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Escola Superior de Saúde

Politécnico do Porto

Caso Clínico
Doença de Crohn

Sérgio José Pinto Teixeira


10120508
Análises Clínicas e Saúde Pública, 4º Ano
Sérgio José Pinto Teixeira

Índice Geral

1. OBJETIVOS E METAS ..................................................................................................................................... 1

2. ESCOLHA DO CASO CLÍNICO.......................................................................................................................... 1

3. CASO CLÍNICO ............................................................................................................................................... 1


3.1. DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO............................................................................................................................. 1
3.2. CONTEXTUALIZAÇÃO DO CASO CLÍNICO ................................................................................................................ 2
3.2.1. Doença de Crohn ............................................................................................................................. 2
3.2.1.1. Definição ......................................................................................................................................................2
3.2.1.2. Dados epidemiológicos ................................................................................................................................2
3.2.1.3. Etiologia, patogénese e fatores de risco ......................................................................................................3
3.2.1.4 Diagnóstico ........................................................................................................................................................5
3.2.1.5 Sintomatologia ...................................................................................................................................................6
3.2.1.6 Tratamento ........................................................................................................................................................6
3.2.2. Exames Laboratoriais ...................................................................................................................... 8
3.2.2.1. Hemograma ..................................................................................................................................................8
3.2.2.2. Contagem de reticulócitos .........................................................................................................................10
3.2.2.3. Leucograma ................................................................................................................................................11
3.2.2.4. Plaquetograma ...........................................................................................................................................12
3.2.2.5. Teste de Coombs ........................................................................................................................................12
3.2.2.6. Ferro sérico ................................................................................................................................................13
3.2.2.7. Ferritina ......................................................................................................................................................15
3.2.2.8. Capacidade total de fixação do ferro (CTFF) ..............................................................................................16
3.2.2.9. Vitamina B12 ...............................................................................................................................................18
3.2.2.10. Folato ........................................................................................................................................................19

4. DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO .................................................................................................................... 21

5. AUTOAVALIAÇÃO ....................................................................................................................................... 22

6. COLHEITA DE DADOS .................................................................................................................................. 23


6.1 ESTRATÉGIAS E MEIOS UTILIZADOS ........................................................................................................................... 23
6.2 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................................................ 24

Índice de Figuras
Figura 1 Mecanismos de defesa normais da mucosa intestinal (adaptado de R. Sartor, 2007). .................................. 3
Figura 2 Esquema representativo da interação entre os vários fatores responsáveis pelo desenvolvimento da DC.
(adaptado de Braun J. and Wei B., 2007)............................................................................................................ 4
Figura 3 Diferentes respostas à lesão intestinal........................................................................................................... 4
Figura 4 Interação entre fatores genéticos, imunológicos, ambientais e microbioma, como fator de risco para o
desenvolvimento da DC. (adaptado de Ananthakrishnan A., 2015) ................................................................... 5
Figura 5 Papel regulatório da hepcidina na homeostase do ferro (adaptado de Ganz T. et all, 2015)....................... 14
Figura 6 Representação esquemática da estrutura da ferritina (60). ............................................................................. 15
Figura 7 CTFF em doentes com deficiência de ferro e com doenças crónicas (39). .................................................... 17
Figura 8 Tsat% em pacientes com vários tipos de anemias(39). ................................................................................. 18
Figura 9 Estrutura da vitamina B12 (cobalamina) e seus análogos. ........................................................................... 18
Figura 10 Principais funções da vitamina B12 e do folato na síntese de DNA(46). ................................................... 20

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Índice de Quadros
Quadro 1 Resultados do hemograma do doente portador de DC. ............................................................................... 1
Quadro 2 Resultados de alguns parâmetros analíticos de bioquímica clínica do doente portador de DC. .................. 2
Quadro 3 Intervalos de referência para a ferritina sérica, por sexo/idade(62). ............................................................ 16

Siglas e abreviaturas
AHAI – anemia hemolítica autoimune
AINEs – anti-inflamatórios não esteroides
CMHC – concentração média da hemoglobina globular
CU – colite ulcerosa
DC – doença de Crohn
DII – doença inflamatória intestinal
ELISA – ensaio de imunoabsorção enzimática (do inglês enzyme-linked immunosorbent assay)
FI – fator intrínseco
HCM – hemoglobina globular média
HPLC – cromatografia líquida de alta afinidade (do inglês high performance liquid
chromatography)
Htc – hematócrito
MAP – mycobacterium avium paratuberculosis
MO – medula óssea
PCR – proteína C reativa
PEG – polietilenoglicol
PLT – plaquetas (do inglês platelets)
RDW – índice de distribuição dos glóbulos vermelhos (do inglês red cell distribution width)
TBIC – capacidade total de fixação do ferro (do inglês total/transferrin binding iron capacity)
THF – tetrahidrofolato
TNF – fator de necrose tumoral
Tsat% - percentagem de saturação da transferrina
VCM – volume globular médio
VPM – volume plaquetário médio
VS – velocidade de sedimentação

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1. Objetivos e metas
O presente caso clínico é realizado no âmbito da unidade curricular Educação Clínica III,
que faz parte do plano de estudos do 4º ano da licenciatura de Análises Clínicas e Saúde Pública
da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico do Porto.
O objetivo principal deste trabalho é analisar um caso clínico de um paciente
diagnosticado como portador da doença de Crohn (DC) e recentemente submetido a várias
cirurgias. Analisar os resultados dos testes laboratoriais e associá-los à patologia.

2. Escolha do Caso Clínico


O presente caso clínico foi fornecido pelo corpo docente da unidade curricular Educação
Clínica II.
Depois de me ser atribuído este tema, interessei-me bastante pelo mesmo, o que fez com
que pesquisasse mais informação científica acerca da DC, o seu diagnóstico e as análises clínicas
implicadas. Assim sendo, foi enorme a motivação para a pesquisa, leitura, seleção e escrita deste
caso clínico sobre a DC.

3. Caso Clínico

3.1. Descrição do Caso Clínico


Um homem com 35 anos, diagnosticado há 15 anos como portador da DC, foi submetido
a várias cirurgias nos últimos dez anos. A sua cirurgia mais recente envolveu a ressecção e
anastomose do intestino delgado. Após esta última cirurgia, realizou alguns exames sanguíneos,
cujos resultados do hemograma estão registados no quadro 1.

Quadro 1 Resultados do hemograma do doente portador de DC.


Parâmetros Resultados Valores de referência
Hemoglobina 8,9 g/dL 12,0 – 17,0 g/dL
HCM 27,0 pg 27,0 – 32,0 pg
VCM 90,0 77,0 – 92,0 fL
RDW 20,0 % 12,0 – 15,0 %
Leucócitos 9,7 x 109/L 4,0 – 11,0 x 109/L
Plaquetas 398,0 x 109/L 150,0 – 400,0 x 109/L

Devido às alterações evidenciadas no hemograma, foram requisitadas a contagem de


reticulócitos e o teste de Coombs, cujos resultados não apresentavam alterações.
Por fim, foi requisitada a análise de outros parâmetros sanguíneos que poderiam ser a
causa das alterações dos resultados do hemograma registados. São eles, a análise do ferro sérico,

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ferritina, capacidade total de ligação do ferro (CTFF), vitamina B12 e folatos. Os resultados
obtidos estão registados no quadro 2.

Quadro 2 Resultados de alguns parâmetros analíticos de bioquímica clínica do doente portador de DC.
Parâmetros Resultados Valores de referência
Ferro Sérico 8,5 mmol/L 11,0 – 32,0 mmol/L
Ferritina 9,0 mg/L 12,0 – 200,0 mg/L
TIBC 80,0 mmol/L 42,0 – 80,0 mmol/L
Vitamina B12 15,0 ng/L > 150 ng/L
Folatos 1,7 mg/L > 2,0 mg/L

3.2. Contextualização do Caso Clínico


3.2.1. Doença de Crohn
3.2.1.1. Definição
A DC é uma Doença Inflamatória Intestinal (Dll) crónica, de etiologia desconhecida, que
afeta qualquer segmento do tubo digestivo da boca ao ânus(1–3), mais frequentemente o íleo
terminal e o cólon(4,5).
Caracteriza-se pela formação de ulcerações, fístulas, estenoses e granulomas, e evolui
caracteristicamente por períodos de agravamento e remissão(1). Em cerca de 50% dos casos,
envolve um amplo espectro de manifestações extraintestinais, tais como: úlceras orais, hepatite,
eritema nodoso, colangite esclerosante, episódios trombóticos, entre outras(3,5).
A DC foi descrita pela primeira vez há cerca de quatrocentos anos atrás. Em 1612,
Gullielmus Fabricius Hildenus verificou na autópsia de um rapaz com “dor sub-hepática” que “o
cego estava contraído e invaginado no íleo, impossibilitando que o conteúdo intestinal passasse
para o cólon”. Depois de extrair o cego, observou que este estava ulcerado e fibrótico. No início
do século XIX, Combe e Saunders descreveram o caso de um homem com queixas abdominais
crónicas que na autópsia demonstrava espessamento, inflamação e estenoses do íleo(6). Foi, no
entanto, o clássico artigo de Crohn et al, já no século XX, que definitivamente definiu esta
entidade patológica que se viria a denominar DC(7).

3.2.1.2. Dados epidemiológicos


A DC pode afetar todos os grupos etários. A distribuição é bimodal, tendo um pico entre
os 16 e os 40 anos e outro, embora mais pequeno, entre os 60 e os 80 anos (1,8). Afeta homens e
mulheres em igual proporção, parecendo ser mais comum em algumas famílias. Contudo, alguns
estudos referem maior incidência no género feminino. Existe uma variação de acordo com o grupo

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étnico: os judeus são mais afetados que os não judeus caucasianos e estes mais que os hispânicos
e asiáticos(1).
A taxa de incidência da DC a nível mundial é de 0,7-14,6/105 habitantes(9). Na Europa a
incidência é de 0,3-12,7/105 habitantes(10). É mais comum nos países desenvolvidos e
industrializados (Europa Ocidental, Central e do Norte, América do Norte, Austrália e Nova
Zelândia)(11,12). Em Portugal, nos últimos anos, tem-se assistido a uma incidência crescente da
DC. A prevalência estimada em Portugal é de 73 por 100.000 habitantes(13,14).
3.2.1.3. Etiologia, patogénese e fatores de risco
Nos últimos anos a investigação nesta área tem sido intensa, no entanto a etiologia da DC
ainda é parcialmente desconhecida e o seu estudo continua a ser um desafio. Porém, várias
hipóteses foram propostas, como é o caso das descritas por Sartor em 2007(2):
1) Infeção persistente - a DC é desencadeada por diversos agentes patogénicos
específicos, entre os quais: M. paratuberculosis, E. coli aderente/invasiva,
Helicobacter spp., Listeria monocytogenes(1,2,15).
2) Alteração do equilíbrio entre espécies comensais protetoras e agressoras – altera
a homeostasia, resultando numa inflamação intestinal crónica em indivíduos
suscetíveis(2).
3) Defeitos na função de barreira da mucosa intestinal - estados de inflamação
persistente característicos da DC podem ser devidos a: alterações estruturais nas
junções celulares; diminuição da produção de muco, defensinas e IgA; aumento da
permeabilidade da membrana(figura 1)(2).
4) Desregulação da resposta imunitária – na DC, se as respostas imunitárias inata e
adaptativa forem inadequadas, podem levar à perda da tolerância da flora comensal e
ao desenvolvimento de mecanismos inflamatórios exagerados(2).

Figura 1 Mecanismos de defesa normais da mucosa intestinal (adaptado de R. Sartor, 2007).

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Todas as teorias apresentadas na literatura dão o seu contributo para a compreensão e


esclarecimento da patogénese da DC, no entanto a hipótese mais consensual postula que esta
doença resulta de uma interação entre diversos fatores: genéticos, ambientais, sistema imunitário,
microorganismos e epitélio intestinal(16) (figura 2).

Figura 2 Esquema representativo da interação entre os vários fatores responsáveis pelo desenvolvimento da DC.
(adaptado de Braun J. and Wei B., 2007)

Os fatores genéticos alteram as respostas imunitárias, a função de barreira do epitélio


intestinal e a eliminação bacteriana(17). Acredita-se, na atualidade, que a DC é geneticamente
complexa e parece necessitar de múltiplos fatores genéticos (alterações poligénicas em genes de
risco e de baixa penetrância)(18). Nos indivíduos geneticamente predispostos verifica-se s uma
ativação contínua e excessiva das respostas imunitárias adaptativas efetoras e uma inflamação
crónica desencadeadas por organismos patogénicos e comensais, porque vários dos seus
mecanismos de defesa foram afetados, como por exemplo: perda de tolerância; incapacidade de
combater e remover as bactérias invasoras; desregulação das respostas pró-inflamatórias; e
deficiências nos mecanismos de reparação da mucosa(2,9,19) (figura 3).

Figura 3 Diferentes respostas à lesão intestinal.


Em situações normais, uma lesão na mucosa é rapidamente reparada por respostas imunitárias adequadas,
mantendo-se a tolerância aos microorganismos comensais. Em indivíduos suscetíveis, há uma incapacidade de
eliminar as bactérias e de reparar o epitélio intestinal, o que origina uma ativação contínua e excessiva das respostas
imunitárias adaptativas efetoras. (Adaptado de R. Sartor, 2007).

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Têm sido estudados inúmeros fatores de risco ambientais na DC (figura 4), incluindo o
tabagismo, apendicectomia, uso de contracetivos orais, hábitos alimentares, infeções
[Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP), paramixovírus, helmintas, Salmonella,
Campylobacter, bactérias psicotróficas (Listeria monocytogenes e Yersinia enterocolitica)],
antibióticos, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), história de gastroenterites prévias e
stress(20). Contudo, à exceção dos hábitos tabágicos, nenhum deste fatores conseguem explicar
completamente as determinantes ambientais da DC(18).

Figura 4 Interação entre fatores genéticos, imunológicos, ambientais e microbioma, como fator de risco para o
desenvolvimento da DC. (adaptado de Ananthakrishnan A., 2015)

Existem evidências suficientes para indicar que a DC é uma doença relacionada com a
dieta e os hábitos alimentares. Nas nações mais industrializadas ocorre, inevitavelmente, uma
ocidentalização da dieta, caracterizada pelo aumento do consumo de proteína e gordura animal,
açúcar, hidratos de carbono refinados, “fast food”, chocolates e refrigerantes, e um decréscimo
do consumo de cereais, frutos secos, azeite, frutas e vegetais. Estas evidências são consistentes
com a noção de ocidentalização da dieta nessas nações, que está assim relacionada com o aumento
da incidência da DII, particularmente da DC(21,22).
3.2.1.4 Diagnóstico
O diagnóstico da DC deve ser feito a partir de uma suspeita clínica, decorrente da história
clínica do doente, que nem sempre é característica(18), em combinação com exames laboratoriais,
imagiológicos e endoscópicos(5).
A endoscopia é um dos exames mais importantes no diagnóstico e acompanhamento da
DC, visto ajudar o clínico a detetar inflamação no intestino do paciente, a sua localização e o grau

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de severidade e ainda obter biópsias para confirmação do diagnóstico(18). Para pacientes que
apresentem sintomas do trato superior é recomendada endoscopia digestiva alta(1).
Mais recentemente, a ultrassonografia com contraste e a enterografia por tomografia
computadorizada ou por ressonância magnética tem ganho espaço, pois podem evidenciar, além
do espessamento de alças, o grau de inflamação e de fibrose existentes(18).
Os testes laboratoriais ajudam na confirmação do diagnóstico da DC, assim como no
acompanhamento do doente e monitorização da terapêutica eleita. O clínico pode requisitar
amostras de sangue e de fezes(8,23).
Os testes sanguíneos podem revelar anemia, trombocitose, elevação dos níveis dos
indicadores de inflamação [velocidade de sedimentação (VS), proteína C reativa (PCR)],
hipoalbuminemia e deficiência de ferro(1,5,8).
3.2.1.5 Sintomatologia
Os sintomas da DC são principalmente aqueles que envolvem o aparelho gastrointestinal.
São variáveis de doente para doente e estão relacionados com a localização da doença.
Os sintomas mais comuns incluem diarreia, dor abdominal, febre, perda de apetite,
perda de peso e distensão abdominal. Nem todos os doentes apresentam estes sintomas,
alguns podem mesmo nunca os manifestar. Outra sintomatologia pode incluir dor ou
escorrência anal, lesões cutâneas, abcessos anorretais, fissuras e dor articular
(artrite)(1,3,13,14,24). Outros sintomas incluem: anemia; vermelhidão ou dor dos olhos; uveíte;
sensação de cansaço; náuseas; lesões cutâneas que incluem eritema nodoso e piodermite
gangrenosa, artralgias; hepatite; pericolangite; estomatite aftosa; amiloidose; pancreatite e
síndrome nefrótico (1,13,24–27).
3.2.1.6 Tratamento
De momento não existe cura para a DC, contudo os tratamentos atuais permitem controlar
os sintomas e induzir a remissão por períodos cada vez mais longos, oferecendo melhor qualidade
de vida aos doentes portadores de DC(1,13,14,27,28). O tratamento adequado varia de acordo com a
extensão e gravidade da doença, com a sua localização, com a existência ou não de complicações
(obstruções/diminuição do calibre do intestino, fístulas, entre outras), manifestações
extraintestinais e com a resposta aos tratamentos já efetuados(1,13,14,25).

3.2.1.6.1Terapêutica farmacológica

Sendo a DC uma doença crônica, os medicamentos disponíveis atualmente servem para


reduzir a inflamação e habitualmente controlam os sintomas, mas não curam(8,26).

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Em termos gerais, os fármacos mais usados para controlar esta doença são os
aminossalicilatos, corticoides, antibióticos, imunossupressores e as terapêuticas biológicas. Os
principais fármacos usados para reduzir a inflamação na DC são a mesalazina e os
corticosteroides (prednisolona e budesonida). Os corticosteróides são mais utilizados na fase
aguda, quando os sintomas são mais severos(29). Nas formas refratárias ao tratamento e na doença
complicada com fístulas utilizam-se medicamentos imunossupressores e terapêuticas
biológicas(14,25,29).

3.2.1.6.2 Terapêutica biológica

Os medicamentos mais recentemente aprovados para o tratamento da DC são os inibidores


do fator de necrose tumoral (TNF), como o infliximab e o adalimumab. O primeiro a ser aprovado
foi o infliximab e já se aproxima da sua segunda década de uso clínico(29). O infliximab tem uma
ação bloqueadora do TNF(1,29). Os inibidores do TNF podem apresentar efeitos secundários
potencialmente graves pelo que, de um modo geral, estes fármacos apenas são prescritos para a
DC moderada a grave que não está a responder às terapêuticas de primeira e de segunda linha,
nomeadamente corticosteróides e imunossupressores(29).

3.2.1.6.3. Novos fármacos

A investigação na área da terapêutica da DC tem sido muito ativa nos últimos anos e estão
a ser estudados e avaliados novos fármacos para a terapêutica da DC(26). De entre os mais
promissores pelos resultados alcançados nos ensaios clínicos destacam-se os seguintes:
adalimumab, certolizumab, natalizumab, vedolizumab e ustekinumab. Os dois primeiros atuam
no TNF-α, o terceiro na integrina α4, o quarto na integrina α4/β7, e o último nas interleucinas IL-
12/13(8,29,30).

3.2.1.6.4. Cirurgia

De um modo geral, a cirurgia é necessária quando o tratamento médico é incapaz de


controlar os sintomas da DC ou quando há uma complicação (obstrução intestinal, perfuração,
abcesso ou hemorragia). O tratamento cirúrgico não cura a doença, mas melhora a qualidade de
vida, na maioria dos doentes. Os procedimentos mais frequentes são a drenagem de um abcesso
ou a remoção (ressecção) de um segmento de intestino, com ligação dos topos de secção
(anastomose)(26,31).

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3.2.1.6.5.Dieta/Alimentação

O tratamento nutricional tem como objetivo recuperar e/ou manter o estado nutricional,
fornecer aporte adequado de nutrientes, contribuir para o alívio dos sintomas, reduzir as
indicações cirúrgicas, diminuir a atividade da doença e reduzir as complicações pós-
operatórias(10,32).
O planeamento da terapêutica nutricional é feito individualmente, de acordo com as
necessidades do doente. A terapia nutricional pode ser oral, entérica ou parentérica(10,33).
A DC é frequentemente associada a deficiências nutricionais severas, em que o padrão e
a severidade da má nutrição dependem da atividade e extensão da doença. Com o agravamento
da doença, normalmente verifica-se um aumento das necessidades nutricionais em resposta à
febre, infeção, formação de abcesso e fístula, podendo resultar num hipermetabolismo energético
e proteico com consequente perda de peso(33).
A avaliação do estado nutricional do doente deve resultar do estudo conjunto da história
alimentar, exame físico e análises laboratoriais(34). A maioria dos pacientes portadores de DC
pode e deve fazer uma alimentação normal. Na doença ativa, uma dieta pobre em fibra pode
beneficiar o controlo da diarreia e da dor abdominal. A suplementação com ferro deve ser
ponderada em alguns casos de DC, de forma a compensar a anemia crónica, proveniente da
deficiente captação de ferro(35). Caso se justifique, também pode ser prescrita suplementação
diária de cálcio e vitamina D, além da recomendação de uma dieta rica nesses nutrientes,
indispensáveis para a homeostasia óssea e prevenção da osteoporose(9). Nos doentes com má-
absorção pode ser necessário administrar vitamina B12, ácido fólico e sais minerais (ex. Selénio,
Magnésio e Zinco)(32,34). A suplementação com vitamina B12 por via parentérica está indicada
para doentes com ressecções intestinais, pois o complexo fator intrínseco-vitamina B12 é apenas
absorvido no íleo distal(32–34).

3.2.2. Exames Laboratoriais


3.2.2.1. Hemograma
O hemograma é um dos testes mais pedidos no laboratório de hematologia. Avalia
quantitativa e qualitativamente os elementos figurados do sangue. Muito usado no diagnóstico
das anemias, é um teste de primeira linha no estudo dessas doenças. Pode ser subdividido em três
partes: eritrograma; leucograma; e plaquetograma. Os parâmetros determinados neste teste são:
nº eritrócitos, hemoglobina (Hgb), hematócrito (Htc), concentração média da hemoglobina
globular (CMHC), hemoglobina globular média (HCM), volume corpuscular médio (VCM),

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índice de distribuição dos glóbulos vermelhos (RDW), reticulócitos, leucócitos (e percentagens


das diferentes linhagens), e plaquetas (PLT)(36,37).
O eritrograma estuda as alterações nos eritrócitos, na Hgb, no Htc, nos índices globulares
e na morfologia eritrocitária. A contagem de eritrócitos pode ser efetuada de forma manual (em
desuso) em câmara de neubauer, ou automática, usando-se equipamentos contadores de
células(36).
A Hgb é uma proteína fortemente corada, responsável pelo transporte dos gases O2 e CO2
na corrente sanguínea, pelo que a sua quantificação pode ser determinada por métodos
colorimétricos ou espectrofotométricos. Os valores de referência são: recém-nascidos: 15 – 20
g/dL; homens: 13 – 18 g/dL; mulheres: 12 – 16 g/dL(38).
O Htc pode-se definir como a percentagem de eritrócitos presentes num determinado
volume de sangue total(39). A sua determinação pode ser operada por métodos diretos
[macrométodo (Wintrobe) e micrométodo (Adams – tubos capilares)] ou indiretos (nos
equipamentos automáticos), conhecendo-se o VCM e o número de eritrócitos(40). Expressa-se em
percentagem ou em litros por litro (L/L). Pode ser requisitado sempre que se suspeite de anemia
ou desidratação do paciente, perda de sangue ou outras condições médicas e/ou cirúrgicas. Os
valores de referência variam ligeiramente de laboratório para laboratório, mas em geral situam-
se nos seguintes intervalos: homens: 40,7 – 50,3%; mulheres: 36,1 – 44,3%; recém-nascidos: 45
– 61%; e crianças: 32 – 42%(41).
Para estabelecer um diagnóstico diferencial entre os diversos tipos de anemias, é útil
utilizar os índices eritrocitários. Estes foram estabelecidos por Wintrobe nos anos 30, e é
caracterizado por uma série de relações que se estabelecem para determinar o tamanho dos
eritrócitos e o seu conteúdo hemoglobínico. Os seus valores são obtidos através de cálculos
matemáticos a partir da contagem dos eritrócitos, Htc e concentração de hemoglobina(37,40).
O VCM é uma medida de avaliação do volume médio de cada eritrócito. É utilizado como
critério para classificar as anemias(40). Assim, una anemia pode ser classificada em três grandes
grupos: normocítica (VCM = 77 – 92 fL), macrocítica (VCM > 92 fL) e microcítica (VCM <<
77 fL).
O parâmetro HCM refere-se à concentração de hemoglobina presente num eritrócito. O
seu valor é obtido dividindo a quantidade de hemoglobina pelo número de eritrócitos presentes
na amostra, e expressa-se em picogramas (pg)(40). Os valores de HCM normais situam-se no
intervalo 27,0 – 32,0 pg. Valores de HCM abaixo do normal indicam anemia hipocrómica (com
frequência devido a deficiência de ferro). Frequentemente, esta anomalia aparece associada a um
decréscimo do VCM. Como resultado, os eritrócitos apresentam-se não só hipocrómicos, como
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também microcíticos(40,42). Valores de HCM acima do normal indicam anemia hipercrómica


(podendo ser devida a défices de folato ou de vitamina B12, ou como consequência da
quimioterapia)(40,42).
Uma condição bastante comum é a chamada anemia normocrómica, normocítica
moderada. Esse tipo de anomalia surge, normalmente, como consequência de outras doenças,
incluindo: anemia das doenças cónicas - associada a infeções crónicas, doenças inflamatórias e
neoplásicas; tipicamente conduz a uma redução na concentração de ferro sérico com consequente
redução dos níveis de transferrina, sendo que a CTFF está usualmente normal ou ligeiramente
reduzida; insuficiência renal; hipotiroidismo; hipopituitarismo; aplasia medular (anemia
aplástica, infiltração, aplasia pura da série vermelha); perda súbita de sangue; polimialgia
reumática(40,42).
A CHCM representa a concentração média de Hgb num dado volume de eritrócitos. Os
resultados expressam-se em g/dL e obtêm-se dividindo o valor de Hgb pelo de Htc(40). Os valores
normais de CHCM situam-se entre 32 e 37 g/dL(40).
O RDW faz parte dos chamados novos parâmetros hematológicos e é um índice que avalia
o grau de anisocitose celular. É expresso em coeficiente de variação (%), sendo essa expressão
observada no hemograma automatizado através de dois parâmetros: RDW-CV (medido como
coeficiente de variação) e RDW-SD (medido como desvio padrão), que são calculados a partir
do VCM(40,43). Quando está elevado significa que há eritrócitos de tamanhos diferentes a circular
na corrente sanguínea, uma situação muito comum na deficiência de ferro(40).
3.2.2.2. Contagem de reticulócitos
A contagem de reticulócitos tem por objetivo avaliar capacidade da médula óssea de
responder à anemia, produzir eritrócitos e libertá-los para a circulação sanguínea. Normalmente
é utilizada para classificar e avaliar o tratamento das anemias(40,44).
Os reticulócitos são eritrócitos jovens que se encontram numa fase intermédia do seu
desenvolvimento (entre os eritroblastos da medula óssea (MO) e os eritrócitos maduros,
anucleados e completamente hemoglobinizados)(36,40).
Em termos morfológicos, os reticulócitos apresentam-se no sangue periférico como
células ligeiramente maiores do que os eritrócitos maduros, não têm núcleo, e possuem uma rede
de filamentos e grânulos no seu interior (ribossomas e RNA)(40).
Os ribossomas têm a propriedade de reagir com certos corantes, tais como o azul de cresil
brilhante (coloração supravital), evidenciando a substância granulo-filamentosa e sendo assim
possível, a sua contagem. Quanto maior for a maior quantidade de material precipitado maior é
imaturidade dos reticulócitos(40,45).
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Em condições fisiológicas normais, com Htc e concentração de Hgb normais, a MO liberta


os reticulócitos para a circulação sanguínea, onde atingirão o estado de eritrócito maduro
decorrido cerca de 24 horas(40,46). Um valor normal ou diminuído de reticulócitos em pacientes
com anemia é indicativo de que a resposta da MO à anemia mediante uma produção de eritrócitos
é inadequada e talvez contribua ou é a causa da anemia, como nos casos de: insuficiência medular
(toxicidade causada por certas drogas, radioterapia ou estados infeciosos); anemia perniciosa;
anemia megaloblástica; anemia por deficiência de ferro; anemia aplásica; radioterapia;
neoplasias; hipofunção suprarrenocortical; hipofunção da hipófise anterior; doenças crónicas
(nestes pacientes a produção medular de eritrócitos e reticulócitos está diminuída). Uma contagem
elevada de reticulócitos em pacientes com anemia indica uma produção aumentada de eritrócitos
medular para compensar a sua perda contínua por hemólise ou hemorragia(40,45).
O número normal de reticulócitos na circulação periférica de um adulto varia entre 0,5 a
1,5%(40). No recém-nascido o valor normal varia entre 2,5 a 6,5%(40) (caindo para níveis
similares ao adulto pela segunda semana de vida).
3.2.2.3. Leucograma
Os leucócitos são células do sistema imunitário responsáveis por defender o organismo
contra infeções, alergias e lesões nos tecidos(47).
O leucograma é a parte do hemograma que consiste em avaliar os leucócitos existentes
numa amostra de sangue total, baseando-se nos seguintes parâmetros: contagem de leucócitos;
características morfológicas; proporções relativas (fórmula leucocitária); estado de maturação
celular; modificação da inflamação(40,45).
O aumento do número de leucócitos ( > 11,5 x 109/L)(47) designa-se por leucocitose e
resulta, na maioria dos casos, do aumento do número de neutrófilos (neutrofilia). As principais
causas da leucocitose são: infeção/inflamação, traumatismo e leucemia/linfoma. Há algumas
situações que são acompanhadas pelo aumento de um tipo específico de leucócito, pelo que a
realização de um hemograma pode ter particular interesse no seu diagnóstico. Por exemplo, as
infeções bacterianas são frequentemente acompanhadas de leucocitose, as infeções víricas de
linfocitose e as infeções provocadas por parasitas, por eosinofilia(40,45).
A diminuição do número de leucócitos para níveis inferiores a 4,5 x 109/L(47) designa-se
por leucopenia e resulta geralmente de uma diminuição do número de neutrófilos. As principais
causas de leucopenia são o uso de fármacos que afetam a produção de leucócitos, as terapêuticas
imunossupressoras e as síndromes de imunodeficiência(40,45).

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3.2.2.4. Plaquetograma
As plaquetas são fragmentos citoplasmáticos de megacariócitos, em forma de disco, que
normalmente se encontram em número de 150.000 - 400.000/μL no sangue periférico. A sua
principal função é manter a integridade dos vasos sanguíneos, iniciando a sua reparação após
ocorrência de um evento que os danifique, prevenindo a hemorragia(47). Atualmente sabe-se que,
para além da sua tradicional função na trombose e hemostase, as plaquetas intervêm em diversas
patologias tais como a doença coronária, doenças mieloproliferativas, diabetes mellitus, pré-
eclâmpsia, DII entre outras(36,45).
O aumento do número de plaquetas (> 400,0 x 109/L) designa-se por trombocitose e pode
ocorrer, por exemplo, em associação com doenças mieloproliferativas (leucemias e linfomas). A
diminuição do número de plaquetas (< 150,0 x 109/L) designa-se por trombocitopenia(40,47,48).
Os índices plaquetários fornecidos pelos analisadores hematológicos são provavelmente
os parâmetros mais ignorados pela maioria dos laboratórios clínicos, em virtude da dificuldade
da sua padronização. Desses índices, o volume plaquetário médio (VPM) é o que tem despertado
maior atenção, pela sua grande utilidade, não só em estudos de trombose e hemostase, mas
também numa série de patologias, como diabetes, doenças da tiroide, doenças vasculares, doenças
inflamatórias intestinais (incluindo a DC), entre outras(49). O VPM é uma variável biológica que
se relaciona com a função e atividade das plaquetas. Devido a muitas interferências, da mais
diversa ordem, que podem alterar o VPM, o valor referência deste índice deve ser determinado
em cada laboratório. No entanto, um intervalo de valores de 6.5 fL - 9.5 fL é habitualmente
considerado como intervalo de referência(40,47,48).
No caso da DC, o VPM constitui-se como um parâmetro da atividade da doença, sendo o
seu valor inferior ao valor de referência. Na DC há aumento do consumo de plaquetas devido às
hemorragias gastrointestinais causadas pelas úlceras da mucosa. Este parâmetro também está
diminuído em casos de sepsis, quimioterapia, hipotireoidismo, anemia megaloblástica e síndrome
de Wiskott-Aldrich(49).
3.2.2.5. Teste de Coombs
O teste de Coombs (Teste de Antiglobolina Direto) é usado para detetar anticorpos e/ou
complemento que estejam a cobrir (sensibilizar) os eritrócitos in vivo, ou seja, autoanticorpos. As
principais aplicações do teste de Coombs são: anemias hemolíticas autoimunes (AHAI), reações
hemolíticas transfusionais, doença hemolítica do recém-nascido e anemia hemolítica induzida por
drogas(50).
No contexto da DC, o interesse em requisitar e executar o teste de Coombs tem
precisamente a ver com o estudo do tipo de anemia que o doente possa estar a sofrer. No entanto,
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a literatura cita muito poucos casos de coexistência de DC e AHAI. Este tipo de anemia é mais
comum nos casos de colite ulcerosa (CU)(42,51).
Os eventos que levam a AHAI incluem hemólise extravascular causada pela fagocitose
dos eritrócitos sensibilizados com IgG no baço (mecanismo hemolítico), ativação das células B
policlonais, reações induzidas pelo mimetismo de antigénios endógenos, quebra da tolerância
imunológica, e expressão anormal de citocinas (mecanismo autoimune)(51).
3.2.2.6. Ferro sérico
O ferro é um importante componente do sangue, onde é encontrado na molécula de
hemoglobina, constituindo a base para a capacidade transportadora de oxigénio dos
eritrócitos(52). Contudo, as perdas hemorrágicas crónicas e a absorção deficiente de nutrientes
podem rapidamente levar a um estado clínico de deficiência de ferro na DC(53).
O corpo humano contém cerca de 3 a 5 g de ferro. Só na hemoglobina estão 2 a 2,5 g. A
mioglobina (transporte de oxigénio no músculo) possui uma quantidade moderada de ferro, cerca
de 130 mg. Nos tecidos, o ferro está integrado na estrutura das metaloenzimas (ex. peroxidades,
citocromo, enzimas do ciclo de Krebs) sendo crucial para a sua atividade. No organismo humano
o ferro é armazenado nas formas de ferritina e hemossiderina, especialmente na MO, no baço e
no fígado. Em caso de deficiência de ferro, talvez seja esta fração a primeira a diminuir, pois só
uma pequeníssima quantidade de ferro (3 a 5 mg) se encontra na circulação sanguínea, quer seja
ligado à transferrina, à albumina ou na hemoglobina livre(52,54–58).
Um dos principais mecanismos de regulação da quantidade de ferro é a sua absorção
através da mucosa intestinal. Para ser absorvido, o ferro precisa estar no estado de oxidação +2 e
ligado à proteína. No entanto, nos alimentos, a forma predominante é Fe3+. Portanto, em primeiro
lugar, deve ser reduzido por agentes redutores (ex. vitamina C). Na célula da mucosa intestinal o
Fe2+ é sequestrado pela apoferrina e é logo oxidado pela ceruplasmina, para que o Fe3+ se ligue à
ferritina. Daí, o ferro é absorvido no sangue pela apotransferrina, que se converte em transferrina,
enquanto se encontra unida a dois iões Fe3+. No plasma, a transferrina transporta e liberta o ferro
na MO, onde é incorporado na Hgb dos eritrócitos em desenvolvimento (eritropoiese). Depois
de cerca de 120 dias em circulação os eritrócitos são degradados no baço, no fígado e nos
macrófagos, e o ferro é devolvido à circulação sanguínea e é reutilizado (figura 5)(4,52,54,56,58).
Em situações de deficiência de ferro, anemia ou hipoxia, a absorção e a capacidade de
transporte do ferro são afetadas, mas existem mecanismos que regulam a homeostase do ferro,
onde a hepcidina tem um papel importante, principalmente na regulação da concentração de ferro
sistémica(54,58,59). A hepcidina bloqueia os principais influxos de ferro no plasma, (via absorção
intestinal, processos degradativos nos macrófagos esplénicos e “stocks” de ferro dos hepatócitos)
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através da degradação do seu recetor (ferroportina). Se os níveis de ferro plasmático e armazenado


no fígado forem elevados, a produção de hepcidina no fígado aumenta. Os estados de infeção e
inflamação também estimulam a transcrição do gene que codifica para a produção de hepcidina.
Pelo contrário, depois da estimulação da eritropoiese, os precursores dos glóbulos vermelhos
segregam mediadores (como a eritroferrona) que suprime a produção de hepcidina (figura
5)(2,45,58).

Figura 5 Papel regulatório da hepcidina na homeostase do ferro (adaptado de Ganz T. et all, 2015)

O estudo e a compreensão de todos estes processos levaram ao desenvolvimento de uma


grande variedade de métodos analíticos (ex. ferro sérico, CTFF e ferritina sérica) usados para
monitorizar o ferro em pacientes nas mais variadas condições clínicas, das quais se destacam a
anemia por deficiência de ferro e anemia por inflamação crónica.
Foram descritos diversos métodos colorimétricos para determinação do ferro. Outras
metodologias utilizadas incluem métodos eletroquímicos e espectrometria de absorção
atómica(60).
Se os níveis de ferro sérico estiverem elevados, pode ser indicativo de hemossiderose ou
hemocromatose, por exemplo. Estas duas condições estão relacionadas com níveis excessivos de
ferro no soro ou plasma e percentagens elevadas de saturação da transferrina com ferro(60). Além
das mencionadas, as causas do excesso de ferro podem ser também: ingestão excessiva de ferro,
envenenamento por chumbo, talassemia, lesão hepática aguda e ainda por hemólise(61).
As causas da deficiência de ferro podem ser: dieta inadequada, síndrome nefrótico, perda
sanguínea, doença inflamatória crónica (ex. DC), neoplasias, e ainda períodos menstruais. Os
níveis de ferro apresentam variação circadiana. De manhã chegam a ser 30% mais elevados do
que à tarde, daí a importância de a colheita ser realizada pela manhã(61).
Os valores de referência da concentração de ferro sérico, geralmente, variam de acordo
com o sexo e idade do paciente, e do laboratório onde é efetuado o teste. Um dos exemplos
encontrados na literatura é o seguinte(19):

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Adultos Mulheres 40 – 150 µg/dL


Adultos Homens 50 – 160 µg/dL
Recém Nascidos 100 – 250 µg/dL
Crianças 50 – 120 µg/dL
Nível de pânico > 350 µg/dL
3.2.2.7. Ferritina
A ferritina é uma proteína globular de peso molecular de, pelo menos, 440 kD (consoante
o teor de ferro), e é constituída por um invólucro proteico (apoferritina) com 24 subunidades e
um núcleo de ferro que contém uma média de cerca de 4500 iões Fe3+(40,47) (figura 6).

Figura 6 Representação esquemática da estrutura da ferritina(62).

A ferritina é a principal proteína que contém as reservas de ferro do organismo humano.


A determinação da sua concentração no sangue é importante porque está diretamente relacionada
com a quantidade de ferro armazenado(40,61,62).
A concentração de ferritina no sangue está aumentada quando há aumento de ferro sérico.
No entanto, a ferritina também pode aumentar noutras situações, nomeadamente em processos
inflamatórios e infeciosos, sem relação nenhuma com os depósitos de ferro do organismo. A
síntese e libertação da ferritina pelas células hepáticas são influenciadas diretamente pela
presença de citocinas inflamatórias (ex. IL-1, IL-6 e TNF-α)(61). De facto, a ferritina sérica é
reconhecida como uma proteína de fase aguda e como um marcador de inflamação aguda e
crónica, estando elevada, não especificamente, em estados inflamatórios, como por exemplo:
doenças renais crónicas, doenças inflamatórias intestinais (CU e DC), artrite reumatoide, doenças
autoimunes, infeções agudas e neoplasias. Nestas condições clínicas, as concentrações de ferritina
elevadas no sangue refletem níveis elevados de reserva de ferro, mas, paradoxalmente, estas
reservas encontram-se sequestradas e não disponíveis para a hematopoiese, o que contribui
largamente para a reconhecida anemia dos estados inflamatórios(63).
A sua determinação pode ser utilizada para detetar deficiência ou excesso de ferro,
monitorizar a resposta e adesão ao tratamento com ferro e diferenciar anemia por deficiência de
ferro de anemia de doenças crônicas(4,42,51,58,59).
A ferritina pode encontrar-se elevada devido a uma multiplicidade de fatores, tais como:
hábitos alimentares inadequados, consumo de bebidas alcoólicas, sedentarismo e obesidade(58,61).

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Hipertensão, diabetes, hiperlipemia, icterícia e inflamação também podem fazer subir a ferritina
no soro, bem como o tabagismo(19,60).
As principais patologias associadas a um aumento de concentrações de ferritina são:
doenças oncológicas, cirrose, doenças hepáticas, leucemias, mieloma múltiplo, talassemias e
doenças renais(19). Baixas concentrações de ferritina no sangue, constituem um marcador fiável
de carência de ferro(42). A depleção de ferritina é a primeira alteração verificada nessas condições.
Como reação à baixa das reservas de ferro dá-se a subida da transferrina. O ferro sérico é o último
constituinte a diminuir. Deste modo, a ferritina é a primeira a descer e a última a subir nas suas
concentrações plasmáticas, nas situações de deficiência de ferro, pelo que é um ótimo parâmetro
para vigiar a eficácia do tratamento e assegurar as reservas do ferro. Nos adultos, níveis de
ferritina abaixo dos 12 µg/L (12 ng/mL) constituem o cutoff mais comum para denotar ausência
de reservas de ferro(4,11).
O doseamento de ferritina sérica pode ser realizado por qualquer um de vários métodos:
radioimunoensaio (em desuso devido a questões de biossegurança), ELISA (ensaio
imunoenzimático), métodos de imunoquimioluminescência e imunofluorescência(4,64,58).
Os valores de referência para a ferritina sérica variam de acordo com a idade e o sexo do
indivíduo(4) (quadro 3).

Quadro 3 Intervalos de referência para a ferritina sérica, por sexo/idade (4).


Sexo/Idade Ferritina sérica (µg/L)
Recém nascidos 25-200
Crianças com 1 mês 200-600
Crianças de 2 a 5 meses 50-200
Crianças de 6 meses a 15 anos 7-140
Homens adultos 20-250
Mulheres adultas 20-200
Excesso de ferro
Homens adultos >400
Mulheres adultas >200

3.2.2.8. Capacidade total de fixação do ferro (CTFF)


O ferro absorvido da dieta ou libertado das reservas circula no plasma ligado à
transferrina, que é uma glicoproteína bilobada com dois locais de ligação ao ferro. Normalmente,
apenas cerca de 1/3 dos locais de ligação do ferro está ocupado, sendo o restante descrito como
capacidade de ligação do ferro não saturada(40,47). A transferrina é sintetizada principalmente no
fígado e está envolvida na regulação da absorção do ferro no organismo. Elevados níveis desta
proteína estão relacionados com a habilidade do organismo no combate às infeções(4).

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A determinação da concentração de transferrina correlaciona-se com a determinação da


CTFF, que mede indiretamente a transferrina em termos da quantidade de ferro que esta pode
ligar(4,40,47). Assim, os resultados combinados da determinação da transferrina, ferro, e CTFF são
muito úteis no diagnóstico das anemias, especialmente na avaliação da anemia ferropénica, na
avaliação de talassemias, anemias sideroblásticas e hemocromatose(4). O valor absoluto da CTFF
pode ser útil no diagnóstico diferencial entre anemia ferropénica e anemia das doenças crónicas
(figura 7)(40).

Figura 7 CTFF em doentes com deficiência de ferro e com doenças crónicas(40).


Níveis elevados de transferrina podem ser observados em: anemia ferropénica, gravidez
e terapia com estrogénios. Níveis diminuídos podem ser encontrados em: anemia das doenças
crónicas, deficiência proteica, perdas por queimaduras ou má nutrição, transtornos renais
(nefrite), deficiência genética, atransferrinemia hereditária e estados de sobrecarga de ferro
(hemocromatose)(4).
Valores elevados de CTFF são indicadores de: deficiência de ferro, gravidez, perda de
sangue aguda ou crónica e hepatite aguda. Já os valores baixos podem ser encontrados em:
deficiência proteica (queimaduras ou má nutrição), hemocromatose, anemias não relacionadas
com a deficiência de ferro (doenças infeciosas e doenças inflamatórias crónicas), estados
cirróticos, síndromes nefróticos, talassemias e hipotiroidismo(4).
Atualmente, estão disponíveis vários métodos para determinação da transferrina,
incluindo imunodifusão radial, nefelometria e turbidimetria(4).
A CTFF, em conjunto com o nível de ferro sérico, permite calcular a saturação da
transferrina [Tsat% = (100 x ferro sérico/CTFF)], que constitui um melhor indicador das reservas
de ferro que a medição isolada do ferro sérico ou da CTFF(4,40,46). Valores normais de Tsat%
encontram-se no intervalo entre 20% e 45% (figura 8)(40). O intervalo de referência da CTFF é
250-400 µg/dL(47).

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Figura 8 Tsat% em pacientes com vários tipos de anemias(40).


A concentração de transferrina, a CTFF e a Tsat% apresentam valor semiológico
sobretudo a nível do rastreio da sobrecarga de ferro, apesar de também serem bastante utilizadas
no diagnóstico diferencial da anemia. A transferrina apresenta ainda utilidade na avaliação da
função hepática(4,46).
3.2.2.9. Vitamina B12
A vitamina B12 (cobalamina) é um nutriente essencial sintetizado exclusivamente por
bactérias(4,47,57). Tem a estrutura de anel tetrapirrólico com um átomo central de cobalto ligado ao
ribonucleótido 5,6-dimetilbenzimidazolil (figura 9). É absorvida através de uma proteína de
transporte denominada fator intrínseco (FI) que permite a absorção da cobalamina por recetores
específicos no intestino delgado. O FI é produzido pelas células parietais do estômago. Para além
do FI, a sua absorção no íleo é dependente da presença de cálcio, de componentes da bile e em
pH básico (acima de 6)(4,40,47,58).

Figura 9 Estrutura da vitamina B12 (cobalamina) e seus análogos.

Esta vitamina é essencial para a ocorrência de inúmeras reações bioquímicas no


organismo, participando no metabolismo dos ácidos gordos, dos folatos e na
hematopoisese(40,47,58). Como não é sintetizada pelo organismo, a vitamina B12 tem de ser
adquirida na dieta. As principais fontes alimentares são os produtos de origem animal (carne,
ovos e leite)(4,47,58).
A sua importância clínica reside no fato de a sua ausência provocar, entre outras
patologias, a anemia perniciosa, um tipo de anemia megaloblástica, caracterizada por uma
maturação eritrocitária retardada(58). Nas doenças autoimunes, a presença de autoanticorpos

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contra o FI e células parietais impedem que a vitamina B12 seja absorvida no intestino delgado.
Em doentes que tenham sofrido ablação do estômago, o número de células parietais é
substancialmente reduzido e concomitantemente vai haver falha grave na produção de FI.
Também os pacientes com DC, especialmente aqueles que foram submetidos a intervenção
cirúrgica com ressecção e anastomose intestinal, apresentam défice de vitamina B12 e podem ser
portadores desse tipo de anemia(4,65,66). Cerca de 20 a 60% dos pacientes portadores de DC
possuem deficiência em vitamina B12(67).
Outras causas da anemia perniciosa podem ser: infeções bacterianas, HIV, infeções por
parasitas, cancro (cirurgias), uso de medicamentos que alterem a flora intestinal ou que interfiram
no processo de absorção da vitamina B12, dieta pobre em vitamina B12(4,40,47,58).
Não existe ainda nenhum método de referência para a análise da vitamina B12. O seu
doseamento é normalmente realizado em amostras de soro ou plasma. Só é considerada
deficiência em vitamina B12 para níveis abaixo dos 200 pg/mL(4). Os níveis séricos de vitamina
B12 por si só não são suficientes para diagnosticar a deficiência de ferro e a sua sensibilidade é
questionável(68). Por isso, é recomendado o doseamento dos níveis séricos de ácido metilmalónico
e homocisteína, como marcadores funcionais da deficiência da vitamina B12, para ajudar no seu
diagnóstico(69).
O doseamento dos níveis séricos de ácido metilmalónico e homocisteína pode ser
realizado utilizando técnicas de HPLC (high performance liquid chromatography). A
determinação dos níveis séricos de vitamina B12 recorre, rotineiramente, a métodos
automatizados, utilizando os princípios da quimioluminescência e eletroquimioluminescência
(ex. ADVIA Centaur XP, Roche Cobas E601 e Architect i2000sr)(70).
O intervalo de referência da determinação dos níveis séricos de vitamina é: 200-900
pg/mL(47,71,72). Níveis baixos significam anemia megaloblástica, insuficiência de ferro, gravidez,
vegetarianismo, gastrectomia. Níveis elevados significam insuficiência renal, doenças hepáticas
e doenças mieloproliferativas(4,5,19,58,60).
3.2.2.10. Folato
O ácido fólico é uma vitamina essencial, que pode ser encontrada em abundância nas
hortaliças e também nos citrinos, levedura, feijões, ovos e leite(46,73). Desempenha um papel
fundamental em variados processos bioquímicos no organismo, tais como: síntese de DNA
e de eritrócitos(73).
Recentemente, os suplementos alimentares com folato têm sido importantes na prevenção
da ocorrência de defeitos do tubo neural no feto (ex: anencefalia, espinha bífida). As opções
terapêuticas de suplementação de ácido folato têm incidido normalmente no uso diário de 1 mg,

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por administração oral, permitindo uma correção da anemia por cerca de dois meses (73). Os
alcoólicos representam um importante grupo de risco da deficiência de folato devido à absorção
gastrointestinal debilitada e alimentação pobre e desequilibrada(73). Nos países desenvolvidos, a
deficiência nutricional de folatos pode ser encontrada acima de tudo em grupos economicamente
desprivilegiados (ex. os idosos). Determinado tipo de doenças, como a DC por exemplo, podem
levar a uma deficiência de folatos como resultado da má absorção(3,5,28).
O folato circula na corrente sanguínea sob a forma 5-metil-tetrahidrofolato. Esta forma é
metabolicamente inativa até ser desmetilada a tetrahidrofolato (THF). No citoplasma da célula,
um grupo metilo é transferido do 5-metil-tetrahidrofolato para a homocisteína, convertendo-a a
metionina e gerando THF. Esta reação é catalisada pela enzima metionina sintetase e requer
vitamina B12 sob a forma de metilcobalamina como (figura 10).

Figura 10 Principais funções da vitamina B12 e do folato na síntese de DNA(47).


A principal manifestação clínica da deficiência de folato é a anemia megaloblástica.
O intervalo de referência para a determinação do folato no soro é 3,0 - 16,0 ng/mL(58).
Valores aumentados estão relacionados com: dieta vegetariana, deficiência de vitamina B12,
neoplasias.
As condições clínicas associadas à deficiência de folato incluem: anemia
megaloblástica/perniciosa, deficiência primária de folato dietético, hipertiroidismo, alcoolismo,
má nutrição, doenças hepáticas, deficiência de vitamina B12, hemodiálise crônica, doença celíaca
adulta, anemia hemolítica, carcinomas, mielofibroses, gravidez, absorção deficiente (ex.
ressecção do intestino delgado na DC), anemia hemolítica e sideroblástica. Os níveis séricos de
folato também baixam com a administração de anticonvulsionantes e determinados fármacos que
interferem com o metabolismo do folato, como a sulfasalazina, isoniazida e cicloserina. A
terapêutica com fenitoína acelera a excreção de folato e interfere com a sua absorção e
metabolismo(4,19,47,58).

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4. Discussão do Caso clínico


Apesar dos grandes avanços científicos nos últimos anos, ainda existe um longo caminho
a percorrer no que diz respeito à patogénese e diagnóstico laboratorial da DC. Porque é uma
doença crónica, desenvolve-se com períodos em que a doença é ativa e causa sintomatologia,
seguidos por períodos de remissão. Muitas vezes, o diagnóstico e tratamento aplicados aos
portadores da doença visam apenas a manutenção da qualidade de vida do doente e evitar
complicações relacionadas com a doença. Só com um profundo conhecimento da etiologia e
patogénese se conseguirá progredir verdadeiramente no sentido da cura.
O presente caso clínico revela-se deveras interessante do ponto de vista do diagnóstico
laboratorial, tanto pelos resultados obtidos no hemograma, como pelo fato do doente ter realizado
várias cirurgias, sendo que a mais recente envolveu a ressecção e anastomose do intestino
delgado, provavelmente com remoção total ou parcial do íleo.
Entre as alterações evidenciadas no hemograma, aquela que se destaca desde logo é a
presença de anemia. O valor de Hgb do doente é 8,9 g/dL, valor bastante abaixo do intervalo de
valores de referência que é [12-17 g/dL]. Como os valores de HCM e VCM são normais, leva a
crer que se trata de uma anemia normocítica normocrómica.
A contagem de reticulócitos foi solicitada para avaliar a resposta da MO face ao estado
anémico do doente. No entanto, os resultados não apresentaram alterações, indicando que
possivelmente a causa da anemia não estaria a montante, na produção de células eritrocitárias
pela MO, mas sim a jusante, quer por deficiência de fatores importantes na formação da Hgb
(ferro, vitamina B12, folatos), ou através da destruição excessiva e inadequada de eritrócitos, ou
então devido a perdas devido às lesões (fístulas, ulcerações) inerentes ao estado inflamatório
causado pela própria doença (DC).
O teste de Coombs foi requisitado para confirmar ou descartar a hipótese de a anemia se
dever a causas autoimunes. Como o resultado foi negativo, as probabilidades de se tratar de uma
AHAI são diminutas ou nulas.
Como o resultado do RDW está elevado (20,0 %) em relação ao normal (intervalo de
referência [12,0-15,0 %], é revelador de um certo grau de anisocitose, o que quer dizer que
existem populações de eritrócitos de diferentes tamanhos na circulação sanguínea do doente.
O doente também não apresentava contagem de leucócitos aumentada nem diminuída, o
que poderá ajudar a descartar a presença de infeção, e ainda supor que a doença não se encontra
numa fase ativa. A contagem de plaquetas também revelou resultados normais, o que poderá ser

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indicativo de a doença não estar na fase ativa, corroborando a interpretação do resultado do


parâmetro anterior.
Para o diagnóstico diferencial da anemia foram requisitados outros parâmetros sanguíneos
que poderiam ser a causa dos resultados do hemograma.
Os resultados laboratoriais dos parâmetros bioquímicos ferro sérico e ferritina estão
abaixo dos respetivos intervalos de referência. O valor da CTFF é normal/alto (borderline). Esses
resultados são a favor de uma anemia ferropénica. Por outro lado, os valores baixos obtidos nas
determinações bioquímicas da vitamina B12 e folatos no sangue são a favor de uma anemia
megaloblástica. Portanto, tudo leva a crer que estamos perante uma população dimórfica, isto é,
a anemia tanto é causada por deficiência de ferro como por deficiência de vitamina B12 e folatos.
O interessante neste caso clínico é que normalmente os resultados que se esperam numa
anemia das doenças crónicas são: ferritina normal/baixa; ferro sérico também baixo e CTFF
baixa. Mas neste caso a CTFF é normal/alta, o que poderá querer dizer que a doença não se
encontra numa fase ativa.
O doente possivelmente retirou o íleo aquando da última cirurgia, que lhe provoca a
deficiência de vitamina B12, por outro lado o doente poderá estar a perder sangue devido a alguma
lesão na mucosa gastrointestinal. As lesões na mucosa causadas pela inflamação poderão ter
também provocado a quebra na absorção de ferro e folatos, assim como de outros nutrientes,
essenciais, mas estes são os que, conjuntamente com a vitamina B12 podem ser causadores da
anemia.

5. Autoavaliação
O tema deste caso clínico revelou-se bastante interessante. A procura e seleção de
bibliografia relacionada não ofereceu grandes dificuldades e a escrita deste trabalho foi uma tarefa
útil, prazerosa e bastante útil para consolidar os conhecimentos e treino na realização de trabalhos
desta índole, na área das análises clínicas.
A pesquisa bibliográfica sobre a DC, anemias (ferropénica, megaloblástica, AHAI) e
todos os parâmetros hematológicos e bioquímicos mencionados no caso clínico foi relativamente
fácil, tendo-se encontrado várias fontes quer em artigos de revistas científicas quer em livros de
texto.
Dada riqueza e elevado número de parâmetros analíticos e de dados clínicos mencionados
no estudo analítico do doente, nem sempre foi fácil encontrar uma solução simples e assertiva
para estruturar o trabalho de forma a conter a informação mínima e indispensável para a
compreensão e contextualização do caso clínico. Por esse motivo considero que este é um ponto

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Sérgio José Pinto Teixeira

a melhorar em futuros trabalhos da minha autoria. Posso, no entanto, salientar que este mesmo
trabalho contribuiu muito para a minha aprendizagem, tanto nesse como em outros aspetos, como
por exemplo, procurar, selecionar e citar bibliografia fidedigna e minimamente atual, relacionada
a cada tema médico-científico.
Autoavaliação: 17 val.

6. Colheita de Dados

6.1 Estratégias e meios utilizados


Uma vez definido o tema e o caso clínico, foi efetuado um levantamento bibliográfico do
mesmo. A revisão bibliográfica da literatura publicada foi realizada até 20 de abril de 2017. Os
motores de busca utilizados para a pesquisa foram: Pubmed, Medcape, iMediSearch, WebMD,
Web of ScienceTM, e MedlinePlus®. Foram explorados protocolos, livros e manuais relativos ao
tema do caso clínico. Foi também consultada a página oficial da DGS, com o objetivo de consultar
normas nacionais relativas ao tema abordado.
Decorrente dessa busca partiu-se para a leitura e análise do material bibliográfico
(abstracts e textos integrais dos artigos encontrados), seguindo a seguinte ordem: análise
exploratória, seleção e leitura analítica, para apreciar e julgar as informações, evidenciando-se os
aspetos principais abordados sobre o tema. Dos artigos encontrados foram selecionados os mais
recentes. A seleção dos artigos com potencial interesse baseou-se nos seguintes critérios de
exclusão: não se referirem à DC ou à DII; não estarem escritos nas línguas inglesa, espanhola,
francesa ou portuguesa; serem mais antigos que 2007 (10 anos). Em alguns temas, justificou-se a
utilização de artigos anteriores a 2007, por se tratarem de artigos de revisão ou serem casos
estudados há já muito tempo, mas cujo conteúdo ajuda a compreender e estruturar o relatório
deste caso clínico.
Finalmente, procedeu-se a uma leitura interpretativa, de forma a conferir um significado
mais amplo aos resultados obtidos com a leitura analítica.
Palavras chave
Inglês: crohn’s disease; iron; iron homeostasis; transferrin; anemia; ferritin; iron absorption; iron metabolism; pathogenesis,
etiology, NOD2/CARD15, TLR, environmental factors, intestinal epithelium, microorganisms, oral tolerance; vitamin B12; folate;
iron; iron deficiency; ferritin; total iron binding capacity; anemia of chronic disease; autoimmune hemolytic anemia; reticulocyte
count; platelets; Coombs Test; epidemiology.
Português: doença intestinal inflamatória; doença de Crohn; anemia ferropénica; patogénese; etiologia; NOD2/CARD15; TLR;
sistema imunitário; fatores ambientais; epitélio intestinal; microorganismos; tolerância oral; vitamina B12; folatos; ferro sérico;
deficiência de ferro; ferritina; capacidade total de fixação do ferro; anemia das doenças crónicas; anemia hemolítica autoimune;
contagem de reticulócitos; plaquetas; teste de Coombs; epidemiologia.

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Sérgio José Pinto Teixeira

6.2 Referências Bibliográficas


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ser consultados no seguinte endereço: https://g6hpja.s.cld.pt

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