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SEMIOLOGIA MÉDICA - DENISE

Semiologia da Dor

A dor é o sintoma mais comum da prática médica. Por definição da Associação Internacional para Estudos da
Dor (AIED), “dor é uma desagradável experiência sensorial e emocional associada a uma lesão tecidual já
existente ou potencial, ou relatada como se uma lesão existisse”.

Esses cuidados vão além da analgesia, englobando a qualidade de vida do paciente e sua capacidade de
conviver com seus familiares e com as outras pessoas.

A dor é um mecanismo de defesa do organismo, pois ela alerta para uma lesão tissular. Porém, em portadores
de dor crônica, não há uma lesão aparente referida ao local dolorido, estando o problema nos nervos
periféricos ou no SNC. Então a dor passa a ser uma ameaça ao bem-estar do paciente.

Considera-se, então, que a dor possui dois componentes: um discriminativo ou nociceptivo, que permite ao
paciente perceber a localização, a intensidade e o tipo de dor; e um componente afetivo, que é a resposta
comportamental de proteção e escape ao estímulo.

Os estímulos dolorosos, que podem ser elétricos, mecânicos (pressão), térmicos (< 18ºC ou > 43ºC) ou químicos
(bradicinina, 5-HT, PGs, ATP), devem ser capazes de excitar os nociceptores (terminações nervosas livres).
Os impulsos decorrentes da despolarização dos nociceptores propagam-se por fibras amielínicas C (qualquer
estímulo) e mielinizadas A (estímulos mecânicos). As fibras C conduzem estímulos de dor difusa, de início
lento e duração longa, sendo marcante o componente emocional. Já as fibras A conduzem estímulos de dor
aguda, localizada e de curta duração. O componente emocional é fraco.

O limiar de dor e a tolerância podem ser alterados por vários fatores como idade, sexo, nível sócio-cultural,
ciclo circadiano e fadiga. Na anamnese deve-se considerar: localização, caráter ou tipo, intensidade,
duração, evolução, relação com funções orgânicas, irradiação, fatores desencadeantes ou agravantes,
fatores que aliviam e manifestações associadas.

CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DA DOR

Localização: Onde dói?


O local é importante, pois está relacionado à patologia:
- Dor somática superficial: bem localizada (pele)
- Dor somática profunda: é mais aguda que a dor visceral. Ocorre no peritônio parietal, dor à palpação
local. Ocorre também nos tendões, articulações e fáscias.
- Dor visceral: desencadeada por isquemia, distensão ou estiramento e contração excessiva do músculo
liso. É vaga, difusa e mal localizada. O tipo de dor varia com a víscera acometida. Ex.: no coração é
sentida como “aperto” na região retroesternal (posição embriológica), na pleura, como “fincada”.
- Dor irradiada: é sentida à distância de sua origem, podendo ser devida a compressão de raiz nervosa.
Exemplo típico é a dor ciática, comum na hérnia de disco. A dor é percebida no território inervado
pela raiz nervosa comprimida.
- Dor referida: dor visceral (ou somática) percebida em áreas cutâneas distantes de sua origem. Isso
ocorre porque há confluência neuronal das vias aferentes cutâneas e profundas em um mesmo
segmento. Por exemplo, a dor do infarto do miocárdio pode ser sentida na face interna do braço e
antebraço esquerdo, até a face medial do dedo mínimo.
Caráter ou tipo: Como dói?
- Pungitiva ou em pontada: lembra sensação desencadeada por objeto pontiagudo (dor pleurítica)
- Em queimação: lembra sensação decorrente de estimulação por calor intenso (úlcera péptica)
- Pulsátil: que pulsa, como as enxaquecas.
- Dor em cólica: acompanha sensação de torcedura. Tem início súbito. (cólica intestinal)
- Dor surda: contínua, com sensações imprecisas (dor lombar).
- Constritiva: sensação de “aperto”, opressão (angina do peito).
- Lancinante: como uma incisão (dissecção do aneurisma da aorta)
Intensidade: Quanto dói?
É uma tentativa de mensuração, visto que é muito variável para cada pessoa. Quatro escalas são as mais
usadas:
- Escala adjetiva ou de descrição verbal: o paciente escolhe uma palavra que melhor descreve sua dor
(nenhuma dor, dor leve, dor moderada, dor intensa, a pior dor que poderia existir)
- Escala numérica: O paciente é solicitado a escolher, entre 0 e 100, um número que melhor represente
a intensidade da sua dor.
- Escala visual analógica (EVA): O paciente é solicitado a indicar com o dedo, numa régua milimetrada, a
intensidade da dor. Não funciona com idosos, crianças, cegos e pacientes sedados.
- Escala de faces: muito usada na pediatria. O paciente escolhe dentre as faces a que melhor
caracterize seu sintoma.
Evolução: A freqüência aumentou?
É a sua relação com o tempo. Se a dor é cíclica ou contínua, qual a freqüência, se apresenta episódios de
exacerbação e acalmia.

Duração: Quando aconteceu a primeira vez? Quanto tempo dura?


Tempo decorrido entre o início da dor até a consulta. Importa, nas dores cíclicas, a duração dos episódios e o
intervalo de tempo entre eles. Duração maior que seis meses caracteriza dor crônica.

Relação com funções orgânicas: relação da dor com estruturas próximas. Por exemplo, dor torácica 
investiga-se movimentos respiratórios ou tosse.

Irradiação: investiga-se a localização de origem

Fatores desencadeantes e agravantes: fatores como esforço físico, ingestão de alimentos ou medicamentos,
emoções, bem como as funções orgânicas podem precipitar ou intensificar a dor.

Fatores que aliviam: O que fez para melhorar?


Pesquisa-se posições ou manobras que o paciente assume para obter alívio, uso de analgésico e a tentativa de
provocar vômitos.

Manifestações associadas: pesquisa-se a ocorrência de vômitos, sudorese, palidez, hematúria...

CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DA DOR

• DOR MISTA
Ela é decorrente da dor neuropática e da dor nociceptiva. Ocorre em casos de neoplasia maligna,
caracterizada tanto pelo estímulo excessivo dos nociceptores à destruição das fibras nociceptivas.
• DOR PSICOGÊNICA
Caracterizada por nenhum mecanismo organobiologico, sendo gerada por mecanismos puramente psíquicos.

CARACTERÍSTICAS DA DOR PSICOGÊNICA

Tende a ser difusa, generalizada, imprecisa. Muda de localização sem qualquer motivo aparente e quando
irradia não segue o caminho de nenhum nervo.

TIPOS DE DOR

Considerando a origem a dor pode ser classificada em SOMÁTICA (superficial e profunda) VISCERAL E
IRRADIADA
Dor somática superficial: É a forma de dor por estimulação dos receptores nociceptivos da pele. Tende a ser
bem localizada e se apresenta de maneira bem distinta (picada, pontada, rasgando, queimor).

Dor somática profunda: Dor nociceptiva decorrente da ativação de nociceptores dos músculos, fáscias,
tendões, ligamentos e articulação.

Dor visceral: Dor oriunda da estimulação dos nociceptores viscerais. De um modo geral, a dor visceral pode
ser relacionada com quatro condições: (a) comprometimento da própria víscera (dor visceral verdadeira); (b)
comprometimento secundário do peritônio ou pleura parietal (dor somática profunda); (c) irritação do
diafragma ou do nervo frênico; (d) reflexo viscerocutâneo (dor referida).

Dor irradiada: Sentida distante de sua origem. Ocorre em vísceras nas quais o mesmo nervo exerce sua
função.

Dor aguda e crônica: Critério temporal. A dor aguda é uma modalidade sensorial desempenhando o papel
principal de alerta. A dor crônica é a que persiste por um período superior ao necessário para a cura de uma
doença/enfermidade.