, ra, X: Laringitis cronica y luego cuando... porque él, 41 e enviaba una nota porque en resumen no podia ha- cer nada por mi FLH: :A causa de su cuerda vocal rota? Sra. X: Si, a causa de mi cuerda FLH: ¥ entonces, sque le difo a su hija? Sta. X: Le dife esto FLH: sLe dijo qué? Sra. X: Le dije lo mismo. FLH: Pero squé le dijo exactamentet Sra. X: Bah, ella me dijo: Qué tienes en la gargan- tab, Entonces le dije:«Escucha, tengo una laringits er6- nica, el doctor me lo ha ensefado con un dibujo, asf mira, ast (hace un gesto cor los dedos) FLH: V entonces, le ensend qué? Sra. X: Pues, como diciendo... esto se ha separado. 1’ no deberfa separarse! FLH: ah, bien... pero él empled la palabra stot que efecto le produjot Sra. X: Pues me dejé fulminada, Me vi convertida casi en una invdlida, en una persona muda. A mf, que me gusta mucho hablar, me dije: «Si no recupero la voz, quedaré destrozada, hecha polvo». Me hundi del todo, Este es el efecto que me produlo. Tenfa confianza en este doctor, él hizo por m{ todo To que pu, real mente estuvo sensacional, el doctor M., sensacional, me comprendia bien, trataba de devolverme la confianza, en fin, todo. Y cada vez que tenfa algo, me enviaba al especialista. Ellos también, eran tan amables, esto es cierto, ¥ esto me levantaba el énimo. ¥ al final yo veia que la voz no se me arreglaba, ya que antes esto me pa- saba, sc6mo diria?... de vez en cuando? Y después de golpe se rompié y yo me decfa: «Anda, ya vuelva a esCAPITULO 3 # REEDUCACION VOCAL tar ronca», Y por teléfono me decian: «Buenos dias, se- flor». Esto me asustaba, me decia: «pero bueno, qué he hecho yo? FLH: El resultado de esta consulta al especialista fue. X: Si, para mi no fue bien. FLEs: sPara usted no fue bient X: Y por esto le telefoneé enseguida. Y me dijeron el doctor L. no podré recibirla antes de tal fecha. ;Oh, no! No puede recibirme antes? ;Oh, no, no puedo, es impo- sible! 'No puede ser! ;Qué voy a hacer? ;Qué voy a ha cer? Voy a ver a otro? Pero no me atrevi, porque me dije: si me envian alll, tengo que ir alli. Ya lo ve, soy ra- zonable a pesar de todo. realizarse de la forma gue exponemos a continuacién, Naturalmente, esta informaci6n varfa segin el destinatario, pero en general puede FLUE: sTiene usted alguna idea de lo que es una cuer- a vocal? PACIENTE: Si, claro, es lo que produce la voz FLK: Si, pero concretamente, s1 yo Te pongo una cuerda vocal en la mano, squé es lo que tiene en la mano? PACIENTE: ;Ah, pues... No lo sé... Debe de ser un tendén en el fondo de la garganta o quizés en el cuelo (hace un gesio con el dedo seiialando algo vertical de unas cuantos centimetras de fongitud) 0 quizés unas ls minas... No sé... Supongo que me lo ensefaron ent la es cuela, pero lo he alvidado, FLH: Tranquilicese, no ha olvidado nada. En la es ‘uela no se ensefia nada de esto y es una léstima. En rea lidad, las cuetdas vocales no son cuerdas sino labios Ademés, desde hace mis dé 10 afios su nombre oficial es stepliegue vocab PACIENTE: Ah, ben. FLH: Si usted sopla a través de los labios, puede ha cerlos vibrar (ruida de boca). Es lo que se hace para tocar la trompeta, el clarinete, el cuerno de caza o el wrombén (pero tal vez usted no toca ninguno de estos instramen- tos). El trompetista hace vibrat los labios dentro de la baquilla. Pues bien, los repliegues vocales, por llamarlos pr su nombre, son coma unos labios que estén coloca das en los extremos de un tubo, la tréquee, que termina ental fondo de la garganta, pot la parte posterior, exacta rmente ala altura de la nuez. Si represento este tubo ast (gesto com el indice y el pulgar izquierdos figurando la tréguea), los repliegues vvocales funcionarfan como mis dedos (gesto con el fndt- cey el mayor derechos con las prinveras falanges horizon tales para representar el movimiento de los repliegues vocales separindose y aceredndose bajo el orificio tra- quea!). En resumen, como una especie de boca, PACIENTE: Si, iy es horizontal! ;Cémo funciona la voz? FLH: Pues si. Y funciona como mis dedos: cuando us ted quiere resptar, lo deja abierto, El aire puede entrar y salir de los pulmones. Cuando quiere producir un soni- do, tras tomar aire, acerca los repliegues vocales, de modo que el aire pasa por esta hendidura, haciendo vi- brar los labios de esta hendidura. PACIENTE: ¥ cuando la voz sube, ye30 de qué depen de? ,Del grado de separacién de las cuerdas, quizés? FLH: No, precisemente. En condiciones normales los repliegues vocales estén constantemente préximos entre ellos durante la fonacién, aunque dejan pasar el aire, de todos modos, gracias a su vibraciOn, Exactamente como Jos labios del trompetista, La calidad! de los sonidos de pende del equilibrio que usted establezea entre la pre sign de aire que proviene de los pulmones y la tensién ‘que ponga en los repliegues vocales. ¥ en su caso (ast lo suponemos), es principalmente este equilibrio lo que re- sulta defectuoso. PACIENTE: Pero :por qué me ocurre esto? Si mis re- pliegues vocals son notmales, jo deberfa tener una ‘yor normal? LH: No obligatoriamente, Para tener una voz normal no hasta con tener unos repliegues vocales normales, hay que utlizarlos tambin de una forma normal. PACIENTE: Pero ;pot qué de repente no he sabido utilizar mis reptiegues vocales? jHasta ahora no habia tenido problemas! FLH: Bien, es el resultado del eftculo vicioso del so bresfuerzo voral. Puede decitse que cuando hay algo que difculta la voz momenténeamente, cualquiera que sea la razOn (una laringitis aguda, el cansancio, una preocupacién...J, lo primero que uno hace es empujar hacia arriba para que siga funcionando. Normalmente uno deja pronto de hacerlo porque se da cuenta de que es mejor moderarse si quiere solucionar el problema Pero en algunos casos este comportamiento de modera-cid no se produce, Por ejemplo, porque el sujeto, como en su caso, considera que esto es imposible a causa de sus obligaciones profesionales. Entonces, cuanto més se empuija, ms fill resulta producir la vor, y cuanto més diffe es producila, mas se empula, y as se crea el hé- bito de aplicar autométicamente un esfuerzo diez 0 cin- cuenta veces mayor al esfuerzo normal que se realiza para hablar. Es este trastomno lo que debe rectificarse median. te la reeducacién vocal PACIENTE: En resumen, es sobre todo una cuestién de respiracisn, FLH: Si, o mas exactamente, de soplo; es decir, de espi- racién, Pero antes de ocuparse en dominar el soplo, debe- 1 entrenarse en la relajacién: para dominar el soplo tiene que dominar primero sus snervios», por decitlo mejor, su energia psicomotriz, 0 su tensién interior, silo prefer PACIENTE: Hacer yoga, en resumen, FLHf: Una parte de la téenica que se le propondrd pro- cede, en efecto, del yoga, pero adaptado los problemas propios del disfénico. Por otra parte, esta relajacién re sultaré beneficiosa no sélo para la voz, sino también de tuna forma general ‘Muchas veces deben darse informaciones complementarias respecto a la impor- tancia relativa de los factores «desencadenantes» Jos «favorecedores» del trastorno, Papel de los factores desencadenantes ‘A menudo, en vez de considerar el mecanismo del ct culo vicioso del sobresfuerzo vocal, el paciente tiende a fijarse en uno u otro de estos factores. Esto resultarla adecuado si exisiera una causa alslada de su distoni como una sinusitis, una amigdalitis, una alegia o un ger- ‘men microbiano. Indudablemente seria inexacto (e inhé bil] negar la posible responsabilidad de estos factores Situar en su justo lugar cada factar implicado a veces requieze bastante trabajo con el paciente. Incluso se lle- gan a prescribir pruebas complementarias con el tinico objetivo de tranquilizarlo, aun cuando la situacién esté perfectamente clara para el médico (sin olvidar que, a pesar de la competencia profesional del médico, a veces se producen sorpresas). = DESARROLLO DE LA REEDUCACION. LA ESTATUA Una forma bastante eficaz de presentar al paciente las etapas de la reeducacién consiste en establecer la comparacién siguiente: la voz es como una estatua erigida sobre una plaza publica. Si esta estatua presenta problemas de estabilidad, su origen puede residir en Ia propia estatua, pero es més probable que esté en el pedestal o en el terreno sobre el cual se sustenta, ‘Asf pues, la reeducacién comprendera tres etapas. La primera etapa (el terreno) se refiere al control psicamotriz, Mediante un entre- nnamiento personal en la préctica de la relajacién, e] sujeto aprenderd a dominar su nivel de tension interior, es decir, aprenderé a relajarse y a ser capaz de movilizar pequefias cantidades de energia (nocién de economia de energfa), Ademas, la practi- ¢a de la relajacién daré oportunidad de realizar una toma de conciencia del propio ‘cuerpo, desarrollando su imaginario corporal’ La segunda etapa (el pedestal) representa la técnica del soplo y del comporta- miento general. En la proyeccién vocal, el comportamiento fonatorio correcto requie- re una actiud ticalidad. ica y mental particular, que comprende el soplo abdominal y la ver- La tercera etapa (la estatua) se refiere a la propia practica voeal, es decir, os ejes- ciclos vocales, 4 Imaginari corporat es un sin6nimo més aproplade que esquema corporaMediante esta explicacién, el paciente comprende con facilidad que es imposible adquirir una técnica vocal sin haber trabajado previamente la técnica del soplo y practicado los ejercicios de verticalidad. Ademés, comprende que estas técnicas no pueden adquirirse si, en primer lugar, no se ha aprendido a dominar la tensién psi- comotriz (el terreno debe estar allanado). ‘Aun cuando el paciente haya admitido perfectamente la necesidad de estas etapas sucesivas® en el curso de la primera entrevista, esta informacion debe repetirse al cabo de unas semanas. En efecto, después de unos dias el sujeto puede olvidar las razones de los ejercicios de relajacién, por ejemplo, y ya no saber qué relacién existe entre esta préctica y su voz. El paciente, ademas, debe estar informado acerca de la necesidad de ejercitarse cada dia unos minutos: en principio 10-15 min o algo menos el dia que no disponga de tiempo. Se insistira en el hecho de que la regularidad de la practica es uno de los factores més importantes para progresar. Se le debe explicar que no se trata de ejercer un control continuo de su manera de emitir la voz. Cuando uno est hablando, tiene otra cosa que hacer que pensar en su voz. Si uno se mira constantemente los pies con el objeto de andar mejor, tie- ne pocas probabilidades de conseguirlo. En realidad, se trata de modificar reflejos 9, mejor dicho, de reencontrar los autornatismos normales perdidos o viciados por el esfuerzo. La constante preocupacién por la propia forma de funcionar en ningtin caso pue- de reemplazar el entrenamiento metédico y regular, tinico medio capaz de conducir a un recondicionamiento adecuado. = INFORMACIONES COMPLEMENTARIAS Mas adelante puede explicarse al paciente que conviene distinguir con claridad entre la actitud que debe tener al hacer los ejercicios y la actitud que debe tener en el uso normal de la voz. En el primer caso (ejercitacién), el interés se centra en analizar con precision la postura que debe adoptar, los gestos que hay que realizar y las sensaciones que de- ben percibirse en 1a ejecucién de los ejercicios: se trata de una serie de ajustes que Geben ponerse en practica. En este caso es titi] prestar atencién al detalle. En el segundo caso (uso), lo tinico que puede hacerse es rectificar répidamente cuando uno se da cuenta de que est forzando la voz: una pausa de 1-2 s, un suspi- ro, un gesto para enderezar el cuerpo o un breve recuerdo del soplo abdominal es suliciente para volver a usar la voz sin pensar ya en la técnica. Este es un punto importante, que ilustraremos mediante una comparacién con la forma de utilizar un automévil: no actuamos de la misma forma en la carretera cuando nos dirigimos a algtin sitio, que en el taller, cuando observamos atentamente el detalle del funcionamiento de cada parte, hacemos pruebas y somos exigentes (en principio) en lo que respecta al buen funcionamiento de la mecénica. En la carretera pensamos principalmente en llegar al destino y, en caso de dificultad, preferimos un ajuste aproximado pero répido. En cualquier caso, uno no se plantea examinar el motor cuando estd en ruta. En el curso de la reeducacién pueden darse muchas otras informaciones, depen- diendo de la practica de los ejercicios y las dificultades encontradas. Por ejemplo, en el capitulo dedicado a la relajacién veremos cémo la idea de Jung acerca de las cua- tro funciones de la mente permite combatir con eficacia el perfeccionismo que difi- culta muchas veces la préctica de estos ejercicios. En realidad, estas etapas no son exactamente sucesivas: en la practica se superponen.