You are on page 1of 9

Palu, 21 Maret 2018

Nomor : 024/MAA-Per/III/2018
Lamp : 1 (satu) bunde
Perihal : Permohonan Perpanjangan Surat Penetapan Penanggung Jawab Teknik (SP-PJT)

Kepada Yth,
Sdr. Ketua Umum
DPD AKLI SULAWESI TENGAH
Di
PALU

Dengan hormat,

Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, Undang-
Undang No. 20 Tahun 2000 tentang Ketenagalistrikan dan Peraturan Pemerintah No. 28 tentang
Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional (LPJKN) No. 75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang
mensyaratkan adanya Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT BU), bersama surat ini
kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT dari BUJK. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Badan Usaha kami dengan kualifikasi : Ahli Utama

Sebagai dasar penerbitan, bersama surat ini kami sampaikan :
1. Rekaman / Photo Copy SKA
2. Pas Foto PJT Ukuran 3x4 (2 lembar)
3. Surat pernyataan mematuhi AD/ART dan Kode Etik AKLI
4. SPPJT ASLI CV. Widya Kencana
5. Kartu Tanda Anggota (KTA)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
PT. MEGATRONIC ANUGRAH ABADI

RINALDI SALEA, ST. MT
Direktur Utama

..... Kode Etik AKLI dan Peraturan Organisasi. Alamat Badan Usaha : Jl.... Bersedia dan siap menerima sanksi organisasi.................... bila melakukan pelanggaran terhadap Anggaran Dasar. 2....... Alamat Email Badan Usaha : ......... Kami telah memahami Anggaran Dasar......... 7..... Kode Etik AKLI dan Peraturan Organisasi. Kami Tidak menjadi anggota asosiasi lain yang sejenis dengan AKLI 5.................. Menjunjung Tinggi dan menjaga nama baik AKLI sebagai organisasi dalam setiap kegiatan. Nomor Fax Badan Usaha : 0721 .. MEGATRONIC ANUGRA Tandatangan direktur + stempel BU .. .. 6... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya...... Nomor Telepon Badan Usaha : 0721 .......................... PT... Direktur -) Contoh surat penyataan mematuhi kode etik Memakai Kop Surat Badan Usaha SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini : 1............................ Nama Penanggung Jawab Teknik (PJT) sesuai dengan tercantum dalam SPPJT : ... 3.. 10.......... Nama Badan Usaha : PT/CV.................... Dengan ini kami menyatakan bahwa : 1...... Kode Etik AKLI dan Peraturan Organisasi...... Handphone : - 4.... 5................... 4.. .................. 2............ Bersedia melaksanakan dan mematuhi dengan sungguh-sungguh Anggaran Dasar....... Anggaran Rumah Tangga.... Alamat Website Badan Usaha : ..... 9.................... Anggaran Rumah Tangga. No... Nama Penanggung Jawab Badan Usaha (PJBU) Sesuai dengan yang tercantum dalam SBU : .... 8................ Jabatan : Direktur 3... ............. Anggaran Rumah Tangga......................

......... .............................................................000 + tandatangan direktur + stempel BU .... ...... ............................... 2017 PT/CV......................... ............................................ ( Direktur ) -) Contoh surat penyataan pengunduran diri PJT Lama dari Badan Usaha Lama SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama PJT : ................ Nomor KTP : ....................... ..... Nomor SKA : ........ Alamat (Rumah/Kantor) : . ........ Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai Penanggung Jawab Teknik pada CV/PT...... Materai 6......... ............. sejak Surat Pernyataan ini saya buat.......... Nama PJT dan ttd PJT) ........................................................... 2017 (Bermaterai............................................. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya............

............ Nama PJT dan ttd PJT) ........................................ Nomor KTP : ................. 2017 (Bermaterai................ Alamat (Rumah/kantor) : ........................ Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ..................... (Penanggung Jawab Teknik) -) Contoh surat penyataan pengunduran diri PJT Baru dari Badan Usaha Lama SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama PJT : .. Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai Penanggung Jawab Teknik pada CV/PT.......... .................. ........................... Nomor SKA : .................................. ................................... sejak Surat Pernyataan ini saya buat.....................................................................

..................................................... Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya........................................... . Dan tidak berkeberatan apabila yang bersangkutan bekerja dimana saja........ (Penanggung Jawab Teknik) -) Contoh surat penyataan Badan Usaha menyetujui pengunduran diri PJT Baru dari Badan Usaha Lama (surat Lolos Butuh dari BU Lama) Memakai Kop Surat Badan Usaha SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA MENYETUJUI PENGUNDURAN DIRI PJT Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pimpinan Badan Usaha : ....... Nama Badan Usaha : ...... No......... 2016 Yang Menyatakan.. KTP PJT : . .......................................................................... Alamat (Runah/Kantor) : ...... .................. Jabatan : Direktur/Wakil Direktur/Pesero Komanditer (Nama Direktur diganti Nama Direksi lain jika Direktur dan PJT merangkap sebagai PJT) Alamat Perusahaan : .............................. Dengan ini menyatakan persetujuannya atas pengunduran diri saudara yang tersebut dibawah ini: Nama PJT : ...

...... Dengan ini menyatakan persetujuannya atas pengunduran diri saudara yang tersebut dibawah ini: Nama PJT : ..... ttd Direktur/Direksi lain jika Direktur merangkap sbg PJT dan Stempel BU) ...................... Dan tidak berkeberatan apabila yang bersangkutan bekerja dimana saja......................... ............................. ..... Alamat (Runah/Kantor) : .................................................................................. Nama Badan Usaha : ............................ No..... CV/PT...... 2017 Yang Menyatakan....................................... Direktur/Wakil Direktur/Pesero Co -) Contoh surat penyataan Badan Usaha menyetujui pengunduran diri PJT Lama dari Badan Usaha Lama (surat Lolos Butuh dari BU Lama) Memakai Kop Surat Badan Usaha SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA MENYETUJUI PENGUNDURAN DIRI PJT Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pimpinan Badan Usaha : ... Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.. KTP PJT : .... (Bermaterai.................... .............................. Jabatan : Direktur / Wakil Direktur / Pesero Komanditer (Nama Direktur diganti Nama Direksi lain jika Direktur dan PJT merangkap sebagai PJT) Alamat Perusahaan : .............. ..........

............. ..................................... Nomor KTP PJT : ....................... ... CV/PT...................... Nomor SKA : .. .. 2017 (Bermaterai....... Nama PJT dan ttd PJT) ...................... ...................................................................... ttd Direktur/Direksi lain jika Direktur merangkap sbg PJT dan Stempel BU) ............................. Direktur/Wakil Direktur/Pesero Co -) Contoh surat penyataan PJT Baru Siap Bekerja di Badan Usaha Baru SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama PJT : ........................... (Bermaterai............ Alamat (Rumah/Kantor) : . Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya...... Dengan ini menyatakan siap bekerja sebagai Penanggung Jawab Teknik pada CV/PT....................................

.......................................................... (Nama Direktur diganti Nama Direksi lain jika Direktur dan PJT merangkap sebagai PJT) Nomor KTP Direktur : ............. ........................ ....... Alamat (Rumah/Kantor) : ...................... ttd Direktur/Direksi lain jika Direktur merangkap sbg PJT dan Stempel BU) .........) sebagai Penanggung Jawab Teknik pada CV/PT..................... CV/PT.. Dengan ini menyatakan menerima (nama PJT baru...... Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.............................................. (Penanggung Jawab Teknik) -) Contoh surat penyataan Badan Usaha menerima PJT Baru di Badan Usaha Baru Memakai Kop Surat Badan Usaha SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Direktur : ....... ............. 2017 Yang Menyatakan............. ......... (Bermaterai. ..............................................................

................... Direktur/Wakil Direktur/Pesero Co .................... ..............