Cronología de los Programas Respiratorios

Programas
CampañadedeEnfermedades
Invierno
Pulmonares
Enfermedades Crónicas
Pulmonares del Niño
Crónicas del Niño

Dr. Pedro Astudillo O.

Neumólogo-Pediatra
 La Primera Sala IRA

• Se instaló en 1988 en el Consultorio Aníbal Ariztía de

Las Condes
• Cambio de paradigma: llevar la neumología a la APS:
modelo inédito en el mundo
• Médico con formación en Neumología y Kinesiólogo
• Objetivos: investigación
 La Primera Sala IRA

• Se instaló en 1988 en el Consultorio Aníbal Ariztía de

Las Condes
• Cambio de paradigma: llevar la neumología a la APS:
modelo inédito en el mundo
• Médico con formación en Neumología y Kinesiólogo
• Objetivos: investigación

Resultado: aumento significativo de la

capacidad resolutiva de la APS
 La Primera Sala IRA

• Respuesta a las necesidades de la situación

epidemiológica del momento
• Sobre las bases técnicas de estudios realizados
por el equipo broncopulmonar infantil del HEGC,
liderado por el Prof. Guido Girardi B.
• Aspectos innovadores
• Transferencia tecnológica
 Cronología
• 1990: El Ministerio de Salud adopta la estrategia IRA
como propia y la incluye dentro de los Programas de
Reforzamiento de la Atención Primaria (PRAPS)
• Pero no había recursos en el presupuesto: se instalan
las primeras 26 Salas IRA Ministeriales con fondos de
la Comisión Especial de Descontaminación de la RM

Ministro: Dr. Jorge Jiménez

Subsecretario: Dr. Patricio Silva
Jefe Depto. de Atención Primaria: Dr. Roberto Belmar

Equipo IRA: Carlos Aranda, Pedro Astudillo, Guido Girardi B., Pedro Mancilla
 Cronología
• 1991: Se llega a 60 Salas IRA
en Santiago
• 1992: Expansión a 132 Salas
IRA, 60 de las cuales fueron
implementadas en Regiones
• 1993: Las Salas IRA llegan a
todo el país
• La expansión del número de
Salas continuó hasta llegar a
las actuales 536

Además, en 1992, se crea un Sistema de Vigilancia Epidemiológica,

que resultó indispensable para la gestión del Programa IRA
 Cronología

Astudillo P et al: RPSP 2012

1994: Se crea el concepto “Campaña de Invierno”

 Cronología

Campaña de Invierno

• Estrategias de refuerzo estacional:

• Asistencial: Reforzamiento en los distintos niveles de
atención: apertura y reconversión de camas, refuerzo
en Urgencias, etc.
• Comunicacional: mensajes precisos, posicionamiento
de temas, direccionamiento de la consulta, etc.
 Cronología

1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Salas IRA
Campaña de Invierno
Programa de Surfactante
Aumento cobertura vacuna anti Influenza
Primeras Salas ERA
Programa Nacional de Fibrosis Quística
Salas IRA en SAPU
Equipamiento Unidades de Intermedio
Oxígeno ambulatorio Niños
Oxígeno Ambulatorio Adultos
Asistencia Ventilatoria Domiciliaria Niños
Primeros temas auge (IRA, Asma Niño, NAC)
Segundos temas auge (FQ, EPOC, Asma Adulto)
Asistencia Ventilatoria Domiciliaria Adultos
Prevención VRS con Ac Monoclonales
 Chile 1990-2009. Mortalidad Infantil por IRA
vs. Número de Salas IRA
600 2,5

500
2

400

Tasa por 1000 NV

1,5
Nº de Salas

300

1
200

0,5
100

0 0
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09
N° Salas IRA M.I.IRA
 Mortalidad por Neumonía. 65 años y más
Chile 1990-2006 (Tasa por 100.000)
700

Sin Programa ERA

600

500

400

300

200

100 Con Programa ERA

Fuente: DEIS, MINSAL
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006*
 La situación epidemiológica
Baja mortalidad por IRA
Mayor sobrevida prematuros extremos
Mayor sobrevida de neumonías graves

Incremento de pacientes portadores de

enfermedades pulmonares crónicas

Su mala calidad de vida hizo necesario desarrollar

estrategias de intervención especiales para ellos
 Cronología

1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Salas IRA
Campaña de Invierno
Programa de Surfactante
Aumento cobertura vacuna anti Influenza
Primeras Salas ERA
Programa Nacional de Fibrosis Quística
Salas IRA en SAPU
Equipamiento Unidades de Intermedio
Oxígeno ambulatorio Niños
Oxígeno Ambulatorio Adultos
Asistencia Ventilatoria Domiciliaria Niños
Primeros temas auge (IRA, Asma Niño, NAC)
Segundos temas auge (FQ, EPOC, Asma Adulto)
Asistencia Ventilatoria Domiciliaria Adultos
Prevención VRS con Ac Monoclonales
 Programa de Oxígenoterapia
Ambulatoria. Objetivos

• Aumentar sobrevida y mejorar calidad de vida,

facilitando reinserción familiar y escolar
• Liberar camas hospitalarias
• Reducir días-cama y costo hospitalario
• Disminuir riesgo de infecciones nosocomiales
Fuentes de Oxígeno Flexibles
 Elección de la Fuente
Cumple criterios de Ingreso *

O2 permanente

Deambulación • O2 intermitente
• O2 nocturno
• Retiro O2
NO SI

Flujo < 1 l/m Flujo > 1 l/m O2 líquido • Concentrador

Cilindro Concentrador • Cilindro

* http://www.oxigenoambulatorio.cl
 Programa Oxígeno Ambulatorio
Causas de la Oxígenodependencia
Chile Septiembre 2009
n=708 pacientes Edad: 1m-20a; mediana: 8m

DBP FQ
45,1% 2,6%
MCP
5,9%

SNA-DN
3,2%

Otras
EPCPV 18,8%
24,5%
 Programa Oxígeno Ambulatorio
Chile Sept 2009. n=708 pacientes
Sistema utilizado

88,6%

7,9%
3,5%
 Programa de Oxígenoterapia
Ambulatoria. Resultados

• Cobertura: 100% en todo el país

• Alto rendimiento costo-beneficio (1/12)
• Excelente reinserción familiar y escolar
• Muy baja letalidad
 Fibrosis Quística
 Enfermedad genética letal más frecuente en
raza blanca
 Mutación del gen que codifica para la CFTR,
ubicado en brazo largo del cromosoma 7
 Herencia autosómica recesiva
Hay más de 1.600 mutaciones asociadas a FQ,
no más de 14 identificadas en Chile, siendo
ΔF508 la más frecuente
Lay-Son G, Puga A, Astudillo P, Repetto GM
J Cyst Fibros 2010
 Epidemiología FQ en Chile

• Incidencia estimada
• Actual: 1/8.000 RNV (30 casos nuevos/año)

• Promedio de sobrevida:
• Chile antes del Programa (1999): 12 años
• Chile actualmente: se estima en 18 años
• Países desarrollados: 35-40 años
 A quién pedir test de sudor

• Neumonía a repetición (2 o más)

• SBO refractario a tratamiento o persistente
• Tos crónica de causa no precisada

• Diarrea crónica, esteatorrea

• Desnutrición crónica
• Anemia, edema e hipoproteinemia en el lactante
 A quién pedir test de sudor

• Íleo meconial
• Prolapso rectal
• Ictericia neonatal prolongada
• Obstrucción intestinal distal
• Hepatomegalia y/o enfermedad hepática
inexplicadas
• Hermano con diagnóstico de FQ
• Hermano fallecido por causa respiratoria
 Otros hallazgos que deben hacer
pensar en FQ

• Imágenes radiológicas intersticiales o retículo-nodulares

persistentes o crónicas
• Bronquiectasias
• Hipocratismo digital
• A cualquier edad, cultivo de desgarro con presencia de
• Pseudomonas aeruginosa
• Staphylococcus aureus
 Tratamiento de la FQ
• De los trastornos respiratorios
• Kinesiterapia respiratoria
• Antibióticos: nebulizados y sistémicos
• DNAsa en nebulización
• Broncodilatadores y corticoides inhalados
• Antiinflamatorios (Azitromicina)
• Trasplante de pulmón
• Nutricional y digestivo
• Enzimas pancreáticas
• Vitaminas liposolubles
• Hospitalización en exacerbaciones
• Manejo de las complicaciones
 Programa Nacional de FQ
Resultado en Sobrevida
p < 0.001
% 50,0 jun-03 (n=221)
45,8
45,0 ago-09 (n=347)
40,0
35,0 p < 0.0001
30,0 29,1
25,8
% 25,0

20,0
15,0
10,0 7,7
5,0
0,0
> 15 años > 18 años
El primer pulmón de acero
Diseño de Dr. Woillez, Paris 1876
 AVNI – Aspectos de la Definición

• Ventilación mecánica sin tubo endotraqueal

• Ciclos diarios (nocturnos) de 8 - 10 horas de soporte
de presión positiva
• Aplicada en la vía aérea con una mascarilla nasal,
nasobucal u otra interfase, por medio de un equipo
generador de flujo
• Destinada a disminuir la carga de trabajo
 Objetivos del Programa AVNI
• Reducir acontecimientos adversos relacionados con
hipoventilación crónica nocturna:
 Descompensaciones por neumonías, atelectasias
 Hospitalizaciones no electivas
• Mejorar calidad de vida: reinserción social y escolar
• Retardar evolución natural de la enfermedad y
mejorar sobrevida
• Liberar recursos intrahospitalarios en UPCs
• Optimizar recursos del sistema de salud, al manejar
estos pacientes en forma ambulatoria con un alto
rendimiento costo-beneficio.
 Distribución de Pacientes
Según Patología

ENM/Xifoescoliosis
n =192
MMC Op 5,7%
DPC 23,4%
SAOS
Otros

8,9%
55,2%
6,8%
 Hospitalizaciones
Sin AVNI y luego del Primer Año AVNI

Antes de
159 Pacientes Con AVNI p
AVNI

Número de
Hospitalizaciones
192 54
Promedio de
Hospitalizaciones
1,2 0,3 < 0,00001

Porcentaje de
60% 21% < 0,00001
Hospitalizaciones
 Calidad de Vida
Relacionada a Salud
100
p=0,001

75 p=0,01

p>0,05
50

25

AUQUEI IRS IFS

0
Ingreso 6 meses 12 meses

La evaluación de CVRS se aplicó a 82 niños y/o familias de la RM

AUQUEI: evaluación general CV; IRS: Insuficiencia Respiratoria Severa; IFS: Escala impacto familiar.
 Hallazgos de Virus Respiratorios
Chile, 2015-2017 (Fuente: ISP)
Total
Año VRS Ad Para Inf A Inf B Meta
Casos

n 15167 7342 932 1903 2785 819 1386

2017
% 100,0% 48,4% 6,1% 12,5% 18,4% 5,4% 9,1%

n 14385 7160 1030 1497 2844 871 983

2016
% 100,0% 49,8% 7,2% 10,4% 19,8% 6,1% 6,8%

n 12263 6781 792 1534 1684 557 915

2015
% 100,0% 55,3% 6,5% 12,5% 13,7% 4,5% 7,5%

TOTAL n 41815 21283 2754 4934 7313 2247 3284

2015-2017 % 100,0% 50,9% 6,6% 11,8% 17,5% 5,4% 7,9%
 Epidemiología VRS en Chile

• En la cohorte de niños nacidos antes de la estación fría:

50% se contagia en el primer invierno y el resto en el
invierno siguiente
• Es el agente más importante tanto en etiología como en
hospitalización por IRA, todos los años, en todo el país
• De todos los infectados, un 2% requiere hospitalización
y de ellos, aprox. 10% ingresa a UPC
• Los peaks de VRS se presentan en forma epidémica,
determinando exactamente el peak de hospitalizaciones
 Epidemiología

 Letalidad de las infecciones por VRS es baja en niños

previamente sanos (0.1%)
Avendaño LF et al, J Clin Microbiol 2003
 Esta letalidad puede subir hasta 5% en grupos de riesgo:
Prematuros, DBP, Cardiópatas e Inmunocomprometidos
• Una infección grave por VRS en el primer año de vida
predispone al subsecuente desarrollo de sibilancias
recurrentes
Stein R, Lancet 1999 / Sigurs N, AJRCCM 2000 / You D, Respir Res 2005
• Esto se debe tomar en cuenta al analizar el costo-
efectividad de las intervenciones preventivas
 Prevención de Infecciones
por VRS
• Vacuna: no existe
• Inmunoprofilaxis pasiva:
Ac. monoclonal murino
humanizado: Palivizumab
(SynagisMR)
• Se liga a la proteína F 
activo contra VRS A y B
• 1 dosis IM x mes, al inicio
de los 5 meses de invierno
• No tóxico
• Alto costo
 Estudio Palivizumab
The IMpact RSV Study Group. Pediatrics 1998

Estudio colaborativo multicéntrico, aleatorizado,

doble ciego, controlado con placebo, en 139 centros
(119 en EEUU, 9 en Canadá, 11 en UK)

• Niños elegidos para el estudio:

• EG  35 sem y edad  6 meses
• DBP con requerimiento de tratamiento médico y edad
 24 meses
• 1.002 niños en el grupo palivizumab y 500 en el
grupo placebo.
 Palivizumab y VRS en prematuros

Estudios Impact Minsal, Chile

Grupos PLACEBO PALIVIZUMAB CONTROL PALIVIZUMAB

Muestra N=500 N=1002 N=31 N=31

53 48 6 1
Hosp. x VRS
(10.6%) (4.8%) (19%) (3,2%)
Reducción
5,8% 15,8%
de Riesgo
NNT 17,2 6,3
 Reflexiones finales

 La primera línea de desarrollo del Programa IRA

fue el Sistema de Vigilancia Epidemiológica
 Con los datos obtenidos se demostró la necesidad
de crear la Campaña de Invierno
 Los principales resultados fueron la reducción en
la mortalidad respiratoria en niños y adultos
 Empezó a notarse el problema de los portadores
de enfermedades pulmonares crónicas
 Reflexiones finales

 Esta nueva situación epidemiológica ha hecho

necesario desarrollar programas para enfrentar
las enfermedades pulmonares crónicas
 Los programas se iniciaron en la década anterior,
con promisorios resultados, pero no hay nuevos
reportes
 Es indispensable retomar y reforzar el trabajo
regular y sistemático en estos temas
 Muchas Gracias
A todo@s quienes contribuyeron al logro de estos resultados

pedro.astudillo@respirachile.cl