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[Index FAC] [Index CCVC] Cardiopatía Isquémica/Ischemic Heart Disease

Medicina Nuclear en el Diagnóstico de Enfermedad Coronaria

Fernando Mut Bastos 

Mario Beretta Barreda 

Servicio de Medicina Nuclear, Asociación Española Primera de
Socorros Mutuos, Montevideo, Uruguay.

Introducción
La enfermedad coronaria constituye la causa principal de muerte en los países desarrollados [1]  y en muchos en vías
de desarrollo, incrementando su prevalencia con el aumento de la expectativa de vida y los cambios en las
condiciones socioeconómicas. Un alto porcentaje de pacientes manifiesta su enfermedad inesperadamente, ya sea por
infarto de miocardio o muerte súbita sin antecedentes clínicos sugerentes. Por tanto, los esfuerzos de la comunidad
médica además de dirigirse a la prevención de la enfermedad coronaria a través del control de los factores de riesgo,
se han concentrado en su detección precoz, particularmente de su forma asintomática o "isquemia silente" [2]  a fin
de evitar sus potenciales consecuencias.

Concomitantemente, se ha desarrollado una variedad de nuevos procedimientos terapéuticos lo que conlleva la
necesidad de definir la intervención más apropiada para cada paciente y de evaluar objetivamente su eficacia una vez
instituido el tratamiento.

Se incluye aquí una revisión de las técnicas disponibles para el estudio de la perfusión miocárdica y su valor como
método de diagnóstico no invasivo de la enfermedad coronaria.

Consideraciones fisiopatológicas
La causa de la enfermedad coronaria es la localización en los vasos epicárdicos de una afección sistémica de origen
metabólico, la arteriosclerosis, cuya expresión anatómica es la progresiva disminución de la luz vascular en forma
sectorial.

La consecuencia de la enfermedad coronaria es la isquemia miocárdica, definiéndose ésta como la condición en la cual
el suministro de sangre al músculo cardíaco es insuficiente para cumplir con las demandas metabólicas celulares. Si
existe restricción al aporte de oxígeno, la fibra miocárdica isquémica pasa a depender del metabolismo anaeróbico,
permitiéndole sobrevivir a expensas de una disminución o supresión de la función contráctil que se adapta a una
insuficiente producción energética [3,4]  . La condición descrita, mantenida en el tiempo, configura el concepto de
"miocardio hibernado", que representa una disfunción contráctil pero con viabilidad celular conservada, situación
potencialmente reversible si el flujo sanguíneo se restablece [5,6] . El cese completo de aporte sanguíneo se acompaña
de muerte celular al interrumpirse el suministro de metabolitos esenciales para el mantenimiento de las funciones
vitales mínimas, produciéndose la necrosis o infarto de miocardio.

En condiciones de reposo, el flujo coronario suele ser suficiente para el cumplimiento de la función contráctil, aún en
presencia de estenosis severas del orden del 80 al 90% de reducción de la luz vascular [7] . En cambio, en situación de
demanda metabólica aumentada, estenosis mucho menores pueden provocar isquemia por desequilibrio entre la
oferta y la demanda de oxígeno.

La actividad física a través de mediadores neuro­humorales determina una vasodilatación del árbol coronario llegando
a triplicar o cuadruplicar el flujo sanguíneo basal. Para que este fenómeno tenga lugar, la pared arterial debe estar
indemne y cualquier proceso que altere su integridad comprometerá la capacidad de respuesta vasodilatadora del
sistema circulatorio coronario [8] . En efecto, si existe una lesión significativa de una arteria epicárdica las arteriolas
distales experimentan una dilatación para generar un gradiente de presión positivo a través de la estenosis y
mantener así constante el flujo en condiciones basales. Esta vasodilatación de reposo limita sin embargo la posibilidad
ulterior de aumento de flujo frente a un determinado estímulo ya sea fisiológico o farmacológico. La diferencia entre
el flujo coronario en reposo y bajo condiciones de máxima vasodilatación se conoce como reserva coronaria, la cual se
encuentra alterada en la cardiopatía isquémica pero también en otras condiciones como la hipertrofia ventricular, aún
con indemnidad del árbol arterial [9,10] .

En general, una estenosis igual o mayor del 70% es considerada capaz de provocar isquemia en condiciones de
demanda aumentada. Sin embargo, se ha demostrado que lesiones del 40 al 50% pueden acompañarse de alteración
de la reserva coronaria y ser responsables de episodios isquémicos [11] . En la práctica clínica se adopta el umbral de
50% como límite de significación hemodinámica de una lesión coronaria. Sin embargo, si bien la severidad de la
isquemia guarda relación con el grado de estenosis arterial, debe tenerse en cuenta que ella no siempre es lineal,
encontrándose situaciones de isquemia leve con lesiones severas y viceversa. Probablemente, esto dependa de
factores asociados tales como la existencia de circulación colateral o el fenómeno del espasmo arterial, mecanismo
funcional que puede superponerse a una lesión fija de grado leve para ocasionar una obstrucción significativa.
Adicionalmente, una placa de ateroma responsable de una escasa alteración luminal puede sufrir una brusca
transformación con obstrucción arterial severa o incluso total. El llamado "preacondicionamiento isquémico" podría
también jugar un papel en esta aparente discordancia entre alteraciones anatómicas y cambios funcionales [12] .

La secuencia de acontecimientos conocida como "cascada isquémica", se inicia con una alteración regional de la
perfusión miocárdica, seguida de cambios metabólicos que llevan a una disfunción contráctil precediendo a las
modificaciones electrocardiográficas para culminar con las manifestaciones clínicas de angor o sus equivalentes. Sin
embargo, esta secuencia típica no siempre ocurre, existiendo datos clínicos y experimentales que sugieren cierta
independencia de las variables mencionadas [13] .

De todos modos, se considera que el fenómeno condicionante principal de la isquemia es la alteración de la perfusión
miocárdica, pero en condiciones basales su demostración es difícil aún por métodos invasivos. Por tal motivo, el
incremento provocado del flujo coronario constituye la base para evidenciar heterogeneidad en la perfusión miocárdica
que refleje una disminución regional de la reserva coronaria frente a un estímulo vasodilatador directo o indirecto, ya
sea fisiológico (ejercicio) o farmacológico (drogas vasoactivas o inotrópicas).

Radiotrazadores para el estudio de la perfusion miocárdica
Un trazador ideal para el estudio del flujo sanguíneo miocárdico regional debe cumplir una serie de condiciones, a
saber:

Distribución proporcional al flujo sanguíneo regional con alto coeficiente de extracción por parte de la célula
miocárdica.
Retención intracelular suficientemente prolongada para la obtención de imágenes, sin cambios significativos en
su distribución durante dicho lapso.
Emisión electromagnética pura, abundante y preferentemente monoenergética en un rango de 100 a 200
KeV, permitiendo una máxima eficiencia de detección con los instrumentos de uso corriente en medicina
nuclear.
Aclaramiento sanguíneo rápido que posibilite la adquisición de imágenes con adecuado contraste entre el
miocardio y la radiación de fondo o "background".
Período de semidesintegración (vida media física) y biodistribución (vida media biológica) que resulten en una
exposición radiactiva razonablemente baja para el paciente.
Alta pureza radioquímica y estabilidad "in vivo" e "in vitro" de la formulación.
Disponibilidad inmediata, posibilidad de almacenaje en laboratorio y bajo costo.

Ningún agente hasta el momento reúne todos estos requisitos, aunque se han logrado significativos avances en tal
dirección.

Talio­201 
El talio es un elemento metálico del grupo IIIA de la tabla periódica con propiedades biológicas muy similares a las del
potasio. Introducido por Lebowitz en 1973 [14]  a partir de trabajos de Kawana en 1970 [15] , es producido por
ciclotrón, no existiendo disponibilidad de generador y, por tanto, es suministrado por el fabricante en dosis individuales
bajo forma de cloruro de talio. Su decaimiento se produce por captura electrónica a 201Hg con un tiempo medio de
desintegración física de 74 horas, emitiendo radiación X del mercurio de 69­83 KeV con una abundancia de 95% y
radiación gamma de 167 KeV (10%) y 135 KeV (3%).
El transporte a través de la membrana celular es predominantemente activo, realizándose por medio de la bomba de
Na­K ATPasa [16] . Después de la administración intravenosa, la cinética del 201Tl puede dividirse en dos fases
diferentes: la distribución inicial y la redistribución.

La distribución o captación miocárdica inicial depende del flujo sanguíneo regional (polo vascular) y de la fracción de
extracción (polo celular). Existe una correlación lineal entre la captación miocárdica y el flujo dentro de rangos
fisiológicos, siendo proporcionalmente menor a flujos elevados por encima de tres veces el flujo basal [17,18] . Esto
último implica que, en dichas condiciones, la concentración absoluta del trazador en el miocardio subestima las
condiciones reales de perfusión. Sin embargo, en la práctica puede considerarse que la distribución miocárdica inicial
relativa es, en general, un buen indicador del flujo sanguíneo regional.

La concentración del 201Tl en el miocardio es dinámica, modificándose en función del tiempo lo que se conoce como
fenómeno de redistribución [19­21] . Este es evidente cuando un defecto de captación inicial se normaliza o disminuye
de intensidad al repetir la adquisición horas más tarde, lo cual típicamente ocurre cuando el trazador es administrado
durante el esfuerzo en un paciente con una lesión coronaria significativa. Después de la inyección endovenosa, el
aclaramiento sanguíneo es rápido, pero una pequeña fracción de la dosis permanece circulante y el resto se localiza
en los diversos órganos en proporción a su respectivo flujo sanguíneo. Esta escasa proporción del radiotrazador en el
espacio vascular se mantiene constante como consecuencia del continuo intercambio con el miocardio y los demás
órganos, que actúan como reservorio. Debido a la dinámica descrita siguiendo un modelo tricompartimental formado
por el miocardio, la sangre y los órganos extracardíacos, la concentración neta inicial de 201Tl en una región puede
cambiar en el tiempo hasta alcanzar una condición de equilibrio. La diferencia entre la entrada y la salida de 201Tl se
conoce como tasa neta de "wash­out" o lavado. La normalización de los defectos de captación iniciales con el
transcurso del tiempo es consecuencia, entonces, tanto de una acumulación tardía en las áreas hipoperfundidas como
de un lavado más rápido de las zonas normales respecto a aquellas [22] , resultando en una redistribución final
homogénea del 201Tl en el miocardio.

Siguiendo el concepto de distribución y redistribución, es posible definir cuatro patrones patológicos de perfusión
regional, a saber: defectos de perfusión reversibles, no reversibles, parcialmente reversibles y con reversibilidad
inversa o paradojal.

99m
Tc­isonitrilos
Los isonitrilos constituyen un grupo de compuestos catiónicos liposolubles diseñados para su empleo como trazadores
de perfusión miocárdica marcados con 99mTc [23]  . De ellos, el de mayor utilidad clínica por su relación más favorable
entre la captación miocárdica y la actividad de fondo es el 6­metoxi­isobutil­isonitrilo (MIBI o Sestamibi), que lo han
convertido en el agente de elección [24­28] .

El 99mTc­MIBI se prepara por adición del 99mTc­pertecneciato al isonitrilo liofilizado, de modo que su disponibilidad es
inmediata si se cuenta con un generador de Mo­Tc y almacenaje de MIBI como "kits" listos para su reconstitución. Al
igual que el 201Tl, el 99mTc­MIBI es captado por el miocardio en proporción al flujo sanguíneo dentro del rango
fisiológico [29] . La fracción de extracción miocárdica es algo menor que la del 201Tl, y al igual que éste también
disminuye relativamente a flujos más elevados y mostrándose algo superior a flujos bajos. Se incorpora a la célula
miocárdica por difusión simple y su retención intracelular es prolongada, fijándose principalmente a las mitocondrias y
exhibiendo una redistribución poco significativa. La excreción se realiza por vía renal (30%) y hepato­biliar (60%),
estando el resto transitoriamente acumulado en glándulas salivales, tiroides, músculos esqueléticos y otros órganos.
La disponibilidad sanguínea del trazador se agota rápidamente y por tanto su reincorporación tardía al miocardio es
casi nula, requiriendo dosis separadas para el estudio de esfuerzo y de reposo [30] .

Observaciones experimentales "in vivo" e "in vitro" han demostrado que los mecanismos de captación del MIBI son
menos dependientes de procesos de transporte activo que los del talio, y que la incorporación celular se lleva a cabo
aún en condiciones de profunda perturbación metabólica [31] . En presencia de necrosis, sin embargo, el MIBI no es
retenido en la célula independientemente de las condiciones de flujo, por lo cual este agente no sólo es un marcador
de perfusión sino también de viabilidad [32] .

99m
Tc­fosfinas
Se trata de un grupo de agentes lipofilicos catiónicos suministrados en forma liofilizada para su marcaje con 99mTc.
Las tetrofosminas y las furifosminas son los compuestos desarrollados de esta familia, estando los primeros
comercialmente disponibles.
Diversos estudios demuestran su similitud con los isonitrilos ( 99mTc­MIBI) en cuanto a captación y retención
miocárdicas, aunque exhibiendo un aclaramiento pulmonar y hepático algo más rápido, lo que permite adquisición de
imágenes más precoces y una dosimetría más ventajosa [33,34] .

Los mecanismos de incorporación celular no están absolutamente dilucidados, pero su eficacia clínica en la
enfermedad coronaria es similar a la del MIBI y, al igual que éste, también han sido usados exitosamente en
aplicaciones oncológicas pues sería un marcador inespecífico de actividad metabólica celular.

tetrofosmina es ampliamente utilizada como agente de perfusión miocárdica en algunos países e instituciones.

Consideraciones técnicas
Instrumentación
En cardiología nuclear los aspectos técnicos representan una parte importante del proceso que lleva a obtener
imágenes de rendimiento diagnóstico adecuado. Para estudios de perfusión miocárdica debe utilizarse
preferentemente una gammacámara rotatoria con uno o más detectores, permitiendo la adquisición de estudios
tomográficos (SPECT). Los requerimientos de control de calidad deben ser estrictos a fin de minimizar la posibilidad de
artefactos en la imagen. Un colimador de alta resolución con orificios paralelos es de elección para estudios con
agentes de 99mTc, mientras que para el 201Tl puede ser adecuado un colimador de propósito general, sacrificando la
resolución a expensas de la sensibilidad. Es esencial contar con una computadora conectada en línea con la cámara a
fin de almacenar y procesar la información, y un software actualizado que permita extraer datos cuantitativos
confiables.

Protocolos de estudio
Prueba de esfuerzo
El ejercicio físico representa el estímulo más fisiológico como prueba de provocación de isquemia. Otras pruebas
menos utilizadas incluyen el esfuerzo isométrico y la prueba del frío, que no serán descriptas aquí. Los fundamentos y
protocolos para estímulo farmacológico con dipiridamol, adenosina o dobutamina tampoco serán detallados, aunque
son de amplia utilización como alternativa al ejercicio.

Para los estudios de esfuerzo se utiliza la prueba ergométrica progresiva graduada siguiendo el protocolo de Bruce en
cinta sin fin o modificado sobre cicloergómetro. La prueba siempre debe ser conducida por un médico cardiólogo
familiarizado con el procedimiento y con experiencia en maniobras de resucitación. La mortalidad reportada para la
ergometría convencional es de un caso por cada 10.000 procedimientos [35] , aunque es probable que la población
referida para estudios de cardiología nuclear presente características diferentes y por tanto distinta prevalencia.

El paciente debe estar en ayunas al menos durante 2­3 horas previas a fin de minimizar la captación esplácnica del
radiotrazador [36] . La medicación cardiológica capaz de influir sobre los resultados de la prueba debe ser suspendida
salvo específica indicación contraria. Los betabloqueantes reducen la sensibilidad del estudio al impedir alcanzar un
adecuado doble producto [37] , debiendo interrumpirse durante al menos 48 horas previas a la prueba. De no ser
recomendable su suspensión, puede optarse por una prueba con estímulo farmacológico. Los nitratos y los
antagonistas del calcio deberían retirarse 24 horas, aunque no en forma estricta ya que no está totalmente
demostrada su influencia sobre el rendimiento diagnóstico. Los criterios clásicos para detener la prueba incluyen
síntomas severos como angor o disnea, hipertensión, hipotensión, signos de isquemia en el ECG y arritmia
ventricular. De no sobrevenir los mismos, debe continuarse hasta el límite de tolerancia física del paciente.

Existen estudios comparando diferentes niveles de ejercicio que demuestran una mayor sensibilidad para la detección
de enfermedad coronaria cuando la prueba es máxima respecto a la prueba submáxima [37] , aunque suele
considerarse "suficiente" cuando se alcanza el 85% de la frecuencia cardíaca máxima calculada para la edad y sexo.

El radiotrazador se inyecta en una vena periférica, de preferencia previamente canalizada a fin de facilitar su
administración, debiendo proseguirse el ejercicio durante 1­2 minutos adicionales si las condiciones lo permiten. La
dosis recomendada de 201Tl es de 55 a 74 MBq (1.5 a 2 mCi) para un adulto normal. Para los compuestos de 99mTc se
sugiere una dosis de 296 a 1110 MBq (8­30 mCi), dependiendo del protocolo empleado, según se expresa más
adelante.

Protocolos de adquisición
201Talio

La adquisición de imágenes debe ser precoz ya que la redistribución del 201 Tl se inicia apenas se cumple la fase de
incorporación miocárdica inicial del radiotrazador. Conviene sin embargo una espera de 10 minutos para estabilizar el
volumen pulmonar y la posición relativa del corazón en el tórax, evitando así artefactos en las imágenes [38] .
Para los estudios de SPECT el paciente es colocado en decúbito supino con ambos miembros superiores flexionados
sobre la cabeza, o bien sólo el izquierdo. La órbita de la cámara puede ser circular, elíptica o irregular contorneando el
tórax. Los algoritmos de reconstrucción funcionan de manera óptima con órbita circular [39]  pero con los sistemas
modernos se ha demostrado la confiabilidad de las otras modalidades. Existe consenso en recomendar una órbita de
180º ya que la diferencia en la calidad de la imagen no parece significativa respecto a una de 360º, con la ventaja de
una menor duración del estudio [40]  . El número de pasos angulares necesario es de 30­32 como mínimo y 60­64
como máximo, con 15 a 30 segundos de adquisición por proyección, comenzando por la posición oblicua anterior
derecha de 45º.

Las imágenes de redistribución se adquieren a las 4 horas post­inyección, siguiendo exactamente los mismos
parámetros que para el estudio inicial. El paciente debe mantenerse en reposo y sin ingerir alimentos entre ambos
estudios, a fin de no alterar la dinámica del fenómeno de redistribución.

Para sortear el inconveniente de la redistribución muy tardía que no se evidencia en las imágenes de 4 horas [41] , se
ha propuesto una tercera adquisición a las 24 horas, con lo que disminuye significativamente la proporción de falsos
negativos para el diagnóstico de isquemia y viabilidad o, mejor aún, una reinyección de 201Tl en reposo.

99m
Tc­MIBI o 99mTc­tetrofosmina

Protocolo de dos días
Consiste en la realización del estudio de esfuerzo y de reposo en días separados, preferentemente con no más de 24
horas de diferencia, siendo indistinto el orden de ejecución de los mismos. En cada oportunidad se inyecta una dosis
de 740­1110 MBq (20­30 mCi) comenzado la adquisición a los 30­60 minutos post­inyección.

Protocolo de un día
Inicialmente propuesto por Taillefer y cols. [42] , consiste en una inyección en reposo en dosis de 370 MBq (10 mCi),
seguida de la adquisición y una segunda inyección de 1110 MBq (30 mCi) en esfuerzo, 2 horas más tarde. Este
protocolo demostró una sensibilidad y especificidad comparable al de días separados. El orden de los estudios no es
indiferente, ya que el mismo autor informa de una mayor sensibilidad de la secuencia reposo­esfuerzo respecto al
esfuerzo­reposo [43]  pues con esta última se observa menor número de defectos reversibles y mayor de defectos
fijos, probablemente por la inducción de "atontamiento". La segunda dosis mucho mayor que la primera procura
minimizar la interferencia de actividad en el estudio de esfuerzo, lográndose un adecuado contraste con la actividad
de fondo. Este protocolo abreviado representa una mayor comodidad para el paciente y puede facilitar la coordinación
de estudios en la institución.

Protocolo mixto 99mTc­MIBI/ 201Tl. 

La captación miocárdica inicial de estos dos agentes es similar, pero el 201Tl presenta redistribución y es,
probablemente, más confiable como indicador de viabilidad. Una inyección de 201Tl en reposo con imágenes tardías
seguida de una inyección intraesfuerzo de 99mTc­MIBI y un nuevo juego de imágenes representaría la secuencia
óptima para este protocolo [44]  . Aunque no es de uso rutinario en la mayoría de los servicios, este método podría
usarse con ciertas ventajas en casos seleccionados.

Estudio simultáneo de la función ventricular

Debido a la riqueza fotónica del 99mTc, es posible una evaluación de la función ventricular global y segmentaria en la
misma sesión que el estudio de perfusión. Las técnicas empleadas son el estudio de primer pasaje o angiocardiografía
y el estudio dinámico gatillado (gated SPECT). El estudio dinámico gatillado utiliza el mismo fundamento que la
ventriculografía radioisotópica en equilibrio, obteniéndose una serie de imágenes representativa de un ciclo cardíaco
después de la incorporación miocárdica del trazador [45­47]  . La limitación consiste en la imposibilidad práctica de
realizar la adquisición simultáneamente con la prueba de esfuerzo. Usando la técnica de SPECT, el procedimiento
proporciona información tridimensional de la motilidad segmentaria y un análisis cuantitativo de parámetros tales
como la fracción de eyección [48] . El estudio permite además analizar la motilidad sectorial y el engrosamiento
sistólico de la pared de un modo semejante a la ecocardiografía.

Interpretación del estudio
El estudio de perfusión miocárdica aporta información funcional acerca de la reserva coronaria y de la viabilidad de la
célula cardíaca. Las alteraciones encontradas pueden ser o no consecuencia de lesiones arteriales obstructivas y
constituyen el denominador común de una variedad de patologías, por lo que su correcta interpretación requiere un
conocimiento de la historia clínica y toda otra información anátomo­funcional relevante del paciente.  

Patrones normales de perfusión 
Las imágenes tomográficas (SPECT) de un sujeto normal muestran una captación homogénea del radiofármaco en las
distintas paredes miocárdicas, tal como se aprecia en la figura 1. Los segmentos basales pueden presentar atenuación
de diverso grado y en la mujer existe muy a menudo menor actividad en la pared anterior en razón de la atenuación
mamaria, mientras que puede verse menor captación relativa en la pared inferior, más común en el hombre por
atenuación diafragmática. El adelgazamiento apical y los músculos papilares son frecuentemente observables como
variantes normales [49,50] .

Figura 1: Estudio normal de SPECT cardíaco de
perfusión. Cortes de eje menor (arriba), eje mayor
vertical (centro) y eje mayor horizontal (abajo). La
distribución del trazador radiactivo (99m­MIBI) es
homogénea tanto en esfuerzo como en reposo.

Para el análisis sectorial, el eje corto o menor del ventrículo izquierdo se divide en 6 segmentos que corresponden a
las paredes anteroseptal, anterior, anterolateral, pósterolateral, inferior e ínferoseptal respectivamente (Fig. 2). De
igual modo, los cortes en el eje mayor vertical se pueden dividir en 3 segmentos que representan las paredes anterior,
apical e inferior. En el eje largo horizontal la segmentación corresponde al septum, apex y pared lateral, de una
manera similar a la visión de cuatro cavidades en la ecocardiografía bidimensional. Cualquier variante de esta
segmentación puede ser aceptable si contribuye a una localización topográfica razonablemente exacta de las
alteraciones halladas.

Figura 2: Segmentación del ventrículo izquierdo
para análisis del SPECT de perfusión miocárdica.
Artefactos 
Cuando es significativa, la atenuación mamaria (fig. 3) produce un seudodefecto de captación sobre la región anterior
o pared ánteroseptal en algunas mujeres [51] . La atenuación diafragmática habitual en el hombre (fig. 4) puede ser
de tal intensidad que simule un defecto de pared inferior. Estos defectos son fijos y en general no ofrecen confusión
con la isquemia pero pueden simular en cambio áreas de fibrosis. Si bien los artefactos de atenuación son menos
intensos con 99mTc­MIBI o tetrofosmina que con Talio por su mayor energía fotónica, la interposición de asas
intestinales puede en cambio presentar dificultades en algunas proyecciones al usar estos radiofármacos. La posición
prona se ha recomendado para disminuir la atenuación, aunque implica la realización de un nuevo estudio. El estudio
dinámico gatillado o gated SPECT permite en general identificar el artefacto al demostrar motilidad y engrosamiento
parietal conservado (fig. 5).

Figura 3: Artefacto de atenuación mamaria, creando
un falso defecto de perfusión en la pared anterior
(flechas).

Figura 4: Artefacto de atenuación diafragmática que
impide una adecuada percepción de la pared inferior
(flechas).

Figura 5: Estudio dinámico
gatillado (gated SPECT),
mostrando engrosamiento
parietal que confirma la presencia
de miocardio viable en todos los
segmentos.

El movimiento durante el estudio es la causa más común de artefactos en SPECT [52]  . El cambio de posición
transitorio del corazón al finalizar una prueba de esfuerzo, atribuible al aumento de volumen pulmonar por el ejercicio
genera a veces artefactos de captación de topografía variable. Dicho efecto es más notorio en los estudios con 201Tl
por la adquisición más precoz, mientras que con los compuestos de 99mTc el mayor lapso entre la inyección y la toma
de imágenes permite una recuperación de las condiciones basales.

La interposición de objetos metálicos o prótesis de mama son fuente de artefactos por atenuación no fisiológica y
deben retirarse antes de comenzar la adquisición.

Los errores en el eje de rotación de la cámara generan artefactos de reconstrucción en SPECT que se manifiestan
como defectos apicales en los cortes tomográficos horizontales de eje mayor [53]  y pueden ser reconocidos por la falta
de continuidad geométrica entre las ramas septal y lateral de la imagen cardíaca. Una incorrecta reorientación del eje
mayor del VI también puede resultar en artefactos al generar cortes oblicuos en vez de ser perpendiculares a los ejes
cardíacos. Todo esto hace necesaria la aplicación de un estricto control de calidad técnica en SPECT cardíaco de
perfusión.

Patrones anormales
Morfología cardíaca
La anatomía habitual del corazón puede estar alterada por hipertrofia o dilatación del ventrículo izquierdo, así como
por varios tipos de remodelación.

La hipertrofia moderada o severa es fácilmente reconocible por el observador familiarizado con el aspecto de la imagen
cardíaca normal. La medida del espesor parietal requiere una calibración cuidadosa y se ha demostrado menos exacta
frente a otros métodos como la ecocardiografía. Además, dado que las imágenes representan una sumatoria temporal
del ciclo cardíaco, el espesor real puede ser sobreestimado al incluir tanto la imagen de fin de diástole como la de fin
de sístole. Dicho efecto es minimizado con la adquisición dinámica gatillada que permite seleccionar una imagen
telediastólica de más nítida definición.

La dilatación transitoria de la cavidad ventricular en esfuerzo y su normalización en reposo ha sido asociada a
claudicación ventricular inducida por el ejercicio [54] . La isquemia subendocárdica difusa con aumento aparente del
diámetro ventricular puede ser indistinguible de la dilatación pero en cualquier caso representa un signo de severidad
y/o extensión de la enfermedad (fig. 6).

Figura 6: Dilatación transitoria del V.I. Arriba,
estudio de esfuerzo con 99m­MIBI (eje mayor
horizontal, eje mayor vertical y eje menor,
respectivamente); abajo, reposo realizado a
las 24 horas. Se acompaña de extensos
defectos reversibles de perfusión.

Un patrón morfológico consistente en divergencia de las paredes del miocardio hacia el ápex, con ausencia de
captación en éste se ha relacionado con la presencia de aneurisma apical [55] .

Defecto de perfusión reversible
Los pacientes con enfermedad coronaria significativa sin infarto de miocardio presentan generalmente el patrón
reversible, consistente en una zona hipocaptante en el estudio de esfuerzo que se normaliza en el de reposo o
redistribución (fig. 7A). Este patrón implica la existencia de una isquemia actual o potencial (miocardio en riesgo) en
el momento de la inyección del trazador y ocurre por heterogeneidad de flujo entre las zonas normales y las irrigadas
por vasos con reserva coronaria afectada.

Figura 7: A­ defecto de perfusión reversible de pared lateral; B ­defecto no reversible
anteroseptal; C­ defecto parcialmente reversible de pared lateral.

Defecto de perfusión no reversible
También llamado de tipo fijo, este modelo es característico del infarto de miocardio no existiendo cambio en la
intensidad ni en la extensión del defecto entre el estudio de esfuerzo y el de redistribución o reposo. Dado que el
trazador no se incorpora a la célula necrosada (caso del 201Tl) o no es retenido en su interior (caso de los agentes de
99mTc), este patrón no permite inferir acerca de la permeabilidad del vaso correspondiente al territorio afectado (fig.

7B). Puede también reflejar la presencia de miocardio hibernado, para identificar el cual se requiere un estudio de
viabilidad miocárdica que no se describirá aquí. Sin embargo, un infarto transmural pocas veces deja de ser reconocido
cuando existe ausencia completa de incorporación del radiotrazador a la pared.

Defecto de perfusión parcialmente reversible
En esta situación existe un defecto de captación en el estudio de esfuerzo que se normaliza parcialmente en reposo,
es decir, disminuye en extensión o intensidad sin llegar a resolverse totalmente (fig. 7C ). Indica la presencia de un
probable infarto de miocardio con isquemia sobreagregada o residual en el mismo territorio y es, a menudo, de difícil
detección cuando el grado de isquemia es leve. Los métodos cuantitativos presentan aquí superioridad frente al
análisis visual.

Defecto de perfusión con reversibilidad inversa o paradójica
Se trata de un defecto cuyo significado patológico está en discusión, caracterizado por aparecer en el estudio de
redistribución o reposo, siendo normal en el estudio inicial o de esfuerzo [56] . Se ha observado en el infarto con
recanalización espontánea o terapéutica de la arteria responsable [56, 57]  y también en la miocardiopatía chágasica
[58] . En algunos trabajos se ha demostrado su vinculación con la existencia de estenosis coronaria severa [59] . Si bien

el defecto inversamente reversible se ha descrito con 201Tl, no es excepcional observarlo en los estudios con 99mTc­
MIBI o tetrofosmina pero su significado es más difícil de establecer. Es posible que en muchos casos se trate de
artefactos en la imagen de reposo debidos a baja densidad de cuentas, interposición de otras estructuras, menor
incorporación miocárdica por bajo flujo o tiempo prolongado entre la inyección y el estudio permitiendo cierto grado de
lavado y decaimiento radiactivo (fig. 8A). Sin embargo, al igual que con el Talio, también hemos observado el
fenómeno en relación a zonas de infarto previo con vaso permeable.
Figura 8: A­ defecto paradojal de región anterolateral involucrando
además el resto de la pared ventricular, atribuido en parte a un
artefacto técnico por acumulación de actividad intestinal en el estudio
con dipiridamol. 
B­ captación marcada del ventrículo derecho en paciente con
cardiopatía isquémica dilatada.

Visualización del ventrículo derecho 
La captación significativa del ventrículo derecho cuando el 201Tl se inyecta en reposo es anormal y se observa en
pacientes con hipertensión pulmonar, permitiendo detectar una sobrecarga derecha de presión o volumen [60] . Por
el contrario, la visualización del ventrículo derecho en el estudio de esfuerzo es común [61]  . Con el 99mTc­MIBI, la
observación del ventrículo derecho es corriente tanto en el esfuerzo como en el reposo aunque de grado variable, y es
posible la detección de defectos transitorios de perfusión, pero no se cuenta aún con datos concluyentes de
sensibilidad y especificidad para diagnóstico de isquemia en este sector. Cuando existe hipertensión pulmonar, la
captación de la pared ventricular derecha puede ser muy significativa (fig. 8B).

Captación pulmonar 
La captación pulmonar aumentada de 201 constituye un hallazgo patológico de importancia en la caracterización de
la cardiopatía isquémica. Este hecho se ha relacionado con la severidad y la extensión de la enfermedad coronaria
[62,63]  y es debido a la disfunción ventricular izquierda secundaria a la isquemia inducida por el esfuerzo, con
aumento de la presión hidrostática en el espacio intersticial pulmonar. Se han propuesto métodos cuantitativos como
la comparación de la actividad pulmonar con la miocárdica utilizando regiones de interés y obteniendo un índice. Los
pacientes con índice de captación pulmonar aumentado tienen mayor prevalencia de infarto de miocardio previo y
fracción de eyección disminuida en reposo. Debido a que la causa directa del fenómeno es la falla ventricular,
constituye un indicador inespecífico de isquemia pudiendo presentarse en cualquier situación asociada a insuficiencia
cardíaca izquierda, aún en condiciones de reposo. Un comportamiento similar con agentes de 99mTc es de observación
menos frecuente dado que el estudio de esfuerzo se adquiere más tardíamente respecto al momento de inyección,
pero su presencia reviste el mismo significado que con talio (fig. 9).
Figura 9: Imagen de tórax con
99m­isonitrilo (MIBI) mostrando
captación pulmonar en paciente
con claudicación sistólica al
esfuerzo por enfermedad de tres
vasos.

Diagnóstico de enfermedad coronaria
Consideraciones generales
Actualmente, casi la mitad de los estudios de perfusión miocárdica son aún indicados para propósitos de diagnóstico, a
pesar del gran aumento de las referencias para estratificación de riesgo, evaluación terapéutica, viabilidad y otros
propósitos. La indicación se basa en la importancia de establecer un diagnóstico en pacientes con factores de riesgo y
en sujetos jóvenes sintomáticos en quienes cobra mayor relevancia la elección terapéutica, así como en la sólida
evidencia acerca de la reducción de costos que implica la elección de una estrategia inicial no invasiva.

Sensibilidad y especificidad 
La sensibilidad y la especificidad para la detección de enfermedad coronaria depende de varios factores, entre otros: el
criterio utilizado para definir la anormalidad, la técnica empleada para realizar el estudio, el tipo de instrumentación y
la forma de análisis.

De 13 investigaciones recopiladas por Berman y cols. [64]  publicadas entre 1977 y 1979 que comprenden un total de
1063 pacientes estudiados con 201 y técnica planar se extrae un promedio de 85% de sensibilidad y 93% de
especificidad para el diagnóstico de enfermedad coronaria.

Posteriormente las investigaciones publicadas han mostrado una declinación en la especificidad de los estudios de
cardiología nuclear si se compara con los resultados iniciales, obtenidos cuando el método se encontraba en etapa de
validación clínica. Este fenómeno es explicado por el llamado "sesgo de referencia post­test" de las poblaciones
estudiadas [65,66] . En efecto, los primeros estudios de eficacia comparaban el resultado de los procedimientos contra
los hallazgos angiográficos, pero en esos casos la coronariografía usualmente se realizaba después del estudio no
invasivo e independientemente del resultado de éste. Con el tiempo, y demostrada la utilidad de los métodos
funcionales, la indicación de la coronariografía pasó a depender fuertemente de la existencia previa de un estudio
radioisotópico anormal. Por tanto, y dado que la angiografía sigue considerándose como el patrón de referencia para
definir la presencia o ausencia de enfermedad, la población de pacientes que ingresa actualmente a los protocolos de
valoración de eficacia presenta una elevada prevalencia de enfermedad coronaria pues son los estudios de perfusión
positivos los que determinan su referencia hacia los métodos invasivos. Esto tiende a aumentar los resultados falsos
positivos (disminuyendo la especificidad) y disminuir los falsos negativos (aumentando la sensibilidad). Por tal motivo,
la nueva estrategia consiste en analizar los resultados de los tests no invasivos en poblaciones de baja prevalencia
estadística de cardiopatía isquémica [67] , sin la exigencia de un estudio angiográfico negativo para definir la ausencia
de enfermedad.

En una investigación de Maddahi y cols. [50]  que incluyó estudios de SPECT con 201Tl y 99mTc­MIBI en 278 pacientes,
la sensibilidad se situó en el orden de 90% en 153 casos con estenosis coronaria mayor de 50% documentada
angiográficamente, mientras que la especificidad fue de 41% para el 201 y 49% para el 99mTc­MIBI en 39 pacientes
con coronarias normales. Cuando la especificidad fue estimada en un grupo de 86 pacientes calculando la tasa de
normalidad (definida como el porcentaje de estudios normales en una población con prevalencia de enfermedad
menor de 5%), el valor de especificidad obtenido fue superior al 80% con ambos trazadores.

Teorema de Bayes: el problema de la prevalencia
La probabilidad de que un paciente sea portador de enfermedad coronaria, conocido el resultado del estudio de
perfusión, depende no solamente de la sensibilidad y la especificidad del test sino también de la prevalencia de
enfermedad en el grupo poblacional al que pertenece el sujeto. La interdependencia de estas 3 variables está
expresada por el teorema de Bayes [68]  y representa el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo del
procedimiento, o sea la probabilidad de enfermedad cuando el resultado es anormal y cuando el mismo es normal,
respectivamente.

En la figura 10 se demuestra la aplicación del teorema de Bayes para un estudio diagnóstico con sensibilidad y
especificidad cercanas al 90%. La curva superior representa la relación entre la probabilidad pre y post­test cuando el
resultado de éste es anormal, mientras que la curva inferior indica dicha relación cuando el resultado es normal. Si
consideramos un paciente A con muy baja prevalencia de la enfermedad (probabilidad pre­test), un resultado anormal
modificará escasamente la probabilidad post­test, mientras que si es el estudio es normal, el cambio tampoco será
significativo. En el extremo opuesto, un paciente B con alta probabilidad de enfermedad pre­test tampoco verá
sustancialmente modificada su probabilidad post­test cualquiera sea el resultado del estudio. En cambio, el mayor
beneficio diagnóstico se obtiene con pacientes portadores de probabilidad pre­test intermedia (C), ya que si ésta es de
un 50%, un test positivo la llevará al 90%, mientras que un resultado negativo la descenderá al 10%.

Figura 10: Relación entre probabilidad pre­test y post­test de enfermedad
coronaria para un método diagnóstico con sensibilidad y especificidad
cercanas al 90% (caso del estudio de perfusión SPECT cardíaco).

Este concepto reviste gran importancia práctica para una correcta indicación del estudio de perfusión referido a
pacientes con probabilidad previa en el rango intermedio (30% a 70%), ya que es en este grupo donde el resultado
del test influirá decisivamente para un adecuado manejo clínico.

El trabajo clásico de Diamond y Forrester [69]  representa un valioso aporte para la caracterización estadística de la
población, existiendo tablas de probabilidad de enfermedad coronaria según la edad, el sexo, las manifestaciones
clínicas y el electrocardiograma basal y de esfuerzo. Se enumeran a continuación algunas de las principales
indicaciones del estudio de perfusión miocárdica en la etapa diagnóstica de la enfermedad coronaria:

Pacientes asintomáticos con ergometría positiva.
Pacientes con dolor torácico no anginoso y ergometría positiva.
Pacientes con dolor torácico atípico (o equivalentes anginosos como disnea de esfuerzo).
Pacientes con angor típico y ergometría negativa.
ECG no interpretable o inespecífico:

­ BCRI, síndrome de preexcitación.
­ Hipertrofia ventricular izquierda. 
­ Tratamiento con digitálicos. 
­ Hiperventilación.
­ Marcapasos.

Análisis bayesiano secuencial
Si se cuenta con varios métodos de estudio que se comporten como variables relativamente independientes, es
posible la aplicación sucesiva de dos o más de ellos para determinar una probabilidad post­test definitiva, que
idealmente debería situarse por encima del 90% o por debajo del 10%. Un ejemplo es el electrocardiograma de
esfuerzo, el estudio de perfusión miocárdica, la ventriculografía radioisotópica y el ecocardiograma de stress, cada uno
de cuyos resultados condiciona una probabilidad post­test que a su vez representa la probabilidad pre­test para el
siguiente estudio, hasta alcanzar un nivel de decisión adecuado. Es evidente que la indicación sucesiva de estas
pruebas debe efectuarse racionalmente, teniendo presente la relación costo­beneficio.

Causas de resultado negativo en presencia de enfermedad coronaria
Se listan abajo algunas de las causas más comunes de resultados falsos negativos en un estudio de perfusión
miocárdica:

Bajo nivel de esfuerzo alcanzado.
Escaso tiempo de mantenimiento del nivel de esfuerzo post­inyección del trazador.
Lapso excesivo entre la inyección y la adquisición (válido para 201Tl).
Circulación colateral funcionalmente eficaz.
Enfermedad de 3 vasos con isquemia balanceada.
Interposición de órganos, inyección extravasada y otras causas técnicas.
Escasa experiencia del observador con interpretación errónea.

Nivel de esfuerzo alcanzado en la prueba ergométrica
Si la prueba es insuficiente, la heterogeneidad de flujo puede no alcanzar una magnitud detectable por el estudio
gammagráfico. McLaughlin y cols. [37]  han demostrado que un 53% de los defectos de perfusión con 201Tl
observables con una prueba limitada por síntomas no eran identificables con una prueba submáxima El nivel mínimo
adecuado de esfuerzo no está establecido, siendo dependiente de muchos factores inherentes a la fisiopatología de la
enfermedad en cada caso en particular. Como regla general, se aconseja sólo terminar la prueba ergométrica cuando
se llega al agotamiento o sobreviene claramente algún criterio de detención.

Mantenimiento del nivel de esfuerzo después de la inyección
El ejercicio debe ser mantenido durante al menos 30 segundos post­inyección, a fin de que la distribución inicial del
radiotrazador en el miocardio refleje las condiciones hemodinámicas en el momento de máximo desequilibrio de flujo
con tiempo suficiente para su incorporación celular en cantidad significativa. La interrupción precoz del ejercicio, por
tanto, puede afectar la sensibilidad del estudio. Si el paciente no tolera proseguir con el nivel de esfuerzo, la
continuación con una carga menor constituye a menudo una alternativa adecuada de compromiso según nuestra
experiencia.

Intervalo entre la inyección y la adquisición
Si el estudio gammagráfico se prolonga demasiado después del ejercicio, la distribución del 201Tl en el miocardio puede
estar influenciada por la redistribución y las imágenes ya no representarán las condiciones de perfusión intraesfuerzo
99m
[70] . Este factor carece de importancia con los compuestos de  Tc ya que la redistribución es mínima y la calidad del
estudio sólo estará en relación al decaimiento radiactivo del isótopo y, en menor grado, a la biodistribución; por
ejemplo, interposición de asas intestinales.

Circulación colateral
Aún en presencia de estenosis coronaria severa puede observarse perfusión normal o casi normal por el
mantenimiento de una circulación colateral adecuada [71] . Debe tenerse siempre presente el hecho de que el estudio
de perfusión define la existencia de isquemia miocárdica real o potencial y por lo tanto proporciona información de tipo
funcional. Visto de esta manera, el resultado negativo en caso de circulación colateral no sería "falso" sino que
indicaría una perfusión miocárdica conservada aún en presencia de lesiones anatómicas significativas. En pacientes
revascularizados, aunque exista obstrucción de un puente o "by­pass", otros puentes permeables pueden suplir el
lecho vascular correspondiente resultando en una perfusión normal [72] .

Enfermedad de tres vasos
Cuando existe estenosis significativa en los tres territorios vasculares con isquemia miocárdica difusa, el aspecto
centellográfico ocasionalmente puede ser normal dado que el método sólo es capaz de detectar alteraciones relativas
de la perfusión [73,74] . Si bien este hecho no es frecuente, la evaluación del estudio en conjunto con la información
clínica y electrocardiográfica suele plantear la sospecha de enfermedad de tres vasos aún en ausencia de defectos
segmentarios de perfusión, sobre todo si se encuentra dilatación transitoria del ventrículo izquierdo o captación
pulmonar del radiotrazador como signos indirectos de claudicación contráctil isquémica. Con el 201Tl, el análisis
cuantitativo del lavado miocárdico o "washout" constituye una valiosa ayuda diagnóstica, pues se hallará enlentecido
globalmente.

Factores técnicos
¡Una variedad de aspectos técnicos y artefactos pueden influir en la capacidad de detección de alteraciones en la
perfusión miocárdica. Estos errores serán mínimos siguiendo estrictamente los protocolos recomendados pero aún así
pueden pasar inadvertidos pequeños defectos de perfusión.

Las estructuras subdiafragmáticas que incorporan el trazador tales como el hígado y el intestino pueden dificultar la
observación de alteraciones en la pared inferior, especialmente al usar agentes marcados con 99mTc (figura 11).

 
Figura 11: Presencia subdiafragmática
de actividad del radiotrazador,
interfiriendo en la apreciación de la
pared inferior.

La técnica de inyección del trazador es de fundamental importancia para la sensibilidad del estudio. La infiltración de
la dosis produce una lenta reabsorción tisular con incorporación gradual y tardía, de modo que la imagen obtenida no
representa adecuadamente las condiciones de flujo al momento de la inyección. Además, con el MIBI la degradación
del agente por un prolongado contacto con las enzimas tisulares genera productos secundarios con menor afinidad
cardíaca [75]  y pérdida de la capacidad diagnóstica del estudio.

En general, los artefactos más comunes como atenuación, movimiento y alteraciones del equipo, generan en realidad
más frecuentemente resultados falsos positivos ya que suelen simular defectos de perfusión. Es importante destacar
que el uso de equipamiento obsoleto o colimadores inadecuados, así como la aplicación de filtros de reconstrucción
incorrectos disminuyen la resolución y por tanto la capacidad de diagnóstico, afectando la sensibilidad. Recordemos
que los valores de rendimiento diagnóstico reportados en la literatura se refieren por lo general a procedimientos
efectuados con instrumental moderno y óptimos protocolos técnicos.

Factores relacionados al observador
El grado de entrenamiento del observador encargado de interpretar el estudio constituye un factor a menudo
desestimado, pero influye decisivamente en la efectividad diagnóstica. Massie y cols. [76]  demuestran una exactitud
de 87% para un observador experimentado contra 78% para uno que no lo es, afectando principalmente la
sensibilidad. La variación intraobservador reportada es baja, del orden de 10% y la variación interobservador oscila en
el rango de 10 a 20% según las publicaciones, aunque en su mayoría referidas a estudios planares con 201Tl [37]  .
Estos valores son similares a los de otros métodos diagnósticos como la radiografía de tórax, la angiografía coronaria e
inclusive procedimientos diferentes de medicina nuclear. Los métodos cuantitativos automáticos o semiautomáticos
apuntan a disminuir la influencia del observador al introducir elementos objetivos de valoración.

Causas de resultado positivo en ausencia de enfermedad coronaria
Algunos de los factores que disminuyen la especificidad se indican abajo:

Defectos verdaderos de perfusión (comprobados o posibles):

Espasmo coronario.
Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI).
Prolapso de válvula mitral (PVM).
Hipertrofia ventricular.
Estenosis coronaria leve (<50%).
Síndrome de angor con coronarias normales (síndrome X).
Puentes miocárdicos musculares.
Miocardiopatía hipertrófica.
Miocardiopatía chagásica.

Artefactos

Atenuación mamaria, diafragmática o por obesidad.
Blindaje por prótesis de mama u otros objetos.
Deslizamiento hacia arriba del corazón (postejercicio con 201Tl).
Movimiento del paciente durante el estudio.
Campo de la cámara no uniforme.
Error en el eje de rotación (SPECT).
Error en la reorientación de los ejes cardíacos (SPECT).

Cuando no se comprueba una estenosis coronaria significativa en un paciente con un estudio de perfusión anormal,
usualmente se cataloga este resultado como un falso positivo. Sin embargo, la mayoría de tales estudios reflejan
auténticas alteraciones de la perfusión, por lo que una vez más debe destacarse el carácter funcional de la
información aportada por estos procedimientos. Además, la angiografía coronaria tomada como "regla de oro" no es
un método perfecto de diagnóstico, dependiendo a su vez de variables técnicas y de interpretación. Por otra parte, la
ultrasonografía intravascular (IVUS), es capaz de evidenciar lesiones que pasan inadvertidas a la angiografía,
especialmente aquellas de morfología difusa.

Espasmo coronario
Aunque su real prevalencia no está aclarada, el espasmo coronario es un fenómeno de observación relativamente
frecuente durante el transcurso de un estudio angiográfico. Este fenómeno parece depender de una hiperreactividad
de un segmento arterial frente a estímulos vasoconstrictores [77]  y se relaciona con la forma clínica de angina
variante, caracterizada por dolor de reposo a predominio nocturno. La inyección del radiotrazador durante el episodio
doloroso ha logrado demostrar defectos de perfusión que, topográficamente, coinciden con el territorio de la arteria
espástica en la angiografía [78]  . Puede acompañarse o no de lesiones obstructivas y para su diagnóstico se han
postulado pruebas de provocación farmacológica (ergonovina, histamina) y fisiológicas (test del frío, esfuerzo
isométrico). El ejercicio ergométrico constituye un desencadenante del espasmo en pacientes con esta predisposición,
por lo que puede manifestarse centellográficamente como un defecto de perfusión reversible en ausencia de estenosis
coronaria anatómicamente significativa [79]  .

Trastornos de la conducción intraventricular
En pacientes con bloqueo completo de rama izquierda del haz de Hiss (BCRI), muy a menudo se observa
hipocaptación a nivel del septum interventricular en los estudios de perfusión miocárdica [80]  . Dado que el BCRI
impide la interpretación del ECG de esfuerzo por acompañarse de trastornos de la repolarización ventricular, estos
pacientes son frecuentemente referidos para estudios de cardiología nuclear. El hallazgo clásico consiste en un defecto
de perfusión reversible septal, similar al ocasionado por una lesión obstructiva que afecte el territorio de la arteria
descendente anterior. Probablemente representa un verdadero defecto de perfusión provocado por un trastorno de la
relajación miocárdica septal el cual sería de mayor significación durante el trabajo cardíaco aumentado, de donde su
carácter reversible. Por este motivo se suele indicar de elección una prueba farmacológica con dipiridamol o
adenosina, que no modifican significativamente la frecuencia cardíaca. La observación concomitante de un defecto
apical inclina a pensar en un verdadero trastorno coronario, aumentando la especificidad diagnóstica en pacientes con
BCRI [81]  . En nuestra experiencia utilizando 99m­MIBI, estos pacientes exhiben más bien un defecto fijo bajo forma
de un adelgazamiento septal y puede confundirse por tanto con un infarto, aunque sus características a menudo
permiten distinguirlo de esta entidad (figura 12). Este patrón lo hemos observado tanto con estímulo ergométrico
como farmacológico. La demostración de un defecto concomitante en cualquier otro territorio es sugestivo de
enfermedad coronaria.
Figura 12: Paciente portador de
BCRI. Se observa
adelgazamiento septal con
seudodefecto de perfusión de tipo
no reversible.

Se han publicado informes de estudios falsos positivos en pacientes con bloqueo completo de rama derecha [82] ,
aunque su influencia sobre la imagen de perfusión sería mucho menos frecuente.

Prolapso de la válvula mitral
Los resultados de los estudios de perfusión con 201Tl en pacientes con prolapso de la válvula mitral, dolor torácico y
coronarias normales son contradictorios, habiéndose reportado desde baja o nula frecuencia de alteraciones de la
perfusión [83,84]  hasta un 50% de casos falsos positivos [85] . Es posible que esta anomalía se acompañe
ocasionalmente de verdaderas alteraciones de la perfusión, pero la mayoría de los autores coincide en aceptar su
escasa influencia en la especificidad para el diagnóstico de enfermedad coronaria. Sin embargo, en un estudio con
ventriculografía radioisotópica hemos demostrado la frecuente respuesta anormal de la fracción de eyección al
esfuerzo e, incluso, la aparición de alteraciones en la motilidad segmentaria en pacientes con prolapso de la válvula
mitral y coronarias normales [86] .

Hipertrofia ventricular
En pacientes con estenosis aórtica sin enfermedad coronaria significativa se han reportado defectos de perfusión
reversibles [87]  y adelgazamiento transitorio de la pared ventricular sugestivo de isquemia subendocárdica. También
pueden encontrarse defectos focales no reversibles, coincidiendo con áreas de fibrosis que suelen presentar estos
pacientes. Asimismo, se han presentado defectos reversibles en pacientes con miocardiopatía hipertrófica y en
hipertensos con hipertrofia ventricular secundaria y coronarias normales [88] . La explicación más plausible sería la
existencia de alteraciones de la reserva coronaria que acompaña la hipertrofia, y lo cierto es que en estos pacientes
los estudios de perfusión presentan una menor especificidad.

Estenosis coronaria leve
En un grupo de pacientes con estenosis coronaria entre 25 y 50%, Pohost y cols. [36]  demostraron que la incidencia
de estudios de perfusión positivos era mayor que en sujetos con estenosis menores de 25%. Es posible que este
hallazgo esté relacionado con mayor frecuencia de espasmo coronario sobreagregado, o con una verdadera alteración
de la reserva coronaria que se manifiesta como un trastorno reversible de la perfusión [89] . Por tanto, este hallazgo
quizás represente una "excesiva" sensibilidad del método y no propiamente una causa de falso positivo.

Síndrome de angor con coronarias normales
Esta condición de etiología no aclarada, también conocida como síndrome "X" puede ser causa de estudios
radioisotópicos positivos [90] , aunque su incidencia es poco frecuente y la mayoría de estos pacientes presentan un
estudio normal [91] . Un mecanismo espástico podría estar vinculado a su etiopatogenia.
Puentes miocárdicos musculares
Los puentes musculares del miocardio constituyen un trastorno congénito capaz de producir estrechamientos
coronarios durante la sístole, a veces causando repercusión hemodinámica. Se ha reportado la frecuente asociación
con alteraciones de la perfusión cuando la estrechez sistólica de la luz arterial alcanza el 75% [92]  .

Otras enfermedades cardíacas de origen no coronario
Los defectos de perfusión no reversibles son comunes en una variedad de condiciones no vinculadas a la cardiopatía
isquémica. En general, son producidos por procesos de sustitución miocárdica o a fibrosis regionales, entre los que se
cuentan: tumores primitivos y secundarios, sarcoidosis, enfermedad de Chagas, hidatidosis, etc. La miocardiopatía
dilatada idiopática, otras miocardiopatías y las enfermedades infiltrativas del miocardio pueden también ocasionar
alteraciones no reversibles de la perfusión.

Comparación de eficacia entre distintos radiotrazadores para perfusión miocárdica
Si bien una recopilación de trabajos que incluyen series relativamente pequeñas de pacientes muestra una
sensibilidad promedio para el 201Tl de 83% y de 90% para el 99mTc­MIBI con una especificidad de 80% y 93%
respectivamente, otros estudios multicéntricos con poblaciones mayores revelan valores casi idénticos entre sí,
rondando una sensibilidad de 90% y una especificidad de 80% [93,94] . Pese a ello, existe consenso en considerar a los
estudios de SPECT con compuestos de 99m de superior calidad que los realizados con 201Tl. Especialmente en
pacientes obesos, la mayor energía del primero es teóricamente más favorable pues originaría menor radiación
dispersa ("scatter"). El grupo de Candell­Riera en Barcelona, por su parte, encuentra con SPECT una sensibilidad y
especificidad de 86% y 91% respectivamente usando 99mTc­MIBI y de 91% y 87% con 99mTc­tetrofosmina [95] .

Estudios planares en comparación con SPECT. 
Los trabajos publicados que comparan la eficacia diagnóstica de la técnica planar y el SPECT [96,97]  muestran en
general una sensibilidad significativamente superior de éste último para la detección de enfermedad coronaria (93%
vs. 73%), sin cambios significativos en la especificidad (75% para ambos) ni en la tasa de normalidad (100% vs.
94%) considerada ésta como una medida de la especificidad corregida por el sesgo de referencia, según se explicó
más arriba. Esta mejor sensibilidad es probablemente debida a la visualización de pequeños defectos con SPECT que
pueden pasar inadvertidos en las imágenes planares por superposición de segmentos adyacentes normocaptantes. En
la identificación del vaso afectado, el SPECT presentó una sensibilidad global de 89% frente al 60% de la técnica
planar, con una especificidad de 86% para ambos procedimientos. Por tanto, el SPECT debe considerarse el método de
elección para los estudios de perfusión miocárdica aunque teniendo en cuenta las mayores exigencias técnicas del
método.

Topografía y extensión de la enfermedad coronaria
La correlación anatómica entre los segmentos del miocardio y los territorios vasculares irrigados por los tres grandes
vasos coronarios permite inferir acerca del grado de extensión de la enfermedad a partir del número, superficie y
localización de los defectos de perfusión. La pared ánterolateral y el septum interventricular corresponden al territorio
de la arteria descendente anterior; la pared pósterolateral y frecuentemente el segmento ínferobasal, a la rama
circunfleja, mientras que la pared inferior depende de la coronaria derecha, incluyendo la parte pósteroinferior del
septum y en ocasiones la región ínferobasal.

La figura 13 muestra el resultado promedio de valores de sensibilidad del SPECT de perfusión miocárdica para el
diagnóstico de enfermedad coronaria de 1, 2 y 3 vasos según una recopilación de 3 estudios realizada por C Santana
Boado y J Candell­Riera [95] . En la figura 14, por su parte, se expresan los valores promedio de sensibilidad y
especificidad por territorio arterial de acuerdo a un análisis de 6 estudios publicado por los mismos autores.
Figura 13: Sensibilidad del estudio de perfusión
miocárdica para detección de enfermedad de
uno, dos y tres vasos. Promedio de tres
publicaciones (modificado de ref. 95).

Figura 14: Sensibilidad y especificidad del estudio
de perfusión miocárdica para diagnóstico de
enfermedad coronaria según el territorio vascular.
Promedio de seis publicaciones (modificado de ref.
95).

Comparación con otras técnicas diagnósticas
La ecocardiografía sensibilizada con pruebas de provocación de isquemia (eco­stress) es eficaz para el diagnóstico de
enfermedad coronaria, siendo más confiable la realización con prueba farmacológica utilizando dobutamina en vez del
ejercicio [98] . Representa un método seguro para evaluar la función ventricular en reposo, la viabilidad miocárdica a
baja dosis y la isquemia inducida con dosis mayores de dobutamina. Sin embargo, la detección de mejoría o deterioro
de la motilidad parietal es en general de índole cualitativa y esencialmente subjetiva, siendo su mayor limitación la
escasa reproducibilidad [99] . Los nuevos equipos y las técnicas de perfusión con microburbujas que operan como
medio de contraste ecográfico [100]  así como programas especiales de procesamiento, aunque de costo elevado,
tienden a solucionar estos inconvenientes pero aún así es esencial una adecuada "ventana" acústica para garantizar
la calidad del procedimiento. Por el momento es necesario contar con estudios de validación más completos.

Tomografía computarizada ultra­rápida (EBCT). Se trata de una tecnología cada vez más utilizada para la
detección de cardiopatía isquémica especialmente a través de la presencia de calcificaciones coronarias [101] .
Presenta una alta sensibilidad y especificidad, así como rapidez de ejecución y costo en proceso descendente.
Sin embargo, la existencia de calcificaciones no predice el grado de repercusión hemodinámica de las lesiones,
por lo cual es necesario un estudio funcional para caracterizar las mismas y decidir la conducta. Se piensa que
este método, lejos de constituirse en un técnica competitiva, provocará en cambio un incremento de las
indicaciones de la cardiología nuclear especialmente en pacientes asintomáticos con calcificaciones coronarias.
La TAC helicoidal a través de la administración de contraste y la velocidad de rastreo del orden de escasos
segundos y reconstrucción tridimensional del árbol coronario, sustituiría buena parte de las aplicaciones de la
angiografía convencional, aunque siempre tratándose de información anatómica.
Resonancia magnética cardiovascular (RMCV). Este método presenta algunas ventajas considerables sobre
otras técnicas imagenológicas. En particular, la RMCV puede generar imágenes estáticas o dinámicas con
elevada resolución espacial y temporal en forma tomográfica y en cualquier plano del espacio, sin exponer a
radiación ionizante. Puede realizarse el estudio sincronizado con el ECG (gated) en reposo y bajo estímulo, así
como explorar la perfusión con medios de contraste [102] . La técnica sin embargo no está ampliamente
disponible, es relativamente costosa y requiere de personal técnico especializado en aplicaciones
cardiovasculares. Necesita además de una mayor validación clínica antes de ser recomendado su uso de forma
rutinaria.

Presentamos finalmente la lista de recomendaciones de la American Heart Association (AHA), del American College of
Cardiology (ACC) y de la American Society of Nuclear cardology (ASNC) respecto a la aplicación clínica de los estudios
radioisotópicos de perfusión miocárdica [103] .

CLASIFICACION DE RECOMENDACIONES AHA/ACC/ASNC
CLASE I Usualmente apropiado y considerado útil.
CLASE II Aceptable pero su utilidad está menos establecida.
CLASE IIa Existe evidencia de peso en favor de su utilidad.
CLASE IIb Utilidad probable, pero sin evidencia suficiente.
CLASE III Generalmente no apropiado.

I) DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA

INDICACIONES CLASE
Detección de isquemia en pacientes sintomáticos o
I
asintomáticos seleccionados
Severidad/extesión de la isquemia I
Localización/topografía de la isquemia I
Función ventricular* (Gated SPECT) IIb
Asintomáticos, screening en población de bajo riesgo III

II) REVASCULARIZACIÓN

INDICACIONES CLASE  
Investigación de isquemia o viabilidad pre revascularización I
Identificación de lesión "culpable" previo a angioplastia I
Investigación de reestenosis post angioplastia en pacientes
I
sintomáticos
Investigación de isquemia en pacientes sintomáticos post by­
I
pass aortocoronario
Post angoplastia o by­pass en pacientes asintomáticos con ECG
I
no interpretable o con respuesta anormal a una prueba de estrés
Screening de rutina post angoplastia o by­pass III

III) INFARTO DE MIOCARDIO  

INDICACIONES CLASE  
Presencia y extensión de isquemia post­IAM I
Investigación de viabilidad miocárdica I
Planificación de angioplastia primaria I
Cuantificación del tamaño del infarto IIa
Evaluación de miocardio en riesgo IIa
Determinación de miocardio salvado IIa
Investigación de la función ventricular* IIb
*Después de las publicaciones de la AHA /ACC, nuevos datos sugieren que se justifica una Clase I para
el Gated SPECT para la investigación de la función ventricular.

En suma, la cardiología nuclear y sobre todo los estudios de perfusión miocárdica proporcionan un método eficaz, no
invasivo y de probada utilidad en la etapa diagnóstica de la enfermedad coronaria. En conjunto con otra variedad de
aplicaciones como la estratificación de riesgo, evaluación de tratamiento farmacológico o de revascularización y
aportes a la investigación, representa una valiosa herramienta en la práctica clínica.

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http://www.acc.org/clinical/guidelines/radio/index.pdf. (Acceso agosto 30, 2005).

­ Especialista en Medicina Nuclear. 
­ Jefe del Servicio de Medicina Nuclear, Asociación Española, Montevideo.
­ Ex–Profesor Adjunto del Centro de Medicina Nuclear, Hospital de Clínicas, Montevideo.
­ Fundador y ex–Presidente, Comité de Cardiología Nuclear, Sociedad Uruguaya de
Cardiología.
­ Miembro fundador y ex–Presidente, Sociedad Iberoamericana de Cardiología Nuclear.
­ Miembro del Comité Asesor, Conferencia Internacional de Cardiología Nuclear (ICNC).
­ Asesor del Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA), Viena, Austria.

­ Especialista en Medicina Nuclear.
­ Asistente, Servicio de Medicina Nuclear, Asociación Española, Montevideo.
­ Ex ­ Asistente del Centro de Medicina Nuclear, Hospital de Clínicas, Montevideo.
­ Ex ­ Presidente, Comité de Cardiología Nuclear, Sociedad Uruguaya de Cardiología. 
­ Ex – Jefe del Centro de Medicina Nuclear, Hospital Honorio Delgado, Universidad
Nacional de San Agustín, Arequipa, Perú.

Publicación: Octubre 2005

Tope

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