You are on page 1of 50

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS

RAWAT INAP DI RUMKIT TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO MAGELANG
TAHUN 2017

Karya Ilmiah

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya Rekam Medis
Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

Disusun oleh :

HERNANDITA PRITANTYARA
1314032

PROGRAM STUDIPEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN (D3)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2017

i

ii

iii

KATA PENGANTAR
Puji syukur alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkat
dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah dengan judul
“Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap di Rumkit Tk. II
04.05.01 dr.Soedjono Magelang Tahun 2017”.

Karya tulis ilmiah ini dapat diselesaikan, atas bimbingan, arahan, dan bantuan
berbagai pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu, dan pada
kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih dengan setulus-tulusnya
kepada:

1. Kuswanto Hardjo, dr.,M.Kes selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
2. Sis Wuryanto, A.Md.Perkes.,SKM.,MPH selaku Ketua Prodi Perekam dan
Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta.
3. Laili Rahmatul Ilmi, A.Md., SKM.,MPH selaku Pembimbing akademik yang
telah banyak memberikan bimbingan dan arahan kepada peneliti sehingga
terwujudnya karya tulis ilmiah ini.
4. Suryo Nugroho Markus, SE., MPH selaku dosen penguji yang telah banyak
memberikan masukan dan arahan pada peneliti sehingga terwujudnya karya
tulis ilmiah ini.
5. Mayor CKM Mukti Wibowo selaku Kepala Unit Rekam Medis Rumkit Tk II
04.05.01 dr.Soedjono Magelang.
6. Seluruh Staf Rekam Medis Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang
7. Orang tua tercinta, ayah dan ibu yang telah banyak memberikan motivasi
kepada penulis.

iv

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini terdapat
banyak kekurangan serta kesalahan..
Akhirnya, penulis mengharapkan semoga karya tulis ilmiah ini dapat memberikan
manfaat, khususnya bagi peneliti dan umumnya bagi pembaca.

Yogyakarta, 2017

Penulis

v

.... 6 A........ Jenis penelitian ............................................. 18 A......................................................................................................... Kerangka Teori..................................................... xi DAFTAR SINGKATAN .... ix DAFTAR GAMBAR .. 1 A............................................................................ 12 D........................................................................... Manfaat Penelitian ................................................................................. Rumusan Masalah . Rekam Medis Rawat Inap ................................................................ Kelengkapan .. 13 E............................................... 3 E........................................................................................................................ 17 BAB III METODE PENELITIAN.. 2 D.............. xv BAB I PENDAHULUAN .................................................................. Tujuan Penelitian ........................................................................ xiv ABSTRACT ................. 1 B........... 18 vi ............................... 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA...... DAFTAR ISI HALAMAN PENGESAHAN ............ PERNYATAAN.......................................................... Latar Belakang ... ii KATA PENGANTAR ...................................................................................................... vi DAFTAR TABEL ............................................................................................................................................... xii INTISARI................. ii DAFTAR ISI ........ 14 F........................................................................... Analisis Kuantitatif ..................................................... 15 G.................. viii DAFTAR GRAFIK ................................................................................ Landasan Teori .......................................... Kerangka Konsep ...... 2 C........ 16 H................................................................................................................ Unsur – Unsur Manajemen ................................ Rekam Medis ........................................................................ 6 B......................................................................................................................................................... Keaslian Penelitian ....................................................................... x DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................................................................................... 9 C................................................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined...................................................................................................................................................

33 D........ 50 A.. 24 K......................................... Analisis Data ..................................................... Hasil Penelitian ...................................................... Pelaksanaan Penelitian .............................................. Etika Penelitian .............................. Gambaran Umum Rumah Sakit dan Rekam Medis di Rumkit Tk.................................................................. Saran ............ Metode Pengumpulan Data ..05........................................................................... 27 B........... 46 E.................................. Populasi dan Sampel penelitian .................................................. B.................... II 04........................................................................ 52 LAMPIRAN ................................... II 04....................................................................................................... Gambaran Umum Rekam Medis di Rumkit Tk..... 27 A................................................................................. 20 E.........................................................................................................................................Soedjono Magelang............. 49 BAB V PENUTUP ......................................................................................................... 51 DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................05........ Teknik Validitas Data ............................................. 23 H............................ 54 vii ............................................................................ Instrumen Penelitian..........................................................01 dr.. Keterbatasan ......................................... Definisis Operasional ...... 23 I... 19 D.............................................................................................. Soedjono Magelang ................ 26 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 21 F........... Pembahasan ..................................................................................................................................................... Kesimpulan ..... 32 C............ 22 G............ 50 B.. 18 C......... Variabel Penelitian ..................................................................................... Tempat dan Waktu .......01 dr...... 24 J.........................

...... 35 Tabel 4 Hasil Analisis Kelengkapan Data Autentifikasi (Tanda Tangan Dan Nama Terang) Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk............................. II 04....................... 37 Tabel 5 Hasil Analisis Kelengkapan Data Pendokumentasian Yang Benar Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk................... 39 Tabel 6 Rekapitulasi Hasil Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk............ 33 Tabel 3 Hasil Analisis Kelengkapan Data Laporan Yang Penting Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk..................................01 Dr...................................05.II 04............... II 04.............. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017 ......... II 04.. DAFTAR TABEL Tabel 1.... Soedjono Magelang Pada Bulan Januari-Maret Tahun 2017 .................................. 21 Tabel 2 Hasil Analisis Kelengkapan Data Identifikasi Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk.......... II 04...............................05.05...........01 Dr.......01 Dr................................01 Dr........05...................................... Definisi Operasional Penelitian ............05...... Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017 ....................... Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017 ......01 Dr.... 41 viii .............................................................. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017 ...

...................01 Dr...05.. II 04..........05.................................05...... 36 Grafik 3 Hasil Analisis Kelengkapan Data Autentifikasi ( Tanda Tangan Dan Anam Terang) Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk............... DAFTAR GRAFIK Grafik 1 Hasil Analisis Kelengkapan Data Identifikasi Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk........05....... 34 Grafik 2 Hasil Analisis Kelengkapan Data Laporan Yang Penting Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk................................. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017 ....... Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017 .......01 Dr...... 38 Grafik 4 Hasil Analisis Kelengkapan Data Pendokumentasian Yang Benar Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk........................... II 04................................................. 40 Grafik 5 Rekapitulasi Hasil Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk............ II Dr....................01 Dr............. II 04.............................. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017 ......... Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017 ............................................ Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017 ............... 41 ix ................................................01 Dr....... II 04..........

................................................. 17 x ..................... 16 Gambar 3 Kerangka Konsep ................... DAFTAR GAMBAR Gambar 2.. Kerangka Teori ............................................................................

05. Soedjono Magelang Lampiran 15. Pedoman Wawancara Lampiran 3. Transkrip wawancara informan triangulasi Lampiran 9. Surat Pemberi Izin Penelitian Dari Rumkit Tk II 04. DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Pedoman Check List Observasi Lampiran 2. Surat Pemberi Izin Studi Pendahuluan Dari Rumkit Tk. Surat persetujuan wawancara Lampiran 4. Surat Izin Penelitian Dari Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik Magelang Lampiran 16. Transkrip wawancara informan 2 Lampiran 6. Transkrip wawancara informan 4 Lampiran 8. Transkrip wawancara informan 3 Lampiran 7. Surat Izin Penelitian Badan Kesatuam Bangsa Dan Politik Yogyakarta Lampiran 13. Lembar Rekapitulasi Analisis Kuantitatif Lampiran 11. Lembar Check List Analisis Kuantitatif Lampiran 10.01 Dr. II 04. Soedjono Magelang Lampiran 14.01 Dr. Lembar Bimbingan Karya Ilmiah xi .05. Surat Persetujuan Etik Penelitian Lampiran 12. Transkrip wawancara informan 1 Lampiran 5.

Clinical Modification ICU : Intensive Care Unit IGD : Instalasi Gawat Darurat Karumkit : Kepala Rumah Sakit Lap : Lapangan PNS : Pegawai Negeri Sipil PPBP-AD : Proses Pemeriksaan Bagi calon Prajurit Angkatan Darat RI : Republik Indonesia RST : Rumah Sakit Tentara Rumkit : Rumah Sakit SIMRS : Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit TDF : Terminal Digit Filling THT : Telinga Hidung Tenggorokan Tk : Tingkat TNI : Tentara Negara Indonesia xii . DAFTAR SINGKATAN AC : Air Conditioner BUK : Badan Upaya Kesehatan CT-Scan : Computerized Tomography Scanner Depkes : Departemen Kesehatan EKG : Electronic Kardio Graph HD : Hemodialisa ICCU : Intensif Coronary Care Unit ICD 10 : The International Statistical Classification of Desease and Related Health Problem Revision ke 10 ICD 9CM : The International Classification of Desease Ninth Revision.

TPP RI : Tempat Pendaftaran Pasien rawat Inap TPP RJ : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan TPP : Tempat Pendaftaran Pasien USG : Ultra Sono Graphy UU : Undang Undang WHO : World Health Organization xiii .

SOEDJONO MAGELANG TAHUN 2017 INTISARI Latar Belakang: Rumah Sakit wajib menyelenggarakan rekam medis demi tercapainya tertib administrasi. tidak ada 23% pada komponen laporan yang penting yaitu ada benar 91&.01 dr. pengisian data.01 dr. II 04. tidak ada 1%. pengolahan dan analisis hingga pendokumentasian. 1 admin bangsal dan 1 triangulasi. Pendokumentasian rekam medis yang baik apabila setiap item-item pada lembar rekam medis datanya dilengkapi oleh dokter. Kelengkapan. Metode penelitian: Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif kualitatif dengan rancangan case study. Rumah Sakit xiv . ada salah 8%. Sampel subjek pada penelitian ini adalah 2 petugas rekam medis. ada salah 7%. Untuk keabsahan data maka dilakukan triangulasi oleh kepala rekam medis. Analisis. ada salah 23%.05. Faktor ketidaklengkapan tersebut adalah karena keterbatasan waktu dan tidak adanya sanksi Kesimpulan: ketidaklengkapan pada pengisian dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. Rekam medis yang lengkap menggambarkan mutu data rekam medis sehingga datanya dapat digunakan sebaagi informasi yang komprehensif. pada komponen autentifikasi ada benar 92%. Penyelenggaraan rekam medis meliputi proses pendaftaran. tidak ada 28%. II 04. II 04. Sampel objek pada penelitian ini adalah berkas rekam medis rawat inap. ada salah 8% sedangkan pendokumentasian yang benar pengisian ada benar 49%. Tujuan: Mengetahui prosentase angka kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap dan mengetahui faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat inap. 1 dokter. Soedjono Magelang pada komponen identifikasi prosentase ada benar 70%. Soedjono Magelang yang paling tinggi pada identifikasi dan pendokumentasian yang benar.05.01 dr.05. ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RUMKIT TK. Kata Kunci : Rekam Medis Rawat Inap. perawat atau petugas kesehatan yang wajib mengisi rekam medis. Hasil: Analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap pada bulan Januari-Maret di Rumkit Tk.

Result: Analysis of filling completion of inpatient medical record document from January to March at Rumkit Tk. not any is 28%. Soedjono Magelang is on the correct identification and documentation. wrong is 7%. wrong is 8%. Implementation of medical record includes the process of registration. nurse or health worker who is required to complete a medical record. Subject samples in this research are two medical record officers. one doctor. wrong is 23%. II 04.05. II 04. II 04.01 dr. on the authentication component the percentage of true is 92%. Keywords: Inpatient Medical Record. The incompleteness factor is due to time constraints and the absence of sanctions Conclusion: the highest incompleteness of the inpatient medical record document filling at Rumkit Tk.01 dr. Documenting a medical record is good if each item on the medical record sheet is completed by a doctor. not any is 23%.05. Hospital xv . SOEDJONO MAGELANG YEAR 2017 ABSTRACT Background: Hospitals are required to organize medical records to achieve orderly administration.05. The sample of the object in this study is inpatient medical record. data filling. Completion. Objective: To know the percentage of the number of completeness of inpatient medical record filling and to know the factors causing incomplete filling of inpatient medical record. A complete medical record describes the quality of medical record data so that the data can be used as comprehensive information. wrong is 8% while on the correct documentation the percentage of true is 49%. not any is 1%. one ward officer and one triangulation officer. For the validity of the data triangulation is then done by the head of medical record. Soedjono Magelang is on the identification component the percentage of true is 70 %. processing and analysis to documentation. Analysis.01 dr. THE ANALYSIS OF FILLING COMPLETION OF INPATIENT MEDICAL RECORD IN RUMKIT TK. on the important report component the percentage of true is 91% . Research method: The type of research used is descriptive qualitative with case study design.

rekam medis sangat penting keberadaannya bagi pelayanan kesehatan. review autentikasi dan review pendokumentasian yang benar. Ida 2014) Rumkit Tk. II 04. Proses pengisian rekam medis yang lengkap sangat diperlukan untuk mengukur mutu rekam medis. (Sugiarti. anti diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.01 dr. Analisis kuantitatif terdiri dari 4 (empat) komponen yaitu review identifikasi. penyembuhan penyakit dan pencegahan penyakit kepada masyarakat. rekam medis adalah dokumen yang berisi catatan dan dokumen identitas pasien. BAB I PENDAHULUAN A. tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Bermutu. review laporan yang penting.44 Tahun 2009 tentang rumah sakit bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang aman. Oleh karena itu. Undang-Undang Republik Indonesia No. Menurut Konsil Kedokteran tahun 2006. Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditunjukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran rekam medis. paramedis dan penunjang medis sesuai prosedur yang ditetapkan. pemeriksaan. pengobatan. Untuk mengukur kelengkapan rekam medis perlu ditentukan analisis dokumen rekam medis secara kualitatif dan kuantitatif. Latar Belakang Menurut WHO ( World Health Organization) rumah sakit adalah bagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna.05. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan baik rumah sakit wajib menyelenggarakan rekam medis demi terlaksananya tertib administrasi.Soedjono adalah rumah sakit di bawah naungan TNI AD tingkat B dengan kapasitas 246 tempat tidur dengan 1 .

Soedjono Magelang Tahun 2017” B.05. b. pendokumentasian yang benar lengkap sebanyak 56%.01 dr Soedjono Magelang. 2.05.01 dr Soedjono Magelang.562 orang (www. Berdasarkan hasil studi pendahuluan pada bulan Mei tahun 2017 di Rumkit Tk. .01 dr.rstdrsoedjono.co. Rumusan Masalah Berdasarkan pada latar belakang tersebut bahwa rumusan masalah yang didapatkan adalah “Bagaimanakah analisis kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap di Rumkit Tk.Soedjono Magelang yaitu mengenai kelengkapan dalam pengisian dokumenrekam medis pasien rawat inap adalah sejumlah 15 dokumen yaitu pengisian identifikasi lengkap sebanyak 66.05. Mengetahui faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. II 04. Tujuan Penelitian 1. II 04. Tujuan Khusus a.01 dr.id). autentifikasi lengkap sebanyak 76%.665 orang.01 dr Soedjono Magelang. Tujuan Umum Mengetahui kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. II 04. laporan yang penting lengkap sebanyak 69%. C. Dari ketidaklengkapan tersebut mengakibatkan tertundanya pelaporan dan juga apabila ada pasien yang meminta dibuatkan surat keterangan medis jadi tertunda karena harus meminta dokter yang merawat untuk melengkapi dokumen rekam medis rawat inap tersebut.93%. pasien rawat inap 13. II 04. II 04.05.674 dan pasien IGD 13.01 dr Soedjono Magelang ?”. Mengetahui prosentase angka kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. Berdasarkan uraian di atas maka peneliti tertarikuntuk melakukan penelitian dengan judul “ Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap di Rumkit Tk.05.05. 2 kunjungan terakhir pada tahun 2016 untuk pasien rawat jalan 142. II 04.

3 D. 3.Sayidiman Magetan” a.Soedjono Magelang tahun 2017” belum pernah dilakukan oleh orang lain.01 dr. Hasil penelitian dapat digunakan sebagai bahan evaluasi pelayanan dan peningkatan kinerja petugas rekam medis dimasa yang akan datang bagi rumah sakit. Ratri Wulandari (2013) dengan judul “Analisa Pengisian Formulir Resume MedisDiabetes Militus Pasien Rawat Inap di RSUD dr. Bagi Mahasiswa Menambah pengetahuan dalam upaya untuk mengembangkan dan menerapkan ilmu pengetahuan yang diperoleh selama menjalani masa pendidikan di kuliah. Keaslian Penelitian Penelitian tentang “Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap di Rumkit Tk. 2. Bagi Rumah Sakit Memberi masukan pada bagian pelayanan rekam medis dalam upaya meningkatkan pelayanan kepada masyarakat. Persamaan : Persamaaan anatara penelitian ini dengan penelitian yang dilakukan oleh Ratri Wulandari (2013) yaitu menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan kualitatif b. E. Bagi Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta Sebagai bahan pertimbangan dan panduan untuk mahasiswa yang akan melakukan penelitian dimasa yang akan datang dan menambah kerja sama dengan pelayanan kesehatan. Perbedaan : Perbedaan antara penelitian ini dengan penelitian yang dilakukan oleh Ratri Wulandari (2013) adalah objek penelitianini yaitu pada keseluruhan formulir rawat inap sedangkan penelitian . Manfaat Penelitian 1. Namun mungkin ada beberapa penelitian yang serupa yaitu : 1. II 04.05.

b. observasi dan dokumentasi. Irda Melinda Febriyanti (2013) dengan judul “ Analisis Kelengkapan Pengisian Data Formulir Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Kasus Bedah di RSUD Slamet Garut”. 3. b. Ardhika Haby Meigian (2013) dengan judul “Analisis Kelengkapan Resume Medis Pasien Hyperplasia Of Prostate Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri Tahun 2013”. Persamaan : Persamaan antara penelitian ini dengan penelitian yang dilakukan oleh Savitri Citra Budi (2013) yaitu menggunakan penelitian deskriptif pendekatan kualitatif dan teknik pengumpulan data yaitu dengan menggunakan wawancara. a. 4 yang dilakukan oleh Ratri Wulandari (2013) yaitu pada lembar resume medis. Persamaan : Persamaan antara penelitian ini dengan yang dilakukan oleh Irda Melinda Febriyanti (2013) yaitu menggunakan analisis kuantitatif. 2. Savitri Citra Budi (2013) dengan judul “Kelengkapan Resume Dalam Pemenuhan Standar Akses Ke Pelayanan Dan Konstituitas Pelayanan APK Pada Standar Akreditasi Tahun 2013”. Persamaan : Persamaan antara penelitian ini dengan penelitian yang dilakukan oleh Ardhika Haby Meigian (2013) yaitu sama- . a. Perbedaan : Perbedaan anatara penelitian ini dengan yang dilakukan oleh Irda Melinda Febriyanti (2013) yaitu pada objek penelitian ini menggunakan keseluruhan formulir rawat inap sedangkan pada penelitian Irda Melinda febriyanti menganalisis formulir anamnesis dan pemeriksaan fisik kasus bedah. 4. a. Perbedaan : Perbedaan antara penelitian ini dengan yang dilakukan oleh Savitri Citra Budi (2013) yaitu pada objek penelitian ini keseluruhan formulir rawat inap sedangkan peneliti Savitri Citra Budi menganalisis formulir resume medis dalam pemenuhan standar akses pelayanan.

Perbedaan : Perbedaan antara penelitian ini dengan yang dilakukan oleh Leni Herfiyanti (2015) adalah objek pada penelitian ini menggunkana keseluruhan formulir rawat inap sedangkan pada penelitian Leni Herfiyanti (2015) yaitu menganalisis informed consent. Leni Herfiyanti (2015) dengan judul “Kelengkapan Informed Consent Tindakan Bedah Menunjang Akreditasi JCI Standar Hpk 6 Pasien Orthopedi”. Persamaan : Persamaan antara penelitian ini dengan penelitian yang dilakukan oleh Leni Herfiyanti(2015) yaitu metode deskriptif pendekatan kualitatif. . 5 sama menggunakan dokumen rekam medis rawat inap dan teknik deskriptif. b. b. Perbedaan : Perbedaan antara penelitian ini dengan yang dilakukan oleh Ardhika Haby Meigian yaitu pada objek penelitian ini keseluruhan formulir rawat inap sedangkan pada penelitian Ardhika Haby Meigian menganalisis formulir resume medis hyperplasia of prostate pada dokumen rawat inap 5. a.

Tahun 2011 terdapat penambahan bangunan baru yaitu gedung ICU dengan kapasitas 12 tempat tidur yang merupakan bantuan hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah yang pengoperasionalannya 27 .Soedjono Magelang Rumkit Tk. Soedjono tidak hanya secara khusus melayani prajurit TNI AD. namun juga melayani masyarakat umum di wilayah Magelang dan sekitarnya.01 dr. Sejak saat didirikan sampai dengan tahun 1986 kondisi bangunan rumah sakit tidak banyak mengalami perubahan ataupun penambahan bangunan. II 04. II 04.01 dr. PNS beserta keluarganya.01 dr. Gambaran Umum Rumah Sakit dan Rekam Medis di Rumkit Tk.01 dr. BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A.II dr.05.01 dr. Soedjono sebagai badan pelaksana Kesdam IV/Diponegoro mempunyai tugas pokok melaksanakan dukungan kesehatan disetiap kegiatan apabila diperlukan dan pelayanan kesehatan bagi Prajurit TNI AD. Gambaran Umum Rumah Sakit a. b. serta sebagai Rumah Sakit Rujukan diwilayah Kodam IV dan sekitarnya Rumah Sakit Tk II 04. Profil Rumkit Tk.05.05.05. Kalaupun ada sifatnya hanya pemeliharaan/ perbaikan bangunan yang ada. II 04.Soedjono Magelang 1. Soedjono telah mengalami perkembangan dan pencapaian yang sangat pesat. Soedjono Magelang sebagai Rumah Sakit TNI-AD dan pusat layanan rujukan kesehatan Angkatan Darat di wilayah Kodam IV/ Diponegoro dalam perjalanannya telah banyak mengalami perkembangan dan pencapaian yang cukup pesat.Soedjono Magelang Rumah Sakit Tk II 04. Namun sejak 20 tahun terakhir tepatnya era tahun 2000 hingga sekarang. Rumkit Tk II 04.05.01 Dr. Sejarah Rumkit Tk. PNS beserta keluarganya.05.

Misi. c. c) Memiliki sumber daya manusia. . motto dan tujuan sebagai berikut: 1) Visi Menjadi Rumah Sakit kebanggaan setiap prajurit.05. IGD dan Dahlia. pengeramikan dinding ruang HD.Soedjono Magelang mempunyai visi. bangunan pagar lap tenis. misi. Pembangunan kantor PPBP-AD (Medical Check Up). sarana dan prasarana yang cukup memadai secara kualitas maupun kuantitas. serta perbaikan ruang rawat inap Taruna juga pada tahun 2012. Soedjono dapat dilaksanakan secara maksimal. pengecatan bertahap seluruh ruangan. pengadaan pintu kamar mandi ruang Edelweis. 2) Misi a) Melaksanakan fungsi rujukan rumah sakit di jajaran Kodam IV/ Diponegoro b) Meningkatkan mutu pelayanan spesialis sesuai dengan standar rumah sakit tingkat II. Tahun 2013 hingga tahun 2014 telah diperbaikinya sarana dan prasarana pendukung pelayanan rumah sakit. Motto dan Tujuan Rumkit Tk.01 dr. pembuatan taman depan rumah sakit dll. 28 secara resmi digunakan bulan April Tahun 2012. Visi. Penambahan AC (Air Conditioner). diantaranya pemasangan paving lap tenis. Sapa. pengeramikan ruang dan dinding luar kantor staf. II 04. Pembangunan Ruang tunggu poliklinik. Pembangunan tempat Loundry. Sentuh. 3) Motto “Senyum. PNS dan keluarganya serta masyarakat pada umumnya. Kesemuanya bertujuan agar pelayanan kesehatan yang diberikan di Rumkit Tk II dr. Sembuh (S4)” 4) Tujuan Terciptanya derajat kesehatan yang tinggi bagi prajurit TNI.

II.Soedjono Magelang terdapat fasilitas pelayanan rawat jalan. II 04. 29 d.Soedjono Magelang Rumkit Tk.05.01 dr. rawat inap dan fasilitas penunjang medik lainnya. dengan rincian sebagai berikut: 1) Rawat Jalan a) Klinik Umum b) Klinik Gigi dan Mulut c) Klinik Penyakit Dalam d) Klinik Bedah Umum. II 04. VIP) e) Ruang Dahlia (Kelas Utama) .05. Fasilitas Pelayanan di Rumkit Tk.01 dr. Orthopedi dan Bedah Saraf e) Klinik Anak f) Klinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan g) Klinik Kulit dan Kelamin h) Klinik Paru i) Klinik Mata j) Klinik THT k) Klinik Saraf l) Klinik Jiwa m) Klinik Rehab Medik n) Klinik Jantung o) Klinik Psikologi p) Klinik Khusus q) Klinik Akupunktur r) Klinik Psikologi s) Klinik Gizi 2) Rawat Inap a) Ruang Anggrek (Kebidanan) b) Ruang Bougenville (Penyakit Dalam) c) Ruang Cempaka (Bedah Kelas III) d) Ruang Edelweis (Bedah kelas I.

pemulasaraan jenazah). loundry. m) IGD 24 jam . 30 f) Ruang Nusa Indah (VIP) g) Ruang Flamboyan (Anak) h) Ruang Melati (Kelas I Penyakit Dalam) i) Ruang Mawar (Jiwa) j) Ruang Seruni (Penyakit Dalam Kelas III) k) ICU/ ICCU 3) Penunjang Diagnostik a) Laboratorium b) Radiologi c) Spirometry d) USG e) EKG f) CT Scan g) Tread mill h) Endoscopi i) Hemodialisa j) Fisiotherapi k) Instalasi Farmasi l) Penunjang Umum (instalasi gizi.

Soedjono Magelang) .Soedjono Magelang KARUMKIT WAKARUMKIT KASI YANMED KAUR MINKES KAUR REKAM MEDIS Bagian Bagian Bagian Bagian Analisa Pendaftaran Pengolahan Penyimpana & Pelaporan n Gambar 1 Struktur Organisasi Rekam Medis (Sumber : Buku Pengorganisasian Seksi Yanmed di RST dr. Struktur Organisasi Rekam Medis di RST dr. 31 e.

. Memberikan pelayanan administrasi yang ramat. 32 B. c. Menyediakan dukungan sarana dan prasarana pelayanan yang memadai. Soedjono Magelang adalah menjadi unit penyelenggara pelayanan rekam medis yang professional. d. Unit rekam medis di RST dr. Soedjono Magelang merupakan bagian dari pelayanan medis (Yanmed) yang dipimpin oleh Kasi. Motto rekam medis di RST dr. Misi rekam medis di RST dr. filing. cepat. Gambaran Umum Rekam Medis di Rumkit Tk. Soedjono Magelang Unit rekam medis di RST dr. Menyelenggarakan sistem rekam medis yang bertanggung jawab dan bertanggung gugat. Soedjono Magelang yaitu: a. tepat. b. lengkap. Menyediakan informasi yang cepat dan akurat yang mampu memberikan dukungan bagi pengambilan keputusan oleh pimpinan. analisa yang terdiri dari kegiatan assembling dan coding.01 dr. e. terstandar. Sodjono Magelang terdiri dari TPP (Tempat Pendaftaran Pasien) yang terdiri dari pendaftaran untuk pasien rawat jalan dan rawat inap.05. dan pelaporan. Soedjono Magelang yaitu tanggap. dan legal. informatif. cepat. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia rekam medis yang mendukung pelayanan. berbasis teknologi dan dapat dipertanggung jawabkan. II 04. Visi rekam medis di RST dr. tepat serta informatif.

II 04. Soedjono Magelang Tabel 2 Hasil Analisis Kelengkapan Data Identifikasi Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. Hasil analisis kelengkapan data identifikasi pada dokumen rekam medis rawat inap di RST dr.50% 100% Kelamin 2680 19 1113 3812 % % Tanggal 71. 33 C. Hasil analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap Rumkit Tk.20 0.030 21. Hasil Penelitian 4.05.01 dr.Soedjono Magelang ditemukan adanya ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap.23 0.05. Soedjono Magelang Berdasarkan penelitian pada bulan Juni tahun 2017 dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk.00 Nama 29.30 29.01 Dr.40 0.00 12.74 Nomor RM 100% 3019 1 839 3859 % % % 59. II 04.050 28. II 04.05.01 dr.0% 100% 2265 1115 477 3857 % % Jenis 70.55 100% Lahir 2759 2 1102 3863 % % % Rata-rata 70% 7% 23% 100% . Analisis kuantitatif kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap tersebut adalah a. Soedjono Magelang Pada Bulan Januari-Maret 2017 jumlah Prosentase % Jumla Komponen Ada Tida Jumla Ada Tidak h Analisis k h total Ada Total Benar Salah Ada Benar Salah 78.

dan untuk ada salah adalah sebesar 1137 atau sebesar 7% sedangkan untuk identifikasi yang tidak ada adalah sebanyak 3531 atau aebesar 23%.50% 0.05.74% 12. Soedjono Magelang Pada tabel 2 dan grafik 1 hasil analisis kelengkapan data identifikasi pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk.30% 71.20% 28. identifikasi dilakukan dengan cara melihat atau meneliti ada benar.00% 29.030% 0. Soedjono Magelang.05. II 04. jenis kelamin. II 04. Dokumen rekam medis rawat inap diidentifikasi meliputi nomor rekam medis.0% 29.1 diperoleh data jumlah dan prosentase kelengkapan dan ketidaklengkapan identifikasi dokumen rekam medis rawat inap hasilnya ada benar sebanyak 10. Dari tabel 4. dan tanggal lahir.2 dan grafik 4. 34 GRAFIK IDENTIFIKASI Ada benar Ada salah Tidak ada 78.01 dr. .01 dr.00% 0.050% Nomor RM Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Grafik 1 Hasil Analisis Kelengkapan Data Identifikasi Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di Rumkit Tk.23% 70.40% 59.55% 21. nama. ada salah dan tidak adanya pengisian pada dokumen rekam medis rawat inap.723 atau sebesar 70%.

Diagnosis 96 0 0 96 100% 0% 0% 100% Keadaan 2. 25 2 0 27 93% 7% 0% 100% Concent Rata-Rata 91% 8% 1% 100% . 35 b. Hasil analisis kelengkapan data laporan yang penting pada dokumen rekam medis rawat inap di RST dr.Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017 jumlah Prosentase % Komponen Jumlah Jumlah No Ada Tidak Ada Tidak Analisis total Total Benar Salah Ada L TL Ada 1. 96 0 0 96 100% 0% 0% 100% RS Tanggal keluar 4. Soedjono Magelang Tabel 3 Hasil Analisis Kelengkapan Data Laporan Yang Penting Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di RST Dr. 90 0 6 96 94% 0% 6% 100% Keluar Tanggal Masuk 3. 22 5 0 27 82% 18% 0% 100% Operasi Informed 7. 92 0 4 96 96% 0% 4% 100% RS 5. Jenis Operasi 20 7 0 27 74% 26% 0% 100% Laporan 6.

05. . 36 GRAFIK LAPORAN YANG PENTING Ada Benar Ada Salah Tidak Ada 100% 100% 96% 94% 93% 82% 74% 26% 18% 6% 7% 0%0% 0% 0%0% 0%4% 0% 0% 0% Diagnosis Keadaan Tanggal Tanggal Jenis Laporan Informed Keluar Masuk RS keluar RS Operasi Operasi Concent Grafik 2 Hasil Analisis Kelengkapan Data Laporan Yang Penting Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017 Pada tabel 3 dan grafik 2 hasil analisis kelengkapan data laporan yang penting pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. jenis operasi. ada salah dan tidak adanya pengisian pada lembaran dokumen rekam medis rawat inap. Dari tabel di atas diperoleh data mengenai jumlah dan prosentase dari data laporan yang penting adalah dokumen rekam medis yang ada benar sebanyak 441 atau sebesar 91%. II dr. untuk dokumen rekam medis yang ada salah sdalah sebanyak 14 atau sebesar 8% dan dokumen rekam medis yang tidak ada adalah sebanyak 10 atau sebesar 1%. II 04. Soedjono Magelang pada bulan Januari-Maret 2017 analisis dilakukan dengan cara melihat dan meneliti ada benar. keadaan keluar. tanggal masuk rumah sakit. tanggal keluar rumah sakit. Laporan yang penting tersebut meliputi diagnisis.01 Dr. informed consent.

Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017 No Komponen jumlah Jumlah Prosentase % Jumlah Analisis Ada Tidak total Ada Tidak Total Benar Salah Ada Benar Sal Ada ah TTD dan Nama Terang 1 Ringkasan 95 1 0 96 99% 1% 0% 100% masuk & Keluar 2 Resume 96 0 0 96 100% 0% 0% 100% 3 Perintah Dokter 96 0 0 96 100% 0% 0% 100% 4 Asuhan/Catatan 96 0 0 96 100% 0% 0% 100% perawat 5 Informed 20 7 0 27 74% 26 0% 100% Concent % 6 Laporan 21 6 0 27 78% 22 0% 100% Operasi % Rata-rata 92% 8% 0% 100% . 37 c.01 dr. Soedjono Magelang Tabel 4 Hasil Analisis Kelengkapan Data Autentifikasi (Tanda Tangan Dan Nama Terang) Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05. Hasil analisis kelengkapan data autentifikasi (tanda tangan dan nama terang) pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk.05. Ii 04.01 Dr.

01 dr.01 Dr.4 dan grafik 4. ada salah dan tidak adanya pengsisian tanda tangan dan nama terang pada dokumen rekam medis rawat inap. 38 GRAFIK AUTENTIFIKASI Ada Benar Ada Salah Tidak ada 99% 100% 100% 100% 74% 78% 26% 22% 1%0% 0%0% 0%0% 0%0% 0% 0% Grafik 3 Hasil Analisis Kelengkapan Data Autentifikasi (Tanda Tangan Dan Nama Terang) Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk.3 diperoleh data mengenai jumlah dan prosentase pengisian tanda tangan dan nama terang adalah dokumen rekam medis yang terisi ada benar adalah sebanyak 424 atau sebanyak 92% dan untuk rekam medis yang tanda tangan dan nama terangnya ada salah seabnyak 14 atau sebesar 8%. Soedjono Magelang pada bulan Januari sampai Maret 20117 analisis autentifikasi dilakukan dengan cara melihat dan meneliti ada benar. resume.05. .perintah dokter. II 04. dan laporan operasi. informed consent. Data autentifikasi tersebut meliputi ringkasan masuk dan keluar. Dari tabel 4. asuhan/catatan perawat. II 04.05. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017 Pada tabel 4 dan grafik 3 hasil analisis kelengkapan data autentifikasi (tanda tangan dan nama terang) pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk.

II 04. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017 Jumlah Prosentase % Jumla Komponen Jumla Tida No Ada Tidak Ada h Analisis h total k Ada Total Ada Benar Salah Benar Salah Penulisan 1. 91% 9% 0% 100% Diagnosa 87 9 0 96 2. II 04. 3% 14% 83% 100% Kasalahan 2 14 80 96 rata-rata 49% 23% 28% 100% .05. Keterbacaan 50 46 0 96 52% 48% 0% 100% Pembetulan 3.01 Dr. Soedjono Magelang Tabel 5 Hasil Analisis Kelengkapan Data Pendokumentasian Yang Benar Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk.01 dr. Hasil analisis kelengkapan data pendokumentasian yang benar pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk.05. 39 d.

II 04. . II 04.4 tersebut data yang dihasilkan mengenai jumlah dan prosentase penulisan pada dokumen rekam medis rawat inap adalah yang ada benar sebanyak 139 atau sebanyak 49% dan untuk yang ada salah sebanyak 69 atau 23% dan untuk yang tidak ada sebanyak 80 atau 28%. 40 GRAFIK PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR Ada Benar Ada Salah Tidak Ada 91% 83% 52% 48% 14% 9% 0% 0% 3% Penulisan Diagnosa Keterbacaan Pembetulan Kesalahan Grafik 4 Hasil Analisis Kelengkapan Data Pendokumentasian Yang Benar Pada Dokumn Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk.5 dan grafik 4. keterbacaan diagnosa.01 dr. dan pembetulan kesalahan. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017 Pada tabel 5 dan grafik 4 hasil analisis kelengkapan data pendokumentasian yang benar pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. Dari tabel 4. Soedjono Magelang analisis pendokumentasian ynag benar dilakukan dengan melihat dan meneliti ada benar atau ada tidaknya benarnya penulisan pada dokumen rekam medis rawat inap.01 Dr. Data pendokumentasian yang benartersebut meliputi penulisan diagnosa.05.05.

Soedjono Magelang Bulan Januari- Maret 2017 jumlah prosentase (%) Komponen Ada Tidak Ada Tidak No Analisis Benar Salah ada Benar Salah Ada 1 Identifikasi 10723 1137 3531 70% 7% 23% Laporan yang 2 penting 441 14 10 91% 8% 1% 3 Autentifikasi 424 14 0 92% 8% 0% Pendokumentasian 4 yang benar 139 69 80 49% 23% 28% REKAPITULASI Ada Benar Ada salah Tidak Ada 91% 92% 70% 49% 23% 23%28% 7% 8% 1% 8% 0% Grafik 5 Rekapitulasi Hasil Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. Soedjono Magelang Bulan Januari- Maret 2017 . 41 e.05. Ii 04.01 Dr. II 04.01 Dr.05. Rekapitulasi hasil analisis kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap Tabel 6 Rekapitulasi Hasil Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medsi Rawat Inap Di Rumkit Tk.

Laporan yang penting ada benar sebesar 91%. terus kurang mudeng fungsi kelengkapannya itu buat apa dan dokter nya sibuk dek”. 5.05. 42 Pada tabel 6 dan grafik 5 rekapitulasi hasil nalaisis kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. . Faktor Penyebab 5m ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. dokter. ada salah sebesar 8%.01 terutama pada komponen identifikasi dan pendokumentasian yang benar adalah sebagai berikut : Dari hasil wawancara yang dilakukan kepada petugas rekam medis dan triangulasi tentang faktor 5m yang menyebabkan dokumen rekam medis rawat inap tidak terisi dengan lengkap adalah sebagai berikut : “ Faktornyaa yaaa. Soedjono Magelang rekapitulasi pada identifikasi ada benar sebesar 70%. Autentifikasi ada benar sebesar 92%. Berdasarkan hasil rekapitulasi didapatkan data yang paling tinggi untuk penulisan yang tidak benar adalah pada pendokumentasian yang benar dan pada identifikasi. ada salah sebesar 7% sedangkan untuk yang tidak ada sebesar 23%. II dr. ( Informan 1) Menurut informan 1 faktor yang menyebabkan dokumen rekam medis tidak terisi lengkap karena perawat tidak dispilin dan dokter terlalu sibuk. Soedjono Magelang Penyebab dari ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk.05. emmm menurutku yaa dek kurang kedisplinan perawat. ada salah sebesar 23% sedangkan untuk yang tidak ada sebesar 28%.01 dr. Untuk pendokumentasian yang benar ada benar sebesar 49%. ada salah 8% sedangkan untuk yang tidak ada sebanyak 1%. II 04. II 04.

43 “Karena kan biasanya perawat fokus nanganin pasien mbak. dan dokter pada kasus bedah banyaknya pasien yang operasi sehingga rekam medis tidak sempat keisi dan sebelum diisi rekam medis sudah kembali ke ruang perawatan sehingga dokter harus mengisi ke ruang perawatan post operasi sehingga kelengkapan pengisian laporan operasi jadi tertinggal atau kadang tidak terisi” (Informan 4) Informan 4 mengatakan bahwa dokumen rekam medis yang tidak terisi lengkap disebabkan karena dokter pada kasus tertentu terlalu banyak pasien dan sering kelupaan untuk mengisi rekam medis. perawat. tapi bisa di operkan lagi kemungkinan belum sempat lagi dan terlalu sibuk hehe tapi kalau di akhir tetep di cek lagi mbak” (Informan 2) Sedangkan menurut informan 2 faktor yang menyebabkan adalah perawat yang terlalu sibuk menangani pasien. . Setelah kita analisa faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan Biasanya pasien nya tinggi dan perawat yang jaga cuma sedikit misale pasien 40 perawat cuma 4orang kan berarti1 perawat mengcover 10 pasien belum dia melakukan tindakan keperawatannya. “Banyak faktor yang menyebabkan dokumen rekam medis rawat inap tidak terisi lengkap sejak kita melakukan evaluasi dengan petugas rawat inap dengan dokter. bidan. “Banyaknya pasien pada kasus kasus tertentu sehingga dokter kadang lupa mengisi atau tidak sempat mengisi. gizi. belum juga mengisi dokumen rekam medis akhirnya ada beberapa dokumen rekam medis yang tidak terisi atau kelupaan belum diisi tetapi dia punya skala mana dulu yang harus diisi” (Informan 3) Informan 3 mengatakan bahwa dokumen rekam medis yang tidak terisi lengkap dikarenakan perawat terlalu banyak pasien. farmasi.

( Triangulasi) Menurut triangulasi sumber dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap dikarenakan dokter dan perawat ruangan belum mencapai standar dan sdm nya masih kurang. Berdasarkan faktor ketidaklengkapan tersebut dikarenakan juga tidak adanya sanksi yang dilekuarkan oleh rumah sakit apabila dokter atay perawat tidak menuliskan isi rekam medis rawat inap seacar lengkap. 44 “Faktor yang pertama dokter sebagai dpjp itu dokternya terbatas artinya pasien yang ditangani banyak sehingga waktu yang tidak mencukupi sehingga beberpa dokter menulis tapi lupa tanda tangan yang paling sering seperti itu. Hal tersebut diperkuat dengan adanya hasil wawancara yang dilakukan peneliti kepada ketiga responden dan triangulasi sebagai berikut : “ Kalau sanksi kayaknya gak ada deh dek”. yang berikutnya perbandingan antara pasien dan perawat petugas jaga ruangan belum mencapai standar artinya sdm nya belum cukup secara kuantitas”. (Informan 1) “Kalau untuk sanksi teguran dari yanmed tetep ada tapi nanti kan konsekuensi kita tetep melengkapi yang kurang dikumpulan di ruang tersendiri gitu kalau sanksi yang tegas yang gimana gitu dari rs belum ada” (Informan 2) .

Mereka mengevaluasi berdasarkan data-data yang kami kirim dan tentunya mereka sudah melaksanakan itu mulai dari teguran lisan maupun tertulis sampai pada tindakan yang lebih yaitu mungkin akan di rotasi di tempat lain atau dimasukan dibagian yang tidak termasuk pelayanan apabila teguran itu tidak di perhatikan tidak ada perubahan” ( Triangulasi) Pada responden 1. Belum ada sanksi secara tertulis atau sanksi apapun dari rumah sakit”. responden 3. . 45 “Sanksi secara tertulis tidak ada. disitu ada komite medik yang membawahi para dokter. tidak ada keputusan rumah sakit bangsal yang tidak melengkapi dokumen rekam medis sanksinya abc itu tidak ada. Hanya saja diberikan teguran apabila dokter atau perawat tidak melengkapi dokumen rekam medis secara lengkap. namun hanya teguran dan sanksi sosial saja” (Informan 4) “Masalah sanksi kita serahkan ke komite yang bersangkutan. (Informan 3) “ Untuk sanksi sama kayak petugas lainnya yaitu sanksi tertulis tidak ada. ada komite keperawatan yang membawahi perawat. atau komite komite lain yang ada di rumah sakit. Sanksi yang disini berlaku sanksi sosial kalau rapat dibeberkan bangsal mana yang paling tinggi tidak mengisi dokumen rekam medis. responden 2. dan triangulasi menyatakan bahwa tidak ada sanksi yang diberikan kepada dokter maupun perawat.

01 dr. pengibatan. II 04.05. Adanya ketidaklengkapan tersebut dapat menghambat pengolahan data guna penyusunan pelaporan. 46 D. Soedjono Magelang Berdasarkan hasil analisis kuantitatif rekam medis yang dilakukan oleh peneliti di Rumkit Tk. Isi rekam untuk medis pasien rawat inap dan perawatansatu hari sekurang-kurangnya ( Permenkes RI No. Pembahasan 1. tidanakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. lengkap dan jelas atau secara elektronik. Rekam medis adalah dokumen yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. II 04.01 dr. Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian-bagian tertentu dari isian rekamm medis dengan maksud menemukan kekurangan- kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian rekam .05. II 04. pemeriksaan.05. pelayanan pemeriksaan kesehatan pasien dan pelayanan klaim jaminan kesehatan. maka diharapkan pelayanan kesehatan di Rumkit Tk. Soedjono Magelang pada bulan Juni tahun 2017 dengan menggunakan sampel 96 dokumen rekam medis rawat inap yang dapat dilihat di tabel 6 dan pada grafik 5 dari hasil penelitian tersebut masih ditemukan dokumen rekam medis yang pengisian dan penulisanya tidak lengkap atau tidak benar yaitu pada komponen identifikasi dan pendokumentasian yang benar. Apabila faktor-faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap tersebut dapat diatasi. 269/MENKES/PER/III/2008).01 dr.01 dr. Rekam medis harus dibuat secara tertulis. Soedjono Magelang dapat dikurangi atau diminimalkan dengan mencari solusi pemecahan masalah faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat inap. Ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk.05. II 04. Soedjono Magelang dapat berjalan lancar dan proses peng-entry an data untuk kebutuhan pelaporan dapat terlaksana tepat waktu. Analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk.

waktu dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan yang menangani pasien tersebut (Permenkes No.01 dr. Jika keterbatasan waktu menjadi alasan dokter sehingga tidak dapat melengkapi dokumen rekam medis rawat inap. Memastikan bahwa semua legal (sah). maka pengaturan manajemen waktu seorang dokter saat bekerja di rumah sakit sangat penting. Di dalam praktek memang dapat saja pengisian rekam medis dilakukan oleh tenaga kesehatan lain. Soedjono Magelang dalam pelaksanaan pengisian dokumen rekam medis rawat inap juga dibantu oleh perawat dan petugas rekam medis. maupun bagi kepentingan penelitian medis dan administrasi (Hatta. stampel atau kode komputer yang telah terlebih dahulu ditentukan. tidanakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dokter yang merawat wajib bertanggung jawab atas kelengkapan dan keakuratan pengisian rekam medis. 269/MENKES/PER.05. bukti hukum bagi rumah sakit dan dokter. pengobatan. 2013) Di Rumkit Tk. namum dokter yang merawat memikul tanggung jawabnya. II 04.II 04. Setiap pencatatan harus dibubuhi nama. Sedangkan untuk ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap tersebut disebabkan keterbatasan waktu. Perlu diingat bahwa kelengkapan dan keakuratan isi rekam medis sangat bermanfaat baik bagi perawat dan pengobatan pasien. yang ditandai dengan adanya tanda tangan yang berwenang. 47 medis (Huffman. terutama pada item dan untuk menjamin kelangsungan efektifitas kegunaan isis rekam medis dikemudian hari. Tujuan dilakukan analisis kuantitatif rekam medis adalah menentukan adanya kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien dirawat.05. 2.III/2008). Seorang dokter harus mampu mengatur waktu agar melakukan semua tugas yang sudah menjadi kewajibanya memberikan pelayanan . Soedjono Magelang Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan tugasnya wajib membantu rekam medis melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaaan. 1994).01 dr. Faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk.

pengobatan.01 dr. 269/MENKES/PER/III/2008). Jika hak seorang dokter sudah terpenuhi maka seharusnya seorang dokter juga melaksanakan kewajibannya dalam menjadi dokter. Soedjono Magelang dokter yang menangani pasien memiliki keterbatasan waktu karena dokter tersebut memiliki pasien yang terlalu banyak.05. II 04. 48 kepada pasien dan mengisi dokumen rekam medis rawat inap dengan lengkap. II 04. tidanakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes No. Tidak adanya sanksi bagi dokter apabila dokter melakukan kesalahan . Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan. Dokter yang tidak segera mengisi dokumen rawat inap tersebut disebabkan karena kadang ada sesuatu yang lebih dulu dilakukan sehingga untuk menulis dokumen rekam medis rawat inap pada waktu yang berbeda dokter bisa lupa. Sedangkan di Rumkit Tk. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Sehingga dokter yang memilki pasien banyak cenderung tidak mengisi dokumen rekam medis rawat inap dengan lengkap karena tergesa-gesa. Ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap disebabkan oleh faktor-faktor sebagai berikut : a. Man Di Rumkit Tk. Soedjono Magelang ada beberapa item yang dokter tidak mengisi pada dokumen rekam medis rawat inap setelah pasien pulang atau selesai perawatan di rumah sakit juga menjadi faktor yang berpengaruh menyebabkan dokumen rekam medis tidak terisi lengkap. Ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat inap tersebut karena adanya kewajiban seorang dokter yang terlupakan dalam melakukan pengisian rekam medis rawat inap secara lengkap akibat dari keterbatasan waktu. b.01 dr.05. Methode Seorang dokter memilki hak dan kewajiban dalam pekerjaan yang dilakukan.

Dokter maupun perawat yang tidak mengisi dokumen rekam medis rawat inap dengan lengkap disebabkan dokter dan perawat terlalu banyak pasien dan sering lupa untuk mengisi dokumen rekam medis rawat inap tersebut. Maka diperlukan suatu tindakan. .05. Sehingga apabila hanya diberikan teguran saja maka tidsk membawa perubahan yang berarti untuk memotivasi dokter maupun perawat agar lebih rajin agi dalam mengisi dokumen rekam medis rawat inap dengan lengkap. E. 2006). Soedjono Magelang tidak ada sanksi yang diberikan dokter apabila dokter tidak mengisi dokumen rekam medis rawat inap secara lengkap. hanya saja diberikan teguran atas ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap tersebut. II 04. Sedangkan di Rumkit Tk. 49 menyebabkan dokter lupa akan kewajibannya sebagai dokter terutama dalam mengisi dokumen rekam medis secara lengkap. peraturan dan kesepakatan bersama antara pihak ruumah sakit dengan pihak dokter. Motivasi dokter merupakan salah satu pendorong seorang dokter untuk melakukan suatu pekerjaan terutama dalm hal mengisi dokumen rekam medis secara lengkap.01 dr. agar para dokter lebih termotivasi untuk mengisi secara lengkap (Dirjen Yanmed. Keterbatasan Keterbatasan penulis dalam penelitian ini diantaranya ialah prosedur pengurusan perizinan penelitian.

Analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. Faktor yang penyebab ketidaaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. c. Kelengkapan Autentifikasi ( tanda tangan dan nama terang) pada dokumen rekam medis rawat inap sebanyak lengkap 100%. Keterbatasan waktu seorang dokter karena memiliki pasien yang banyak sehingga dokter tergesa-gesa dalam melakukan pengisian dokumen rekam medis. Kesimpulan 1. BAB V PENUTUP A. Kelengkapan Identifikasi pada dokumen rekam medis rawat inap sebanyak lengkap 77%.01 dr. II 04.05. II 04. d. Tidak adanya sanksi bagi dokter dan perawat yang tidak melengkapi dokumen rekam medis rawat inap sehingga tidak membawa perubahan untuk memotivasi dokter dan perawat agar lebih rajin lagi dalam mengisi dokumen rekam medis rawat inap. Kelengkapan pendokumentasian yang benar pada dokumen rekam medis rawat inap adalah lengkap 72% 2. b.01 dr.05. Kelengkapan laporan yang penting pada dokumen rekam medis rawat inap sebanyak lengkap 99%. Soedjono Magelang adalah sebagai berikut : a. b. 50 . Soedjono Magelang adalah sebagai berikut: a.

Perlunya diadakan sosialisasi berkala tentang pengisian dokumen rekam medis secara lengkap oleh rekam medis kepada dokter. Saran 1. perawat atau petugas lainnya tentang pentingnya pengisian dokumen rekam medis rawat inap. Komponen yang masih di bawah 80% adalah komponen identifikasi dan pendokumentasian yang benar. 2. 51 B. Sebaiknya dokter atau tenaga kesehatan lainnya dapat menyisihkan waktunya untuk mengisi dokumen rekam medis rawat inap dalam waktu yang sudah ditentukan dan ada kebijakan rumah sakit tentang perlunya pemberian teguran yang tegas kepada dokter maupun perawat yang tidak mengisi dokumen rekam medis rawatt inap secara lengkap. .

1994. Pengolahan dan Penyajian data Rumah Sakit.. Leni. Ratri. Gemala. 2009. 2015. 2013. 2013. E. Health Information Managemen. Metodologi Penelitian Kesehatan. 2006. 2010.Etika Profesi Rekam Medis & Informasi Kesehatan. Rineka Cipta: Jakarta Rustiyanto. Program Pascasarjana Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia : Jakarta Huffman. Berwyn Illonis Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Sugiarti. DAFTAR PUSTAKA Hatta. Buku Petunjuk Pengisian. America: Physicians Record Company. Analisis Pengisian Formulir Resume Medis Diabetes Mellitus Pasien Rawat Inap Herfiyanti. Analisis Kelengkapan Pengisian Data Formulir Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik Kasus Bedah Departemen Kesehatan RI. 2013. Yogyakarta:Graha ilmu Wulandari. Ida. Soekidjo. Kelengkapan Informed Consent Tindakan Bedah Menunjang Akreditasi JCI Standar HPK 6 Pasien Orthopedi . Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Notoatmodjo.. Edna K. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan.

Dasar-Dasar Manajemen. Yayat. 2001.Grasindo . 2013.Haby Meigian. Herujito. Ardhika. Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Hyperlpasia Of Prostate Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri Tahun 2013 M. Jakarta : PT.

LAMPIRAN .